“中國衛(wèi)生發(fā)展與改革國際高級研修班”總結(jié)報告

“中國衛(wèi)生發(fā)展與改革國際高級研修班”總結(jié)報告

為整合培訓(xùn)資源，提高資源利用效率，擴大項目受益面，HPSP培訓(xùn)領(lǐng)域項目辦公室組織來自勞動與社會保障部、民政部等跨部委工作小組成員單位及項目管理單位的11名學(xué)員參加了于201*年7月26日至8月2日由衛(wèi)生部人才交流服務(wù)中心與哈佛大學(xué)和清華大學(xué)共同舉辦的中國高級衛(wèi)生行政人員培訓(xùn)項目第一期培訓(xùn)班暨“中國衛(wèi)生發(fā)展與改革國際高級研修班”在清華階段的培訓(xùn)�，F(xiàn)將第一期培訓(xùn)班總結(jié)報告如下：

一、背景情況

為使中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)更好地為實現(xiàn)黨中央的戰(zhàn)略構(gòu)想服務(wù)，中國的衛(wèi)生行政管理部門將圍繞自身能力建設(shè)，努力提高中國高級衛(wèi)生行政人員的行政管理能力，使其從宏觀戰(zhàn)略上思考解決中國醫(yī)療衛(wèi)生問題，充分認(rèn)識到做好醫(yī)療衛(wèi)生工作對促進社會經(jīng)濟發(fā)展的重要意義；提高他們開拓創(chuàng)新的能力，積極用改革的思路促進衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展；提高他們應(yīng)對復(fù)雜局面以及統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的能力。

中華人民共和國衛(wèi)生部、哈佛大學(xué)、清華大學(xué)共同商定開展中國高級衛(wèi)生行政人員培訓(xùn)項目。項目包括兩部分，一是與哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、清華大學(xué)公共管理學(xué)院合作,開設(shè)中國高級衛(wèi)生行政管理干部培訓(xùn)班；二是與哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、清華大學(xué)經(jīng)濟管理學(xué)院合作，開設(shè)大型醫(yī)院院長管理培訓(xùn)班。哈佛大學(xué)和清華大學(xué)均為世界知名的高等學(xué)府，有著雄厚的師資力量和培訓(xùn)經(jīng)驗。兩所大學(xué)與衛(wèi)生部合作，精心設(shè)計這一項目，對中國高級衛(wèi)生行政管理干部和大型綜合性醫(yī)院院長進行培訓(xùn)，必將對中國的衛(wèi)生事業(yè)產(chǎn)生重大影響。

二、培訓(xùn)內(nèi)容及師資

衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)對此次研修班高度重視，高強部長出席開班儀式并發(fā)表了重要講話。他指出，我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展面臨著艱巨的任務(wù)和巨大的挑戰(zhàn)，對衛(wèi)生行政管理干部的理論水平、知識水平、業(yè)務(wù)能力和領(lǐng)導(dǎo)能力提出了更高的要求。中國的衛(wèi)生改革與發(fā)展需要一批理論知識扎實、實踐經(jīng)驗豐富、思想開放、具有現(xiàn)代理念和眼光的衛(wèi)生行政管理干部隊伍，他們決定著衛(wèi)生改革和發(fā)展的方向和前途。衛(wèi)生部國際合作司尹力司長與國家發(fā)改委王東升副司長也在圓桌討論中就中國衛(wèi)生改革與發(fā)展的重要問題與學(xué)員進行了深入的交流。

在為期一周的課程中，哈佛大學(xué)和清華大學(xué)的多位教授經(jīng)過半年多的努力，設(shè)計出了一套內(nèi)容豐富、題材新穎、定位明確的課程，該套課程結(jié)合了國內(nèi)外衛(wèi)生改革與發(fā)展實踐經(jīng)驗，突出了中國衛(wèi)生發(fā)展中的熱點、焦點問題。

7月27日至8月2日，學(xué)員們在清華大學(xué)甲所賓館接受了國內(nèi)一周的培訓(xùn)。學(xué)員們通過經(jīng)濟學(xué)和社會學(xué)的學(xué)習(xí)，加深了對中國衛(wèi)生事業(yè)在國民經(jīng)濟和社會發(fā)展中所占重要地位的認(rèn)識，進一步明確和樹立了衛(wèi)生與健康作為公共產(chǎn)品是廣大人民群眾基本權(quán)力的體現(xiàn)、是構(gòu)建和諧社會的重要組成部分的全局思想。

