住院病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

住院病案（終末）書寫質(zhì)量檢查表

醫(yī)院名稱：科別：病區(qū)：患者姓名：病案號(hào)：疾病名稱：病案選擇形式:自選死亡單病種檢查項(xiàng)目缺陷內(nèi)容醫(yī)療信息未填寫(指空白首頁(yè))傳染病漏報(bào)病案首頁(yè)（10分）血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯(cuò)誤主要診斷選擇錯(cuò)誤無(wú)科主任、主（副主）任醫(yī)師簽字醫(yī)院感染未填藥物過(guò)敏未填寫不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))無(wú)入院記錄（由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無(wú)入院記錄）入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成無(wú)主訴主訴描述有缺陷入院記錄（20分）無(wú)現(xiàn)病史現(xiàn)病史描述有缺陷主訴與現(xiàn)病史不符無(wú)既往史/家族史/個(gè)人史無(wú)體格檢查體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征無(wú)輔助檢查記錄無(wú)�？茩z查減分標(biāo)準(zhǔn)否決項(xiàng)否決項(xiàng)否決項(xiàng)32221/項(xiàng)否決項(xiàng)否決項(xiàng)324321/項(xiàng)4323實(shí)得分減分理由

專科查體記錄有缺陷無(wú)入院初步診斷、確定診斷或入院初步診斷、確定診斷書寫有缺陷缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))2231/項(xiàng)住院病案（終末）書寫質(zhì)量檢查表

檢查項(xiàng)目缺陷內(nèi)容首次病程未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄中無(wú)病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者患者入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄，72小時(shí)內(nèi)無(wú)副主任以上職稱醫(yī)師的查房記錄醫(yī)師在交接班后24小時(shí)內(nèi)未完成交接班記錄或無(wú)交接班記錄24小時(shí)內(nèi)無(wú)完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無(wú)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄病程記錄（50分）對(duì)危重癥者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程疑難或危重病例無(wú)科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄搶救記錄中無(wú)參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見無(wú)特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無(wú)患者/家屬、醫(yī)師簽字中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄無(wú)手術(shù)、麻醉知情同意書新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無(wú)科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)無(wú)麻醉記錄手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成無(wú)手術(shù)記錄植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中無(wú)死亡搶救記錄減分標(biāo)準(zhǔn)否決項(xiàng)否決項(xiàng)否決項(xiàng)否決項(xiàng)否決項(xiàng)否決項(xiàng)否決項(xiàng)否決項(xiàng)否決項(xiàng)否決項(xiàng)否決項(xiàng)否決項(xiàng)否決項(xiàng)否決項(xiàng)否決項(xiàng)否決項(xiàng)否決項(xiàng)實(shí)得分減分理由

搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字記錄對(duì)病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程無(wú)階段小結(jié)治療或檢查不當(dāng)病情變化時(shí)無(wú)分析、判斷、處理及結(jié)果檢查結(jié)果異常無(wú)分析、判斷、處理的記錄重要治療未做記錄或記錄有缺陷否決項(xiàng)否決項(xiàng)333322住院病案（終末）書寫質(zhì)量檢查表

檢查項(xiàng)目缺陷內(nèi)容未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明無(wú)上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)重點(diǎn)內(nèi)容或未體現(xiàn)教學(xué)意識(shí)無(wú)會(huì)診記錄單或會(huì)診記錄有部分項(xiàng)目未填寫（空白）病程記錄自動(dòng)出院或放棄治療無(wú)患者/家屬簽字或無(wú)醫(yī)師記錄說(shuō)明操作無(wú)記錄（50分）無(wú)術(shù)前小結(jié)記錄無(wú)手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷無(wú)術(shù)后首次病程記錄無(wú)手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄術(shù)后3天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師或術(shù)者查房記錄術(shù)后3天內(nèi)無(wú)連續(xù)病程記錄缺出院前一天病程記錄減分標(biāo)準(zhǔn)23225555355332實(shí)得分減分理由

缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))缺出院（死亡）記錄或未按時(shí)完成出院（死亡）記錄無(wú)死亡討論記錄產(chǎn)科無(wú)新生兒出院記錄，無(wú)新生兒腳印及性別前后不符出院記錄（10分）出院記錄無(wú)主要診療經(jīng)過(guò)的內(nèi)容無(wú)治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容無(wú)出院醫(yī)囑或出院醫(yī)囑內(nèi)容不全死亡記錄中死亡時(shí)間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時(shí)間不符死亡記錄中未寫明死亡原因缺護(hù)理紀(jì)錄21/項(xiàng)否決項(xiàng)否決項(xiàng)否決項(xiàng)42222否決項(xiàng)住院病案（終末）書寫質(zhì)量檢查表

檢查項(xiàng)目輔助檢查及醫(yī)囑（5分）缺陷內(nèi)容書寫不規(guī)范(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)及無(wú)必要標(biāo)記)缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告醫(yī)囑（護(hù)理級(jí)別）與病情不符檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程不吻合者病歷中摹仿或替他人簽名減分標(biāo)準(zhǔn)1/項(xiàng)否決項(xiàng)22否決項(xiàng)否決項(xiàng)否決項(xiàng)23實(shí)得分減分理由書寫基本要求（5分）缺少護(hù)理記錄或整頁(yè)病歷記錄，造成病案不完整涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤/計(jì)算機(jī)打印的病案無(wú)書寫者的手工簽名病案不整潔（嚴(yán)重污跡、頁(yè)面破損）字跡潦草、不易辨認(rèn)

未按規(guī)定使用藍(lán)黑墨水書寫書寫不規(guī)范合計(jì)得分

說(shuō)明：每份終末病案總分低于80分，為不合格病案。

21/項(xiàng)

