職工醫(yī)�；�金運(yùn)行分析及對(duì)策

XX市本級(jí)職工醫(yī)�；�金運(yùn)行分析

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是社會(huì)保險(xiǎn)基金中最重要的組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定運(yùn)行，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革有著十分重要的意義。當(dāng)前，我市醫(yī)保工作在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心指導(dǎo)下有條不紊的進(jìn)行，所有參保人員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)基本實(shí)現(xiàn)了病有所醫(yī)，“看病貴、看病難”的問題得到一定緩解，醫(yī)療保險(xiǎn)工作為XX的穩(wěn)定和發(fā)展起到了重要作用。同時(shí)，存在的問題也需要我們認(rèn)真思考和亟待解決。

一、基本情況

201*年，我市市本級(jí)職工參保人數(shù)為139845人，其中在職人員92613人，退休人員47232人，退休人員所占比重為33.77%。全年統(tǒng)籌基金收入9422萬元，支出12313萬元，當(dāng)年赤字3091萬元。其中，已移交給醫(yī)保局管理的改制企業(yè)退休人員使用以前清償資金3998萬元。目前，醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余19478萬元。

二、存在的主要問題及原因

（一）改制企業(yè)退休人員醫(yī)保費(fèi)一次性移交，歷史負(fù)擔(dān)沉重。

我市從201*年到現(xiàn)在，企業(yè)改制撤銷時(shí)，為退休人員一次性繳納10年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人終身享受門診費(fèi)（個(gè)人賬戶）和住院報(bào)帳，清償標(biāo)準(zhǔn)8160元/人至今未變，屬省內(nèi)

最低。10多年來，醫(yī)保在降低企業(yè)改制成本、保障改制順利進(jìn)行方面起到積極的推動(dòng)作用，但醫(yī)�；�金目前已開始面臨支付壓力。市本級(jí)12年共接收改制人員29232人，收到醫(yī)保清償費(fèi)26403萬元；迄今已支付醫(yī)療費(fèi)19469萬元；改制移交資金現(xiàn)余6934萬元。以目前基金支付情況推算,改制退休人員一年門診費(fèi)（個(gè)人帳戶）劃入需2100萬元，住院費(fèi)用需4800萬元，現(xiàn)余資金只夠支付一年。他們的醫(yī)療費(fèi)用只能靠在職參保人員的繳費(fèi)來承擔(dān)。

（二）機(jī)關(guān)、事業(yè)單位退休人員比重大，收支難以持平。截止201*年末，市本級(jí)機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保34050人，其中退休9576人，占28.12%。全年征收費(fèi)用5989萬元，個(gè)人帳戶資金劃撥3199萬元，住院支出3339萬元，當(dāng)年赤字549萬元。由于機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員年齡結(jié)構(gòu)老化，201*年全年出院5969人次，住院率達(dá)到17.53%；個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)高，門診劃入人平78元/月；人次住院費(fèi)用達(dá)到7292元，基金報(bào)銷6122元。

（三）個(gè)體參保人員繳費(fèi)基數(shù)低，潛伏基金支付壓力。201*年，個(gè)體參保繳費(fèi)30115人，全年征收2773萬元，個(gè)人帳戶劃撥1019萬元，住院支出1344萬元，當(dāng)年結(jié)余410萬元。為了吸引這部分困難群體積極參保，享受到“全民醫(yī)�！钡臏嘏�，目前，他們的繳費(fèi)我市實(shí)行的“雙低”辦法：上上年度市平工資60%的繳費(fèi)基數(shù)（繳費(fèi)額為省內(nèi)最低，僅

有多數(shù)市州一半）。由于個(gè)體參保人員中76%為原企業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系的人員，只要全額繳費(fèi)達(dá)到10年和繳足8160元，達(dá)到退休年齡，個(gè)人終生不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。我市從201*年1月市屬企業(yè)開始繳費(fèi)，到201*年，市本級(jí)已參保的3萬多個(gè)體人員中，大都將達(dá)到“10年”和“8160元”的標(biāo)準(zhǔn)，一旦辦理退休手續(xù)，都將進(jìn)入凈消費(fèi)群體，基金潛伏的支付壓力將大大增加。

(四)醫(yī)療保障水平與需求的提高，增加了基金支付壓力。1．住院率居高不下。一是職工參保人員自身醫(yī)療需求高，住院率明顯高于城鄉(xiāng)居民平均水平。201*年，市本級(jí)出院25981人次,住院率為18.58%，近三年平均每年增幅14%。二是市內(nèi)城區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即集中又?jǐn)?shù)量多，目前醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院已有54家，原廠校醫(yī)院保留，民營醫(yī)院增長迅速，醫(yī)院在收治住院指征上又掌握不嚴(yán)，住院人次近三年翻了一番。三是我市多次下調(diào)住院起付線，低等級(jí)醫(yī)院年內(nèi)第二次住院后不設(shè)起付線，導(dǎo)致參�；颊卟徽摯笮〔�，只要輸液就選擇住院，只要是參加了醫(yī)保，不愿到門診自己掏錢看病。需、供、政策三方面的因素，共同助推了住院人次的攀升。

