淺談縣級城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；�金運行存在問題及審計應對策略

淺談縣級城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金運行存在問題及審計

應對策略

（江蘇省沛縣審計局王廣慶）

【時間:201*年07月22日】【來源:】【字號：大中小】

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金是一項取之于參保單位和個人的專項基金，保證和解決了城鎮(zhèn)職工看病難的狀況，有效維護了參保職工的利益。加強對醫(yī)�；�金的審計監(jiān)督，對于正確處理好改革、發(fā)展和穩(wěn)定三者的關系，維護國家、單位和參保人員的利益具有重要的意義。結合審計工作實踐，筆者就縣級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運行中存在的問題及相應的審計策略，談一點粗淺的看法。

一、縣級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金審計的內容

（一）審查醫(yī)療保險基金的籌集情況

醫(yī)療保險基金是按照國家的有關規(guī)定按時、足額地進行征收，征收機構由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定，可以由稅務機關征收，也可以由勞動保障行政部門按照國務院規(guī)定設立的社會保險經(jīng)辦機構征收。醫(yī)療保險基金籌集范圍包括國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、國家機關及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、民辦非企業(yè)單位及其職工、社會團體及其專職人員。內容包括基金繳費基數(shù)的認定、繳費比例、參保的實際人數(shù)以及地稅部門代征情況等。審計的內容和重點為：

1、醫(yī)療保險基金管理部門。保險基金征收部門是否按法定的項目和標準，及時、足額征收醫(yī)療保險基金、是否存在擅自擴大基金征收范圍、任意提高或降低基金征收比例，擅自減免、截留、挪用、延壓基金收入等問題。

2、醫(yī)療保險基金管理部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構是否將基金的增值收入納入基金收入，有無轉移或隱瞞基金收入，私設賬外資金的問題。

3、醫(yī)療保險基金管理部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構有無不按規(guī)定收取滯納金，或未將滯納金列入收入的情況。

（二）審查醫(yī)療保險基金的管理情況

根據(jù)《社會保險基金財務制度》有關規(guī)定，醫(yī)療保險基金必須存入財政部門和勞動保障部門共同認定的國有商業(yè)銀行開設的財政專戶，實行“收支兩條線”管理，專款專用，任何部門、單位和個人均不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預算�；�金結余額，除根據(jù)財政和勞動保障部門商定的、最高不得超過規(guī)定預留的支付費用外，應全部購買國家發(fā)行的特種定向債券和其他種類的國家債券，任何地區(qū)、部門、單位和個人不得動用保險基金投入其他金融和經(jīng)營性事業(yè)。社保經(jīng)辦機構所需經(jīng)費列入預算，由財政撥付。審計的內容和重點為：

1、醫(yī)療保險基金管理機構的內控制度是否健全、有效，如財務和內部審計機構是否健全，能否發(fā)揮核算監(jiān)督和控制的作用。

2、醫(yī)療保險基金是否安全、完整，其保值、增值是否合法、合規(guī)。財政部門、醫(yī)保管理部門、其他單位以及個人有無以各種形式將基金用于對外投資、經(jīng)商辦企業(yè)、為企業(yè)貸款擔保、抵押、自行或委托金融機構放貸、參與房地產(chǎn)交易、彌補行政經(jīng)費和平衡財政預算等情況，是否存在貪污、私分基金等違法行為。

3、醫(yī)療保險基金管理機構是否存在不符合財務制度核算的行為，有關會計憑證、賬簿和報表是否真實、合法。

（三）審查醫(yī)療保險基金的使用情況

醫(yī)療保險基金要按籌資范圍、國家規(guī)定的項目和標準支出。審計內容和重點為：

1、醫(yī)療保險基金管理部門及經(jīng)辦機構是否依法及時、足額支付保險基金，有無拖欠、截留和任意擴大或縮小開支范圍的情況。如，拒絕支付應由醫(yī)療保險基金負擔的項目，或列支不屬于基金開支的項目等問題。

2、醫(yī)療保險基金管理部門及經(jīng)辦機構有無虛列支出、轉移資金以及擠占挪用等損害保險基金的現(xiàn)象。

二、縣級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運行中存在的常見問題

（一）部分參保單位繳費基數(shù)不實。由于醫(yī)�；�金繳費的金額僅僅影響職工個人賬戶的收入金額，不影響其待遇的享受，所以有部分工資收入高的參保單位故意瞞報工資總額，只是將工資單上體現(xiàn)的工資作為繳費基數(shù)，沒有把實際發(fā)放給職工的各種獎金、津貼及補貼計入工資總額內，造成少申報繳納醫(yī)保金。因此，審計人員應重點選擇那些收入高而繳費基數(shù)明顯偏低的參保單位進行延伸審計，往往能容易的發(fā)現(xiàn)此類問題。

