等級醫(yī)院4.23.4.2

瀘西縣人民醫(yī)院《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》任務劃分、支持材料、督查要點等統(tǒng)計表

評審標準評審要點支撐材料目錄4.23.4有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告�！綜】1.有病歷質量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。2.有病歷質量監(jiān)控評價標準，相關醫(yī)師均知曉標準內容。3.臨床各科定期對病歷4.23.4.2有病歷質量控制與評價組織。質量進行檢查與評價，作為醫(yī)師考核內容。4.職能部門定期對病歷質量進行督導檢查，作為科室考核內容。5.院科兩級及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責任醫(yī)師，對存在問題與缺陷及時改進�！綛】符合“C”，并責任部門責任人協(xié)助部門完成時限督查人員督查要點自評結果存在問題說明①病案管理委員會(目錄7)病案管理委員會職責(目錄8)②各臨床科室病歷質控小組名單、工作職責、工作制度(目錄33)③瀘西縣人民醫(yī)院住院病歷質量檢查評定評分標準（201*匯編）④臨床科室病歷質控小組活動記錄（現(xiàn)場查看）⑤瀘西縣人民醫(yī)院病歷質量控制方案(目錄14)⑥瀘西縣人民醫(yī)院病歷書寫質控管理持續(xù)改進措施(目錄15)⑦瀘西縣人民醫(yī)院現(xiàn)病歷檢查結果反饋各表C1：①②C2：③C3：②③④C4：⑤⑥C5：⑥⑦朱樹杰周永興相關科室達天武201*年3陳勇月31日何永春謝桂萍②各臨床科室病歷質控小組名單（詳細內容已做好、待審核）并下發(fā)各臨床科室①醫(yī)院病歷質控醫(yī)師名單師，科室有兼職的質控醫(yī)②科室病歷質控小組：質控醫(yī)師名單③瀘西縣人民醫(yī)院病案質量管理委員會師。2.醫(yī)院至少每季度對201*年一季度總結會議（目錄36）病歷質量進行總結、分④瀘西縣人民醫(yī)院201*年病歷質量階段析、評價，提出整改措施，總結（目錄37）1.醫(yī)院有專職的質控醫(yī)改進病歷質量。

1

醫(yī)院病歷質控醫(yī)師名單

【A】符合“B”，并院科落實整改措施，持續(xù)改進病歷質量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%，病歷甲級率≥90%，無丙級病歷。？？

擴展閱讀：4.23.4.2醫(yī)院病歷質量控制與評價

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醫(yī)院病歷質量控制與評價組織

為了進一步加強醫(yī)院病案質量管理，健全病案質量管理體系，不斷提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平，結合我院現(xiàn)狀就病案管理作出如下規(guī)定：

一、病案質量管理實施全程監(jiān)控

（一）、醫(yī)院病案管理委員會：由病案室、病案質量評審小組、科室質控小組組成。在業(yè)務院長的領導下，醫(yī)務辦、護理部負責組織對門診、住院病歷進行檢查。

業(yè)務院長

醫(yī)院病案管理委員會

醫(yī)務辦護理部病案室病案質量評審小組

科室質控小組

醫(yī)師、護士

（二）、病案質量評價小組、質控小組

1、院病案管理委員會下設院病案質量評審小組，名單如下：組長：李復生

成員：張霆、田亞香、姚子懿、李倩倩

2、各�？瀑|控小組人員應由科主任、護士長及一名高年資醫(yī)師組成。

（三）、實行“病案質量三級管理制度”

一級管理：各臨床科室質控醫(yī)師（主治醫(yī)師以上職稱）認真檢查每份出院病歷，對書寫格式、內容進行全面檢查、評估。對疑難、危

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重、死亡病例、重大手術病例(甲類手術)應重點檢查，檢查后科主任或高級職稱醫(yī)師審簽。經(jīng)科主任或高級職稱醫(yī)師審簽的病歷都應達甲級病歷。護士長應檢查與護理有關的記錄。各臨床�？瀑|控小組負責本科室病歷的質量監(jiān)控，應認真記錄檢查內容。

二級管理：醫(yī)務辦、護理部及病案室負責檢查出院病歷，及時將不足之處反饋給臨床醫(yī)師及科主任,在規(guī)定的時間及范圍內予以完善。

三級管理：醫(yī)務辦負責定期組織病案質量檢查，對現(xiàn)病歷(包括門診病歷)、出院病歷進行評價，及時歸納、總結病歷質量中存在的問題和不足，提出改進措施，并監(jiān)督實施。