2．人次住院費(fèi)持續(xù)增長。一是隨著社會(huì)科技的進(jìn)步，醫(yī)療、醫(yī)技水平不斷提高，費(fèi)用相應(yīng)上升。二是患者選擇三甲醫(yī)院就診率高，平均住院床日高于全國平均水平。三是藥品費(fèi)比例高，201*年藥費(fèi)率46.33%，以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制未改變之

前，高藥費(fèi)率難以下降。四是異地就醫(yī)人數(shù)增長快，費(fèi)用漲幅大。201*年，我市人次住院費(fèi)用6237元，與201*年相比，平均每年增幅5%。

三、對(duì)策及建議

（一）重視源頭，狠抓擴(kuò)面征繳。一是繼續(xù)抓好擴(kuò)面，應(yīng)保盡保。突出抓好重點(diǎn)人群的參保擴(kuò)面，職工醫(yī)保要重點(diǎn)解決農(nóng)民工、非公經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員及關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員、困難企業(yè)職工以及領(lǐng)取失業(yè)金人員等困難群體的參保工作。居民醫(yī)保要重點(diǎn)解決未成年人、在校學(xué)生和新生兒參保工作。二是努力抓好征繳，應(yīng)收盡收。針對(duì)部分單位申報(bào)基數(shù)偏低、欠費(fèi)較大的問題，進(jìn)一步加大對(duì)參保單位繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)審核力度，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)事業(yè)單位、國有企業(yè)、中省垂管單位繳費(fèi)基數(shù)的審核，加大對(duì)欠費(fèi)單位催繳力度，做到應(yīng)收盡收。

（二）加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。一是加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)管，控制住院率，降低住院床日。二是加強(qiáng)費(fèi)用審核，控制人次住院費(fèi)用，控制藥品費(fèi)率。

(三)加強(qiáng)對(duì)本地醫(yī)院的支持,嚴(yán)格控制到外地就醫(yī)的行為。

(四)盡快對(duì)我市醫(yī)保政策作相應(yīng)調(diào)整。全市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)原有政策和經(jīng)辦制度作全面清理，對(duì)市、縣（區(qū)）運(yùn)行情況作認(rèn)真、透徹的分析與調(diào)研，在充分聽取各界意見的基礎(chǔ)上，提出我市醫(yī)保政策的調(diào)整方案。

擴(kuò)展閱讀：淺談縣級(jí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金運(yùn)行存在問題及審計(jì)應(yīng)對(duì)策略

淺談縣級(jí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；�金運(yùn)行存在問題及審計(jì)

應(yīng)對(duì)策略

（江蘇省沛縣審計(jì)局王廣慶）

【時(shí)間:201*年07月22日】【來源:】【字號(hào)：大中小】

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是一項(xiàng)取之于參保單位和個(gè)人的專項(xiàng)基金，保證和解決了城鎮(zhèn)職工看病難的狀況，有效維護(hù)了參保職工的利益。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的審計(jì)監(jiān)督，對(duì)于正確處理好改革、發(fā)展和穩(wěn)定三者的關(guān)系，維護(hù)國家、單位和參保人員的利益具有重要的意義。結(jié)合審計(jì)工作實(shí)踐，筆者就縣級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行中存在的問題及相應(yīng)的審計(jì)策略，談一點(diǎn)粗淺的看法。

一、縣級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)的內(nèi)容

（一）審查醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集情況

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是按照國家的有關(guān)規(guī)定按時(shí)、足額地進(jìn)行征收，征收機(jī)構(gòu)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定，可以由稅務(wù)機(jī)關(guān)征收，也可以由勞動(dòng)保障行政部門按照國務(wù)院規(guī)定設(shè)立的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收。醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集范圍包括國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、國家機(jī)關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、民辦非企業(yè)單位及其職工、社會(huì)團(tuán)體及其專職人員。內(nèi)容包括基金繳費(fèi)基數(shù)的認(rèn)定、繳費(fèi)比例、參保的實(shí)際人數(shù)以及地稅部門代征情況等。審計(jì)的內(nèi)容和重點(diǎn)為：

1、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理部門。保險(xiǎn)基金征收部門是否按法定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)、足額征收醫(yī)療保險(xiǎn)基金、是否存在擅自擴(kuò)大基金征收范圍、任意提高或降低基金征收比例，擅自減免、截留、挪用、延壓基金收入等問題。

2、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否將基金的增值收入納入基金收入，有無轉(zhuǎn)移或隱瞞基金收入，私設(shè)賬外資金的問題。

