醫(yī)療質(zhì)量重點核心制度培訓(xùn)總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量重點核心制度培訓(xùn)總結(jié)

我院重視核心制度建設(shè)和培訓(xùn)，根據(jù)上級衛(wèi)生部門的要求我院制定16項核心制定，為了讓醫(yī)務(wù)人員對核心制定有所了解和掌握，1月11日鄧欣帛院長在醫(yī)院會議室，對醫(yī)務(wù)人員者進行了系統(tǒng)全面的培訓(xùn)，要求人人掌握，人人熟悉，人人遵守，給各臨床醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)了醫(yī)院崗位相關(guān)制度、核心制度，主要講解了16項核心制度里的首診負責(zé)制、病歷書寫與管理制度、會診制度等，為了讓大家更好的掌握，下去后各臨床科室繼續(xù)組織學(xué)習(xí)，科主任以績效考核的形式，考核到日常工作中。

通過培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、科室考核，醫(yī)務(wù)人員在日常臨床工作中，取得了較好的效果，例：應(yīng)邀科室接到會診單后，一般會診能在24小時內(nèi)完成，緊急會診能在10分鐘完成；病歷書寫基本能按《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，無丙級病歷出現(xiàn)。

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嫩江縣人民醫(yī)院

201*年核心制度開展情況階段總結(jié)

為貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局開展的“醫(yī)療核心制度學(xué)習(xí)年”活動方案，我院本著進一步提高醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療安全的宗旨，制定了我院“醫(yī)療核心制度學(xué)習(xí)年”活動實施方案。成立了以院長為第一責(zé)任人的“醫(yī)療核心制度學(xué)習(xí)年”活動領(lǐng)導(dǎo)小組。三月份，我院進入宣傳動員階段，利用現(xiàn)有資源，在簡報和板報上大力宣傳開展核心制度學(xué)習(xí)的重要意義以及要達到的目標(biāo)。并召開全院“醫(yī)療核心制度學(xué)習(xí)年”活動動員大會，安排部署活動的各項工作，營造良好的學(xué)習(xí)氛圍。四月份進入集中學(xué)習(xí)階段，要求做到：院長、副院長、科主任、護士長各講一課。每位醫(yī)務(wù)人員記一萬字學(xué)習(xí)筆記，寫一遍心得體會，開一次座談會，九月份，我院組織了一次考試，全體醫(yī)務(wù)人員通過學(xué)習(xí)，使醫(yī)療核心制度深入人心，做到人人熟練掌握，層層嚴(yán)格執(zhí)行，以提高醫(yī)務(wù)人員依法行醫(yī)、規(guī)范行醫(yī)的意識。使廣大醫(yī)務(wù)人員知曉核心制度在醫(yī)療服務(wù)體系方面的重要性，自覺接受核心制度的學(xué)習(xí)與執(zhí)行，認(rèn)真履行職責(zé)，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療安全，達到群眾滿意。

在行動上，為提高臨床認(rèn)識，我院定期召開臨床、醫(yī)技全體人員醫(yī)療安全專題會議，對全院臨床、醫(yī)技人員進行了醫(yī)療核心工作制度內(nèi)涵的再培訓(xùn)，保證醫(yī)療核心制度執(zhí)行到位不走樣。定期組織醫(yī)療安全專項檢查，狠抓核心制度的考核，由醫(yī)務(wù)科牽頭，組織醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理委員會，連續(xù)多次對全院各個科室、各個環(huán)節(jié)、各個崗位進行了全面檢查，包括臨床科室業(yè)務(wù)查房，定期對歸檔病歷、運行病歷進行檢查、評分、分析并提出整改措施，發(fā)現(xiàn)缺陷及時整改。特別是重點科室、重點環(huán)節(jié)、重點人員對醫(yī)療核心制度的貫徹落實情況、醫(yī)療質(zhì)量安全現(xiàn)狀、存在的安全隱患進行檢查，全面梳理存在問題，并及時反饋檢查結(jié)果，制定整改措施。定期對門、急診人員和病區(qū)值班人員進行抽查，檢查結(jié)果在院會上講評，納人科室和個人的量化考核。針對重點隱患，采取相應(yīng)措施，對重點隱患實行“發(fā)現(xiàn)1+3”模式，即發(fā)現(xiàn)一個問題，尋找一個問題的根本原因，建立一套制度和流程，教育一群人以避免類似的錯誤發(fā)生。針對醫(yī)院工作人員在診療服務(wù)期間接打移動電話、非工作上網(wǎng)致使服務(wù)精力不集中等問題，制定相關(guān)考核細則，予以嚴(yán)厲處罰。加強三基培訓(xùn)與考核，科護士長梳理一年來未完成護理技能考核的人員進行補考，各科室護士長根據(jù)�？谱o理、基礎(chǔ)護理技能考核計劃逐項考核，力求人人過關(guān)。以醫(yī)療質(zhì)量安全專項治理為抓手，積極探索建立起醫(yī)療質(zhì)量安全管理長效機制。在強化醫(yī)療安全管理的各項措施的基礎(chǔ)上，加大制度建設(shè)的力度，建立醫(yī)療質(zhì)量安全管理機制和制度體系。通過制定各個部門、各個環(huán)節(jié)、各個崗位的醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標(biāo)，建立起醫(yī)療質(zhì)量安全評價指標(biāo)體系，經(jīng)常性組織考核評價活動，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作進入持久的良性循環(huán)。