二、病歷書寫要求

病歷書寫要客觀、真實、準確、及時、完整。字跡清晰、表達準確、語言通順、重點突出、主次分明。嚴禁刀刮、涂改、偽造、隱匿、銷毀。

（一）住院病歷質量要求

1、病歷書寫應入院后24小時內完成。

2、由實習醫(yī)師書寫的病歷，住院醫(yī)師要審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。住院醫(yī)師書寫的病歷，主治醫(yī)師應審查修正并簽字。

3、進修、實習、試用期醫(yī)師不能書寫的病歷內容有：入院記錄及表格式住院記錄、首次病程記錄、手術記錄、階段小結、交接班記錄、轉科記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會診記錄。

4、病人因同一種疾病再次入院，應寫再次入院病歷。

5、病人入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，記于病程記錄內。

6、首次病程應入院8小時內完成（搶救急危病人，應在搶救結束

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后6小時內完成）。內容必須包括：病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)并列出主要鑒別診斷、制定診療計劃及施行的診療措施。

7、上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師（或科主任）首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。查房間隔時間視病情和診療情況確定，一般每周2次。副主任醫(yī)師（或業(yè)務副院長）查房每周1-2次。內容要有對病史和體征的補充、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析、診治計劃及更改診治計劃等。

8、日常病程記錄包括病情變化、檢查所見(包括體檢及相關輔助檢查)、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄住院前三天每天記錄1次，一級護理病人一般每天1次、二級護理每三天1次、三級護理每5-7天一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

9、科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽字。

10、手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

11、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內。

12、凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

13、溝通記錄：住院過程中一般不得少于三次，第一次為入院第2-3天、將診斷情況和擬實施檢查、治療方案與患者溝通，第二次為病情變化、有特殊治療(包括手術、)或患者欠費時，第三次為出院

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時。如遇特殊情況，應及時記錄。要有患者或其委托人應簽字。各種知情同意書與患溝通后也要有患者或其委托人應簽字。

14、出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任檢查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。

（二）門診病歷質量要求

1、一般項目：門診病歷封面應詳細填寫病人姓名、性別、年齡（周歲）、詳細住址或工作單位、就診日期、就診科室。

2、初診病歷

（1）主訴：主要癥狀+癥狀（部位）+時間；

（2）病史：現(xiàn)病史重點突出（包括與本次發(fā)病有關的過去史、個人史和家族史）;

（3）體檢：有一般項目、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；（4）其他：必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄；（5）診斷：有診斷或初步診斷。“待診”者應有進一步檢查或建議；

（6）處理：應正確及時。

（7）對實施搶救的急診病人，搶救結束后要立即將血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀況、救治措施與搶救經(jīng)過記錄于病歷上。對急診搶救無效死亡者，要記錄參加搶救人員姓名、職稱和職務，死亡時間、死亡原因、死亡診斷要記錄病歷上，必要時病歷交病案室保存。

（8）凡門診實行的小手術（包括人工流產(chǎn)）病歷中要及時記錄手術名稱、方法、時間、術中、術后情況。

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3、復診病歷

（1）要記載上次診治后的病情變化和治療反應，不可用“病情同前”字樣描述；

（2）體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)；（3）補充的實驗室檢查和特殊檢查；

（4）三次不能確診應請上級醫(yī)師會診，并寫明會診意見、日期，并簽名。

4、醫(yī)師簽名：應簽全名、并寫明技術職稱，字跡清楚。注：凡達不到上述要求者屬不合格病歷。三、病歷質量評審及獎懲細則（一）、評審標準

1、嚴格執(zhí)行201*版《遼寧省病歷書寫規(guī)范》及評分標準。

2、實施病歷質量單項否決，一項不達標即為乙級病歷。另視缺陷情況，可定為丙級病歷。(見附件一)。

（二）、門診病歷檢查及獎懲規(guī)定

1、門診病歷由醫(yī)療質量評審小組負責抽查。

2、在檢查過程中發(fā)現(xiàn)門診病歷未書寫完整或未書寫者，每份病歷扣科室10元，每漏項一處、扣責任醫(yī)師2元，每5處扣科主任5元。每月抽查門診醫(yī)師病歷各10份，均書寫規(guī)范、及時、字跡清晰、內容完整、無漏項、涂改、刀刮現(xiàn)象，獎勵門診醫(yī)師2元，每50份達標，獎勵科主任5元。

