二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)201*年實(shí)施細(xì)則

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）

實(shí)施細(xì)則

為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革，逐步建立我

國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義

務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的

醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國(guó)第一周期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工

作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部印發(fā)了《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）》

（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201*2號(hào)）。為增強(qiáng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的操作性，指導(dǎo)醫(yī)院加

強(qiáng)日常管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，為各級(jí)衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評(píng)

審工作提供依據(jù)，制定本細(xì)則。

一、本細(xì)則適用范圍

《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則》適用于公立

二級(jí)綜合醫(yī)院，其余各級(jí)各類二級(jí)醫(yī)院可參照使用。

本細(xì)則共設(shè)7章69節(jié)357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

第一章至第六章共63節(jié)321條583款標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評(píng)價(jià)

與改進(jìn)，并作為對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審。

第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、

醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與評(píng)審后的追蹤評(píng)價(jià)。

說(shuō)明：

1.二級(jí)醫(yī)院是向含有多個(gè)社區(qū)的地區(qū)（人口一般在數(shù)十萬(wàn)左右）

提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科

I

研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；本細(xì)則中，“縣醫(yī)院”為政

府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點(diǎn)，重點(diǎn)加強(qiáng)嚴(yán)

重危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力，并

能快速甄別出本地區(qū)醫(yī)療技術(shù)能力不能診治的疾病迅速轉(zhuǎn)往有條件

三級(jí)醫(yī)院。同時(shí)，承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)

生人員的進(jìn)修培訓(xùn)。

2.本細(xì)則中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用衛(wèi)生部辦公廳關(guān)

于印發(fā)《疾病分類與代碼（修訂版）》的通知（衛(wèi)辦綜發(fā)201*166

號(hào)）。

3.本細(xì)則中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用《國(guó)際疾病

分類手術(shù)與操作》，人民軍醫(yī)出版社，第九版臨床修訂本201*版（劉

愛民主編譯）。

二、標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類

（一）基本標(biāo)準(zhǔn)

適用于所有二級(jí)綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。

（二）核心條款

為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最

易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響

醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。

（三）可選項(xiàng)目

主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由

政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。

II

表1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布

名稱第一章醫(yī)院功能任務(wù)第二章醫(yī)院服務(wù)第三章患者安全第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章醫(yī)院管理合計(jì)節(jié)68102351163條2737251413160321款29482632253105583核心條款★336131733三、評(píng)審表述式

（一）評(píng)審采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式

A-優(yōu)秀

B-良好

C-合格

D-不合格

E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，

或同意不設(shè)的項(xiàng)目。

判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的

要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。

（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果

評(píng)分說(shuō)明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，P即plan,D即do，C即

check，A即act，通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)

醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。

由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表2。

III

A優(yōu)秀有持續(xù)改進(jìn)，成效良好PDCA表2標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果

B良好有監(jiān)管有結(jié)果PDCC合格有機(jī)制且能有效執(zhí)行PDD不合格僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行僅P或全無(wú)四、評(píng)審結(jié)果

表3第一章至第六章評(píng)審結(jié)果

項(xiàng)目類別甲等乙等第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)C級(jí)≥90%≥80%B級(jí)≥60%≥50%A級(jí)≥20%≥10%C級(jí)100%1O0%核心條款B級(jí)≥70%≥60%A級(jí)≥20%≥l0%

IV

第一章醫(yī)院功能任務(wù)................................................1

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求......1二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制..................................................4三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)......................................................7四、應(yīng)急管理................................................................9五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研.....................................................12六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）.....14

目錄

第二章醫(yī)院服務(wù)...................................................17

一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）.....................................17二、門診流程管理...........................................................19三、急診綠色通道管理.......................................................21四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理...........................................27五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理...................................................29六、保障患者合法權(quán)益.......................................................30七、投訴管理...............................................................32八、就診環(huán)境管理...........................................................34

第三章患者安全...................................................36

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份.............................................36二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟.......................38三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤.............40四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求.............................42五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全.......................................43六、臨床“危急值”報(bào)告制度.................................................45七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生.................................46八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生.................................................47九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件...........................................48十、患者參與醫(yī)療安全.......................................................50

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn).................................51

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織.......................................................51二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn).................................................54三、醫(yī)療技術(shù)管理...........................................................58

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）...............61

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn).................................................64六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn).................................................71七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn).....................................................76八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）...........................82九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)...............................................86十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn).....................................................90十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)...............................................92十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）.......................................95十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）...................................97

V

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)........................................101十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)..............................................113十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)..................................................122十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)..............................................131十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)..................................................135十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)..............................................143二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）........................150二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）....................................157二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）................................161二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)..........................................165