三、學(xué)員反饋

各位學(xué)員認(rèn)為，這次培訓(xùn)班課程信息量大，教師水平高，授課內(nèi)容堅持理論與實際相結(jié)合，通過參加集中培訓(xùn)，開闊了眼界，拓展了思路，豐富了相關(guān)的知識。各位教授介紹了許多最新的研究成果，以及國際上具有代表性的各種醫(yī)療衛(wèi)生體系及衛(wèi)生改革方案，并做了較為全面深刻地分析。授課內(nèi)容里的許多案例，都是發(fā)展中國家或轉(zhuǎn)型國家的衛(wèi)生改革現(xiàn)狀，與我國情況相似，對學(xué)員們有很大的啟發(fā)，豐富的教學(xué)內(nèi)容使他們受益匪淺。通過學(xué)習(xí)，學(xué)員們深感衛(wèi)生工作的復(fù)雜性、艱巨性，對“看病難、看病貴”有了全面的理性的認(rèn)識，堅定了對衛(wèi)生改革與發(fā)展的信心與決心。四、小結(jié)

從學(xué)員反饋的意見來看，此次與清華階段培訓(xùn)的結(jié)合是非常成功的，實現(xiàn)了資源的有效利用與整合。為HPSP項目的培訓(xùn)對象搭建了更為廣闊的平臺，對于提高他們宏觀政策把握以及政策分析能力起到了很好的促進作用。

擴展閱讀：美國醫(yī)療衛(wèi)生體制及其對中國的借鑒和啟示

美國醫(yī)療衛(wèi)生體制及其對中國的借鑒和啟示

一、美國醫(yī)療衛(wèi)生體制的主要概況

（一）強力推行醫(yī)改法案。長期以來，多任美國總統(tǒng)試圖改革美國醫(yī)療系統(tǒng)，引入全民醫(yī)保，但屢因一些利益集團的強烈反對，而最終流產(chǎn)，美國也成為經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（OECD）中唯一沒有建立全民醫(yī)保制度的國家。201*年1月奧巴馬總統(tǒng)執(zhí)政以來，一直致力于推行醫(yī)療改革。經(jīng)過不懈努力，201*年3月23日，奧巴馬總統(tǒng)簽署了新一輪醫(yī)改法案，將于201*年1月1日正式實施。

總的看，奧巴馬醫(yī)改主要解決健康權(quán)應(yīng)屬美國公民的基本權(quán)利、加大政府在維護民眾健康中的責(zé)任以及抑制醫(yī)療費用高速增長等方面問題。

實現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋是奧巴馬醫(yī)改法案中最為重要的內(nèi)容，其目標(biāo)是使95%以上的美國公民擁有醫(yī)療保險。目前，全美約有4500萬人（其中含3200萬美國公民）沒有任何的醫(yī)療保險，主要包括兩部分人：無力支付醫(yī)療保險經(jīng)費的貧困線以上的無業(yè)年輕人、自由職業(yè)者、臨時工和低工資人員以及其它低收入人群等，這部分人群所占比例約為90%；年輕的高收入者（自認(rèn)為身體健康無需購買商業(yè)保險），占比約為10%。奧巴馬政府力圖通過建立可負(fù)擔(dān)、可獲得、全覆蓋的商業(yè)醫(yī)療保險體系和對低收入人群實施政府補助等方式，將其中3200萬美國公民強制性地納入醫(yī)保范圍。醫(yī)改法案的其它主要內(nèi)容還包括：改革支付方式和服務(wù)模式，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；成立國家預(yù)防和健康委員會，統(tǒng)籌做好疾病預(yù)防、健康促進和公共衛(wèi)生工作；設(shè)立國家衛(wèi)生人力資源委員會專門負(fù)責(zé)提升醫(yī)療服務(wù)水平；嚴(yán)厲打擊欺詐、濫用醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)行為，實行醫(yī)生支付陽光法案，提高透明度；開拓生物制藥（仿制）的新途徑以及保障醫(yī)改支出等。

（二）依靠政府和市場共同建立醫(yī)療保險制度。1920年美國國會決定采取商業(yè)化、市場化的模式解決民眾的醫(yī)療保險問題。但是，由于私人保險公司的逐利性，使得老年人、殘疾人和窮人難以被醫(yī)療保險覆蓋，高峰期醫(yī)療保險也只覆蓋了50%的民眾。為此，1965年美國國會通過了《社會保障法》修正案，決定設(shè)立社會醫(yī)療保障制度（Medicare）和社會醫(yī)療救助制度（Medicaid）。