擴(kuò)展閱讀：201*住院病歷質(zhì)量檢查表

住院病歷質(zhì)量檢查表

科室病歷號(hào)住院醫(yī)師主治醫(yī)師

項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫傳染病漏報(bào)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名缺主治醫(yī)師簽名缺住院醫(yī)師簽名門（急）診診斷未填寫門（急）診診斷填寫有缺陷入院診斷未填寫入院診斷填寫有缺陷出院診斷未填寫準(zhǔn)確填寫首頁(yè)各項(xiàng)，不出院診斷填寫有缺陷（每項(xiàng)）能空項(xiàng)。首頁(yè)診斷與出院小結(jié)診斷不符合出院情況欄未填寫或填寫缺陷院內(nèi)感染欄未填寫手術(shù)操作名稱欄未填寫手術(shù)操作名稱填寫有缺陷有病理報(bào)告，病理診斷未填寫病理診斷填寫有缺陷藥物過(guò)敏欄空白或填寫錯(cuò)誤血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab未填寫或書寫錯(cuò)誤除單列項(xiàng)目以外的某項(xiàng)填寫或填寫有缺陷扣分標(biāo)準(zhǔn)乙級(jí)乙級(jí)11110.510.510.50.5112110.5111得分一、病案首頁(yè)二、入院20記錄1．要求入院24h內(nèi)完成，由住院醫(yī)師完成入院記錄2．一般情況填寫齊全3．主訴體現(xiàn)癥狀+（部位）+時(shí)間，能導(dǎo)出第一診斷4．現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變。診療過(guò)程，及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷相關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。要求重點(diǎn)突出，層次分明，概念明確，運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。5．既往史、（內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等）個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史齊全6．體格檢查項(xiàng)目齊全，無(wú)入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，未經(jīng)過(guò)本院注冊(cè)的醫(yī)丙級(jí)務(wù)人員審閱、修改并簽名視為缺住記錄）未在患者入院24h內(nèi)完成入院記錄12患者一般情況（包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、1出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者）填寫不全缺主訴5主訴描述有缺陷2現(xiàn)病史與主訴不符合現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清主要特點(diǎn)癥狀及（如疼痛五要素）其發(fā)展變化過(guò)程描述不清缺伴隨癥狀發(fā)病后診治情況及結(jié)果記述不清楚缺睡眠和飲食等一般情況的變化缺與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性和陰性資料缺既往史或既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷缺個(gè)人史或個(gè)人史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷缺婚育史、月經(jīng)史或記錄有缺陷缺家族史或家族史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷22222222222體格檢查遺漏主要陽(yáng)性體征三、病程記錄40要求全面、系統(tǒng)重點(diǎn)突體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征出的記錄體格檢查順序顛倒體格檢查記錄有缺陷表格病歷體格檢查記錄有漏項(xiàng)7.需要�？茩z查的病歷需寫專科情況的病歷缺�？魄闆r有�？魄闆r。（具體按專科情況記錄有缺陷照各專業(yè)質(zhì)控要求。）8.輔助檢查應(yīng)分類按檢無(wú)輔助檢查記錄查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)輔助檢查記錄有缺陷構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)9.初步診斷規(guī)范、全面。缺初步診斷如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，初步診斷有缺陷應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷10.書寫入院記錄的醫(yī)缺住院醫(yī)師簽名、主治醫(yī)師簽名及缺確診日期師簽名、主治醫(yī)師簽名及確診日期.（1）首次病程記錄是指首次病程未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)或鑒別診斷）與診或值班醫(yī)師書寫的第一療計(jì)劃（藥物名稱、作用；手術(shù)治療要具體到手術(shù)術(shù)式）次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論22225221522乙級(jí)（診斷依據(jù)及鑒別診斷）診療計(jì)劃等。222225（2）日常病程記錄是指未在48小時(shí)內(nèi)由主治醫(yī)師簽名確認(rèn)診療方案對(duì)患者住院期間診療過(guò)病程記錄中重要的治療措施未記錄程的經(jīng)常性、連續(xù)性記病情變化或檢查結(jié)果異常時(shí)沒有記錄及分析、判斷處理及錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，結(jié)果也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由或試用期醫(yī)務(wù)人員書病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽缺三級(jí)醫(yī)師查房記錄，未做到上級(jí)醫(yī)師對(duì)危重病人查房至名。書寫日常病程記錄少每天一次、對(duì)病重病人查房至少1次/2天，對(duì)病情穩(wěn)定時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，的患者，至少3天一次病程記錄。另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病�；颊邞�(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（3）主治醫(yī)師首次查房患者入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師查房記錄記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48首次主治醫(yī)師查房記錄未記錄上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充的病史和體征小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括首次主治查房無(wú)診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)乙級(jí)2技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。