第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)....................................171

一、確立護(hù)理管理組織體系..................................................171二、護(hù)理人力資源管理......................................................174三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)................................................178四、護(hù)理安全管理..........................................................183五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)............................................185

第六章醫(yī)院管理..................................................190

一、依法執(zhí)業(yè)..............................................................190二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制............................193三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃................196四、人力資源管理..........................................................198五、信息與圖書管理........................................................202六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理........................................................206七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理..........................................................211八、后勤保障管理..........................................................213九、醫(yī)學(xué)裝備管理..........................................................219十、院務(wù)公開管理..........................................................224十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)........................................................226

第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)............................................227

一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)..................................................228二、住院患者病種監(jiān)測(cè)指標(biāo)..................................................230三、單病種質(zhì)量指標(biāo)........................................................245四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)...........................................252五、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)......................................................257

六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)..............................................261

附件1二級(jí)綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)........................266附件2二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項(xiàng)目............................276附件3“住院患者”的體驗(yàn)與感受調(diào)查表..............................279

VI

擴(kuò)展閱讀：二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(201*年版)討論稿

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)審核心指標(biāo)

一、二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為：甲等、乙等和不合格�！抖�級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（201*年版）》共1000分，其中第一部分“中醫(yī)藥服務(wù)功能”650分，第二部分“綜合服務(wù)功能”部分350分。二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院、二級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院和二級(jí)不合格中醫(yī)醫(yī)院劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)滿足以下條件：1．總分≥900分；

2．第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；3．第二部分得分≥300分；4．核心指標(biāo)全部符合要求。

（二）二級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)滿足以下條件：1．總分≥750分；

2．第二部分得分≥245分；

3．中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)≥10；綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)≥6。

（三）有以下條件之一的，評(píng)審結(jié)論即定為不合格：1．總分＜750分；

2．第二部分得分＜245分；

3．中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)＜10或綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)＜6。

二、《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）》核心指標(biāo)

《標(biāo)準(zhǔn)》及細(xì)則中將最基本、最重要，若未達(dá)到要求勢(shì)必影響特色優(yōu)勢(shì)、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心指標(biāo)”，具備否決作用。核心指標(biāo)及要求如下：

（一）中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)（十二項(xiàng)）

核心指標(biāo)一：科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。

核心指標(biāo)二：能發(fā)揮基層中醫(yī)藥工作龍頭作用，所在區(qū)縣基層中醫(yī)藥工作達(dá)到《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（國(guó)發(fā)201*11號(hào)）明確提出的4項(xiàng)中醫(yī)藥工作指標(biāo)要求。

核心指標(biāo)三：中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥60%；或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達(dá)到60%，但比上年度增長(zhǎng)超過(guò)了5.0個(gè)百分點(diǎn)。

核心指標(biāo)四：醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)范，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級(jí)分科應(yīng)命名為外一、外二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。

核心指標(biāo)五：科室制定至少3個(gè)以上常見病及中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。所抽查的2個(gè)臨床科室的6個(gè)病種中,符合要求的、完善的中西醫(yī)結(jié)合診療方案數(shù)量≥4個(gè)。

核心指標(biāo)六：非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次數(shù)占門診總?cè)舜螖?shù)的比例≥10%。

核心指標(biāo)七：中藥處方（飲片、中成藥、院內(nèi)制劑）處方數(shù)占門診總處方數(shù)的平均比例應(yīng)超過(guò)60%。中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例超

過(guò)30%；或比例在10%以下，但較上年度增長(zhǎng)超過(guò)了7個(gè)百分點(diǎn)；或比例在10%-20%，但較上年度增長(zhǎng)超過(guò)了5個(gè)百分點(diǎn)；或比例在20%-30%，但較上年度增長(zhǎng)了3個(gè)百分點(diǎn)。中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%，或未達(dá)到50%，但比上年度增長(zhǎng)超過(guò)了3個(gè)百分點(diǎn)。

核心指標(biāo)八：重點(diǎn)專科研究制定本�？苾�(yōu)勢(shì)病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)本科室臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素齊全。所抽查的1個(gè)重點(diǎn)�？�3個(gè)病種中，符合要求的完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量≥2個(gè)。

核心指標(biāo)九：重點(diǎn)�？圃\療方案在臨床中得到應(yīng)用。所抽查的1個(gè)重點(diǎn)�？频�3份運(yùn)行病歷中，執(zhí)行中醫(yī)診療方案的病歷數(shù)≥2份。

核心指標(biāo)十：建立中藥飲片采購(gòu)制度，采購(gòu)程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對(duì)其定期評(píng)估。