3、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有無不按規(guī)定收取滯納金，或未將滯納金列入收入的情況。

（二）審查醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理情況

根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)基金必須存入財(cái)政部門和勞動(dòng)保障部門共同認(rèn)定的國有商業(yè)銀行開設(shè)的財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理，�？顚Ｓ�，任何部門、單位和個(gè)人均不得擠占挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。基金結(jié)余額，除根據(jù)財(cái)政和勞動(dòng)保障部門商定的、最高不得超過規(guī)定預(yù)留的支付費(fèi)用外，應(yīng)全部購買國家發(fā)行的特種定向債券和其他種類的國家債券，任何地區(qū)、部門、單位和個(gè)人不得動(dòng)用保險(xiǎn)基金投入其他金融和經(jīng)營性事業(yè)。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費(fèi)列入預(yù)算，由財(cái)政撥付。審計(jì)的內(nèi)容和重點(diǎn)為：

1、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)的內(nèi)控制度是否健全、有效，如財(cái)務(wù)和內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)是否健全，能否發(fā)揮核算監(jiān)督和控制的作用。

2、醫(yī)療保險(xiǎn)基金是否安全、完整，其保值、增值是否合法、合規(guī)。財(cái)政部門、醫(yī)保管理部門、其他單位以及個(gè)人有無以各種形式將基金用于對(duì)外投資、經(jīng)商辦企業(yè)、為企業(yè)貸款擔(dān)保、抵押、自行或委托金融機(jī)構(gòu)放貸、參與房地產(chǎn)交易、彌補(bǔ)行政經(jīng)費(fèi)和平衡財(cái)政預(yù)算等情況，是否存在貪污、私分基金等違法行為。

3、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)是否存在不符合財(cái)務(wù)制度核算的行為，有關(guān)會(huì)計(jì)憑證、賬簿和報(bào)表是否真實(shí)、合法。

（三）審查醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用情況

醫(yī)療保險(xiǎn)基金要按籌資范圍、國家規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支出。審計(jì)內(nèi)容和重點(diǎn)為：

1、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否依法及時(shí)、足額支付保險(xiǎn)基金，有無拖欠、截留和任意擴(kuò)大或縮小開支范圍的情況。如，拒絕支付應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)的項(xiàng)目，或列支不屬于基金開支的項(xiàng)目等問題。

2、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有無虛列支出、轉(zhuǎn)移資金以及擠占挪用等損害保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象。

二、縣級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行中存在的常見問題

（一）部分參保單位繳費(fèi)基數(shù)不實(shí)。由于醫(yī)�；�金繳費(fèi)的金額僅僅影響職工個(gè)人賬戶的收入金額，不影響其待遇的享受，所以有部分工資收入高的參保單位故意瞞報(bào)工資總額，只是將工資單上體現(xiàn)的工資作為繳費(fèi)基數(shù)，沒有把實(shí)際發(fā)放給職工的各種獎(jiǎng)金、津貼及補(bǔ)貼計(jì)入工資總額內(nèi)，造成少申報(bào)繳納醫(yī)保金。因此，審計(jì)人員應(yīng)重點(diǎn)選擇那些收入高而繳費(fèi)基數(shù)明顯偏低的參保單位進(jìn)行延伸審計(jì)，往往能容易的發(fā)現(xiàn)此類問題。

（二）混淆報(bào)銷藥品類別。對(duì)于異地住院（或轉(zhuǎn)院）的職工在報(bào)銷個(gè)人費(fèi)用時(shí)，縣級(jí)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)多數(shù)用手工核對(duì)其住院費(fèi)用清單，這樣不可避免地存在混淆藥品類別的現(xiàn)象，比如，把丙類藥（自費(fèi)）當(dāng)成乙類藥，把乙類藥當(dāng)成甲類藥，由于甲、乙、丙類藥品的報(bào)銷比例不同，容易造成多報(bào)銷個(gè)人費(fèi)用，侵占醫(yī)保基金。

（三）未對(duì)個(gè)人賬戶計(jì)息。以江蘇省為例，省勞動(dòng)和社會(huì)保障部門下發(fā)了《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶管理的意見》（蘇勞醫(yī)[201*]4號(hào)）文件，第四條規(guī)定“職工個(gè)人醫(yī)療帳戶的余額，按國家規(guī)定計(jì)算利息，年末由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對(duì)無誤后，轉(zhuǎn)入下年繼續(xù)使用”，實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)沒有對(duì)個(gè)人賬戶計(jì)算利息，損害了參保職工的個(gè)人利益。