目前美國醫(yī)療保險制度主要有兩部分組成：

1、商業(yè)醫(yī)療保險。由雇主和（或）個人共同籌資，根據(jù)籌資額度享受不同的待遇水平。目前約覆蓋58%的人群，其中雇主保險和個人保險分別覆蓋53%和5%的人群。

2、政府醫(yī)療保障。主要由政府負(fù)責(zé)籌資，覆蓋約27%的人口，具體又分成三塊：

（1）Medicare制度：即社會醫(yī)療保障，俗稱老殘人醫(yī)療保險，其經(jīng)費來源于政府征收的工薪稅，主要覆蓋65歲以上老年人、殘疾人和晚期腎衰竭病人，約覆蓋14%的人口。

（2）Medicaid制度：即社會醫(yī)療救助，俗稱窮人醫(yī)療救助，主要覆蓋政府規(guī)定的貧困線以下家庭及符合特定標(biāo)準(zhǔn)的個人與家庭，約覆蓋12%的人口，由聯(lián)邦和州政府大體按照1:1的比例籌資。

（3）政府醫(yī)療補助項目：包括償付醫(yī)院無主債務(wù)等，約覆蓋1%的人口。在任何情況下美國醫(yī)院急診室都不允許拒收病人。美國病人欠費約占醫(yī)療費用的4%左右，聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)承擔(dān)85%，其余部分主要由醫(yī)院和商業(yè)保險公司、慈善救助等途徑解決。

總體而言，在美國醫(yī)療費用占比中，政府性資金占43%，商業(yè)保險占35%，個人自付占12%，慈善救助占2%，其他渠道占8%。

（三）建立多元化富于競爭性的醫(yī)療服務(wù)體系。美國的醫(yī)療服務(wù)體系由公立醫(yī)院、私立醫(yī)院和基層診所等組成。目前，全美醫(yī)院數(shù)量總體約為5000余所。從性質(zhì)上劃分為政府舉辦的公立醫(yī)院和非政府舉辦的私立醫(yī)院。其中，私立醫(yī)院又分成非營利性和營利性醫(yī)院。公立醫(yī)院定位于為窮人、精神病人、退伍軍人等特殊人群提供服務(wù)，主要集中在三類醫(yī)院：退伍軍人醫(yī)院、精神病醫(yī)院和屬于安全網(wǎng)的醫(yī)院（屬為窮人提供基本醫(yī)療服務(wù)的Medicaid定點醫(yī)院）。各州可自行決定是否設(shè)立公立醫(yī)院。近年來，美國公立醫(yī)院數(shù)量呈現(xiàn)遞減的趨勢，目前占比僅為21%左右，床位數(shù)占比約為16%。私立醫(yī)院以非營利性醫(yī)院為主，占比75%，營利性醫(yī)院占比25%。私立醫(yī)院床位占醫(yī)院總床位數(shù)的84%（非營利性醫(yī)院床位占比70%，營利性醫(yī)院為14%）。此外，基層診所和社區(qū)衛(wèi)生中心大多數(shù)為營利性醫(yī)療機構(gòu)，主要由醫(yī)生個體開業(yè)舉辦。

（四）同步改革支付體系和服務(wù)模式。美國的支付體系和服務(wù)模式是緊密結(jié)合的。從趨勢而言，無論是在基層還是大醫(yī)院，通過對支付方式改革引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)模式更多地體現(xiàn)全程、連續(xù)和綜合等方面的特點，踐行預(yù)防為主，遵循以人為本的基本原則。1983年以前，美國對醫(yī)院主要是按項目付費。之后逐步改為按診斷相關(guān)組付費(DRGs)、打包付費等。對醫(yī)生實行按項目付費、按人頭付費以及直接發(fā)放工資等。藥物則實行按項目付費等。兼顧醫(yī)療質(zhì)量和費用雙重因素考量，美國通過費用打包支付等多種方式，推行健康維持組織（HMO）、責(zé)任制醫(yī)療組織（ACO）以及醫(yī)療之家等服務(wù)模式，為民眾提供從疾病預(yù)防、治療到康復(fù)乃至老年照料等“一條龍”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