核心指標(biāo)十一：科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目數(shù)符合要求，所抽查的2個(gè)科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)數(shù)≥4項(xiàng)。

核心指標(biāo)十二：門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合。評(píng)審該項(xiàng)指標(biāo)得分≥17分。

（二）綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)（七項(xiàng)）

核心指標(biāo)一：醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均≥100張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基本（設(shè)置）標(biāo)準(zhǔn)。

核心指標(biāo)二：在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。

核心指標(biāo)三：建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。

核心指標(biāo)四：藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。

核心指標(biāo)五：醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。

核心指標(biāo)六：由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。

核心指標(biāo)七：急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)。

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（201*年版討論稿）

總體說(shuō)明：

一、本細(xì)則所有指標(biāo)均為必查指標(biāo)，適用于所有二級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院，民營(yíng)中醫(yī)醫(yī)院參照?qǐng)?zhí)行。

二、本細(xì)則中將最基本、最重要，若未達(dá)到要求勢(shì)必影響特色優(yōu)勢(shì)、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為“核心指標(biāo)”（以★標(biāo)示），具備否決作用。三、本細(xì)則各指標(biāo)評(píng)分只在指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分。

第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（40分）

評(píng)審指標(biāo)評(píng)審方法評(píng)審細(xì)則醫(yī)院未確定發(fā)展戰(zhàn)略或未制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以中醫(yī)為主方向，不得分；不能提供原始資料，扣2分；發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣2分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣0.5分）。醫(yī)院未制定年度工作計(jì)劃,或工作計(jì)劃中無(wú)具體措施，不得分；不能提供原始資料，扣1.5分。分值1.1依據(jù)功能與任務(wù)，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，查閱相關(guān)資料，并抽查2體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標(biāo)，項(xiàng)具體措施的落實(shí)情況。重在提高中醫(yī)臨床療效。（4分）1.2圍繞醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年度定期評(píng)價(jià)。（12分）1.2.1醫(yī)院年度工作計(jì)劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。1.2.2有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)�？啤�學(xué)科和加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。1.2.3醫(yī)院對(duì)影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問(wèn)題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一次），并制訂針對(duì)性措施。1.2.4醫(yī)院對(duì)中醫(yī)藥特色指標(biāo)（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核、分析。

4查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。3查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)具體措施的落實(shí)情況。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。無(wú)具體措施，每項(xiàng)扣1分；無(wú)資金投入，每項(xiàng)扣1分，措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣0.5分）。未定期開展調(diào)研分析或無(wú)針對(duì)性措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1.5分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣0.5分）。33未定期進(jìn)行考核、分析，不得分；分析不具體，扣1.5分。31.3醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。（10分）1.4積極開展中醫(yī)對(duì)口支援工作，并制定鼓勵(lì)措施。（14分）1.3.1醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度�！�1.3.2科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。1.3.3醫(yī)院實(shí)行績(jī)效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。1.4.1將對(duì)口支援縣中醫(yī)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，并有相關(guān)鼓勵(lì)措施。1.4.2醫(yī)院有專門部門和專人負(fù)責(zé)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)院業(yè)務(wù)指導(dǎo)�！�1.4.3能發(fā)揮基層中醫(yī)藥工作龍頭作用，所在區(qū)縣基層中醫(yī)藥工作達(dá)到《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（[201*]11號(hào)）明確提出的4項(xiàng)中藥工作指標(biāo)要求。1.4.4開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對(duì)口支授工作。1.4.5按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺(tái)，能參加中醫(yī)藥管理部門組織召開的視頻會(huì)議、開展交流、培訓(xùn)與會(huì)診等工作。查閱相關(guān)資料，并訪談?dòng)嘘P(guān)人員。未制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統(tǒng)，分散在各種相關(guān)制度中），扣1分；已制定，未實(shí)施，扣1分�？剖揖C合考核目標(biāo)中無(wú)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效指標(biāo)，不得分；已建立，未實(shí)施，扣3分。未實(shí)行績(jī)效工資管理，或考核結(jié)果未體現(xiàn)在科室分配方案中，不得分。262查閱上年度相關(guān)資料。未納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制，扣1分；未納入醫(yī)院年度工作計(jì)劃，扣1分；無(wú)確定的對(duì)口支援單位，扣1分；無(wú)鼓勵(lì)措施，扣1分。未開展中醫(yī)對(duì)口支援工作，不得分；未開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作，扣1.5分；未開展人員交流工作，扣1.5分，工作不到位，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣0.5分）。未達(dá)到年度工作指標(biāo)要求，每項(xiàng)指標(biāo)扣1分。3查閱相關(guān)資料，并訪談基層指導(dǎo)科負(fù)責(zé)人。3查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。4查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并訪談?dòng)嘘P(guān)人員。實(shí)地考查。未開展中醫(yī)對(duì)口支授工作，不得分；未開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作，扣1分；未開展人員交流工作，扣1分，工作不到位，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣0.5分）。未建立視頻平臺(tái)，不得分；未按要求參加視頻會(huì)議、交流、培訓(xùn)與會(huì)診活動(dòng)，扣1分。22