（4）主治醫(yī)師日常查房記錄一周二次，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。（5）科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、分析討論等。病程記錄中未反映上級(jí)醫(yī)生查房意見。日常查房（副）主任一周一次（6）對(duì)診斷困難、療效不確切的病例應(yīng)于入未按規(guī)定記錄病程或記錄有缺陷5入院72小時(shí)內(nèi)無(wú)副主任以上職稱醫(yī)師首次查房記錄未按規(guī)定記錄病程或記錄有缺陷首次（副）主任查房記錄無(wú)對(duì)病情的分析和診療意見等。首次病程記錄、首次主治及主任（副）查房記錄內(nèi)容雷同乙級(jí)51010無(wú)疑難病例討論記錄疑難病例討論有缺陷乙級(jí)院2周內(nèi)進(jìn)行疑難病例疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上查房記錄討論。疑難病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。（7）疑難病例主任查房疑難病例主任查房意見無(wú)“兩點(diǎn)意見需包括“兩點(diǎn)”即癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在鑒別診斷中的意義；明確診斷的途徑、措施和方法。（8）交（接）班記錄交無(wú)交接班記錄班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交接班記錄有缺陷交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等乙級(jí)2乙級(jí)（9）轉(zhuǎn)科記錄包括轉(zhuǎn)出24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入記錄或無(wú)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄有缺陷或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（10）階段小結(jié)的內(nèi)容無(wú)階段小結(jié)(每月一次，最長(zhǎng)不超過(guò)30天)包括入院日期、小結(jié)日階段小結(jié)有缺陷期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（11）搶救記錄內(nèi)容包搶救醫(yī)囑、搶救記錄、病歷首頁(yè)搶救次數(shù)未括病情變化情況、搶救一致乙級(jí)2乙級(jí)5乙級(jí)時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（因搶救急�；颊�，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。）（12）有創(chuàng)診療操作記錄內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。（應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。）（13）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診搶救記錄有缺項(xiàng)5放棄搶救未寫病程記錄，未請(qǐng)受委托人簽字乙級(jí)死亡病歷缺死亡前搶救記錄或未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄乙級(jí)缺有創(chuàng)性操作記錄（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺）有創(chuàng)診療操作記錄有缺陷丙級(jí)5無(wú)會(huì)診單（會(huì)診請(qǐng)求記錄）5會(huì)診記錄不規(guī)范（有部分項(xiàng)目未填寫、病歷摘要過(guò)于簡(jiǎn)單、2會(huì)診目的不明確、會(huì)診意見過(guò)于簡(jiǎn)單、字跡潦草不易辨認(rèn)、缺簽名等）急會(huì)診未精確記錄會(huì)診時(shí)間到分鐘2常規(guī)會(huì)診未在48小時(shí)內(nèi)完成2會(huì)診結(jié)束后未即刻完成會(huì)診記錄2病程記錄未反映會(huì)診意見及執(zhí)行情況2會(huì)診醫(yī)師為住院醫(yī)師或以下資質(zhì)醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。（會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫）。（14）臨床診療技術(shù)適病程記錄中無(wú)選擇該項(xiàng)診療技術(shù)的理由和對(duì)相關(guān)病情的分2析、討論。宜性：1．針對(duì)病歷中記載的各病歷中未記錄相關(guān)臨床診療技術(shù)應(yīng)用后所取得的效果（病2種臨床診療技術(shù)的應(yīng)用情轉(zhuǎn)歸、不良反應(yīng)、意外情況等）以及相應(yīng)級(jí)別醫(yī)務(wù)人員情況，病程記錄中應(yīng)當(dāng)?shù)姆治觥⒂懻摵驮u(píng)估。有選擇該項(xiàng)診療技術(shù)的理由和對(duì)相關(guān)病情的分析、討論。2．病歷中應(yīng)當(dāng)記錄相關(guān)臨床診療技術(shù)應(yīng)用后所取得的效果（病情轉(zhuǎn)歸、不良反應(yīng)、意外情況等）以及相應(yīng)級(jí)別醫(yī)務(wù)人員的分析、討論和評(píng)估。（15）實(shí)行病人病情評(píng)術(shù)前未對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估估，病情評(píng)估內(nèi)容：根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施行的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評(píng)估，結(jié)果記錄在病歷之中。（16）手術(shù)計(jì)劃由相應(yīng)手術(shù)計(jì)劃無(wú)主治及以上的上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)、核準(zhǔn)臨床檢上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)、核查是否全面到位，手術(shù)方案是否正確，并簽名確認(rèn)。準(zhǔn)臨床檢查是否全面到大型手術(shù)（III、IV類）與新開展的手術(shù)方案缺由科主任或位，手術(shù)方案是否正確，授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)；記入病歷。