病歷質(zhì)量四次提升 努力沖刺綜合醫(yī)院-病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作匯報(bào)

病案質(zhì)量四次提升努力沖刺綜合醫(yī)院

---病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作匯報(bào)

XX縣第三人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科XXX

我院自1994年達(dá)標(biāo)“一級(jí)甲等”醫(yī)院以后，到目前為止，病案質(zhì)量已歷經(jīng)四次提升。在各界院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心、支持及醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)的不懈努力下，病案質(zhì)量猶如幼苗般茁壯成長(zhǎng)成為參天大樹，從差到優(yōu)逐步改善。病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心內(nèi)容，醫(yī)療質(zhì)量的好壞關(guān)系著醫(yī)療安全的風(fēng)險(xiǎn)大小。我院17年以來(lái)病案質(zhì)量的不斷提升與完善與歷界院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)重視及醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)的辛勤管理分不開，與全院職工的整體素質(zhì)提升分不開。

一、1994年-201*年

在這九年中是我院業(yè)務(wù)收入復(fù)蘇及醫(yī)療技術(shù)水平與附近鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院拉開距離的高速發(fā)展時(shí)期，由于人手不足，由當(dāng)時(shí)的院辦主任主要負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理，當(dāng)初的病歷內(nèi)容簡(jiǎn)單、深度不夠、記錄不規(guī)范、格式不統(tǒng)一，甚至有住院無(wú)病歷等情況發(fā)生，未成立病案室、無(wú)專人管理病案保存，致使病案質(zhì)量較差。

二、201*年-201*年

在這四年期間，我院成立了第一代醫(yī)務(wù)科，在第一任醫(yī)

務(wù)科長(zhǎng)XXX主治醫(yī)師管理下，病案質(zhì)量有了大幅度改善，當(dāng)時(shí)的住院病歷要求按照四川省衛(wèi)生廳出版的《病歷書寫規(guī)范》（1993年修訂版）書寫，整體格式參照XX市第一人民醫(yī)院為主，同時(shí)我院大多數(shù)臨床醫(yī)師均已完成到市一、二醫(yī)院的進(jìn)修學(xué)習(xí)，書寫病歷逐漸正規(guī)化，內(nèi)容逐漸完善。終末病歷統(tǒng)一放到病案室進(jìn)行管理，但是沒(méi)有專門的科學(xué)分類、歸納。

三、201*年-201*年11月

期間由XX主治醫(yī)師任醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)，對(duì)于病案質(zhì)量的管理更加具體，每月抽查、點(diǎn)評(píng)終末病歷，全院通報(bào)病歷評(píng)審結(jié)果，病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照省衛(wèi)生廳出版的《病歷書寫規(guī)范》進(jìn)行，再次使我院的病案質(zhì)量得到提高。病案中護(hù)理文書書寫在護(hù)理部XX總護(hù)士長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)、指導(dǎo)、要求下，結(jié)合《四川省護(hù)理病歷書寫規(guī)范》，護(hù)理文書質(zhì)量有大幅度提高。

四、201*年11月-201*年

期間由XXX主治醫(yī)師任醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)。近三年以來(lái)，我院病案質(zhì)量在原有基礎(chǔ)上再次得到提高與規(guī)范：

1、201*年11月-201*年11月，兩年中，我院已經(jīng)專門成立了病案科，由病案科XX主任專人負(fù)責(zé)終末病歷的收集、整理、統(tǒng)計(jì)、月報(bào)、歸檔；在病案質(zhì)量管理委員會(huì)指導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)終末病歷抽查、評(píng)審、整改，結(jié)果上報(bào)XX院長(zhǎng)審查。病案管理進(jìn)一步規(guī)范。

2、201*年11月起，我院在全省同類鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中率先開展并實(shí)施了“電子病歷系統(tǒng)”，該系統(tǒng)模板以重慶第三軍醫(yī)大學(xué)病歷格式為參照，按照《新病歷書寫規(guī)范（201*版）》、《電子病歷基本規(guī)范》要求，使我院病歷從質(zhì)量、整潔、規(guī)范等方面再次提高，運(yùn)行7個(gè)月以來(lái)隨著臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)“電子病歷系統(tǒng)”的熟練掌握，病案質(zhì)量第四次提升�！半娮硬�歷系統(tǒng)”實(shí)施以來(lái)，大大減輕了臨床醫(yī)護(hù)人員工作量，大大提高了病歷整潔度，對(duì)運(yùn)行病歷的檢查可以在電子病歷系統(tǒng)所在任意電腦終端以系統(tǒng)管理員的身份進(jìn)行。電子病歷系統(tǒng)的實(shí)施，使我院的病案質(zhì)量管理達(dá)到了第四次質(zhì)的飛躍。