（五）大力推進醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)。為提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量、安全和效率，解決美國醫(yī)療衛(wèi)生體系“碎片化”的現(xiàn)狀，促進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“從家庭作坊向后工業(yè)化”的轉(zhuǎn)變，美國大力推進醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)。奧巴馬政府成立一個約100人組成的醫(yī)療衛(wèi)生信息化標(biāo)準(zhǔn)委員會，負(fù)責(zé)頂層設(shè)計有關(guān)宏觀政策、研究制定有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和實施策略等。美國國會要求奧巴馬政府推進醫(yī)療衛(wèi)生信息化必須達到“有效應(yīng)用”的標(biāo)準(zhǔn)，具體有3個原則性要求：1、醫(yī)生將醫(yī)囑錄入計算機系統(tǒng)。2、醫(yī)院間交換衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)。3、信息系統(tǒng)自動報告醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量狀況等。具體而言，就是要利用大數(shù)據(jù)和云平臺技術(shù)，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的所有處方、臨床記錄和檢驗記錄的電子化管理。聯(lián)邦政府對信息化建設(shè)投入297億美元，其中26億美元為建立系統(tǒng)與管理制度，271億美元作為獎金，激勵醫(yī)院加快推行電子化進程。根據(jù)規(guī)定，201*年底前，對完成信息化建設(shè)任務(wù)的每所醫(yī)院獎勵200萬美元。如在201*年以后仍然沒有實現(xiàn)信息化，也就是沒有達到“有效應(yīng)用”標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院，將扣減20%的Medicare和Medicaid資金。美國醫(yī)療衛(wèi)生信息化進展較為順利。醫(yī)院門診電子健康病歷的應(yīng)用率已經(jīng)由201*年的16.9%快速增長到201*年的40.5%，醫(yī)院電子健康檔案應(yīng)用率則由8.7%上升到44.5%。在完成信息化的地區(qū)，居民在網(wǎng)上可查閱自己的個人健康檔案數(shù)據(jù)。

（六）完善醫(yī)院治理方式。美國的醫(yī)院一般設(shè)立理事會負(fù)責(zé)管理工作，理事不領(lǐng)取報酬。院長由理事會負(fù)責(zé)聘任，沒有行政級別，副院長和科室主任由院長聘任。醫(yī)院在財務(wù)、人事等方面享有充分的自主權(quán)。醫(yī)院不依靠藥品掙錢，門診一般不設(shè)立藥房。醫(yī)生開具處方后，通過網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)將其自動傳輸?shù)搅闶鬯幍�，由患者自行購藥。藥品�?jīng)銷商獨立于醫(yī)院和醫(yī)生之外，相互之間沒有直接的經(jīng)濟利益關(guān)系。此外，美國醫(yī)院臨床質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一般由相應(yīng)的專業(yè)協(xié)會制定和推行，主要關(guān)注質(zhì)量、安全、品牌、科研和病人滿意度等5方面的指標(biāo)要求。注重開展醫(yī)療機構(gòu)間的橫向或縱向同業(yè)監(jiān)督，由第三方公布質(zhì)量評價數(shù)據(jù)，讓商業(yè)保險公司和民眾擇優(yōu)就醫(yī)。同時由社會中介組織開展醫(yī)療質(zhì)量的評審和檢查。美國的醫(yī)院重視開展臨床研究工作，有大量的專、兼職研究人員在醫(yī)院內(nèi)從事循證醫(yī)學(xué)和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)等方面的研究。在麻省總醫(yī)院，政府及其有關(guān)機構(gòu)支持的直接和間接研究經(jīng)費約占醫(yī)院收入的26%。

（七）健全醫(yī)生的培養(yǎng)和管理機制。美國醫(yī)生的培養(yǎng)較為嚴(yán)格和“漫長”。學(xué)生在綜合性大學(xué)就讀本科4年后，自愿選擇報考醫(yī)學(xué)院校，能夠就讀醫(yī)學(xué)院的學(xué)生都是較為優(yōu)秀的。醫(yī)學(xué)生在經(jīng)過4年醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)后，獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。之后，再經(jīng)過規(guī)范化住院醫(yī)生培訓(xùn)合格后才能成為執(zhí)業(yè)醫(yī)師。在美國獲得全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格一般為30歲以上，獲得專科醫(yī)師資格一般為34歲以上甚至更長，比我國獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格要晚10年左右。醫(yī)生培養(yǎng)過程始終遵循層層淘汰和“嚴(yán)進嚴(yán)出”的原則，在醫(yī)生資格考核中，醫(yī)患關(guān)系溝通與臨床實踐能力是考核的重要內(nèi)容。經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生，無論工作在城市還是農(nóng)村，大醫(yī)院還是小醫(yī)院，其醫(yī)療技術(shù)水平相對較為均衡，沒有太大的差異性。