第二章隊(duì)伍建設(shè)（100分）

評(píng)價(jià)指標(biāo)2.1.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。（50分）★2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。2.1.2中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例中應(yīng)有具備中級(jí)中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過(guò)西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。2.2制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃，并認(rèn)真組織實(shí)施。（20分）2.2.1制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃或在醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi)容。2.2.2醫(yī)院年度工作計(jì)劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施，并落實(shí)。2.2.3醫(yī)院有重點(diǎn)�？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)機(jī)制，并組織實(shí)施。2.2.4開展師承教育，制定師承教育計(jì)劃和具體措施。2.3認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。（30分）2.3.1根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開展以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。2.3.2開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。查閱相關(guān)資料，并抽查1項(xiàng)措施的落實(shí)情況。查閱上年度工作計(jì)劃，并抽查1項(xiàng)措施的落實(shí)情況。查閱相關(guān)資料，并訪談相關(guān)人員。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)具體措施的落實(shí)情況。查閱相關(guān)資料。事相關(guān)專業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過(guò)西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不符合要求，每個(gè)科室扣1分；科主任不符合要求，每個(gè)科室扣1分。無(wú)人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃或醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃中無(wú)相關(guān)內(nèi)容，不得分；措施未落實(shí)，扣3分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣1分）。年度工作計(jì)劃中無(wú)相關(guān)措施，不得分；措施未落實(shí)，扣3分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣1分）。無(wú)選拔與激勵(lì)機(jī)制，不得分；未組織實(shí)施，扣3分。未制定師承教育計(jì)劃和具體措施，不得分；措施未落實(shí)，扣3分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣1分）。未定期考核，不得分；業(yè)務(wù)水平測(cè)評(píng)不以中醫(yī)內(nèi)容為主，扣4分。55556未開展培訓(xùn)，不得分；未按計(jì)劃和要求培訓(xùn)，每人扣2分。未開展培訓(xùn)，不得分；未按計(jì)劃和要求培訓(xùn)，每人扣2分。每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。未開展培訓(xùn)，不得分；未考核，扣4分；現(xiàn)場(chǎng)考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。未建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案或考評(píng)無(wú)中醫(yī)藥內(nèi)容，每人扣2分。5454查閱評(píng)審前3年相關(guān)資2.3.3開展中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)。料，并抽查3名醫(yī)師的培訓(xùn)檔案。2.3.4中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達(dá)到100%。2.3.5開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)并考核。2.3.6建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，考評(píng)記錄完整。查閱上年度相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師5人。抽查3名中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案。6

第三章臨床科室建設(shè)（170分）

評(píng)價(jià)指標(biāo)3.1按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。（20分）3.1.1臨床科室≥5個(gè)（至少設(shè)置內(nèi)科、外科等），醫(yī)技科室≥3個(gè)(藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科消毒供應(yīng)室)�！�3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級(jí)分科應(yīng)命名為外一、外二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。3.1.3醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱號(hào)。3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。（25分）3.2.1門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。3.2.2人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。3.2.3按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。3.2.4上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作。3.2.5及時(shí)開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。3.2.6三級(jí)醫(yī)師的�？评^續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。3.3在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制