主要體現(xiàn)在病程記錄及術(shù)前小結(jié)上。（17）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包擇期手術(shù)或急診二級(jí)以上手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、術(shù)前小結(jié)有缺項(xiàng)手術(shù)指征、擬施手術(shù)名術(shù)前小結(jié)無(wú)相應(yīng)各級(jí)醫(yī)師簽字。稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。（18）術(shù)前討論記錄內(nèi)III、IV類手術(shù)、新開展手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄乙級(jí)乙級(jí)乙級(jí)55丙級(jí)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)前討論記錄有缺項(xiàng)手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。無(wú)術(shù)前麻醉訪視（19）麻醉術(shù)前訪視記術(shù)前麻醉訪視有缺項(xiàng)錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。(麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè))510無(wú)麻醉記錄（20）麻醉記錄內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉記錄有缺陷麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫。）丙級(jí)2（21）手術(shù)記錄內(nèi)容包無(wú)手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完、乙級(jí)括一般項(xiàng)目（患者姓名、手術(shù)記錄有缺項(xiàng)性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫。）（22）手術(shù)安全核查記麻醉實(shí)施前無(wú)手術(shù)安全核查記錄錄由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)手術(shù)開始前無(wú)手術(shù)安全核查記錄師和巡回護(hù)士三方，在病人離開手術(shù)室前無(wú)手術(shù)安全核查記錄麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始手術(shù)安全核查記錄有缺項(xiàng)前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。2555無(wú)術(shù)后首次病程錄10（23）術(shù)后首次病程記術(shù)后三天無(wú)連續(xù)病程記錄（至少有一天病程錄可體現(xiàn)上級(jí)乙級(jí)錄內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、醫(yī)師或術(shù)者查房?jī)?nèi)容，術(shù)后三天不包括手術(shù)日）術(shù)中無(wú)術(shù)后首次病程錄、診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。（應(yīng)由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。）(24)病理結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果與術(shù)后診斷不一致時(shí)，未進(jìn)行病例討論。診斷不一致時(shí)，需進(jìn)行大型手術(shù)無(wú)“深靜脈栓塞”預(yù)防的醫(yī)囑病例討論，其結(jié)果有記錄。手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防具體措施到位。深靜脈栓塞預(yù)防的醫(yī)囑：基本預(yù)防措施：機(jī)械預(yù)防措施：彈力襪藥物預(yù)防措施：低劑量肝素（25）麻醉術(shù)后訪視記無(wú)術(shù)后麻醉訪視55乙級(jí)錄內(nèi)容包括姓名、性別、麻醉術(shù)后訪視記錄有缺項(xiàng)年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)。）（26）死亡病例討論記缺死亡討論記錄或未在一周內(nèi)完成錄內(nèi)容包括討論日期、死亡討論記錄有缺項(xiàng)主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。（應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持）（27）危重病例須有副危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上職稱人員查主任以上職稱醫(yī)師查房房記錄2乙級(jí)2乙級(jí)記錄（告病危后需連續(xù)3危重病例（副）主任查房記錄未反應(yīng)“兩點(diǎn)”天，第1天（副）主任查房要求反映出當(dāng)前主要矛盾；解決主要矛盾的途徑、措施、方法。如以后病情無(wú)特殊變化，后二次（副）主任查房可無(wú)需反映以上“兩點(diǎn)”。）（28）各種藥物的使用病程記錄中未記錄醫(yī)生選擇使用該類藥物的理由和對(duì)藥物情況，病程記錄中應(yīng)當(dāng)治療效果、病情變化的分析、討論和評(píng)估。有醫(yī)生選擇使用該類藥患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí)，未經(jīng)具有中級(jí)以物的理由和對(duì)藥物治療上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名。效果、病情變化的分析、患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，未經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)討論和評(píng)估。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)病歷中反映技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師會(huì)診同意，并簽名�？咕�藥物分級(jí)使用管理病程記錄中未體現(xiàn)抗生素合理使用的相關(guān)內(nèi)容制度落實(shí)情況，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時(shí)，未在病歷中記錄22222患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，處方需經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。病程記錄中須體現(xiàn)抗生素合理使用的相關(guān)內(nèi)容。麻醉藥品和第一類精神藥品合理使用情況。