201*年二季度病歷質量評價總結

201*年二季度病歷質量評價總結

201*年4月、5月死亡及危重病歷的內涵質量進行了專項評價，其中維護還債權益的各項知情同意書專項質量評價于201*年6月20日至6月25日在病案室完成。本次共抽查128份危重及死亡病歷。其中有危重、死亡病歷的科室7個，即：急診科、外科、腦外科、消化及心血管內科、呼吸及神經內科、內分泌及風濕內科；無危重、死亡病歷的科室4個，即：兒科、眼科、耳鼻喉科、骨科；有輸血病歷的科室7個，即：骨科、外科、腦外科、婦產科、消化及心血管內科、呼吸及神經內科、內分泌及風濕內科。急診科不能參與本次評價，現(xiàn)匯總如下：一、醫(yī)患溝通制度檢查

《侵權責任法》第五十五條規(guī)定：醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得書面同意，不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬或由其法定代理人說明，并取其書面同意。

醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。

危重、死亡、輸血病人的糾紛隱患要遠遠大于普通患者，因此我們醫(yī)護人員必須高度重視此類患者的管理，以及病歷的規(guī)范書寫。就維護病人權益制度落實情況匯總如下:醫(yī)療文書情況匯總排隊如下：

（一）優(yōu)秀科室：婦產科消化、心血管內科、兒科（二）神經外科、外科、內分泌、風濕內科

（三）骨科、呼吸、神經內科（急診科不參與本次排隊）護理文書情況匯總排隊如下：優(yōu)秀科室：外科骨科

存在乙級護理文書的科室：ICU消化、心血管內科

存在丙級護理文書的科室：內分泌、風濕內科呼吸、神經內科共性問題：

1、醫(yī)患談話記錄內容簡單，不能說明患者目前病情及治療方案，大部分無替代治療方案。

2、各種侵入性操作知情同意書中，醫(yī)師簽字，無操作者本人簽字。

3、本次檢查病歷中均夾有授權委托書，但委托人（患者）簽字處，有空缺，有的錯寫為近親屬姓名同，均視為無授權委托書。4、知情同意書中存在非委托人簽字。

5、昏迷或18歲以下患者不需授權委托書，但存在知情同意書三人以上簽字，應為親屬法定順位前兩位，若兄弟姊妹多時，共同委托其中兩人履行簽字。

6、各種知情同意書中存在填寫不全，有空格、空項。7、參合告知書無患者或委托人簽字、日期等。

8、對于危重病人，應記錄手術開始前生命體征狀況、術中變化、搶救狀況以及手術結束時病情等。

9、符合危重指標而不下病危的，按侵權責任法（未盡到告知義務），扣分10-20分；不符合病危的下病危、護理級別與病情不相符；討論病歷體現(xiàn)不出層面點，討論目的不明確。二、整改措施

1、季度上報院長，周會強調整改。

2、嚴格執(zhí)行《侵權責任法》，進一步規(guī)范各項知情同意書告知內容。如：醫(yī)患談話記錄、替代醫(yī)療方案、減少醫(yī)療糾紛隱患。3、嚴格執(zhí)行201*版《病歷書寫基本規(guī)范》，減少、杜絕單項否決項目發(fā)生。

4、醫(yī)務科要加大基礎環(huán)節(jié)質量督導、監(jiān)管力度、確保各項法規(guī)、核心制度的落實。

5、各科主任、護士長應實時、適時監(jiān)控基礎質量、核心制度的落實，尤其對病歷內涵質量，務必做到及時發(fā)現(xiàn)缺陷，及時整改。6、（1）病歷按要求側裝訂，內容要求按規(guī)范紙張大小統(tǒng)一；更換陳舊知情同意書；強調各種報表要客觀，鼓勵上報的真實性、增強意識、全面提高；（2）評審辦整理出評價標準，放入每份病歷中評價，評價結果通報，促進提高、改進。附表：輸血病歷缺陷匯總。

評審辦

201*年6月25日

輸血病歷缺陷匯總

1、血型問題：

未寫完整，注意血型包括ABO血型和Rh血型，同時申請單、輸血記錄單中都有此項目，抽查有此問題的病歷如下：①內分泌、風濕內科:楊秀英042796主管醫(yī)師：賀紅斌；②骨科：關玉良040122主管醫(yī)師：董文明；

③消化、心血管內科：劉粉嬋041390主管醫(yī)師：裴印琚；④外科：令狐玉璽008890主管醫(yī)師：張旭平;⑤呼吸、神經內科：劉永旺036071主管醫(yī)師：史淑敏；⑥骨科：曲生娃046529主管醫(yī)師：鄧啟學；⑦骨科：潘自忠045444主管醫(yī)師：董文明；⑧婦產科：趙盼青046582主管醫(yī)師：王李媛；⑨呼吸、神經內科：黃變化023073主管醫(yī)師：王巧風；⑩外科：孫小珍045691主管醫(yī)師：姜利東；⑾骨科：趙新軍046366主管醫(yī)師：馮鵬；⑿腦外科：任引換046984主管醫(yī)師：王巧風；2、個人認為考慮“人情血”、“安慰血”：

