201*年護理不良事件總結

201*年護理不良事件總結

201*年全年共發(fā)生護理不良事件10例，液體外滲1例，漏執(zhí)行醫(yī)囑2例，發(fā)錯藥1例，用藥宣教不到位1例，護理書寫不規(guī)范5例。

一、原因分析：

1、病例書寫不規(guī)范，不完整。2、巡視病房不到位，觀察不認真。3、查對制度落實不到位，查看醫(yī)囑不仔細。

4、責任心不強，專業(yè)知識欠缺，常用藥物基本藥理不知，未很好的與病人溝通。

5、上班期間會客，沒有巡視病房，造成液體外滲。二、整改措施：

1、嚴格按照《病例書寫基本規(guī)范》書寫病例，組織學習培訓。2、加強巡視病房，認真觀察患者病情變化及各管路是否通暢，觀察到位，確�；颊甙踩�。

3、認真落實查對制度，醫(yī)囑查對做到班班查對，下班查對上班醫(yī)囑，護士長每周參加大查對。

4、加強護士理論、技能知識培訓，提高護士業(yè)務水平，做好患者的用藥、宣教工作。

5上班期間嚴謹會客，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。

急診科201*-12-28

6543210液體外滲漏執(zhí)行發(fā)錯藥宣教不詳文書不規(guī)范111115護士護師

11%11%56%11%11%液體外滲漏執(zhí)行發(fā)錯藥宣教不詳文書不規(guī)范201*年急診科護理不良事件圖表

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201*年護理不良事件事件總結分析

未進一步增強護理人員安全意識，消除安全隱患，提高服務質量，降低和防范醫(yī)療風險，確保醫(yī)療安全�，F(xiàn)就將本年度不良事件原因進行分析，提出持續(xù)改進措施，使廣大護理人員認識到落實護理規(guī)范、制度的重要性，增強防范意識，確�；颊甙踩�，使我院護理質量持續(xù)改進。要求全院護理人員從不良事件中汲取深刻的教訓，做到舉一反三，避免類似事件的再次發(fā)生。具體總結工作如下：一、總體不良事件發(fā)生情況：

（一）本季度共有護理不良事件40例，其中壓瘡3例、跌倒1例、

漏用藥3例、投訴3例、輸液反應1例、輸血反應4例、銳器傷1例、管道脫落6例、錯用藥5例、其他12例。具體統(tǒng)計如下：

1、本年度護理不良事件分析圖表：

一季度二季度三季度四季度壓瘡跌倒投訴管道銳器輸液輸血漏用錯用其他脫落傷反應反應藥藥合計與占比2、

本年度護理不良事件季分析圖表：

201*年1-12月不良事件統(tǒng)計

90807060504030201*0一季度二季度三季度四季度第一季度第二季度第三季度第四季度3、本年度護理不良事件類型分析圖表：

201*年1-12月護理不良事件類型統(tǒng)計

100806040200第一季度第三季度東部西部北部

（二）、201*年各科室護理不良事件上報情況：

內一科：內二科：內三科：外一科：外二科：外三科：婦產科：兒科：急診兒科：手術室：供應室：ICU：血透室：如圖：

100806040200第一季度第三季度東部西部北部

二、護理不良事件原因分析：

1、護士健康教育宣教欠全面，患者或家屬文化層次參差不齊，對護理人員健康教育內容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重視健康教育內容，抱著僥幸心理。2、護理人員巡視不到位，未嚴格執(zhí)行交接班。

3、環(huán)節(jié)因素：地面凹凸不平（地板膠與地板膠銜接處）。

4、病人及陪護家屬缺乏引流管護理常識，對留置管道的目的及重要性不重視。病人的依從性缺乏、情緒不穩(wěn)定，劇烈咳嗽導致胃管和十二指腸營養(yǎng)管咳出部分后，患者自覺不適后拔出。

5、輸血反應詳見輸血科分析報告（附后）。

6、輸液反應詳見藥事管理委員會分析報告（附后）。

7、護理人員職業(yè)暴露詳見醫(yī)院感染管理科分析報告（附后）。三、改進措施：

1、加強�？浦�識健康宣教，告知病人插管胃管和十二指腸營養(yǎng)管有一定不適，讓病人及家屬認識到留置管道的目的及重要性，爭取其主動配合，當出現(xiàn)意外情況及時報告醫(yī)務人員。

2、護理人員加強巡視，嚴格交接班。評估留置胃管和十二指腸營養(yǎng)管存在和潛在的安全風險，當患者出現(xiàn)咳嗽不止、煩躁不按時，及時看護，適當約束，耐心解釋。

3、科室護士長定期檢查病房內安全設施，對存在的隱患及時反饋，及時維護。4、護理人員在患者入院時詳細交代住院須知，告知患者住院期間不允許私自外出等注意事項，及時簽訂《住院病人梨園責任書》，以免耽誤治療、突發(fā)病情變化等嚴重后果。

5、加強安全護理學習：從思想和法律教育入手，讓每位護士重視安全護理，提高責任心。對每例護理不良事件認真分析可能的原因和存在、潛在的隱患，找出改正對策，不斷改進護理服務。

護理部

201*年月

附表：安岳縣第三人民醫(yī)院護理不良事件統(tǒng)計表

安岳縣第三人民醫(yī)院護理不良事件統(tǒng)計表

201*年1-12月

序號科室事件名稱112345678910111213內一科內二科內三科外一科外二科外三科婦產科兒科急診科手術室ICU供應室血透室合計

月份23456789101112合計

安岳縣第三人民醫(yī)院護理不良事件明細報表（201*年1月-12月）

編號12345678910111213科室內一科患者姓名性別年齡住院號診斷內二科內三科外一科外二科外三科婦產科兒科急診科手術室ICU供應室血透室不良事件類型發(fā)生時間報告時間報告人

安岳縣第三人民醫(yī)院不良事件統(tǒng)計表

科室201*年月壓瘡墜床燙傷自殺靜脈錯發(fā)漏用護理管道輸液輸血錯用藥藥投訴脫落反應反應院外難免跌倒藥帶入壓瘡銳器其他傷科室病員數(shù)外一科外二科外三科內一科內二科內三科婦產科兒科手術室急診科供應室ICU全院合計

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