在病案質(zhì)量不斷改善的過(guò)程中，我們也認(rèn)識(shí)到還有較多不足之處，比如：病案統(tǒng)計(jì)尚未派專人學(xué)習(xí)ICD-10編碼；部分電子病歷書寫內(nèi)容深度不夠，或出現(xiàn)錯(cuò)字、別字；疑難危重病人討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡討論記錄內(nèi)容深度不夠、分析科學(xué)性不足等，我們將逐步學(xué)習(xí)、提高、完善。

隨著我院十七年以來(lái)翻天覆地的變化，病案質(zhì)量出現(xiàn)了四次歷史性提高。在不斷提高和完善醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)力量的同時(shí)，我院也迎來(lái)了歷史性突破的契機(jī)，在上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門關(guān)心、支持和幫助下，在院班子領(lǐng)導(dǎo)下，全院上下將共同努力、眾志成城、堅(jiān)定信念、迎接挑戰(zhàn)，已經(jīng)具備了在201*年一舉通過(guò)“二級(jí)乙等綜合醫(yī)院”評(píng)審的信心和決心。

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勐�？h中醫(yī)院病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施

（201*年）

一、目的：

為提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案質(zhì)量的重視程度,認(rèn)識(shí)病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是保證病案質(zhì)量的措施;是確保醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)過(guò)程中的規(guī)范性、法律性;維護(hù)病人的合法權(quán)利,保護(hù)病人診療過(guò)程中的醫(yī)療安全性;加強(qiáng)病案質(zhì)量是保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要工作,其質(zhì)量的好壞對(duì)醫(yī)院影響極大;只有病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),才是解決病案管理工作中存在問(wèn)題的方法和措施。二、病歷檢查情況：

以201*年10月份終末病歷檢查結(jié)果為基礎(chǔ)

201*年10月份全院共抽查出院病歷12份，每個(gè)臨床科室各兩份。其中甲級(jí)病歷12份，全院共抽查9月份4日西藥及中藥門診處方。病歷及處方中存在以下問(wèn)題，望各科室認(rèn)真總結(jié)，及時(shí)整改�？苿e檢查結(jié)果風(fēng)濕科：甲級(jí)病歷兩份

甲一例：病案號(hào)201*0457姓名：黃長(zhǎng)鳳現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化描述

不清。

甲二例：病案號(hào)201*0492姓名：羅張大病案首頁(yè)有缺項(xiàng)。內(nèi)兒科：甲級(jí)病歷兩份

甲一例、病案號(hào)201*0780姓名：李娜伍優(yōu)秀病歷甲二例、病案號(hào)201*0789姓名：玉燕優(yōu)秀病歷五官科：甲級(jí)病歷兩份

甲一例、病案號(hào)201*0267姓名：玉嫩方優(yōu)秀病歷甲二例、病案號(hào)201*0263姓名：玉叫勇優(yōu)秀病歷急診科：甲級(jí)病歷兩份

甲一例、住院號(hào)23028姓名：巖溫么主訴描述缺陷，現(xiàn)病史中疾病發(fā)展

過(guò)程描述不清，病歷欠整潔有涂改3處痕跡。

甲二例、住院號(hào)23371姓名：普四旺現(xiàn)病史描述不清，病歷欠整潔有

涂改2處痕跡

婦產(chǎn)科：甲級(jí)病歷兩份

甲一例、住院號(hào)：201*0588姓名：樊艷華首次病程記錄心肺描述過(guò)于簡(jiǎn)

單，病程記錄欠分析，異常化驗(yàn)單欠分析。剖宮產(chǎn)記錄單無(wú)資質(zhì)醫(yī)師簽名。

甲二例、住院號(hào)：201*0599：姓名：玉香俊首頁(yè)有缺項(xiàng)，首次病程記錄

心肺描述過(guò)于簡(jiǎn)單。

外科：甲級(jí)病歷兩份

甲一例、病案號(hào)201*0829姓名：黑三優(yōu)秀病歷

甲二例、病案號(hào)201*0810姓名：玉輪應(yīng)首頁(yè)填寫字跡潦草難辨，主訴

與診斷不完全符合。

二、今后工作目標(biāo)

加強(qiáng)病案管理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，完善快捷查詢系統(tǒng)；定期統(tǒng)計(jì)病歷質(zhì)量分析報(bào)表以及滿足醫(yī)療的需要；每月召開病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會(huì)議，每季度召開一次醫(yī)院病案管理委員會(huì)工作會(huì)議，對(duì)提出的問(wèn)題有相應(yīng)的整改措施。

勐海縣中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科201*年12月13日

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