①消化、心血管內科：姬文華032668主管醫(yī)師：裴印琚；②骨科：關玉良040122主管醫(yī)師：董文明；

③消化、心血管內科：劉粉嬋041390主管醫(yī)師：裴印琚；④骨科:潘自忠045444主管醫(yī)師：董文明；

⑤呼吸、神經內科：黃變化023703主管醫(yī)師：賀紅斌；⑥骨科：史萬年046541主管醫(yī)師：馮鵬；3、輸完血未查血紅蛋白：

①消化、心血管內科：劉粉嬋041390主管醫(yī)師：裴印琚；②外科：令狐玉璽008890主管醫(yī)師：張旭平；③外科：孫小珍045691主管醫(yī)師：姜利東；④外科：高雪梅046010主管醫(yī)師：梁衛(wèi)中；4、輸血記錄單、申請單未填寫完整的

①內分泌、風濕內科：楊秀芳042796主管醫(yī)師：賀紅斌；②骨科：關玉良040122主管醫(yī)師：董文明；

③消化、心血管內科：劉粉嬋041390主管醫(yī)師：裴印琚；④骨科：曲生娃046529主管醫(yī)師：鄧啟學；⑤骨科：趙新軍046366主管醫(yī)師：馮鵬；

擴展閱讀：病歷質量季度總結

質控室對二季度4682份歸檔病歷進行了質量檢查，檢查結果如下：

201*年第二季度歸檔病歷檢查通報

甲級病歷4501份，占病歷總數(shù)的96%，乙級病歷181份，占病歷總數(shù)的4%，無丙級病歷，檢查結果見下表：科別病歷數(shù)甲級甲級百分率乙級乙級百分率丙級內1科內2科內3科內4科內5科內6科兒科ICU外1科骨2科外4科婦科五官科骨1科外3科腫瘤科產科

306193476100357224482263401812631691692432072736733031894591003492184822532517124316115722819725064698%98%96%100%98%97%99.5%96%95.6%94.5%92.4%95.3%92.9%93.8%95.2%91.6%96%341708621151020812151023272%2%4%02%3%0.5%4%4.4%5.5%7.6%4.7%7.1%6.2%4.8%8.4%4%0000000000000000

一、主要存在問題：

1、醫(yī)囑、病程記錄上級醫(yī)師查房個別醫(yī)師、主任未冠簽。2、部分醫(yī)師字跡潦草難以辨認。3、個別大病歷未審閱簽名。4、病歷首頁缺病程轉歸。5、病案首頁質控員未審閱簽名。6、風險評估單手術醫(yī)師未簽名。7、手術麻醉單有部分無術后隨訪記錄。8、風險評估單麻醉醫(yī)師未填寫完整及簽名。9、長期、臨時醫(yī)囑個別護士未簽名和執(zhí)行時間。10、首頁質控員個別未審閱簽名。二、具體存在問題如下：1、醫(yī)療方面：

內科系統(tǒng)共檢查2164份病歷，外科系統(tǒng)共檢查2518份病歷，具體存在問題如下：

科室內1內2內3

住院號359004360174358280360294356911358807357857358319姓名蔡明英李祥惠趙繼志程祖高高緒榮韓世華桂厚永葉丹敏性別年齡女76歲女男男男男男女59歲67歲88歲53歲76歲62歲42歲缺陷內容5/5病程記錄未冠簽21/5-27/5臨時醫(yī)囑未冠簽28/4病程記錄未冠簽大病歷未審閱大病歷未審閱4/5病程記錄未冠簽病歷首頁缺病情轉歸26/4病程記錄未冠簽責任醫(yī)師周匯文-王震華戴琴張慧燕-王震華董咸峰朱艷-董咸峰田素榮楊紅-徐光

