ICU輪轉(zhuǎn)小結(jié).tmp

ICU輪轉(zhuǎn)小結(jié)

ICU是專門收治危重病癥并給予精心監(jiān)測和精確治療的單位。危重病醫(yī)學(xué)是以危重病為主要研究對象，以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的相互結(jié)合為基礎(chǔ)，以應(yīng)用現(xiàn)代化的監(jiān)測及干預(yù)性技術(shù)為方法，對危重病進行更全面的理解和通過對危重病有效的治療措施而最終提高危重病人生存率為目的的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科。即危重病醫(yī)學(xué)是重癥監(jiān)護室工作的理論基礎(chǔ)，而重癥監(jiān)護室是危重病醫(yī)學(xué)的臨床實踐基地。涉及危重病學(xué)的操作有：氣道管理和氣管插管、呼吸機的使用、中心靜脈置管、動脈置管和血壓監(jiān)測、電復(fù)律和電除顫、胸腔引流管的放置、動脈血氣分析等等。在這兩個月的ICU輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)過程中，我掌握了呼吸機的使用以及中心靜脈置管操作方法。以下是我對所學(xué)內(nèi)容的心得體會。（一）呼吸機的治療作用

1、改善通氣功能、維持呼吸道內(nèi)氣體的流動常頻通氣時，由于正壓產(chǎn)生對流，可達到是足夠的潮氣量；高頻通氣時則利用高頻率的振動，促進對流及氣體擴散、彌散過程。

2、改善換氣功能由于氣道內(nèi)正壓可使部分萎陷肺泡擴張，增加氣體交換面積，改善通氣；同時運用一些特殊的通氣方式，如呼氣末延長、呼氣末屏氣、呼氣末正壓通氣等，改變通氣與血流灌注比值，減少分流。

3、減少呼吸功呼吸機替代呼吸肌做功，減少了呼吸肌的負荷，使氧耗量降低，有利于呼吸肌疲勞的恢復(fù)。

（二）呼吸機的臨床應(yīng)用指征

1、由于呼吸停止或通氣不足所致的急性缺氧和二氧化碳氣體交換障礙。

2、肺內(nèi)巨大分流所造成的嚴重低氧血癥，外來供氧無法達到足夠的吸入氧濃度。3、在重大外科手術(shù)后（如心、胸或上腹部手術(shù)），為預(yù)防術(shù)后呼吸功能紊亂，需進行預(yù)防性短暫呼吸機支持。

4、在某些情況下，可暫時人為過度通氣，以降低顱內(nèi)壓或在嚴重代謝性酸中毒時增加呼吸代償。

5、在某些神經(jīng)、肌肉疾病中，由于肺活量受限，無法產(chǎn)生有效自發(fā)呼吸，可應(yīng)用機械呼吸，增加通氣，以避免肺不張和分泌物滯留。

（三）禁忌證有大量咯血、肺大泡、張力性氣胸（未進行適當(dāng)引流時）或在重癥結(jié)核易出現(xiàn)播散等情況下，則應(yīng)慎重應(yīng)用。

中心靜脈壓是指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負荷的指標(biāo)。中心靜脈壓的測定之前要先行中心靜脈置管術(shù)，股靜脈穿刺為例，方法為：患者仰臥、穿刺側(cè)腿輕度外展、外旋、膝關(guān)節(jié)略屈曲、充分暴露腹股溝，在腹股溝韌帶中點稍下方觸到股動脈搏動，稍偏內(nèi)側(cè)0.5CM。常規(guī)備皮，嚴格無菌操作，局部注射局麻藥，左手確定穿刺點，右手持穿刺針，內(nèi)抽少量肝素進行穿刺，向臍部方向，穿刺針與皮膚呈30-40度角進針，保持負壓，緩慢進針，感覺有落空感有暗紅色回血，提示針尖已刺入股靜脈，從穿刺針中插入導(dǎo)絲，然后順導(dǎo)絲用擴張器擴張皮膚、皮下及血管壁，套管針用肝素鹽水沖洗后，順導(dǎo)絲插入股靜脈15-18CM，拔出導(dǎo)絲。導(dǎo)管內(nèi)注入肝素嵌閉導(dǎo)管，并用透明膜覆蓋穿刺點，記錄時間。

（一）中心靜脈置管適應(yīng)證：1.體外循環(huán)下各種心血管手術(shù)。

2.估計術(shù)中將出現(xiàn)血流動力學(xué)變化較大的非體外循環(huán)手術(shù)。3.嚴重外傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救。4.需長期高營養(yǎng)治療或經(jīng)靜脈抗生素治療。5.經(jīng)靜脈放置臨時或永久心臟起搏器。6.持續(xù)性血液濾過。

