淺談縣級城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；�金運行存在問題及審計應對策略

淺談縣級城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；�金運行存在問題及審計

應對策略

（江蘇省沛縣審計局王廣慶）

【時間:201*年07月22日】【來源:】【字號：大中小】

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金是一項取之于參保單位和個人的專項基金，保證和解決了城鎮(zhèn)職工看病難的狀況，有效維護了參保職工的利益。加強對醫(yī)保基金的審計監(jiān)督，對于正確處理好改革、發(fā)展和穩(wěn)定三者的關系，維護國家、單位和參保人員的利益具有重要的意義。結合審計工作實踐，筆者就縣級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運行中存在的問題及相應的審計策略，談一點粗淺的看法。

一、縣級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金審計的內容

（一）審查醫(yī)療保險基金的籌集情況

醫(yī)療保險基金是按照國家的有關規(guī)定按時、足額地進行征收，征收機構由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定，可以由稅務機關征收，也可以由勞動保障行政部門按照國務院規(guī)定設立的社會保險經辦機構征收。醫(yī)療保險基金籌集范圍包括國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、國家機關及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、民辦非企業(yè)單位及其職工、社會團體及其專職人員。內容包括基金繳費基數的認定、繳費比例、參保的實際人數以及地稅部門代征情況等。審計的內容和重點為：

1、醫(yī)療保險基金管理部門。保險基金征收部門是否按法定的項目和標準，及時、足額征收醫(yī)療保險基金、是否存在擅自擴大基金征收范圍、任意提高或降低基金征收比例，擅自減免、截留、挪用、延壓基金收入等問題。

2、醫(yī)療保險基金管理部門、醫(yī)療保險經辦機構是否將基金的增值收入納入基金收入，有無轉移或隱瞞基金收入，私設賬外資金的問題。

3、醫(yī)療保險基金管理部門、醫(yī)療保險經辦機構有無不按規(guī)定收取滯納金，或未將滯納金列入收入的情況。

（二）審查醫(yī)療保險基金的管理情況

根據《社會保險基金財務制度》有關規(guī)定，醫(yī)療保險基金必須存入財政部門和勞動保障部門共同認定的國有商業(yè)銀行開設的財政專戶，實行“收支兩條線”管理，�？顚Ｓ�，任何部門、單位和個人均不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預算�；�金結余額，除根據財政和勞動保障部門商定的、最高不得超過規(guī)定預留的支付費用外，應全部購買國家發(fā)行的特種定向債券和其他種類的國家債券，任何地區(qū)、部門、單位和個人不得動用保險基金投入其他金融和經營性事業(yè)。社保經辦機構所需經費列入預算，由財政撥付。審計的內容和重點為：

1、醫(yī)療保險基金管理機構的內控制度是否健全、有效，如財務和內部審計機構是否健全，能否發(fā)揮核算監(jiān)督和控制的作用。

2、醫(yī)療保險基金是否安全、完整，其保值、增值是否合法、合規(guī)。財政部門、醫(yī)保管理部門、其他單位以及個人有無以各種形式將基金用于對外投資、經商辦企業(yè)、為企業(yè)貸款擔保、抵押、自行或委托金融機構放貸、參與房地產交易、彌補行政經費和平衡財政預算等情況，是否存在貪污、私分基金等違法行為。

3、醫(yī)療保險基金管理機構是否存在不符合財務制度核算的行為，有關會計憑證、賬簿和報表是否真實、合法。

（三）審查醫(yī)療保險基金的使用情況

醫(yī)療保險基金要按籌資范圍、國家規(guī)定的項目和標準支出。審計內容和重點為：

1、醫(yī)療保險基金管理部門及經辦機構是否依法及時、足額支付保險基金，有無拖欠、截留和任意擴大或縮小開支范圍的情況。如，拒絕支付應由醫(yī)療保險基金負擔的項目，或列支不屬于基金開支的項目等問題。

2、醫(yī)療保險基金管理部門及經辦機構有無虛列支出、轉移資金以及擠占挪用等損害保險基金的現象。

二、縣級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運行中存在的常見問題

（一）部分參保單位繳費基數不實。由于醫(yī)�；�金繳費的金額僅僅影響職工個人賬戶的收入金額，不影響其待遇的享受，所以有部分工資收入高的參保單位故意瞞報工資總額，只是將工資單上體現的工資作為繳費基數，沒有把實際發(fā)放給職工的各種獎金、津貼及補貼計入工資總額內，造成少申報繳納醫(yī)保金。因此，審計人員應重點選擇那些收入高而繳費基數明顯偏低的參保單位進行延伸審計，往往能容易的發(fā)現此類問題。

（二）混淆報銷藥品類別。對于異地住院（或轉院）的職工在報銷個人費用時，縣級醫(yī)保管理機構多數用手工核對其住院費用清單，這樣不可避免地存在混淆藥品類別的現象，比如，把丙類藥（自費）當成乙類藥，把乙類藥當成甲類藥，由于甲、乙、丙類藥品的報銷比例不同，容易造成多報銷個人費用，侵占醫(yī)�；�金。