（三）、醫(yī)技科室報告單檢查及獎懲規(guī)定

輔助檢查報告單、能打印的一律打印，不能打印的、填寫項目要齊全無誤，漏填或錯填、每項扣報告者2元。報告單必須由相關執(zhí)業(yè)醫(yī)師親自簽名、不能代簽，違者扣相關者10元。對要求開申請單的輔

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助檢查、一律開申請單，否則相關科室拒絕出據(jù)報告。開具申請單及填寫報告單一律使用藍黑鋼筆、碳素墨水筆，需要復印的報告可使用藍色圓珠筆。

（四）、住院病歷檢查及獎懲規(guī)定

醫(yī)務辦及醫(yī)療質量評審小組每月到各科室抽查運行病歷10份，將評審結果反饋給科主任或各科室質控小組。13項核心制度不落實的病歷，每項扣科室50元。

住院期間有轉科的病歷終末質量由出院科室負責，轉出科室轉出時必須按病歷書寫規(guī)范的要求完成病歷。

（五）、終末病案評審規(guī)定

每月抽查各�？平K末病歷比例為20％，終末病歷40份以下的科室抽5～10份（其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類手術病歷、醫(yī)患糾紛病歷等必查）。各科室甲級病案率達90%以上，不達標的科室，將考核結果納入科主任、科室考評，并每份扣科室100元。對缺項、漏填、錯填者，每處扣住院醫(yī)師2元；對刀刮、涂改者，每處扣住院醫(yī)師20元；每5處扣科主任5元。缺溝通記錄、每次扣住院醫(yī)師5元。核心制度落實、每缺一項扣住院醫(yī)師5元。對病歷96分以上的（指大病歷）、每份獎勵住院醫(yī)師2元、獎病歷書寫者1元。每5份獎勵科主任5元。入院記錄（小病歷）、核心制度落實規(guī)范全面、醫(yī)患溝通及時、交待病情清楚準確、不漏項者，每份病歷獎勵2元。經(jīng)醫(yī)療質量評審小組檢查發(fā)現(xiàn)的丙級病歷，每份扣相關科室300元，乙級病歷每份扣相關科室100元。

當月病歷質量檢查所發(fā)現(xiàn)的問題及獎懲情況見醫(yī)院簡報。六、優(yōu)秀病案評展規(guī)定

每年進行一次全院優(yōu)秀病案展評。

1、評選程序：每月病案質量評審小組評出前5名優(yōu)秀

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病案，一年共累計60份，再經(jīng)院病案管理委員會最終出10份，進行全院展覽、獎勵。

2、優(yōu)秀病案評審標準（見附件二）。

3、獎勵：展評優(yōu)秀病歷10份，分一、二、三等分別給予獎勵。七、出院病歷回收、保管管理規(guī)定

1、按照病歷書寫規(guī)范要求住院病案原則上永久保存。

2、根據(jù)本院實際情況出院病歷一周內上交醫(yī)務辦或護理部。每份病歷超過期限1日扣科室2元，依此累計到科室人員將病歷送至病案室為止。

3、醫(yī)務辦及護理部檢查后，對不合格、不完善病歷退回相關科室�？剖覒�及時修改并于3日內送回病案室，逾期不送者按延期病歷處理。

4、病案管理人員與各科室護士長交接出院病歷，對不合格病歷，病案管理人員有權拒絕簽收。對入庫病歷，發(fā)現(xiàn)缺頁及未質量評審的病歷，每份扣病案管理人員2元，各科室出院病歷送病案室前必須碼好大頁（病案員按大頁核對），否則每份扣科室10元、質檢護士2元。

5、丟失病歷每份扣相關責任人50元，扣科室300元。病案室半年統(tǒng)計上報一次入院病人數(shù)及出院病歷返回數(shù)，入院病人數(shù)-現(xiàn)住院人數(shù)=出院人數(shù)若出院人數(shù)與出院病歷返回數(shù)不符，所缺病歷按丟失病歷處理。

八、關于病歷首頁填寫的相關規(guī)定

1、首頁科主任簽字欄：必須由科主任或科副主任審簽，其他人員不能代簽。發(fā)現(xiàn)代簽按有關規(guī)定處罰。

2、首頁不能有空項，身份證號要如實填寫，患者實在不能提供的要寫明原因，郵編不能提供的；寫未提供，電話號碼、進修醫(yī)師等沒有的、要畫“-”來表示。

注：從即日起病案質量管理按此規(guī)定執(zhí)行。

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附件一病案質量單項否決內容1、首頁醫(yī)療信息未填寫。