（四）計(jì)算機(jī)系統(tǒng)存在安全隱患。比如，某縣醫(yī)�；�金管理機(jī)構(gòu)采用單機(jī)RAID5的方式來保障數(shù)據(jù)的安全，這種方式雖然能起到保護(hù)數(shù)據(jù)的作用，但是，畢竟只允許一塊硬盤的損壞，若出現(xiàn)多塊硬盤損壞，醫(yī)�；�金數(shù)據(jù)照樣存在遭到破壞的可能性，這樣會(huì)造成無法挽回的損失。

（五）基金違規(guī)存入非國有商業(yè)金融機(jī)構(gòu)。按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第259號(hào)）第十四條“征收的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)存入財(cái)政部門在國有商業(yè)銀行開設(shè)的社會(huì)保障基金財(cái)政專戶”的規(guī)定，縣級(jí)醫(yī)�；�金征收部門應(yīng)將基金存入國有商業(yè)銀行開設(shè)的專戶，但是由于各種原因，而存入了信用聯(lián)社等非金融機(jī)構(gòu)，造成了違規(guī)操作。

（六）用醫(yī)保統(tǒng)籌基金發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)。如，某縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理部門在沒有制訂考核文件，也沒有相應(yīng)的考核標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果的情況下，用醫(yī)保統(tǒng)籌基金向有關(guān)醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)放了獎(jiǎng)勵(lì)款。

（七）未對(duì)逾期繳費(fèi)的參保單位加收滯納金。按照社�；�金征繳條例規(guī)定，縣級(jí)醫(yī)�；�金征收部門應(yīng)對(duì)逾期繳費(fèi)的單位按日加收滯納金，出于種種原因，該項(xiàng)制度未執(zhí)行到位，導(dǎo)致了基金收入不真實(shí)。

三、縣級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)應(yīng)對(duì)策略

（一）熟悉相關(guān)法律法規(guī)。俗話說“不打無準(zhǔn)備之仗”，因此，審計(jì)組在接到審計(jì)任務(wù)后，成員之間要進(jìn)行討論，熟練掌握與醫(yī)�；�金籌集、管理及使用相關(guān)的法律、法規(guī)及政策，做到心中有數(shù)，確保審計(jì)目標(biāo)有的放矢。

（二）認(rèn)真搞好審前調(diào)查。審計(jì)人員要做好醫(yī)保審計(jì)工作，就必須認(rèn)真開展審前調(diào)查。調(diào)查可以采用座談會(huì)的方式，邀請(qǐng)醫(yī)�；�金征收、管理及使用部門人員就有關(guān)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行講解，這樣審計(jì)人員能快捷的對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)流程形成一個(gè)總體印象，節(jié)省了大量的時(shí)間。調(diào)查基金相關(guān)的政策、制度；基金的來源渠道、使用范圍、分布形成及運(yùn)營情況；相關(guān)的繳費(fèi)單位、個(gè)人臺(tái)賬資料；銀行開戶和管理情況等內(nèi)容。在全面準(zhǔn)確的了解基本情況的基礎(chǔ)上，要對(duì)重點(diǎn)業(yè)務(wù)和內(nèi)控制度進(jìn)行測(cè)試，以便確定審計(jì)重點(diǎn)和難點(diǎn)。

（三）不斷創(chuàng)新審計(jì)方法。面對(duì)“海量”的醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，審計(jì)人員僅憑手工審計(jì)是無法完成預(yù)期目的，不僅浪費(fèi)了精力、時(shí)間，而且工作效率也不高。審計(jì)人員要充分利用計(jì)算機(jī)審計(jì)軟件，編寫相應(yīng)的SQL查詢語句，確定審計(jì)疑點(diǎn)，切實(shí)發(fā)揮計(jì)算機(jī)在基金審計(jì)的作用。要重點(diǎn)關(guān)注參保人員基礎(chǔ)信息庫、繳費(fèi)情況明細(xì)表、支出情況表等業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，并與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析，對(duì)醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的安全性進(jìn)行評(píng)估，揭示數(shù)據(jù)庫中存在的安全隱患。

（四）重點(diǎn)確定延伸審計(jì)對(duì)象。醫(yī)�；�金來源渠道多、使用范圍廣，因此，審計(jì)人員在對(duì)基金管理單位的有關(guān)資料進(jìn)行認(rèn)真審核的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)�；�金收入來源及使用去向的延伸審計(jì)，同時(shí)要注意運(yùn)用隨機(jī)抽樣與判斷抽樣相結(jié)合的方法，確定重點(diǎn)繳費(fèi)單位和個(gè)人，保證審計(jì)富有成效。

以上是筆者對(duì)縣級(jí)醫(yī)�；�金審計(jì)工作的一點(diǎn)見解，面對(duì)狀況不一的參保單位和復(fù)雜的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，審計(jì)人員要適應(yīng)變化的環(huán)境，采取相應(yīng)的審計(jì)策略，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行，切實(shí)維護(hù)參保職工的利益，讓城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金真正發(fā)揮應(yīng)有的作用。

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