心臟外科總結(jié)
1.體外循環(huán)(extracorporealcirculation/cardiopulmonarybypassCPB):是將回心的上
下腔靜脈的血液引出體外,經(jīng)過(guò)人工肺氧合并排出CO2,再經(jīng)過(guò)人工心泵入體內(nèi)動(dòng)脈的血液循環(huán),在體外循環(huán)下,可阻斷呼吸,阻斷或不阻斷心臟血流(并體循環(huán)、輔助循環(huán)),進(jìn)行心內(nèi)直視手術(shù)。是心臟外科的基本和必要的手術(shù)條件。2.人工心肺機(jī)的基本部件:
a)血泵(人工心)離心泵是更好的血泵b)氧合器(人工肺)膜式>鼓泡式c)變溫器
d)過(guò)濾器(微栓過(guò)濾器、空氣過(guò)濾器)e)血液濃縮器(血液超濾器)3.心肌損傷與保護(hù)?
心肌損傷:分為心肌缺血損傷和心肌缺血再灌注損傷,主要機(jī)制為能量耗竭,酸中毒,Ca2+超負(fù)荷,氧自由基損傷。
保護(hù)方法:心臟停搏液:使用化學(xué)誘導(dǎo)的方法,使心臟迅速停搏,避免電機(jī)械活動(dòng),減少能量消耗。主要成分是高鉀。同時(shí)降低心肌溫度,提供氧和能量底物。4.體外循環(huán)低溫和血液稀釋的目的?
低溫:降低機(jī)體能量需求,常用淺低溫
血液稀釋:降低血粘度,改善微循環(huán),減少紅細(xì)胞損傷,減輕凝血機(jī)制紊亂。
(據(jù)重點(diǎn)說(shuō)主要看雜音和血流動(dòng)力學(xué)變化)
5.先心病共同癥狀體征,需要做的檢查及診斷方法。
癥狀:●共同癥狀:生長(zhǎng)發(fā)育遲緩,乏力
●特殊癥狀:左向右分流(易患肺部感染)右向左分流(紫紺、蹲踞、缺氧發(fā)作,杵狀指)
體征:視診(心前區(qū)隆起)觸診(震顫)叩診(心界改變)聽(tīng)診(雜音)必做的檢查:心電圖,胸大片,心臟彩超(最重要)選做的檢查:心導(dǎo)管
診斷過(guò)程:●確定為何種先心。s音+彩超)
●確定疾病嚴(yán)重程度(癥狀,體征(P2亢進(jìn)與否),各種檢查)
6.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)(癥狀體征出現(xiàn)順序PDA>VSD>ASD)
●出生后24h內(nèi)生理性閉合,3個(gè)月內(nèi)解剖性閉合,6個(gè)月后一般不能自主閉合●血流動(dòng)力學(xué)變化:
1)出生后無(wú)論收縮期舒張期,主動(dòng)脈壓增高,肺動(dòng)脈壓下降,主
動(dòng)脈血持續(xù)通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管向肺動(dòng)脈(左向右)分流。血流通路是:LA→LV→主動(dòng)脈→PDA→肺動(dòng)脈→肺循環(huán)→肺靜脈→LA。2)左心前后負(fù)荷增加,可導(dǎo)致左心房擴(kuò)大,左心室肥厚。3)肺血量增加,肺循環(huán)壓力增高,右心后加重,可導(dǎo)致右心室肥
厚。長(zhǎng)期肺血增加導(dǎo)致肺小動(dòng)脈痙攣,肺動(dòng)脈高壓,右向左分流,形成Eisenmenger’sSyndrome,最終導(dǎo)致右心衰。●雜音:胸骨左緣L2-3連續(xù)性機(jī)器樣雜音,收縮期增強(qiáng),舒張期減弱。分流量大者,M區(qū)Austin-Flint雜音。P2隨著病情進(jìn)展亢進(jìn)?捎兄車苷鳎+)。
About心臟雜音(cardiacmurmurs)●murmur=雜音=M,systole=S=收縮期,diastole=D=舒張期●聽(tīng)診器鐘形體件適合聽(tīng)取低調(diào)聲音如M區(qū)隆隆樣雜音,聽(tīng)診時(shí)輕觸體表。膜型體件適合聽(tīng)取高調(diào)聲音如股動(dòng)脈槍擊音,聽(tīng)診時(shí)緊觸體表。●MS:M區(qū)DM(隆隆樣)(AustinFlint雜音為吹風(fēng)樣DM)MI\\MR:M區(qū)SM(吹風(fēng)樣)AS:A區(qū)SM(噴射樣)AI\\AR:A區(qū)DM(嘆氣樣)右心雜音極少見(jiàn)器質(zhì)性(即多為吹風(fēng)樣),若出現(xiàn)與左心相似。P區(qū)可有吹風(fēng)樣DM,為GramSteel雜音。●murmurs分六級(jí),12為輕度,34為中度,56為響亮。從4級(jí)開(kāi)始有震顫。●P2象征著肺動(dòng)脈壓力。S1與前負(fù)荷有關(guān)!裰車苷鳎侯i動(dòng)脈搏動(dòng)征,肱動(dòng)脈槍擊音,Duroziez雙重雜音,水沖脈,毛細(xì)血管搏動(dòng)征!衿婷}:吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失,因吸氣時(shí)右心舒張受限,右心輸出量降低,肺循環(huán)血容量增加,左心前負(fù)荷減少,左心輸出量降低所致。又稱吸停脈。●AustinFlint雜音提示左心前負(fù)荷增加導(dǎo)致功能性MI,GramSteel雜音提示右心前負(fù)荷增加導(dǎo)致功能性PI。