分析我院發(fā)生的醫(yī)療不良事件，教訓(xùn)深刻，暴露出我院有些科室管理不力，執(zhí)行制度不嚴(yán)，警鐘長鳴，認(rèn)真反思：醫(yī)院各科室最大醫(yī)療風(fēng)險問題是什么？最容易疏忽的環(huán)節(jié)是什么？采取哪些措施消除醫(yī)療安全隱患？從現(xiàn)在做起，時刻繃緊醫(yī)療安全這根弦，切實抓好醫(yī)療質(zhì)量，組織全院認(rèn)真查找本科室醫(yī)療質(zhì)量安全隱患及薄弱環(huán)節(jié)，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，杜絕各類醫(yī)療質(zhì)量事故發(fā)生。加強醫(yī)院危機管理一要強化醫(yī)院全面的危機管理組織，醫(yī)院的每個崗位都是影響患者安全的因素，各科主管及護士長為第一責(zé)任人，明確責(zé)任，強化危機處的相關(guān)內(nèi)容和流程并形成制度,在醫(yī)院內(nèi)部不定期進行演練,以增強相關(guān)人員的處能力，消除院內(nèi)一切安全隱患，不留死角，讓每一個員工都意識到：疏于危機防范，沒有危機感是醫(yī)院和員工生存最大危機的理念。建立目標(biāo)責(zé)任制、考評獎懲制度，使安全管理措施真正落實到實處，尤其在全面防范的同時，對糾紛高發(fā)科室和重點病種要有針對性的防范，建立醫(yī)療不良事件報告制度，鼓勵醫(yī)護人員和科主任護士長、科室和醫(yī)務(wù)科主動報告醫(yī)療不良事件，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化和糾紛苗頭，一出現(xiàn)“征兆”或“苗頭”時必須快速反應(yīng)，迅速找到問題、了解問題,在最短時間內(nèi)迅速做出反應(yīng),啟動危機預(yù)案,打破現(xiàn)有常規(guī)和制度,突破常規(guī)慣性思維,快速抓住主要矛盾。在醫(yī)療糾紛全面爆發(fā)前的危機潛伏時期，醫(yī)療護理服務(wù)態(tài)度或后勤工作等方面引起患者或家屬不滿意的情緒時，主管醫(yī)師必須及時向上級醫(yī)師和科主任匯報，及時與病人及家屬溝通，化解矛盾，爭取病人及家屬的理解和信任。醫(yī)院及每科制定突發(fā)醫(yī)療事件應(yīng)急程序、各種危急重癥患者搶救程序等不同的應(yīng)變預(yù)案。根據(jù)患者對醫(yī)療服務(wù)的需求，針對醫(yī)院存在的問題和隱患，不斷修訂患者安全目標(biāo)，采取切合實際、行之有效的手，段和措施，加強內(nèi)部監(jiān)管，不斷完善醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，扎扎實實地從基礎(chǔ)做起，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為，牢記危機防范意識。健全院、科兩級質(zhì)量管理體系。構(gòu)筑由全員參與,院級質(zhì)控、職能部門質(zhì)控、科室質(zhì)控、醫(yī)護技質(zhì)控員多層次組成的院、科兩級質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)組織,各級組織及人員分工合作,分別負責(zé)基礎(chǔ)質(zhì)量自控和互控、科室內(nèi)質(zhì)量控制、全院質(zhì)量督查評價。落實醫(yī)療安全責(zé)任。院、科兩級簽訂《醫(yī)療安全責(zé)任狀》，科室主任與本科人員也簽訂《醫(yī)療安全責(zé)任狀》，層層落實，責(zé)任到人。對少數(shù)違規(guī)者，將通過與獎金掛鉤、院內(nèi)公示、責(zé)任追究、評選評優(yōu)等方式進行處理。重點抓好在臨床醫(yī)療中具有高風(fēng)險、高技術(shù)及由群體完成的治療項目手術(shù)科室,認(rèn)真貫徹執(zhí)行各種診療常規(guī)及處方管理辦法。