（二）中心靜脈置管禁忌證

1、血小板減少或其他凝血機制嚴重障礙者避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動脈引起局部巨大血腫；確有必要進行穿刺，可嘗試從頸外靜脈穿刺。2、局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位。

以上是我在人民醫(yī)院輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的心得體會，它使我在醫(yī)院路上受益匪淺。我會以我所學(xué)的知識運用到實際中去為病人接觸病痛，做一名合格的受人尊敬的醫(yī)務(wù)工作者。周明達

201*-6-7

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ICU感想

（一）ICU給我的第一印象

我對ICU有著一種特殊的情感，這種情感來源于我曾經(jīng)選修的一門課程：重癥醫(yī)學(xué)。在這門學(xué)科的課堂上，我第一次相信醫(yī)學(xué)奇跡，ICU確實為不少病人帶來了重生。對我來說ICU是一個極具挑戰(zhàn)性的迷宮，是醫(yī)學(xué)的最高境界。因為在這門科學(xué)里，學(xué)者們提出的變革性的指導(dǎo)思想為重癥醫(yī)療帶來了黎明前的曙光。他們針對需要在短時間內(nèi)緩解的首要癥狀，借助高新技術(shù)來保證機體功能的最低需要，生命體征穩(wěn)定以后再對因治療。血濾機可以代替不明原因的急性腎功能不全患者的腎臟功能，給了腎臟一個自我修復(fù)的機會；呼吸機代替了各種有呼吸或神經(jīng)肌肉問題的呼吸功能不全患者的氧和，避免重要器官長時間缺氧；除顫儀可幫助室顫患者盡快恢復(fù)正常的心臟節(jié)律，從而保證身體各重要臟器的供血供氧。

（二）印象最深的案例

我記得老師曾經(jīng)說過：“沒有病情的突然變化，只有病情變化突然被發(fā)現(xiàn)”，而發(fā)現(xiàn)病情變化的重任當(dāng)然落在與患者親密接觸的我們身上�；蛟S是我的不自信，抑或是我還不能將所學(xué)知識融會貫通，在自己護理的病人病情發(fā)生變化時我居然沒有馬上做出正確判斷。那天晚上我上夜班，管的病人有兩個，一床的病人較為躁動，所以我更多的時間會用來陪他，以防非計劃性拔管或意外受傷；而三床的病人很配合，病情似乎也較穩(wěn)定，我偶爾會去看下他有什么需要。第一次去看他時我發(fā)現(xiàn)：他的心率偏快、呼吸有點促、血氧飽和度只有95%，我問他是不是很不舒服，他沉默著繼續(xù)很努力的呼吸。我瞄了一眼他的尿袋，尿量好少，估計只有十幾毫升，再瞄了一眼他的補液，在輸三升袋，血壓似乎還不錯，我沒多想就走開了。因為不放心，沒多久又去看他，這次他呼吸更辛苦了，血氧掉到了90%左右，似乎不用聽診器也能聽得到喘鳴音，心率開始飆上去，大汗淋漓，面色灰白，人也很煩躁，老師說把氧流量調(diào)高點看看能不能把血氧升上去，又一次我離開了。第三次醫(yī)生已經(jīng)在為他搶救了：減慢補液速度、高濃度吸氧、端坐位、用了速尿、西地蘭、嗎啡，很顯然是急性左心衰（急性肺水腫），大概是補液速度過快引起的。第二次巡視我本該意識到他有心衰的趨勢，幫他把補液速度調(diào)慢，可惜我沒做到。如果不是老師勤巡視，發(fā)現(xiàn)病人的血氧繼續(xù)往下掉，通知了醫(yī)生，估計我就把病人害慘了。雖然病人沒有咳粉紅色泡沫痰，但他的呼吸頻率、面容、喘鳴音、心率、血氧等都告訴我這就是急性肺水腫了，我沒能做出判斷。課本永遠都只是課本，病人才是活的案例。經(jīng)過醫(yī)生的處理，病人的血氧慢慢的上升了、癥狀也緩解了。那一刻我才明白深靜脈通道的威力，才明白我們手中緊握患者的生命。（三）情感歷程