●治療:前兩周使用消炎痛、PGE2藥物治療癥狀重的盡早手術(shù)(新生兒期嬰兒期),癥狀輕的1歲手術(shù)。(非體外循環(huán)結(jié)扎為常規(guī))>3歲可介入手術(shù)。
7、室間隔缺損(VSD)
●分為漏斗部VSD、肌部VSD、膜部VSD(最多見(jiàn))。●50%周圍型小VSD3歲前有可能閉合!裱鲃(dòng)力學(xué)變化:
1)LV壓力大于RV壓力,產(chǎn)生左向右分流。LV→RV→肺A→肺循環(huán)→肺V→LA→LV
2)左心前負(fù)荷增加,LA、LV擴(kuò)大大。
3)右心前負(fù)荷增加LV肥大。晚期肺動(dòng)脈高壓,右心后負(fù)荷增加,產(chǎn)生
Eisenmenger’sSyndrome。
●雜音:胸骨左緣L3-4全收縮期雜音。嚴(yán)重時(shí)M區(qū)Austin-Flint雜音,P2亢進(jìn)!裰委煟簢(yán)重者盡早治療(2-3個(gè)月)效果好有意義,肺動(dòng)脈瓣下缺損盡早手術(shù)(1歲)防止頻繁換瓣,較輕者學(xué)齡前手術(shù)。>3歲,中小型VSD不影響瓣膜的可以介入手術(shù)。8、房間隔缺損(ASD)●分為原發(fā)孔缺損(嚴(yán)重)、繼發(fā)孔缺損(多見(jiàn))●血流動(dòng)力學(xué)變化:1)LA壓力大于RA,產(chǎn)生左向右分流:LA→RA→RV→肺A→肺循環(huán)→肺V→LA2)左心房前負(fù)荷增加,左心房擴(kuò)大。
3)右心前負(fù)荷增加,LA、LV擴(kuò)大,晚期肺動(dòng)脈高壓,右心后負(fù)荷增加,產(chǎn)生
Eisenmenger’sSyndrome
●雜音:胸骨左緣L2-3II-III級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。原發(fā)孔ASD可聞及Austin-Flint雜音。P2固定分裂!馲線特點(diǎn):梨形心。
●治療:嚴(yán)重者盡早手術(shù)。原發(fā)孔型缺損盡早手術(shù)。其他可于學(xué)齡前手術(shù)。介入治療:>3歲ASD化膿性●臨床表現(xiàn):癥狀:右心衰表現(xiàn)體征:心音低鈍,心包叩擊音,奇脈。ECG:100%有非特異改變CXR:心影大小正常、邊緣僵硬,可有鈣化ECHO:最重要●治療:盡快手術(shù)治療
11、二尖瓣狹窄(MitralStenosis)●癥狀:左心衰表現(xiàn)
●體征:S1亢進(jìn),M區(qū)舒張期隆隆樣(滾筒樣)雜音,開(kāi)瓣音。肺動(dòng)脈高壓后漸漸出現(xiàn)P2亢進(jìn)。右心失代償后漸漸出現(xiàn)GramSteel雜音。●ECG:二尖瓣型P波(增寬雙峰)CXR:梨形心,肺淤血(肺門增寬模糊,肺野KerleyB線)
ECHO:最重要
●外科治療:二尖瓣成形術(shù),二尖瓣置換術(shù)。人工瓣種類:機(jī)械瓣終身使用,但須抗凝INR1.6-2.2生物瓣:只能使用10年,但不須抗凝,適合老年人12、二尖瓣關(guān)閉不全(MitralIncompitence\\Regurgitation)●癥狀:可代償無(wú)癥狀多年,失代償則左心衰癥狀
●體征:S1減弱,M區(qū)收縮期II-III級(jí)吹風(fēng)樣雜音?捎蠵2亢進(jìn)及GramSteel雜音●ECG:二尖瓣型P波CXR:靴型心,肺淤血ECHO:最重要●外科治療:二尖瓣成形術(shù),二尖瓣置換術(shù)。13、AS、AI雜音AS:A區(qū)收縮期噴射樣雜音,S2反常分裂。AI:A區(qū)舒張期嘆氣樣雜音,可有周圍血管征。14、冠心病CABG手術(shù)適應(yīng)癥(大題)
1)無(wú)心絞痛癥狀伴單支或二支病變一般首選內(nèi)科治療2)左主干狹窄>50%,不論有無(wú)癥狀均應(yīng)立即手術(shù)
3)心絞痛癥狀明顯,左心功能下降,或內(nèi)科治療無(wú)效,或合并其他心臟手
術(shù),至少單支狹窄超過(guò)70%,遠(yuǎn)端管腔直徑>1mm4)心絞痛癥狀明顯,左心功能下降,LSD近端病變