（29）植入體內(nèi)的人工材料條形碼粘帖在病歷中（30）輸血患者須記錄輸血指征、輸血品種（如全血、紅細(xì)胞懸液、白細(xì)胞、血小板、冷沉淀等）、輸血量及輸血過(guò)程有無(wú)反應(yīng)（31）患者入院不足24小時(shí)出院（死亡）的，植入體內(nèi)的人工材料條形碼未粘帖在病歷中5輸血患者未記錄輸血指征、輸血品種、輸血量及輸血過(guò)程2有無(wú)反應(yīng)患者入院不足24小時(shí)出院的，未按要求書寫24小時(shí)內(nèi)出乙級(jí)入院記錄四、出院（死10亡）記錄須按要求書寫24小時(shí)患者入院不足24小時(shí)死亡的，未按要求書寫24小時(shí)內(nèi)出內(nèi)出入院（死亡）記錄。入院死亡記錄（32）自動(dòng)出院須有患自動(dòng)出院無(wú)患者/受委托簽字或醫(yī)師記錄說(shuō)明，或拒絕簽字者/受委托人簽字或醫(yī)未在病程記錄中反映師記錄說(shuō)明，拒絕簽字須在病程錄中反映。（33）出院前一天或當(dāng)缺出院前一天或當(dāng)天上級(jí)醫(yī)生同意出院記錄天須有上級(jí)醫(yī)生同意出院記錄。出院記錄內(nèi)容主要包括未在24小時(shí)完成出院（死亡）記錄入院日期、出院日期、出院（死亡）記錄有缺項(xiàng)入院情況、入院診斷、無(wú)出院醫(yī)囑診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院記錄缺醫(yī)師簽名（至少上、下二級(jí)醫(yī)師簽名）出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。）死亡記錄內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成乙級(jí)52乙級(jí)25五、輔助檢查5輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或印章。住院48小時(shí)以上有常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。輸血前要求查乙肝5項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單重要檢查未能做到“醫(yī)囑、病程記錄、報(bào)告單”統(tǒng)一經(jīng)手術(shù)治療者，手術(shù)的離體組織缺病理報(bào)告單（出院時(shí)病理報(bào)告未回除外）輸血病例中缺輸血前相關(guān)檢查住院超過(guò)48小時(shí)缺常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。報(bào)告單、檢驗(yàn)單黏貼不規(guī)范、不整齊。乙級(jí)2乙級(jí)乙級(jí)22六、基本要求及醫(yī)囑單5簽名要能辨認(rèn)醫(yī)囑內(nèi)容缺醫(yī)囑時(shí)間2應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只只包含1個(gè)醫(yī)囑缺有資質(zhì)醫(yī)師簽名5內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，醫(yī)囑冒簽名2應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑醫(yī)囑未按規(guī)定書寫、修改2內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。丙級(jí)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真病歷丟失，抽查的病歷無(wú)法提供丙級(jí)實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工未取得執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師書寫的病歷，未經(jīng)過(guò)本院注冊(cè)的醫(yī)師丙級(jí)整，字跡清晰，表述準(zhǔn)審閱、修改并簽名確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正關(guān)鍵處有涂改（關(guān)鍵處涂改指的是生命體征的涂改、成對(duì)乙級(jí)確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)器官左右的涂改、改動(dòng)一個(gè)字對(duì)整句話意思有改正的涂改）字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的經(jīng)治醫(yī)師審閱、修改并簽名。進(jìn)有大量涂改（一頁(yè)修改應(yīng)不超過(guò)三處，并不超過(guò)20個(gè)字符）2排版格式、字體字號(hào)、字型明顯混亂無(wú)規(guī)律；手工書寫使2用非藍(lán)黑墨水或碳素筆書寫字跡潦草難認(rèn)或一頁(yè)中有3處以上錯(cuò)別字2修改處缺修改日期及修改人簽名2涂改/拷貝病歷造成原則性錯(cuò)誤乙級(jí)病歷楣欄填寫不完整2病歷中模仿他人或代替他人簽名乙級(jí)病歷書寫及下達(dá)醫(yī)囑未使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間2（24小時(shí)制）僅有書寫者印刷體姓名而無(wú)簽字者七、知情同意書10修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審核修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。凡是修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。病歷書寫及下達(dá)醫(yī)囑一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。缺授權(quán)委托書、乙級(jí)授權(quán)委托書需項(xiàng)目齊全，委托人變化需及時(shí)委托人變化未及時(shí)變更。5變更。授權(quán)委托書填寫不全。2對(duì)需取得患者書面同意缺各類知情同意書（包括入院時(shí)、住院期間、出院前、拒乙級(jí)方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，絕或放棄醫(yī)學(xué)治療、勸阻住院患者外出、自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院、應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署是有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療、術(shù)中需要調(diào)整手術(shù)方案、改變術(shù)式、否同意的知情同意書。麻醉、輸血、使用自費(fèi)項(xiàng)目、化療、新技術(shù)等）乙級(jí)患者不具備完全民事行各類知情同意書缺患者（受委托人）簽名為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字（需要手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意）。知情同意書具體要求參見《病歷書寫規(guī)范》。病危（重）通知書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