（三）未對個人賬戶計息。以江蘇省為例，省勞動和社會保障部門下發(fā)了《關于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶管理的意見》（蘇勞醫(yī)[201*]4號）文件，第四條規(guī)定“職工個人醫(yī)療帳戶的余額，按國家規(guī)定計算利息，年末由醫(yī)療保險經辦機構核對無誤后，轉入下年繼續(xù)使用”，實際工作中發(fā)現，大多數醫(yī)保管理機構沒有對個人賬戶計算利息，損害了參保職工的個人利益。

（四）計算機系統(tǒng)存在安全隱患。比如，某縣醫(yī)�；�金管理機構采用單機RAID5的方式來保障數據的安全，這種方式雖然能起到保護數據的作用，但是，畢竟只允許一塊硬盤的損壞，若出現多塊硬盤損壞，醫(yī)�；�金數據照樣存在遭到破壞的可能性，這樣會造成無法挽回的損失。

（五）基金違規(guī)存入非國有商業(yè)金融機構。按照《社會保險費征繳暫行條例》（中華人民共和國國務院令第259號）第十四條“征收的社會保險費存入財政部門在國有商業(yè)銀行開設的社會保障基金財政專戶”的規(guī)定，縣級醫(yī)�；�金征收部門應將基金存入國有商業(yè)銀行開設的專戶，但是由于各種原因，而存入了信用聯(lián)社等非金融機構，造成了違規(guī)操作。

（六）用醫(yī)保統(tǒng)籌基金發(fā)放獎勵。如，某縣醫(yī)療保險基金管理部門在沒有制訂考核文件，也沒有相應的考核標準和結果的情況下，用醫(yī)保統(tǒng)籌基金向有關醫(yī)療定點醫(yī)院發(fā)放了獎勵款。

（七）未對逾期繳費的參保單位加收滯納金。按照社�；�金征繳條例規(guī)定，縣級醫(yī)�；�金征收部門應對逾期繳費的單位按日加收滯納金，出于種種原因，該項制度未執(zhí)行到位，導致了基金收入不真實。

三、縣級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金審計應對策略

（一）熟悉相關法律法規(guī)。俗話說“不打無準備之仗”，因此，審計組在接到審計任務后，成員之間要進行討論，熟練掌握與醫(yī)�；�金籌集、管理及使用相關的法律、法規(guī)及政策，做到心中有數，確保審計目標有的放矢。

（二）認真搞好審前調查。審計人員要做好醫(yī)保審計工作，就必須認真開展審前調查。調查可以采用座談會的方式，邀請醫(yī)�；�金征收、管理及使用部門人員就有關業(yè)務流程進行講解，這樣審計人員能快捷的對醫(yī)保業(yè)務流程形成一個總體印象，節(jié)省了大量的時間。調查基金相關的政策、制度；基金的來源渠道、使用范圍、分布形成及運營情況；相關的繳費單位、個人臺賬資料；銀行開戶和管理情況等內容。在全面準確的了解基本情況的基礎上，要對重點業(yè)務和內控制度進行測試，以便確定審計重點和難點。

（三）不斷創(chuàng)新審計方法。面對“海量”的醫(yī)保業(yè)務數據，審計人員僅憑手工審計是無法完成預期目的，不僅浪費了精力、時間，而且工作效率也不高。審計人員要充分利用計算機審計軟件，編寫相應的SQL查詢語句，確定審計疑點，切實發(fā)揮計算機在基金審計的作用。要重點關注參保人員基礎信息庫、繳費情況明細表、支出情況表等業(yè)務數據，并與財務數據進行比較分析，對醫(yī)�；�金管理機構計算機系統(tǒng)的安全性進行評估，揭示數據庫中存在的安全隱患。

（四）重點確定延伸審計對象。醫(yī)�；�金來源渠道多、使用范圍廣，因此，審計人員在對基金管理單位的有關資料進行認真審核的基礎上，加強對醫(yī)�；�金收入來源及使用去向的延伸審計，同時要注意運用隨機抽樣與判斷抽樣相結合的方法，確定重點繳費單位和個人，保證審計富有成效。

以上是筆者對縣級醫(yī)�；�金審計工作的一點見解，面對狀況不一的參保單位和復雜的業(yè)務數據，審計人員要適應變化的環(huán)境，采取相應的審計策略，確保醫(yī)療保險基金的安全運行，切實維護參保職工的利益，讓城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；�金真正發(fā)揮應有的作用。

友情提示：本文中關于《淺談縣級城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金運行存在問題及審計應對策略》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，淺談縣級城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；�金運行存在問題及審計應對策略：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

來源：網絡整理 免責聲明：本文僅限學習分享，如產生版權問題，請聯(lián)系我們及時刪除。

《淺談縣級城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；�金運行存在問題及審計應對策略》由互聯(lián)網用戶整理提供,轉載分享請保留原作者信息,謝謝!
鏈接地址：http://m.seogis.com/gongwen/712851.html

• 上一篇：201*年上半年疾病預防控制科工作小結
• 下一篇：職工醫(yī)�；�金運行分析及對策