2、缺入院記錄(實習醫(yī)生所書寫病歷無上級醫(yī)生審簽視無住院病歷)。

3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯誤。

4、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)或鑒別診斷和診療計劃。5、缺三級查房記錄。

6、缺手術記錄（為丙級病歷）。

7、缺術前討論（甲類、新開展、重大或致殘手術，病程中要有討論記錄）及科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認。

8、危重病例24小時內缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。9、疑難或診斷未確定的病例72小時內缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。10、缺死亡病例討論。

11、缺危重、死亡前的搶救記錄。12、缺術前第一手術者查看病人的記錄。13、缺麻醉記錄單。14、產(chǎn)科無新生兒記錄。15、缺出院記錄或死亡記錄。

16、規(guī)定傳染病漏報的(臨時醫(yī)囑內無記錄)。

17、字跡潦草（包括簽名）難以辨認三處以上（為丙級）。

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18、不正確的涂改病歷（刀刮、粘貼等）。

19、缺有創(chuàng)檢查（治療）協(xié)議簽字書書或缺患者（或近親屬）簽名。

20、病歷記錄系拷貝行為導致原則性錯誤。

21、缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單。22、缺頁缺項致病歷不完整或記錄內容前后矛盾。23、病歷中摹仿或代替他人簽字。

24、低資歷的醫(yī)師、試用、實習、進修醫(yī)務人員未按規(guī)定的內容書寫病歷。

25、缺手術協(xié)議簽字書或缺患者（近親屬）簽名。26、缺麻醉協(xié)議簽字書或缺患者（近親屬）簽名。27、輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的協(xié)議簽字書。

附件二優(yōu)秀病案評審標準

1、病歷書寫字跡工整，簽名規(guī)范。2、病歷首頁填寫完整、正確。3、入院記錄

(1)主訴簡明完整可導致第一診斷。

(2)現(xiàn)病史與主訴緊密結合，能反映主要疾病的發(fā)展變化過程，有鑒別診斷資料，記錄重點突出、層次清楚。(3)過去史、個人史、家族史記錄詳細、齊全。

(4)體格檢查全面系統(tǒng)，陽性體征及有鑒別意義的陰性體征記錄詳細，�？茩z查記錄完整。

（5）實驗室檢查、器械檢查齊全。

（6）入院3日內明確診斷，主要診斷無遺漏。

4、首次病程記錄有診斷依據(jù)和鑒別診斷分析，有詳細的診療計劃。5、三級醫(yī)師查房制度完善，查房內容能反映各級醫(yī)師水平，副主任醫(yī)

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師查房必須提出對疾病的進一步治療方案。

6、教學查房記錄規(guī)范、內容新穎，具有國內外新進展。7、醫(yī)患溝通記錄完善。

8、疑難危重病歷討論、手術前討論、死亡討論等記錄規(guī)范。9、輸血病歷要有血細胞分析、血型、輸血前檢查，輸血治療同意書簽定，病程中要有輸血（血型、成分、輸血量）記錄及輸血后效果記錄。10、各類化驗檢查報告單齊全，粘貼整齊。

附件三住院病歷書寫特別說明

1、實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師、進修醫(yī)師不能模仿或代替本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字。其所開醫(yī)囑、處方及所書寫病程記錄均須上級醫(yī)師簽字。

2、上級醫(yī)師審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷，包括住院病歷、入院記錄、護理記錄均應在72小時內完成。

3、表格式病歷中沒有的項目用“”表示，不能空項。4、所有“知情同意書”、“委托書”、醫(yī)患溝通記錄等醫(yī)患雙方應及時簽字。并應在治療或手術實施前完成。

5、疾病診斷名稱應按《ICD-10國際疾病分類第十版》書寫；手術、各種治療操作的名稱應按《ICD-9-CM-3》中的名稱規(guī)范要求書寫。

6、搶救危重患者未能及時書寫病歷，允許在搶救結束后6小時內補記有關病歷，但要寫明補記時間。

7、轉出記錄：應包括入院日期、轉出日期，患者姓名、性別、年齡，病史摘要，入院診斷，治療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，轉

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科目的，提請接收科室注意事項等。轉出記錄書寫完畢后所留空行處應劃斜線標示，不得再加其他文字內容。轉入記錄另起一頁書寫。

8、住院病人門診病歷中應有本次住院相關記錄。

9、表格病歷填寫不能有空項，應逐項填寫詳細，尤其疾病的主要癥狀和體征不能漏填。

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