5)心絞痛癥狀明顯,左心功能下降,3支管腔狹窄>=70%,EF>=0.36)AMI6小時(shí)內(nèi),心梗后并發(fā)癥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,PTCA手術(shù)失敗是CABG
急診手術(shù)指征。
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胸心外科進(jìn)修總結(jié)
為了提高診療水平,學(xué)習(xí)更先進(jìn)的醫(yī)學(xué)知識(shí),我于201*年10月至201*年10月來(lái)到上海胸科醫(yī)院進(jìn)修。一如既往,我遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度,尊敬老師,關(guān)愛(ài)患者。在這一年學(xué)習(xí)和實(shí)踐中,在上級(jí)醫(yī)師精心的指導(dǎo)下,我積累了大量的診治經(jīng)驗(yàn),使我的專業(yè)理論和診療水平得到很大提高,尤其是手術(shù)操作技巧方面獲益頗多。
這期間我認(rèn)真按計(jì)劃完成各個(gè)科目的學(xué)習(xí),先后在心外科、胸外科、ICU等科室進(jìn)修,參加科室值班和所管床位的病例書寫、診療,參與心外科手術(shù)約120例、胸外科手術(shù)約180余例,其中包括多種先天性心臟病手術(shù)、瓣膜置換術(shù)、大血管置換術(shù)、冠脈旁路術(shù)等心外科手術(shù),還包括肺葉切除術(shù)、肺葉袖形除術(shù)、肺減容手術(shù)、食管手術(shù)、縱膈手術(shù)、氣管手術(shù)、VATS肺葉切除手術(shù)、VATS縱膈腫瘤切除手術(shù)、VATS食管癌手術(shù)、縱膈鏡等胸外科手術(shù)。
從對(duì)心外科技術(shù)知之甚少到掌握常見(jiàn)病的診療知識(shí),從對(duì)胸腔鏡手術(shù)接觸較少到能完成簡(jiǎn)單普胸外科全腔鏡手術(shù),我感覺(jué)診療技術(shù)正在一步一步向前邁進(jìn),確實(shí)獲益匪淺,F(xiàn)在對(duì)建立體外循環(huán)、肺葉切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃、胸腔鏡肺葉切除術(shù)、食管癌手術(shù)、縱膈鏡活檢及縱膈腫瘤診治等有了更加系統(tǒng)而深刻的認(rèn)識(shí)。另外還加強(qiáng)學(xué)習(xí)了重癥監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)使用等技術(shù)。
我積極關(guān)注學(xué)科前沿,并多次參加學(xué)術(shù)會(huì)議,如上海市食管外科論壇會(huì)議、上海胸科肺部腫瘤腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)研討班、經(jīng)胸微創(chuàng)先心封堵學(xué)習(xí)研討班等,還參加了為期一個(gè)月的第40期全國(guó)胸心外科學(xué)習(xí)班的理論學(xué)習(xí)。在一年中,我大量閱讀了本專業(yè)的學(xué)術(shù)專著及相關(guān)文獻(xiàn)資料,緊跟國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展。
轉(zhuǎn)眼一年的進(jìn)修生活即將結(jié)束,經(jīng)過(guò)這一年的學(xué)習(xí),理論知識(shí)和診治水平有了很大的提高。但也應(yīng)該清醒的認(rèn)識(shí)到自己工作經(jīng)驗(yàn)尚淺,群眾醫(yī)療需求越來(lái)越高,唯有今后保持積極探索的學(xué)習(xí)態(tài)度,勇于實(shí)踐、勤于總結(jié),才能更好的為當(dāng)?shù)厝罕娞峁﹥?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),縮小與大城市之間的醫(yī)療水平差距。
汪某某201*-10
進(jìn)修考核成績(jī)
經(jīng)過(guò)科室考核,該生理論基礎(chǔ)扎實(shí),心外科及胸外科手術(shù)操作技術(shù)熟練,
思想端正,愛(ài)崗敬業(yè),成績(jī)優(yōu)良,準(zhǔn)予進(jìn)修合格結(jié)業(yè)。
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