內4內5內6兒科ICU產科外1

359632359260360465360154359829356539359779361679359409357805357098357477358578359031359354358806361091357532359954357863357015357420360069易建河胡昌枝帥業(yè)大韓宗續(xù)唐亮熊智超韓昌昌章喬安謝利軍羅紅娟金勝枝胡銀武陳昌梅王園英陳世范韋香愛之子官佳怡程芷涵黃大臘張冬梅敖紅霞王宏武鄭昌桂祝仕豪鄧濤男女男男男男男男男男女女女女女男女女女女女男男男男82歲81歲72歲63歲25歲76歲21歲59歲25歲34歲68歲85歲42歲74歲51歲10天2歲7月4歲半70歲26歲21歲順11/5病程記錄未冠簽李麗-侯明橋大病歷未審閱病歷首頁缺病情轉歸李麗27/530/52/67/6病程記錄未冠簽鄭澤輝病歷未審閱，17/5病程記錄未冠簽王定珍-鄭澤輝大病歷未審閱，首頁缺主任醫(yī)師簽字陳敏大病歷未審閱15/520/5病程記錄未冠簽錢陽晶-宋彩霞病歷未審閱，16/623/6病程記錄未冠鄧巍-晏珍簽元出院小結涂改李天義24/4病程記錄未冠簽晏珍元病人年齡記錄錯誤宋彩霞首頁病人出生年月未填徐明星首頁缺質控醫(yī)師簽名余昌勇首頁缺病情轉歸10/5病程記錄未冠簽周平1/5臨時醫(yī)囑未冠簽周平彭靜吳玉萍童慶華方建國丁云金磊4/6長期醫(yī)囑未冠簽病程記錄未冠簽術后隨診未填寫（手術室）彭靜副主任醫(yī)師查房未冠簽，手術安全核查表未完善（吳玉萍）42歲童慶華副主任查房未冠簽，麻醉醫(yī)師未簽名（方建國）75歲手術安全核查表未完善（丁云）1歲5手術風險評估表麻醉醫(yī)師未簽名（金月磊）36歲術后隨訪未填寫（手術室），輸血治療同意書無科主任簽字

外3骨1骨2腫瘤356939359306356398356650355863359319359358358310357273355209彭建心夏秀蘭楊凡董良發(fā)趙青山吳高利王清秀陳歐陽長秋劉中祥男女男男男男女男男男34歲67歲19歲54歲33歲41歲41歲19歲43歲47歲病程記錄無醫(yī)師簽名（王宏國）手術室安全核查表未完善（胡濤），術后隨訪未填寫（手術室）臨時醫(yī)囑欄未填寫手術安全核查表未完善術后隨訪未填寫（手術室）陳安淮副主任醫(yī)師查房未冠簽術后隨訪未填寫（手術室）楊俊忠副主任查房未冠簽手術安全核查表未完善手術安全核查表未完善（張明松），手術風險評估表麻醉醫(yī)師未簽名（方建國）手術安全核查表未完善趙順林副主任醫(yī)師查房未冠簽，手術風險評估無麻醉醫(yī)師、巡回護士簽名（手術室）術后隨訪未填寫（手術室），手術安全核查表未完善（吳下里）手術風險評估無麻醉醫(yī)師、巡回護士簽名（方建國）敖勁松科主任查房未冠簽術后隨訪未填寫（手術室）手術安全核查表未完善手術安全核查表未完善術后隨訪未填寫（手術室），手術安全核查表未完善（宋玉芳）首頁質控醫(yī)師未簽名李慧蘭科主任查房未冠簽手術安全核查表麻醉醫(yī)師未簽名（手術室），術后隨訪未填寫（手術室）王宏國胡濤馬俊馬俊陳安淮楊俊忠張明松張明松方建國楊波趙順林336278359415夏正治熊賢良男男56歲50歲外4婦科五官356884357505358817358804358217357830359786357911357373358688孫鳳英涂少成余蓮花田家春黃玲宮真聞連順趙典光阮人翠盛章利女男女男女女女男女男49歲70歲44歲44歲33歲40歲48歲64歲38歲56歲吳下里方建國敖勁松李霞魏洪宋玉芳杜燕李慧蘭2、醫(yī)技部分：

本季度對4862份病歷進行抽檢，檢查結果如下：

科室內2內3內4內5內6產科兒科外3骨2腫瘤姓名付緒秀肖彥恒陳開國朱士元晏圣王庭茂周粟晏伍意陳靜張姝周菊榮劉雙吳讓禮黎偉張力劉俊汪心意住院號360001359367359527360254359991缺陷內容缺大便常規(guī)報告單201*-4-30取消心電圖檢查，但病歷有心電圖報告單此病歷附有他人病歷（唐運權）缺痰培養(yǎng)、心電圖報告單輸血同意書檢查項目未填全血型報告單無審核胃鏡報告單HbsAg結果涂改姓名不一，有三個姓名（晏伍意、晏如意、晏得意）缺HIV報告結果甲、乙、丙、HIV無醫(yī)囑，有結果甲、乙、丙、梅毒無醫(yī)囑，有結果B超報告單年齡涂改B超報告單缺住院號、床號CT報告單無簽字、無審核缺尿常規(guī)報告單病歷內病人姓名不一致B超報告單缺檢查部位3、護理方面存在問題如下：

