呼吸科護士自評報告.doc

大理市第一人民醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自評報告書

自評科室呼吸科

日期201*年08月09日

一、自評的時間、地點、過程：自評時間：201*年07月20日201*年08月09日自評地點：呼吸科示教室全科醫(yī)護人員在科主任、護士長的組織下進行積極、客觀的討論。通過查閱大量院內(nèi)資料，結(jié)合工作實際，嚴(yán)格按照《二級綜合醫(yī)院了評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則》201*年版的相關(guān)要求，對分類條款進行逐一對照，結(jié)合我科實際情況，詳細總結(jié)我科所達到與未完善的標(biāo)準(zhǔn)，并將之逐一記錄書寫，按照相關(guān)要求以A、B、C、D、E五檔表達方式進行自查自評，評分標(biāo)準(zhǔn)完全遵循PDCA循環(huán)原理，爭取實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。經(jīng)過近20天的總結(jié)評價，已基本完善我科對各項標(biāo)準(zhǔn)的等級自評并記錄在案，全面總結(jié)了我科工作上的現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)及尚未達到的不足方面。二、自我評價的結(jié)果經(jīng)我科自查自評結(jié)果，所列要求標(biāo)準(zhǔn)項目達標(biāo)93條，達標(biāo)率達93%，其中達到C級23條，約占總數(shù)23%；B級13條，約占總數(shù)13%；A級57條，約占總數(shù)57%。不達標(biāo)有1條，占1%,不適用有4條，占4%，核心條款8條，合格率100%。

三、自評中的主要成效及問題：通過科室自查自評工作，全面了解我科在現(xiàn)階段中所達到的高度，并相應(yīng)的找出了我科工作中的不足及改進；在應(yīng)對突發(fā)事件中，缺少應(yīng)急預(yù)案及流程。醫(yī)院下發(fā)的應(yīng)急預(yù)案，有些已不適應(yīng)新大樓的標(biāo)準(zhǔn)，在應(yīng)對突發(fā)公共事件，安全知識及技能培訓(xùn)方面缺少相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，已組織考核，但未進行過對突發(fā)事件處理的演練，未對培訓(xùn)做出記錄。院內(nèi)尚未設(shè)立相應(yīng)營養(yǎng)科室，亦未對住院患者提供進行合理的膳食治療方案，未開展對有診療特殊需要的患者提供診斷膳食、治療膳食等服務(wù)，亦無完整明晰的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑。因我國是多民族、多地區(qū)化性質(zhì)，未能完善掌握各民族各地區(qū)不同的風(fēng)俗及習(xí)慣，此項需加強培訓(xùn)。在藥物管理方面。同時亦因為院內(nèi)未建立傳染性疾病專科，所以在該方面的設(shè)定及成效不甚可觀，但在法定傳染病的管理上均按照國家有關(guān)規(guī)定實行，有職業(yè)暴露的相關(guān)應(yīng)急預(yù)案及處置流程，已組織對職業(yè)暴露事件的相關(guān)演練。無科室不良事件案例成因分析年度書面報告，無臨床護理操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南，無重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施，無確�；颊叻�藥到口相關(guān)制度，無靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范，無科室患者病情評估管理制度，無藥害事件報告監(jiān)測管理制度與程序。以上即我科本次自評自查活動所總結(jié)成效及問題。

責(zé)任人簽字：官崇花201*年8月9日

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大理市第一人民醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自評報告書

自評科室呼吸科

日期201*年08月09日

一、自評的時間、地點、過程：自評時間：201*年07月20日201*年08月09日自評地點：呼吸科示教室全科醫(yī)護人員在科主任、護士長的組織下進行積極、客觀的討論。通過查閱大量院內(nèi)資料，結(jié)合工作實際，嚴(yán)格按照《二級綜合醫(yī)院了評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則》201*年版的相關(guān)要求，對分類條款進行逐一對照，結(jié)合我科實際情況，詳細總結(jié)我科所達到與未完善的標(biāo)準(zhǔn)，并將之逐一記錄書寫，按照相關(guān)要求以A、B、C、D、E五檔表達方式進行自查自評，評分標(biāo)準(zhǔn)完全遵循PDCA循環(huán)原理，爭取實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。經(jīng)過近20天的總結(jié)評價，已基本完善我科對各項標(biāo)準(zhǔn)的等級自評并記錄在案，全面總結(jié)了我科工作上的現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)及尚未達到的不足方面。二、自我評價的結(jié)果經(jīng)我科自查自評結(jié)果，所列要求標(biāo)準(zhǔn)項目達標(biāo)87條，達標(biāo)率達96%，其中達到C級4條，約占總數(shù)4%；B級11條，約占總數(shù)12%；A級76條，約占總數(shù)84%。核心條款4條，達標(biāo)率100%。

三、自評中的主要成效及問題：通過我科自查自評工作，全面了解我科在現(xiàn)階段中所達到的高度，并相應(yīng)的找出了我科工作中的不足及改進；在應(yīng)對突發(fā)事件中，缺少完備的響。在自查自評工作所列舉的項目中，我科達標(biāo)87條，達標(biāo)率達96%，其中達到C級4條，約占總數(shù)4%；B級11條，約占總數(shù)12%；A級76條，約占總數(shù)84%。核心條款4條，達標(biāo)率100%，在應(yīng)對突發(fā)公共事件，安全知識及技能培訓(xùn)方面缺少相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核，未進行過對突發(fā)事件處理的演練。院內(nèi)尚未設(shè)立相應(yīng)營養(yǎng)科室，亦未對住院患者提供進行合理的膳食治療方案，未開展對有診療特殊需要的患者提供診斷膳食、治療膳食等服務(wù)，亦無完整明晰的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑。因我國是多民族、多地區(qū)化性質(zhì)，未能完善掌握各民族各地區(qū)不同的風(fēng)俗及習(xí)慣，此項需加強培訓(xùn)。在藥物管理方面。缺少對激素類藥物的使用規(guī)范及使用程序，對抗生素類藥物雖完善實施分級管理，但對激素類藥物的使用無該項明確規(guī)范。因為未設(shè)置腫瘤治療�？�，缺少相應(yīng)的腫瘤治療流程及規(guī)范，針對化療藥物的使用并未經(jīng)過由多名醫(yī)師討論而決定使用方案。同時亦因為院內(nèi)未建立傳染性疾病專科，所以在該方面的設(shè)定及成效不甚可觀，但在法定傳染病的管理上均按照國家有關(guān)規(guī)定實行，有職業(yè)暴露的相關(guān)應(yīng)急預(yù)案及處置流程，但未組織對職業(yè)暴露事件的

相關(guān)演練。以上即我科本次自評自查活動所總結(jié)成效及問題。責(zé)任人簽字：年月日

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