評(píng)價(jià)方法查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。評(píng)分細(xì)則每少1個(gè)科室，不得分。分值7實(shí)地考查。醫(yī)院名稱不規(guī)范，不得分；科室名稱不規(guī)范，每1科室扣4分。10不符合要求，不得分。實(shí)地考查。查閱本年度人事檔案。門診、病房、急診設(shè)置與設(shè)施不符合要求，每個(gè)區(qū)域扣2分，部分符合，酌情扣分（每個(gè)區(qū)域最少扣0.5分）。不符合要求，每人扣1分。353查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。抽查本年度5份歸檔病歷。開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量未達(dá)到要求，每少1項(xiàng)，扣0.5分。查房記錄中無(wú)上級(jí)醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄，每份病歷扣0.5分；對(duì)下級(jí)醫(yī)師的診療缺陷未及時(shí)糾正，每份病歷扣0.5分。未開展病例討論，不得分；病例討論中無(wú)中醫(yī)內(nèi)容，每例扣1分。未按要求開展繼續(xù)教育，每人扣1分。45抽查5份討論病例。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。查閱3個(gè)病種診療方案及其他相關(guān)資料。53未制定中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個(gè)病種診療方案，扣2分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)等）不全，每少1個(gè)要素，每個(gè)病種★3.3.1制定至少3個(gè)以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)醫(yī)院本4定并實(shí)施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案。定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施。（20分）科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。3.3.2醫(yī)師掌握本�？圃\療方案�，F(xiàn)場(chǎng)訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種，共訪談3個(gè)病種。抽查3份運(yùn)行或歸檔病歷（原則上每個(gè)病種1份）。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料�？�0.5分；未執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案，每個(gè)病種扣1分；未體現(xiàn)本科臨床實(shí)際和特色，每個(gè)病種扣0.5分�？剖邑�(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢(shì)病種診療方案，扣2分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷扣2分，部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣0.5分）。未對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效與特色進(jìn)行定期分析、總結(jié)和評(píng)估，每個(gè)病種扣1分，總結(jié)、分析、評(píng)估不到位，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣0.5分）；未對(duì)診療方案進(jìn)行優(yōu)化，每個(gè)病種扣1分，優(yōu)化不符合要求，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣0.5分）。未制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個(gè)病種診療方案，扣2分；每少1個(gè)常見病種手術(shù)病歷，扣1分；手術(shù)病例未正確配合使用中醫(yī)藥治療，每份病歷扣0.5分未制定中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案，每個(gè)科室扣2分。4未掌握本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑，每人扣3分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。無(wú)臨床路徑表單，每份病歷扣1分；未執(zhí)行臨床路徑或診療方案，每份病歷扣1分。未對(duì)臨床路徑的實(shí)施情況定期檢查分析，不得分；未提出改進(jìn)措施，扣2分。四診資料不完整，每份病歷扣0.5分。理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。中醫(yī)方藥記錄格式及書寫不符合要求，每份病歷扣0.5分。抽查近1年20張門診飲片處10

43.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。3.3.4每年對(duì)診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。443.3.5手術(shù)科室制定至少3個(gè)常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。3.4實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。（18分）3.5嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。（25

查閱相關(guān)資料，抽查10份手術(shù)病歷（應(yīng)包含3個(gè)常見病種）。查閱相關(guān)資料（每個(gè)科室1個(gè)病種）�，F(xiàn)場(chǎng)訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（每個(gè)科室1人）。每個(gè)科室抽查2份運(yùn)行或歸檔病歷。查閱上年度相關(guān)資料。抽查近1年10份歸檔病歷。43.4.1醫(yī)院至少2個(gè)以上科室實(shí)施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實(shí)施方案。3.4.2醫(yī)師掌握本�？瞥Ｒ姴〖爸嗅t(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑。3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。3.4.4每年對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，提出完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)的建議。3.5.1入院記錄四診資料完整。3.5.2首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。3.5.3病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。3.5.4中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。3.5.5中藥處方格式及書寫符合《中藥處方64455555處方格式及書寫不符合要求，每張?zhí)幏娇?.3分。分）3.6嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。（12分）格式及書寫規(guī)范》要求。3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。3.6.2門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。3.6.3門診中成藥使用劑量、用法正確。方。抽查近1年10份歸檔病歷。抽查近1年20張中成藥處方。使用中成藥無(wú)記錄、未辨證或辨證不正確，每份病歷扣0.5分。無(wú)病名診斷、證候診斷，用藥不合理（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則），每張?zhí)幏娇?.2分。劑量、用法錯(cuò)誤，每張?zhí)幏娇?.2分�？剖邑�(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每項(xiàng)扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項(xiàng)扣2分。中醫(yī)診療設(shè)備配置未達(dá)8類，每少一類，扣1分；未達(dá)20種，每少一種，扣1分；設(shè)備未使用，每種扣2分。每少1項(xiàng)，扣0.5分。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分。54443.7中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，現(xiàn)場(chǎng)考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)對(duì)本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷醫(yī)師（科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶的準(zhǔn)確性不斷提高。（10分）頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）。3.8按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。（10分）查閱設(shè)備清單，并抽查3種設(shè)備使用情況（分屬于3個(gè)科室，每個(gè)科室抽1種）。查閱本年度中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目清單。查閱上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次。實(shí)地考查，并抽查2個(gè)病區(qū)。1083.9開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和中醫(yī)綜合治療。（15分）3.9.1開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目≥40種�！�3.9.2采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤��?0%。43.9.3設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。3.10研制和使用一3.10.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥10定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)種。構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成飲片處方數(shù)占門藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片診處方總數(shù)及中處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。藥飲片處方數(shù)與3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例門診人次的比例≥50%。達(dá)到規(guī)定要求。（15分）