（二）混淆報銷藥品類別。對于異地住院（或轉院）的職工在報銷個人費用時，縣級醫(yī)保管理機構多數(shù)用手工核對其住院費用清單，這樣不可避免地存在混淆藥品類別的現(xiàn)象，比如，把丙類藥（自費）當成乙類藥，把乙類藥當成甲類藥，由于甲、乙、丙類藥品的報銷比例不同，容易造成多報銷個人費用，侵占醫(yī)�；�金。

（三）未對個人賬戶計息。以江蘇省為例，省勞動和社會保障部門下發(fā)了《關于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶管理的意見》（蘇勞醫(yī)[201*]4號）文件，第四條規(guī)定“職工個人醫(yī)療帳戶的余額，按國家規(guī)定計算利息，年末由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核對無誤后，轉入下年繼續(xù)使用”，實際工作中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)保管理機構沒有對個人賬戶計算利息，損害了參保職工的個人利益。

（四）計算機系統(tǒng)存在安全隱患。比如，某縣醫(yī)�；�金管理機構采用單機RAID5的方式來保障數(shù)據(jù)的安全，這種方式雖然能起到保護數(shù)據(jù)的作用，但是，畢竟只允許一塊硬盤的損壞，若出現(xiàn)多塊硬盤損壞，醫(yī)�；�金數(shù)據(jù)照樣存在遭到破壞的可能性，這樣會造成無法挽回的損失。

（五）基金違規(guī)存入非國有商業(yè)金融機構。按照《社會保險費征繳暫行條例》（中華人民共和國國務院令第259號）第十四條“征收的社會保險費存入財政部門在國有商業(yè)銀行開設的社會保障基金財政專戶”的規(guī)定，縣級醫(yī)�；�金征收部門應將基金存入國有商業(yè)銀行開設的專戶，但是由于各種原因，而存入了信用聯(lián)社等非金融機構，造成了違規(guī)操作。

（六）用醫(yī)保統(tǒng)籌基金發(fā)放獎勵。如，某縣醫(yī)療保險基金管理部門在沒有制訂考核文件，也沒有相應的考核標準和結果的情況下，用醫(yī)保統(tǒng)籌基金向有關醫(yī)療定點醫(yī)院發(fā)放了獎勵款。

（七）未對逾期繳費的參保單位加收滯納金。按照社保基金征繳條例規(guī)定，縣級醫(yī)�；�金征收部門應對逾期繳費的單位按日加收滯納金，出于種種原因，該項制度未執(zhí)行到位，導致了基金收入不真實。

三、縣級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金審計應對策略

（一）熟悉相關法律法規(guī)。俗話說“不打無準備之仗”，因此，審計組在接到審計任務后，成員之間要進行討論，熟練掌握與醫(yī)�；�金籌集、管理及使用相關的法律、法規(guī)及政策，做到心中有數(shù)，確保審計目標有的放矢。

（二）認真搞好審前調查。審計人員要做好醫(yī)保審計工作，就必須認真開展審前調查。調查可以采用座談會的方式，邀請醫(yī)保基金征收、管理及使用部門人員就有關業(yè)務流程進行講解，這樣審計人員能快捷的對醫(yī)保業(yè)務流程形成一個總體印象，節(jié)省了大量的時間。調查基金相關的政策、制度；基金的來源渠道、使用范圍、分布形成及運營情況；相關的繳費單位、個人臺賬資料；銀行開戶和管理情況等內容。在全面準確的了解基本情況的基礎上，要對重點業(yè)務和內控制度進行測試，以便確定審計重點和難點。

（三）不斷創(chuàng)新審計方法。面對“海量”的醫(yī)保業(yè)務數(shù)據(jù)，審計人員僅憑手工審計是無法完成預期目的，不僅浪費了精力、時間，而且工作效率也不高。審計人員要充分利用計算機審計軟件，編寫相應的SQL查詢語句，確定審計疑點，切實發(fā)揮計算機在基金審計的作用。要重點關注參保人員基礎信息庫、繳費情況明細表、支出情況表等業(yè)務數(shù)據(jù)，并與財務數(shù)據(jù)進行比較分析，對醫(yī)�；�金管理機構計算機系統(tǒng)的安全性進行評估，揭示數(shù)據(jù)庫中存在的安全隱患。

（四）重點確定延伸審計對象。醫(yī)�；�金來源渠道多、使用范圍廣，因此，審計人員在對基金管理單位的有關資料進行認真審核的基礎上，加強對醫(yī)�；�金收入來源及使用去向的延伸審計，同時要注意運用隨機抽樣與判斷抽樣相結合的方法，確定重點繳費單位和個人，保證審計富有成效。

以上是筆者對縣級醫(yī)�；�金審計工作的一點見解，面對狀況不一的參保單位和復雜的業(yè)務數(shù)據(jù)，審計人員要適應變化的環(huán)境，采取相應的審計策略，確保醫(yī)療保險基金的安全運行，切實維護參保職工的利益，讓城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；�金真正發(fā)揮應有的作用。

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