中醫(yī)臨床路徑分析

中醫(yī)臨床路徑分析

（201*年上半年）

我科（腎病風濕科）201*年上半年開展臨床路徑工作以來，對部分病種臨床路徑進行了實踐，總結(jié)了不少經(jīng)驗，現(xiàn)總結(jié)評估如下：一.工作開展情況及成效

1.建立管理組織，健全工作制度。成立了由科主任擔任組長的臨床路徑工作實施小組，并設(shè)立了個案管理員。2.確定試行病種，實踐臨床路徑管理。確定了2個試行病種慢性腎衰（慢性腎功能不全）、大僂（強直性脊柱炎），并制定了相應(yīng)的文本文件，本年度上半年共實踐臨床路徑病種5例，目前有4例已完全完成臨床路徑的實施，1例正在施行過程中，無因合并其它重大疾病、患者轉(zhuǎn)院治療、初診有誤、病情變化等情況退出或終止路徑。

3.效果評價及分析。通過臨床路徑的實施治療，慢性腎功能不全患者的腎功能可得到緩解，水腫可消退，而強直性脊柱炎患者的中軸及外周關(guān)節(jié)疼痛均明顯改善或緩解，總體費用控制在8000元左右，患者均對本次治療的滿意度及認可度均較高。通過這項工作的開展，我們進一步優(yōu)化了醫(yī)療流程，規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，提高了整體醫(yī)療質(zhì)量，減少了不合理檢查、治療、用藥，降低了總體治療費用，縮短了平均住院天數(shù)，試行病種同比總費用比以前減低了12個百分點，住院天數(shù)同比減少了1.4天，提高了工作效率，進一步增強了醫(yī)患溝通，減少了醫(yī)療糾紛和投訴，試行病例未發(fā)生一起醫(yī)療事故及糾紛。二.經(jīng)驗及體會

1.常見病、多發(fā)病更適宜推廣應(yīng)用臨床路徑；2.加強醫(yī)療質(zhì)控室成功推行臨床路徑的基礎(chǔ)。三.存在問題及下一步工作

存在問題：1.臨床路徑準入把關(guān)不嚴。主要原因是臨床醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑相關(guān)政策、知識還不熟悉，對路徑準入標準不清楚，在判斷患者是否符合準入標準時，常常忽視合并癥的治療和疾病的轉(zhuǎn)歸變化。

2.醫(yī)患溝通有待加強。臨床路徑的實施，也是加強醫(yī)患溝通的過程，不分醫(yī)護人員對于這一點缺乏深刻認識，不重視同患者交流，不能很好向患者解釋介紹臨床路徑的基本知識和實施目的，患者對診療基本方案和每日治療流程不清楚，嚴重影響了臨床路徑實施效果的評價和改進工作。3.能成功實施臨床路徑的病例較少，分析原因主要是臨床上適合的患者較少，多數(shù)病人都合并有其它疾病或有并發(fā)癥，或者病情變化較多無法按照路徑要求實施診治。下一步工作：

1.逐漸增加試行病種，及時搞好分析總結(jié)

2.繼續(xù)加強臨床路徑的質(zhì)量控制。從路徑準入、病例文書、醫(yī)患溝通、合理用藥等方面加強科室質(zhì)量監(jiān)控，確保臨床路徑工作順利開展實施。

3.建立合理、有效的激勵機制，將臨床路徑工作和績效考核掛鉤，通過績效考評，鼓勵、促進臨床路徑工作的開展

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中醫(yī)臨床路徑分析

臨床路徑實現(xiàn)的前提：常見病、多發(fā)病，診斷比較明確的單病種；中醫(yī)院的病種,大部分是病情比較復(fù)雜，或者治療周期較長的病人；在中醫(yī)醫(yī)院實行臨床路徑是一個需要深入分析研究的工作。中醫(yī)學有其獨特的關(guān)于健康和疾病的理論和概念，當進行中醫(yī)臨床路徑研發(fā)時，一方面要尋找共性規(guī)律，遵循路徑制定的基本原則；另一方面，更重要的是要符合中醫(yī)自身的規(guī)律，充分發(fā)揮中醫(yī)特色與優(yōu)勢，處理好共性與個性的關(guān)系、保持統(tǒng)一。