病區(qū)未設(shè)立中醫(yī)綜合治療室，扣3分；門診未設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)，扣3分。無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑，不得分；制劑每少1種，扣0.5分；有制劑但未生產(chǎn)，每種扣0.5分（最多扣3分）。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，每個(gè)指標(biāo)扣1分。6查閱上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑入出庫(kù)單和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊(cè)許可證。查閱上年度的統(tǒng)計(jì)資料，并抽查核實(shí)。57每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分。3第四章重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)(100分)

評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則不達(dá)標(biāo)，不得分。�？拼参粩�(shù)療方案基礎(chǔ)上，制定并實(shí)施本�？苾�(yōu)勢(shì)病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對(duì)中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。（28分）中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素齊全。4.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案�，F(xiàn)場(chǎng)訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種，共訪談3個(gè)病種。抽查3份運(yùn)行病歷（原則上每個(gè)病種1份）。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。種扣2分，反映不充分，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣0.5分）；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)等）不全，每少1個(gè)要素，每個(gè)病種扣0.5分�？剖邑�(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢(shì)病種診療方案，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。6★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。4.3.4定期（每年至少一次）對(duì)優(yōu)勢(shì)病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)，中醫(yī)療效評(píng)價(jià)客觀、科學(xué)。4.4開展本專科臨4.4.1有本�？茖W(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計(jì)劃和措施，床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。用，加強(qiáng)名老中醫(yī)4.4.2�？茖W(xué)術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)�？茖W(xué)術(shù)繼承人。（12分）4.4.3名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)在�？婆R床中得到應(yīng)用。4.4.4開展本專科領(lǐng)域文獻(xiàn)記載的中醫(yī)診療方法挖掘、整理與應(yīng)用。4.5開展�？圃\療4.5.1至少有3項(xiàng)�？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)技術(shù)及特色療法，范，并在臨床應(yīng)用。研制和使用�？�4.5.2醫(yī)師熟練掌握本專科技術(shù)及特色療法。中藥制劑。（11分）4.5.3臨床應(yīng)用的�？浦兴幹苿┢贩N≥2種。4.5.4制定�？浦兴幹苿┭芯坑�(jì)劃并實(shí)施。未執(zhí)行診療方案，每份病歷扣2分，部分執(zhí)行，每份病歷扣1分。未對(duì)診療方案實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)病種扣2分；未定期評(píng)價(jià)，每個(gè)病種扣1分；分析、總結(jié)、評(píng)價(jià)不到位，每個(gè)病種扣0.5分；中醫(yī)療效評(píng)價(jià)不客觀，每個(gè)病種扣0.5分。未開展名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，不得分；無(wú)工作計(jì)劃和措施，扣1分；學(xué)術(shù)繼承人不明確，扣1分。學(xué)術(shù)繼承人未掌握本專科名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，扣1分，掌握不全面，扣0.5分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關(guān)學(xué)術(shù)繼承工作材料，扣2分。不能提供應(yīng)用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用證據(jù)者，扣2分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣1分。未開展挖掘、整理工作，不得分；未將其中有效的中醫(yī)診療方法應(yīng)用于臨床，扣1分。�？萍夹g(shù)及特色療法每少一項(xiàng)，扣1分；操作規(guī)范不具體，每項(xiàng)扣0.5分；未在臨床應(yīng)用，每項(xiàng)扣1分。考核不合格，每人扣2分。少于2個(gè)品種，每少一種，扣1.5分。無(wú)計(jì)劃，不得分；未實(shí)施，扣0.5分。67查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核學(xué)術(shù)繼承人。33查閱相關(guān)資料，檢查代表性2份病歷。查閱相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談與考核2名醫(yī)師。查閱相關(guān)資料。223431