美國醫(yī)生培養(yǎng)成本較高，有美國學(xué)者估算年均約為50萬美元。但是，美國的醫(yī)生收入水平很有吸引力，是全社會平均收入水平的3-5倍甚至更多，60%左右的醫(yī)療保險費用支付給醫(yī)生，學(xué)醫(yī)是多數(shù)美國學(xué)生的第一選擇。醫(yī)生及其所在的管理公司可以與醫(yī)院和保險公司談判工資待遇。院長作為醫(yī)院的“核心人物”，其收入水平遠(yuǎn)高于一般醫(yī)生的收入。

美國的醫(yī)生在取得行醫(yī)資格后即可個體開業(yè)，也可長期受雇在一個醫(yī)院，還可以醫(yī)生管理組織的形式與醫(yī)院簽約。90%的醫(yī)生不固定在同一個醫(yī)院，其余10%的醫(yī)生一般固定教學(xué)醫(yī)院等大型醫(yī)院。美國的醫(yī)生具有很高的社會地位和經(jīng)濟地位，醫(yī)療糾紛很少發(fā)生。一般而言，只有在急診室才發(fā)生少量的糾紛。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，由政府有關(guān)機構(gòu)先行調(diào)解，調(diào)解失效后主要通過司法途徑依法解決。一旦發(fā)生病人毆打醫(yī)務(wù)人員的事件，由警察在第一時間內(nèi)依法處理。

（八）在衛(wèi)生領(lǐng)域積極應(yīng)對人口老齡化。美國人口老齡化尤其是高齡化趨勢不斷加劇。65歲以上人口比例201*年為13%，2030年將高達23.6%。美國高度重視應(yīng)對人口老齡化帶來的一系列挑戰(zhàn)，在健康與人類服務(wù)部內(nèi)設(shè)立老齡化局，在各州和地方設(shè)立老齡化辦公室，切實加強了統(tǒng)籌管理和綜合協(xié)調(diào)工作。美國建立了覆蓋家庭、社區(qū)和醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)照料網(wǎng)絡(luò)。Medicare、Medicaid以及商業(yè)保險資金支持老年人口獲得基本的醫(yī)療服務(wù)和長期照料、康復(fù)等服務(wù)。27%的Medicare資金投入到老年人的臨終關(guān)懷服務(wù)中。

美國目前正在推行基于醫(yī)務(wù)人員的、為社區(qū)內(nèi)體弱老人提供一系列綜合服務(wù)的老年人全程照護項目。其主要內(nèi)容是，Medicare和Medicaid以及商業(yè)保險公司按人頭支付費用給非營利性組織，由其組成由老年病學(xué)專家、護士、社會工作者、物理治療師、日間照護中心人員等組成的跨專業(yè)團隊，向老年人提供包含醫(yī)療、預(yù)防以及家政等服務(wù)在內(nèi)的一攬子服務(wù)。所需費用由相應(yīng)的醫(yī)療保險資金支付，病人不需承擔(dān)費用。醫(yī)療保險資金實行結(jié)余歸己、超支按比例共擔(dān)的原則，以此激勵非營利性組織加強健康管理和預(yù)防、保健工作，以最大程度地減少疾病發(fā)生，特別是減少老年人入住護理院和醫(yī)院的機會，盡可能地節(jié)約費用。此外，近年來，美國的老年護理院朝著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的方向邁進，對于在醫(yī)院手術(shù)后需要后期康復(fù)服務(wù)的老人，可由醫(yī)療保險支付約70%的資金。

二、美國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革面臨的主要挑戰(zhàn)

深入分析美國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革所面臨的挑戰(zhàn)，主要有以下4個方面。

（一）政治因素深刻影響奧巴馬醫(yī)改法案的實施。出于政治考量，美國兩黨政治主張和追求有一定的差異性，共和黨阻止醫(yī)改法案的實施。201*年10月，共和黨要求醫(yī)改法案延遲實施，而奧巴馬政府堅決反對，致使醫(yī)改預(yù)算案擱淺，成為聯(lián)邦政府部分非核心部門“關(guān)門歇業(yè)”的直接導(dǎo)火索。