科室內1內2內3內4內5ICU

姓名陳芳黎維善李明楊袁華斌周紅椿樊惠燈徐方劍李承武王國章李光喜何運來陳天艷鄭漢華胡銀武諶厚華徐青平胡玉環(huán)謝建國黃大臘住院號356731357016357374357138357209359020358988358187359111361542358146358365356399357098358225358937360487361369缺陷內容4/4體溫單無出入量總計護理記錄單從4-14頁，頁碼修改不規(guī)范23/4臨時醫(yī)囑修改無修改日期及簽名2/48:00臨時醫(yī)囑未簽名27/48:00停長期醫(yī)囑二項未簽名3/58:00臨時醫(yī)囑未簽名5/521:20臨時醫(yī)囑未簽名5月27日出院無出院日期及時間9/512/5停長期醫(yī)囑未簽名糖尿病監(jiān)測記錄不全24/410:00臨時醫(yī)囑護士未簽名15/513:0016、17、18、19、20號，6天臨時醫(yī)囑護士未簽名2/45：10臨時醫(yī)囑護士未簽名首頁質控員未審閱簽名，年齡寫錯，78歲寫成85歲24/49:00臨時醫(yī)囑護士未簽名1/52/5長期醫(yī)囑簽名未封口18/514:00臨時醫(yī)囑護士未簽名差1-4頁護理記錄單，護理評估單主訴欄病人主訴與醫(yī)療不相符。10/48:30停長期醫(yī)囑護士未簽名

兒科尹傳榮趙飛鄔運發(fā)田少蘭易雙青之子謝子怡洪小艷之子外1高英英張紅智玉保王秀珍孫望有骨1杜俊輝骨2祝翠蘭張孝生劉軍秦燕榮外4周潔鄧寬心秦賢港李世梅王昌和王金明蔡真武婦科程麗聞連順彭珍蘭郭象玉產科張婕王芳胡細英向雅平倪紅嬌王敏之周麗田燕五官張軍科劉興玉王菊英楊勇

36081836082635935535973736195535793235666436021436150835750135782835829535803135767435870635524635901835045536208535784835978635851736148735692535728535809035964535865936221236202536197735843335698535766036016410/423:05臨時醫(yī)囑三項護士簽名未封口25/422:00臨時醫(yī)囑護士未簽名及執(zhí)行時間1/68:30臨時醫(yī)囑二項未簽名及執(zhí)行時間31/54:00臨時醫(yī)囑導尿為簽名4/59:00長期醫(yī)囑護士未簽名13/520:05臨時醫(yī)囑護士未簽名20/69:00臨時醫(yī)囑護士未簽名10/48:30臨時醫(yī)囑護士未簽名`首頁質控員未審閱簽名首頁質控員未審閱簽名28/39:10臨時醫(yī)囑五項護士簽名未簽執(zhí)行時間20/523:30臨時醫(yī)囑未簽執(zhí)行時間20/68:00長期醫(yī)囑二項護士未簽名差一頁體溫單4月14日-4月20日體溫單年齡寫錯，90歲寫成80歲姓名寫錯，劉軍寫成劉俊26/4臨時醫(yī)囑6項未簽名12/410：00長期醫(yī)囑一項護士未簽名4/511：00臨時醫(yī)囑護士未簽名30/48：30臨時醫(yī)囑護士未簽名13/510：00臨時醫(yī)囑護士未簽名14/5手術8天后屋術后天數(shù)記錄16/68：00臨時醫(yī)囑護士未簽名201*年6月30日入院無入院評估單17/49：00臨時醫(yī)囑二項護士未簽名17/517：30長期醫(yī)囑護士未簽名2/59：00長期醫(yī)囑護士未簽名15/69：30長期醫(yī)囑護士未簽名手術病人回病房護士未監(jiān)測血壓脈搏13/48：10臨時醫(yī)囑護士未簽名首頁質控員未審閱簽名9/5臨時醫(yī)囑三項護士未簽名30/49：00長期醫(yī)囑護士未簽名長期醫(yī)囑24/68：30、26/68：50護士未簽名20/67：00入院，入院評估單護士未簽名23/69：00長期醫(yī)囑二項護士未簽名30/410：00出院，體溫單無出院日期及時間首頁質控員未簽名姓名寫錯，寫成王敬英護理評估單無診斷

二季度歸檔病歷護理質量文件書寫較好科室有：內6科、外3科、腫瘤科。

三、整改要求

1、各科室必須對照存在的問題認真整改。

2、從本月起醫(yī)務科將依據夏一院【201*】9號文“關于加強病歷質量管理的規(guī)定”，對歸檔病歷和運行病歷中存在問題的責任醫(yī)師進行處罰。

3、希望各科室質控員對歸檔病歷加強管理，認真檢查，保證病歷整潔、完好，并督促科室醫(yī)師認真學習病歷文書書寫要求，提高病歷書寫質量。

質控室201*-8-30

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