中醫(yī)臨床路徑研發(fā)過程中的關(guān)鍵問題及可能的解決策略

1、臨床路徑一般而言是基于已有較明確證據(jù)而制定的，具有相對的確定性，且各階段目標都比較清晰。然而，與西醫(yī)相比，中醫(yī)藥是以整體觀和辨證論治為理論基礎(chǔ)的醫(yī)學，歷來重視人的稟賦、體質(zhì)、七情，也重視自然和社會環(huán)境對人體的影響�？偟膩砜�，中醫(yī)更多地是治療患病的“人”，而不是疾病本身，這也是中醫(yī)藥具有干預(yù)多維性特點的一個重要原因。從治療反應(yīng)的評價來看，中醫(yī)藥更重視整體功能的調(diào)節(jié)和適應(yīng)性能力的改善，不僅局限于某個生物醫(yī)學指標。因此，中醫(yī)藥療法與目標之間往往不是一對一的對應(yīng)關(guān)系，更常見的是多對一、多對多或一對多的聯(lián)系，具體體現(xiàn)在兩個方面，一是多種干預(yù)措施，每種干預(yù)措施針對的層面及側(cè)重點有所不同，如中藥注射液、中藥湯劑及針、灸、按摩等方法的綜合運用是目前中醫(yī)院臨床中最常見的復(fù)合干預(yù)模式，就中風而言，這些治療手段應(yīng)是針對多個環(huán)節(jié)發(fā)揮作用的，包括減輕腦部損傷的程度、恢復(fù)神經(jīng)功能、減少/減輕并發(fā)癥等，從而形成多對多的干預(yù)�；蚨喾N干預(yù)措施只針對一個目的，如突發(fā)性耳聾的治療，則是多對一的方式；二是復(fù)合性干預(yù)措施，最典型的是復(fù)方，其本身具有復(fù)合性，僅一種干預(yù)措施卻可以針對不同的方面和靶點；這屬于一對多的聯(lián)系。確定性是臨床路徑的一個基本屬性[6]，這類聯(lián)系增加了治療措施與療效之間因果聯(lián)系的不確定性因素，無疑提升了中醫(yī)臨床路徑研發(fā)的難度�？赡艿慕鉀Q策略：

1)明確中醫(yī)藥療法與目標之間因果關(guān)聯(lián)通過恰當?shù)难芯糠椒�，如現(xiàn)有文獻的系統(tǒng)性評價、相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)類似病例的回顧性調(diào)研及專家共識法等，尋找依據(jù)，在臨床路徑管理時段內(nèi)，基于證據(jù)闡明中醫(yī)藥療法與目標間的聯(lián)系和可能的因果關(guān)系。

2)在保障療效的前提下，遵循循證的原則，進行逐步優(yōu)化如無直接證據(jù)顯示何種治療模式更優(yōu)時，可從總體上把握中醫(yī)藥多環(huán)節(jié)多階段多靶點的特性，結(jié)合疾病的自身特點，保留較為復(fù)雜但效果較優(yōu)的治療模式。當然，隨著研究不斷深入，當有新證據(jù)出現(xiàn)時，應(yīng)遵循診療規(guī)律，從復(fù)雜到簡單，從多元到單元，不斷細化、更新和完善中醫(yī)臨床路徑。

2、個體化診療與規(guī)范化過程的統(tǒng)一個體化原則在中醫(yī)診療系統(tǒng)的理論產(chǎn)生和發(fā)展過程中產(chǎn)生過巨大的影響，中醫(yī)臨床實踐中的個體化表現(xiàn)主要在兩個方面，一是針對不同疾病或體質(zhì)特征的人群，結(jié)合對氣候或地域影響的考慮，采用不同的治療方法，也就是因人因時因地的“三因治宜”；另一方面則是在疾病進展過程中因被治療者整體狀態(tài)的變化而相應(yīng)地調(diào)整干預(yù)措施，其中以辨證論治最具有代表性。中醫(yī)個體化診療的特性對臨床路徑的規(guī)范化過程形成挑戰(zhàn)。因此，人們在路徑研發(fā)時多趨向于選擇共識部分比較多的病種，這也就是為什么臨床路徑發(fā)展的早期階段多集中在相對單純的外科病種的原因了。這類病種的研發(fā)成本較低，推廣難度較小。然而，隨著臨床路徑方法的不斷發(fā)展，現(xiàn)階段有越來越多的路徑是針對復(fù)雜、占用醫(yī)療資源較多的、急危重病種[7-11]，臨床路徑的開展和實施也逐漸從醫(yī)院延伸到社區(qū)。可能的解決策略：1)允許共識層面的多樣性誠然，臨床路徑是一種規(guī)范臨床實踐的方法，但它并不像很多醫(yī)務(wù)工作者想象的那樣會局限或僵化醫(yī)療決策過程，而更多的是強調(diào)從實踐中來到實踐中去，從不同的層面梳理診療過程中的問題及解決方法[2]，將其中公認的、有共識的部分固定下來，制定出相應(yīng)的執(zhí)行常規(guī)；對于有爭議或尚未統(tǒng)一認識的部分，則只需從原則上去把握，給醫(yī)務(wù)人員以充分的自主空間。有的單病種中醫(yī)臨床路徑只是限定某種情況采用某相應(yīng)的治則治法，如血瘀證采用活血化瘀治法，在證據(jù)尚不充分或尚未在用藥層面達成共識的前提下，不過多地限定具體藥物及其劑量，就是這種情況的體現(xiàn)。2)堅持持續(xù)改進的原則隨著醫(yī)學的發(fā)展，不斷有新的進展涌現(xiàn)，因此臨床路徑的持續(xù)改進和不斷更新也是不可忽視的原則之一，這其中也包括了對路徑中尚未統(tǒng)一認識的部分在有新的統(tǒng)一了的認識后定期予以完善和更新。