第五章中藥藥事管理（80分）

評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則未對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，不得分；每年少于2次，扣1分。每少1個(gè)部門（組），扣0.5分。中藥房距各種污染源較近，扣0.5分；缺少有效的通風(fēng)、除塵、防積水、消防設(shè)施，每少一種扣0.5分。中藥飲片調(diào)劑室面積低于80平方米，扣2分；中成藥調(diào)劑室面積低于40平方米，扣2分；中成藥、中藥飲片調(diào)劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，每項(xiàng)扣1分。設(shè)備（器具）與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，酌情扣分。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料，并實(shí)地考查。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)不相適應(yīng)，酌情扣分。不符合要求，不得分。2不符合要求，每人扣1分。分值2325.1醫(yī)院藥事管理組織定期對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，合理遴查閱評(píng)審前3年相選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。（2分）關(guān)資料。5.2中藥房設(shè)置達(dá)5.2.1設(shè)有中藥飲片庫(kù)房、中藥飲片調(diào)劑室、中成實(shí)地考查。到《醫(yī)院中藥房基藥庫(kù)房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫(kù)、中藥煎藥室。本標(biāo)準(zhǔn)》。（24分）5.2.2中藥房應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。5.2.3中藥飲片調(diào)劑室面積≥80平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥40平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。5.2.4中藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。5.2.5中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。5.2.6中藥房主任或副主任中，應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。5.2.7中藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格)。煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。5.2.8制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和

5225查閱審查前2年相14

無(wú)培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃，不得分；有培訓(xùn)計(jì)劃，未實(shí)施，培訓(xùn)計(jì)劃，并組織實(shí)施。5.3嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。（18分）★5.3.1建立中藥飲片采購(gòu)制度，進(jìn)貨程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對(duì)其定期評(píng)估。關(guān)資料。查閱相關(guān)資料（如中藥飲片采購(gòu)制度、采購(gòu)計(jì)劃、供應(yīng)商資質(zhì)檔案、評(píng)估記錄等）。查閱上年度中藥飲片采購(gòu)質(zhì)量管理制度及進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收記錄。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查1日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片處方20劑。扣1分。無(wú)中藥采購(gòu)制度或供應(yīng)商資質(zhì)不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購(gòu)銷的產(chǎn)品，不得分；采購(gòu)制度不完善，扣1分；評(píng)估記錄不完整，扣1分。55.3.2中藥飲片驗(yàn)收管理制度健全并落實(shí)到位，記錄完整。無(wú)制度或無(wú)記錄，不得分；制度不完善，扣1分；記錄不完整，扣1分。35.3.3中藥飲片儲(chǔ)存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)。5.3.4毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)。中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象或無(wú)儲(chǔ)存管理規(guī)范、制度，不得分；設(shè)施條件不完善，扣1分；養(yǎng)護(hù)記錄不完整，扣1分。未按規(guī)定實(shí)行雙人雙鎖管理，扣1分；賬物不符，扣1分；含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑不符合規(guī)定，每張扣0.2分。325.3.5建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在±5%以內(nèi)。無(wú)飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分；未按規(guī)定審核或無(wú)復(fù)核簽字，每張?zhí)幏娇?.5分（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，每劑扣0.5分（最多扣2分）。55.4按要求積極使用小包裝中藥飲片。（5分）查閱相關(guān)資料，實(shí)5.5嚴(yán)格執(zhí)行5.5.1有與本單位實(shí)際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)地考查。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作。藥煎藥室管理規(guī)范》。5.5.2煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用（15分）具，流程合理。5.5.3煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。5.5.4煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）相適

15

小包裝中藥飲片少于300種，不得分。無(wú)工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序或未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。布局不合理，扣0.5分；流程不合理，扣0.5分；設(shè)施設(shè)備和輔助用具配備不完善，扣0.5分。未定期消毒、無(wú)清潔規(guī)程或無(wú)每日清潔記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項(xiàng)扣1分。煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）不相適5523應(yīng)。5.5.5煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時(shí)間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時(shí)間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。5.6嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。（3分）現(xiàn)場(chǎng)抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談醫(yī)師和藥房工作人員）。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。查閱相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。查閱相關(guān)資料并抽查3份病歷。查看評(píng)審前3年相關(guān)資料。查看評(píng)審前3年相關(guān)資料。應(yīng)，酌情扣分。無(wú)操作記錄，不得分；記錄不完整，扣1分；煎藥操作方法不符合要求，每處扣0.5分。3中藥飲片調(diào)劑給付不符合規(guī)定，每種扣0.5分。35.7加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理。（3分）5.8臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。（10分）5.7.1中藥制劑的配制管理規(guī)范，委托加工的制劑須經(jīng)相應(yīng)部門批準(zhǔn)，按照相關(guān)的規(guī)定執(zhí)行。5.7.2中藥制劑在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的調(diào)劑使用符合相關(guān)規(guī)定。5.8.1醫(yī)院配備有臨床藥師，提供中藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。5.8.2建立中藥安全性監(jiān)測(cè)管理制度和中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度，按規(guī)定報(bào)告中藥不良反應(yīng)。5.8.3定期開展中藥處方評(píng)價(jià)工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。5.8.4對(duì)患者開展中藥及中藥合理用藥知識(shí)宣傳與教育。無(wú)制劑配制記錄或未經(jīng)批準(zhǔn)委托加工或委托加工批件不符合規(guī)定，不得分；配制記錄不完善，扣1分。中藥制劑在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的調(diào)劑使用不符合規(guī)定，不得分。無(wú)臨床藥師，扣2分；無(wú)中藥咨詢窗口或工作臺(tái)，扣1分；無(wú)咨詢記錄，扣1分。無(wú)制度或無(wú)中藥不良反應(yīng)報(bào)告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報(bào)不良反應(yīng)，每例扣1分。未開展評(píng)價(jià)工作，不得分；評(píng)價(jià)內(nèi)容不完善，扣2分；評(píng)價(jià)結(jié)果未公布，扣1分。未開展宣傳與教育，不得分。212332