重點監(jiān)控三級查房制度、疑難危重病例討論制度、手術(shù)分級管理制度和會診制度，使整體的醫(yī)療工作形成制度化、規(guī)范化,避免和減少了醫(yī)療缺陷,使本院的醫(yī)療質(zhì)量有穩(wěn)步提高。嚴(yán)格落實首診醫(yī)師負責(zé)制。對急危重癥和疑難病員診治困難,涉及多科病情的,要及時組織會診,明確診斷,實施有效治療。加強科室管理。對容易發(fā)生醫(yī)療差錯的外科、手術(shù)室和婦兒科等,要加強領(lǐng)導(dǎo),重點管理。加強重點人員管控。對急診、外科、婦產(chǎn)科人員、業(yè)務(wù)技術(shù)較差人員,要重點教育,重點防范。加強重點部位管控。加強藥品質(zhì)量管理,定期對藥品特別是毒麻藥品進行檢查,使藥品器械保持良好的應(yīng)急狀態(tài),確保臨床用藥安全。建立醫(yī)療糾紛逐級報告制度。發(fā)生醫(yī)療事故或出現(xiàn)可能引發(fā)醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為后,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員要立即向科室負責(zé)人報告,科室負責(zé)人向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報告,醫(yī)院及時向上級衛(wèi)生行政部門報告。對有可能導(dǎo)致醫(yī)患矛盾激化,危及醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患者安全,擾亂醫(yī)院工作秩序的重大事件,在做好解釋疏導(dǎo)工作、妥善處理的同時,立即向當(dāng)?shù)毓�安機關(guān)和上級衛(wèi)生行政部門報告。同時,組織最強的技術(shù)力量,及時采取積極有效的措施,防止事態(tài)擴大。實行責(zé)任追究制。醫(yī)院本著對人民群眾生命權(quán)、健康權(quán)高度負責(zé)的態(tài)度,認(rèn)真對待每一起醫(yī)療糾紛和事故,做到問題不查清楚不放過,當(dāng)事人不處理不放過,防范措施不到位不放過。實行考核獎懲制度。加大對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的監(jiān)督和檢查力度,指導(dǎo)督促各科室抓好醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作。嚴(yán)格考核制度,將醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理列入醫(yī)院目標(biāo)管理的考核內(nèi)容，推行重大醫(yī)療安全事故一票否決制,確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作取得實效，根據(jù)完成指標(biāo)情況、三基考核成績、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評結(jié)果,與評選評優(yōu)效績掛鉤，對發(fā)生糾紛的病例重點倒查：病例在診斷、治療方面的經(jīng)驗與教訓(xùn)，是否存在管理缺陷，是否存在質(zhì)量問題與安全隱患，并深入探討消除隱患的策略。教育醫(yī)務(wù)人員反思，倒查之后，對于問題發(fā)生原因深入分析、實施改進，及時評估改進的效果，使醫(yī)務(wù)人員深切感受不正確做事的后果與正確做事的意義。逐步建設(shè)醫(yī)院“關(guān)注病人安全、銳意改進”的質(zhì)量文化。即將用現(xiàn)代電子手段監(jiān)控醫(yī)療行為，醫(yī)院將改造電子病歷系統(tǒng)，能夠自動判斷醫(yī)生錄入的檢查、治療行為以及開出的藥品，是否符合相應(yīng)疾病的診療規(guī)范，一旦醫(yī)生存在違規(guī)或過度醫(yī)療行為，系統(tǒng)會自動向科室主任、醫(yī)生和醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控中心發(fā)出提示及報警信號，督促醫(yī)生的診療行為合理、適度。