3、名醫(yī)臨證經(jīng)驗、古籍與現(xiàn)代文獻證據(jù)的統(tǒng)一充分復(fù)習和評估各類證據(jù)已經(jīng)成為臨床路徑研發(fā)過程必經(jīng)的重要階段，對中醫(yī)臨床路徑而言，可采納的證據(jù)主要包括以下幾個方面：（1）既往病案數(shù)據(jù)分析；（2）古籍文獻的系統(tǒng)挖掘整理；（3）名中醫(yī)經(jīng)驗的系統(tǒng)整理和提煉；（4）現(xiàn)代文獻的系統(tǒng)分析和評價；（5）高層次臨床專家的共識。不同的證據(jù)對同一個臨床問題可能有多個類似的解決方法，也可能有多個不同、甚至矛盾的解決方法，證據(jù)整合是任何臨床路徑研發(fā)時均需要解決的難點問題，而中醫(yī)臨床路徑證據(jù)的多樣性和復(fù)雜性顯得尤其突出，多表現(xiàn)在：（1）辨證分型的方法難以統(tǒng)一。從辨證大法來講，中醫(yī)有八綱、病因、臟腑、六經(jīng)等多種方法。具體到每個病種，該采用那種辨證方法？是否需要根據(jù)疾病的不同階段分別考慮不同的辨證方法？還是以一種方法貫穿疾病治療的始終？由于長期以來各種辨證方法都是以多個系統(tǒng)交叉組合應(yīng)用的形式共存于臨床實踐中，學術(shù)爭鳴固然有其有利的一面，但靈活性太大，模糊性強也不利于學科的發(fā)展和傳承；（2）治療方法難以做出最優(yōu)化選擇。療法的多樣化是中醫(yī)藥的特點之一，多個中成藥或功效相近的干預(yù)措施（如湯劑、針灸、手法治療等）針對同一個臨床問題的情況比比皆是，且其相關(guān)證據(jù)的數(shù)量和/或水平相當，該如何選擇？可能的解決策略：1)多學科方法參與證據(jù)整合的過程證據(jù)的整合可以借鑒一些社會學、心理學或社會醫(yī)學的方法，如深度訪談法、核心小組法[12]、德爾菲法等，一方面，通過證據(jù)的收集、評價、整理，開展基于證據(jù)的正式性的高層次專家共識，將有助于統(tǒng)一認識，合理構(gòu)建臨床路徑的證據(jù)分類基礎(chǔ)；另一方面要細化臨床問題，以證據(jù)的分級及推薦強度為參考，結(jié)合患者的個體差異等因素綜合考慮選擇相對最優(yōu)的治療方法，或最佳的療法組合，必要時可進行一些驗證性研究，如第三方驗證。2)系統(tǒng)評價最佳可及證據(jù)中醫(yī)領(lǐng)域真正屬于循證意義上的證據(jù)尚不多，局限到某一個病種就會顯得更加不足，如何界定和系統(tǒng)評價最佳可及證據(jù)也是對中醫(yī)文獻研究提出的新挑戰(zhàn)，包括如何整合古籍及現(xiàn)代文獻證據(jù)，如何使多來源醫(yī)學信息上升為證據(jù)等。這些新方法的發(fā)展必將有利于中醫(yī)臨床路徑、乃至中醫(yī)學臨床實踐模式的發(fā)展。

綜上，隨著近30年來臨床路徑方法在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，在提高醫(yī)療質(zhì)量、促進持續(xù)改進、控制醫(yī)療成本及提升患者滿意度方面給越來越多的醫(yī)療機構(gòu)帶來了有益的改變。中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)作為我國醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)的一個重要組成部分，科學合理地引入臨床路徑方法將有利于充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢、有利于衛(wèi)生資源的合理利用，亦必將有利于加速中醫(yī)藥發(fā)展的進程。

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