記得到ICU報到的第一天，老師說這里一年大概死十幾個病人；也有病人在彌留之際選擇放棄治療而回家�；蛟S是對ICU的期望值太高，也或者是老師的描述太過樂觀，我竟不知道進了ICU的病人兇多吉少。上班的第三天，我管的是一個昏迷病人，因為怕他抽搐有生命危險，我寸步不離的守著他，幫他抹汗，偶爾鼓勵一下他。雖然他不曾回應(yīng)，但我相信：下一刻他就會醒來。那天早上，看著他的兒女在床旁哭著喊著讓他們的父親醒來，回家過年，我心里酸酸的。為什么這個畫面這么熟悉，又那么陌生呢？后來我明白了：電視上經(jīng)常出現(xiàn)類似場景，只不過家人都為了爭家產(chǎn)而恨不得病人快點逝去。我在心里告訴自己：人間永遠那么美，真情永遠那么動人。老師也安慰家屬說病人的情況比其他昏迷病人好多了，我覺得也是。因為這個病人的生命體征很平穩(wěn)、瞳孔無散大跡象，對光反射靈敏。我學(xué)著老師安慰病人和家屬，深信：下一刻病人一定會醒來。那天我守了他十個小時，在快下班的時候，醫(yī)生突然說病人沒有治療價值，已經(jīng)說服家屬送他回家等死。聽到這個消息我懵了，好想好想哭，我不明白自己為什么這樣�？煽粗�家屬一邊掉淚，一邊幫忙轉(zhuǎn)運病人，我最終沒讓自己的眼淚在家屬面前掉落。我?guī)筒∪藫Q上漂亮的衣服，幫著老師一起送走他，心里默默祈禱他醒過來。我們備好急救藥物和升壓藥，我一路幫他擠壓呼吸囊直到轉(zhuǎn)運車上，讓他帶著最后一口氣回到家�；蛟S這樣，病人和家屬的心都會舒坦一些吧。

在間接面對了死亡之后，我的心開始晦暗下來，直到那個兩歲多寶寶的到來。他是那么的俊俏：白凈的臉蛋上大大的眼睛、長長的睫毛、紅紅嘴唇。我很努力地哄他，潮汕話、普通話都用上了，但他就是不愿意跟我們說話。老師說他可能還沒醒過來，但我不相信：因為即便他只是偶爾睜睜眼睛或閉上眼睛，但我還是看到了一種屬于小孩的俏皮。我發(fā)現(xiàn)雖然他的眼睛不轉(zhuǎn)，但是聽到說話聲，他就睜眼瞄一下，可能不想理我們，于是靜靜地閉上眼睛。他嘴很干，一開始我只是用棉簽幫他潤下唇。也許是吮吸反射吧，他竟用力地吸吮棉簽。我覺得杯子里的水有點涼，換上溫水，順手拿了個吸管。寶寶吸水吸得很好，這讓我有買牛奶和其他吃的東西給他的沖動。我問寶寶想吃什么，可他不理我。老師見他有點咳，以為他是喝水嗆了就不讓我再喂寶寶吃東西。老師說寶寶做了顱腦手術(shù)，不能坐起，這樣吃東西很容易嗆，喂太多又容易反流，對寶寶不好。我也覺得老師說得很對就不敢再喂寶寶吃東西了。我好恨寶寶的家人，怎么忍心丟下這么可愛的寶寶呢�；蛟S是我的換位思考還不夠吧，寶寶的家人只是需要一點時間來緩沖和接受現(xiàn)實。休了一天，我很早就到科室，聽到寶寶的哭聲，我好興奮。我用玩具哄寶寶，希望他不哭，一轉(zhuǎn)身才發(fā)現(xiàn)他的媽媽正在幫他沖奶粉。這一天，我又接到護理寶寶的任務(wù)，看著寶寶的家人輪流守護寶寶，聽著他們講關(guān)于寶寶的故事，那么開心又都帶著絲絲遺憾與心痛，我好感動。我曾守了寶寶兩天，卻仍不知寶寶為什么哭，想要什么；而他的家人則可以很輕易的了解寶寶的需要。我再次體會到親情的溫暖，也明白了生命其實不只屬于自己。雖然寶寶的媽媽說寶寶只有六七年的壽命，但我告訴他們要堅強，即便寶寶不能創(chuàng)造奇跡，只要這六七年能活的開心快樂就足夠了。生命不在于長短，而在于有沒有真正的經(jīng)歷過。我告訴自己：作為一個醫(yī)務(wù)人員，我們隨時會面對死亡，勇敢的接受無法挽回的逝去，努力地去救助徘徊在死亡邊緣的生命才是我們的職責(zé)所在。

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