各類知情同意書缺相關(guān)醫(yī)師簽名（手術(shù)同意書缺經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名）需要需要手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的各類知情同意書未寫明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；未寫明替代醫(yī)療方案；各類知情同意書有缺項(xiàng)未按規(guī)定書寫病危（重）通知書缺個(gè)人信息確認(rèn)表或內(nèi)容填寫缺陷。乙級(jí)1025該病歷查出缺陷：項(xiàng)，共計(jì)扣分：分。該病歷得分：分，甲、乙、丙、其他需要說(shuō)明的事宜：病歷評(píng)審員簽名：日期：說(shuō)明：

1、本評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)適用于對(duì)住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括對(duì)病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)及終末質(zhì)量評(píng)價(jià)。同樣部分可運(yùn)用于其他各類病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)。

2、用于病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷中存在的缺陷，不評(píng)定病歷等級(jí)。3、用于病歷的終末質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)

（1）首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選，病歷中存在的單項(xiàng)否決所列缺陷之一者，為乙級(jí)病歷；存在3項(xiàng)單項(xiàng)否決所列

缺陷或缺入院記錄者，為丙級(jí)病歷；存在單項(xiàng)否決所列缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。（2）經(jīng)篩選合格病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。

（3）對(duì)每一書寫項(xiàng)目扣分采取累加的計(jì)分方法，最高不超過(guò)本書寫項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值。如：病程記錄部分，標(biāo)準(zhǔn)分

值為40分，在病程記錄部分內(nèi)的扣分累計(jì)最高可達(dá)40分。

（4）對(duì)復(fù)雜疑難患者病歷、查房?jī)?nèi)容體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展以及有教學(xué)意識(shí)的加3-5分。

（5）總分100分，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級(jí)；≥90分為甲級(jí)病歷；≥70分為乙級(jí)病歷；70丙級(jí)病歷。附：

病歷中存在以下重大缺陷之一者病案質(zhì)量屬乙級(jí)病歷

1病歷質(zhì)評(píng)分13放棄搶救未寫病程記錄，未請(qǐng)受委托人簽字

14死亡病歷缺死亡前搶救記錄或未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄15手術(shù)計(jì)劃無(wú)主治及以上的上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)、核準(zhǔn)臨床檢查是否全面到位，手術(shù)方案是否正確，并簽名確認(rèn)。16大型手術(shù)（III、IV類）與新開展的手術(shù)方案缺由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)；17擇期手術(shù)或急診二級(jí)以上手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)

18術(shù)后三天無(wú)連續(xù)病程記錄（至少有一天病程錄可體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師或術(shù)者查房?jī)?nèi)容，術(shù)后三天不包括手術(shù)日）19無(wú)術(shù)后麻醉訪視

20缺死亡討論記錄或未在一周內(nèi)完成

21危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上職稱人員查房記錄22患者入院不足24小時(shí)出院的，未按要求書寫24小時(shí)內(nèi)出入院記錄23患者入院不足24小時(shí)死亡的，未按要求書寫24小時(shí)內(nèi)出入院死亡記錄24未在24小時(shí)完成出院（死亡）記錄

25缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單

26經(jīng)手術(shù)治療者，手術(shù)的離體組織缺病理報(bào)告單（出院時(shí)病理報(bào)告未回除外）27輸血病例中缺輸血前相關(guān)檢查

28關(guān)鍵處有涂改（關(guān)鍵處涂改指的是生命體征的涂改、成對(duì)器官左右的涂改、改動(dòng)一個(gè)字對(duì)整句話意思有改正的涂改）

29涂改/拷貝病歷造成原則性錯(cuò)誤30病歷中模仿他人或代替他人簽名31缺授權(quán)委托書

32缺各類知情同意書（包括入院時(shí)、住院期間、出院前、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療、勸阻住院患者外出、自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院、有創(chuàng)檢查、33有創(chuàng)治療、術(shù)中需要調(diào)整手術(shù)方案、改變術(shù)式、麻醉、輸血、使用自費(fèi)項(xiàng)目、化療、新技術(shù)等）

34各類知情同意書缺患者（受委托人）簽名

35各類知情同意書缺相關(guān)醫(yī)師簽名（手術(shù)同意書缺經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名）

病歷存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級(jí)病歷

1存在3項(xiàng)以上單項(xiàng)否決所列缺陷。2無(wú)入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，未經(jīng)過(guò)本院注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名視為缺住記錄）3缺有創(chuàng)性操作記錄（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺）4III、IV類手術(shù)、新開展手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄5無(wú)麻醉記錄

6無(wú)手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成7病歷丟失，抽查的病歷無(wú)法提供8缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整

9未取得執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師書寫的病歷，未經(jīng)過(guò)本院注冊(cè)的醫(yī)師審閱、修改并簽名

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