加強人才培養(yǎng),促進全員素質(zhì)提高一要加強對醫(yī)師規(guī)范化的培訓(xùn)，根據(jù)年資的不同完成不同的培訓(xùn)計劃,特別是三年以下的醫(yī)師進行強化培訓(xùn)：病歷書寫規(guī)范、各種醫(yī)療規(guī)章制度，尤其是核心制度；學(xué)習(xí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范,各崗位責(zé)任制、醫(yī)療事故處理條例等法律法規(guī)，培養(yǎng)他們的責(zé)任感，以及嚴(yán)格細致的良好工作作風(fēng)及增強法律觀念和自我保護意識，通過多種形式的教育和強化培訓(xùn),使醫(yī)師的綜合素質(zhì)得到提高,積極培養(yǎng)一批醫(yī)院骨干力量。嚴(yán)抓三基訓(xùn)練考試，以醫(yī)務(wù)人員崗位技能提高、急救技能達標(biāo)、三基理論水平達標(biāo)為要求,加大對醫(yī)技人員整體素質(zhì)的提升力度,提高醫(yī)務(wù)人員的臨床工作能力。科教科、護理部要嚴(yán)格組織三基理論及技能的培訓(xùn)與考試，考試成績與晉升掛鉤，重點對畢業(yè)三年內(nèi)的醫(yī)護人員每月進行三基考試，對成績優(yōu)異者進行獎勵，對不合格者進行處罰，激勵年輕醫(yī)護人員的學(xué)習(xí)熱情，為提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展打下扎實的基礎(chǔ)。完善病情告之機制，高度重視病情告之法律意識。知情權(quán)是法律賦予患者的權(quán)利,醫(yī)療告知是醫(yī)務(wù)人員的法定義務(wù),而知情同意書則是醫(yī)務(wù)人員履行法定告知義務(wù)和患者充分享有知情同意權(quán)的書面依據(jù)。知情同意書不僅是評價醫(yī)療質(zhì)量的依據(jù)之一,更是處理醫(yī)療糾紛、事故鑒定的重要證據(jù),加強知情同意的規(guī)范書寫及提高其書寫質(zhì)量。增加醫(yī)師責(zé)任心。要使其充分認(rèn)識到知情同意書的書寫質(zhì)量是病案質(zhì)量的重要組成部分,及時、準(zhǔn)確、完整地填寫同意書,有利于減少醫(yī)療糾紛;知情同意書填寫不完整或書寫缺陷,將成為醫(yī)療糾紛的隱患。要解決部分醫(yī)師尤其是外科醫(yī)師重治療、輕書寫,重手術(shù),輕談話的問題,要解決有些醫(yī)師在特殊治療或操作前對醫(yī)療風(fēng)險的的告知內(nèi)容沒有足夠的交待或交待欠完整的問題;要解決有些醫(yī)師能簡就簡，字跡潦草，甚至隨意涂改的問題。加強上級醫(yī)師指導(dǎo)把關(guān)作用。強調(diào)知情同意書的告知醫(yī)師必須是參加此次手術(shù)或操作的本院主治以上職稱醫(yī)師,同時要有上級醫(yī)師的檢查審閱,加強上級醫(yī)師指導(dǎo)把關(guān)作用，以查漏補缺,使知情信息告知的更全面,書寫更完整、規(guī)范。加強病歷檢查力度，院級質(zhì)控員對各病區(qū)的疑難病例、危重病歷、死亡病歷以及10%的普通歸檔病歷進行檢查、評分，指出存在問題，并反饋到科室，要求每份病歷為甲級。醫(yī)療質(zhì)量檢查小組每月對在院運行病歷進行抽查，檢查內(nèi)容包括病歷質(zhì)量、病史完成時間、診斷、用藥原則等。推行病案質(zhì)量與績效掛鉤，對優(yōu)秀的病歷在院周會上表揚,科室給予一定的獎勵;對不合格的病歷要求重寫，將病案質(zhì)量與科室績效、個人獎金、年度考核和晉升職稱掛鉤,從而使病歷的內(nèi)容及書寫更加規(guī)范化，使得優(yōu)質(zhì)病案逐漸上升，缺陷病案顯著下降，病案質(zhì)量得以全面提高。

十一月份，醫(yī)院將以科室為單位組織核心制度競賽，把核心制度學(xué)習(xí)年活動進一步高效完成。

二0一二年十月十五日。

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