（二）州政府與聯(lián)邦政府步調(diào)不盡一致。醫(yī)改法案提出，由聯(lián)邦政府出資，幫助窮人擴大Medicaid的實施范圍，但需由各州政府決定是否擴大。目前，共和黨執(zhí)政的州政府大多數(shù)不同意擴大，使得這一政策無法在全國范圍內(nèi)推行，出現(xiàn)州際間的差異性，客觀上導(dǎo)致民眾享受差別化的待遇。

（三）醫(yī)療費用的快速增長給美國經(jīng)濟社會發(fā)展帶來了一定的壓力。美國醫(yī)療費用增長比例是通脹率的2倍左右。目前國家衛(wèi)生總費用占GDP的17.9%，2020年預(yù)計將上升到19.8%，是高收入國家8.1%的2.44倍。醫(yī)療費用的快速增長，固然有新技術(shù)、新方法、新藥品的更多臨床應(yīng)用以及人口老齡化等方面的合理因素，也有影像、檢驗等諸多不合理檢查、誘導(dǎo)需求等方面的不合理因素，更有人力成本和管理費用不斷增長的原因。同時，由于有保險公司付費，醫(yī)院和醫(yī)生甚至是患者不很關(guān)心醫(yī)療費用，只有保險公司才最為關(guān)心控制費用問題，這也是醫(yī)療費用居高不下的重要原因之一。

（四）總體衛(wèi)生績效差強人意。根據(jù)世界衛(wèi)生組織有關(guān)統(tǒng)計比較，與美國的全球醫(yī)療費用“最貴”的身份相比，美國的醫(yī)療衛(wèi)生績效在OECD國家中處于后列。美國也是發(fā)達國家中唯一沒有建立全民醫(yī)保制度的國家。美國醫(yī)院急診等候時間平均為3.5小時，其中大型醫(yī)院則為7小時左右，個人選擇商業(yè)保險公司的自由度很大，但卻不能自由選擇�？漆t(yī)師。即使全科醫(yī)生同意預(yù)約�？漆t(yī)師，其過程也是難上加難，大部分情況下要由本人去預(yù)約，普遍預(yù)約時間在數(shù)月。與其它工業(yè)化國家相比，美國民眾對衛(wèi)生系統(tǒng)的滿意度相對較低。

三、幾點啟示和建議

（一）加強中美衛(wèi)生領(lǐng)域交流。要進一步增進中美在衛(wèi)生領(lǐng)域的對話，凝集共識，縮小分歧。建議以中美醫(yī)改為重點教學(xué)內(nèi)容和案例，繼續(xù)舉辦中國衛(wèi)生發(fā)展與改革國際高級研修班。

（二）堅定推進中國醫(yī)改的信心。從國際比較看，中國健康發(fā)展創(chuàng)造了在下中等收入水平條件下，人口健康指標(biāo)高于上中等收入國家水平的顯著成就。其中主要原因是中國始終堅持正確的改革理念和方向，在發(fā)展中不斷深化改革，在改革中不斷促進發(fā)展。我們要繼續(xù)堅定推進醫(yī)改的信心，以改善民生為導(dǎo)向，將衛(wèi)生改革放在社會改革乃至國家各項改革的重要位。

（三）加快推進分級醫(yī)療服務(wù)體系。從美國等發(fā)達國家經(jīng)驗看，人們到大醫(yī)院找�？漆t(yī)生看病不是自己能夠自由選擇的。建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級醫(yī)療的服務(wù)體系是集約節(jié)約衛(wèi)生資源的必然途徑。伴隨著我國基層醫(yī)療衛(wèi)生能力不斷提升，醫(yī)�；I資水平不斷增加，推進分級醫(yī)療體系已經(jīng)具備了一定的外部條件，必須下決心加快推進。

（四）在衛(wèi)生計生領(lǐng)域積極應(yīng)對人口老齡化。同美國一樣，當(dāng)前，我國人口老齡化、高齡化的趨勢日益加劇，特別是還面臨著許多失獨家庭的養(yǎng)老和醫(yī)療問題。我們要以深化醫(yī)改為契機，以實現(xiàn)健康老齡化為目標(biāo)，推進部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的方向轉(zhuǎn)變，在養(yǎng)老服務(wù)中充分融入健康理念。充分調(diào)動政府和市場兩個積極性，加快發(fā)展健康服務(wù)業(yè)，建立健全覆蓋生命全周期、內(nèi)涵豐富、結(jié)構(gòu)合理的健康服務(wù)業(yè)體系。

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