第六章中醫(yī)護(hù)理（60分）

評(píng)價(jià)指標(biāo)6.1參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南開展中醫(yī)護(hù)理工作。（23分）6.1.1制定落實(shí)《指南》的計(jì)劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計(jì)劃中）。6.1.2明確護(hù)理管理部門的中醫(yī)護(hù)理管理職能和管理人員職責(zé)。6.1.3病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4:1的要求。6.1.4制定護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能的培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)要求，定期考核，措施到位。★6.1.5積極開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于2項(xiàng)。6.1.6開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作。6.1.7建立護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護(hù)理工作的協(xié)調(diào)機(jī)制，并定期（至少半年1次）召開會(huì)議。6.2執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辨證施護(hù)。（17分）6.2.1制定中醫(yī)護(hù)理常規(guī)并組織實(shí)施。6.2.2積極開展專科中醫(yī)特色護(hù)理，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。評(píng)價(jià)方法查閱相關(guān)資料并抽查1項(xiàng)措施的落實(shí)情況。查閱相關(guān)資料。實(shí)地考查，并抽查近3個(gè)月護(hù)理人員排班表。查閱培訓(xùn)計(jì)劃及中級(jí)、初級(jí)護(hù)士技術(shù)檔案各2份。抽查2個(gè)科室，查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。查閱上年度相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料。

分值2評(píng)分細(xì)則無(wú)相關(guān)計(jì)劃和措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分。護(hù)理管理部門的職能不明確，扣1分；主管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)的職責(zé)不明確，每人扣0.5分。病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例不符合要求，不得分。無(wú)計(jì)劃或計(jì)劃中未體現(xiàn)中醫(yī)藥內(nèi)容，不得分；計(jì)劃未落實(shí)或原始資料記錄不全面，每份技術(shù)檔案扣0.5分；培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)不符合要求，每份技術(shù)檔案扣0.5分。醫(yī)院未開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，不得分；科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目少于2項(xiàng)，每科扣1分。未開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，不得分；記錄不完整，扣1分。無(wú)會(huì)議記錄，不得分；協(xié)調(diào)機(jī)制落實(shí)不到位，扣1分。344433現(xiàn)場(chǎng)抽查2個(gè)病區(qū)的相關(guān)資料。抽查1個(gè)病區(qū)，查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查，每個(gè)病區(qū)訪談1名患者。抽查2份運(yùn)行病歷，并實(shí)地考查�，F(xiàn)場(chǎng)考核2名護(hù)士（含1名護(hù)士長(zhǎng)）。17

中醫(yī)護(hù)理常規(guī)少于2個(gè)，每個(gè)病區(qū)扣3.5分；未組織實(shí)施，每個(gè)病種扣1.5分。未開展�？浦嗅t(yī)特色護(hù)理，不得分；未提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，扣4分。796.2.3在入院評(píng)估和護(hù)理記錄中，體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容。6.3護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和

未體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容，每份扣3.5分;中醫(yī)護(hù)理與辨證不一致，每份扣1.5分。護(hù)士長(zhǎng)未掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，扣3.5分，護(hù)士未掌握，扣2.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。756.3.1護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)6.3.2護(hù)士掌握中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健6.3.3護(hù)士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)�？抵笇�(dǎo)。（20分）按照護(hù)理操作百分制打分表進(jìn)行打分，每項(xiàng)操作得分9095分，每人扣1分；8589分，每人扣3分；低于85分，每人扣6分�，F(xiàn)場(chǎng)考核2名護(hù)士。護(hù)士不能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，不得分；內(nèi)容不完整，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分。）126第七章文化建設(shè)（60分）

評(píng)價(jià)指標(biāo)7.1醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。（6分）7.1.1貫徹執(zhí)行《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文件要求。7.1.2制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)方案并組織實(shí)施。評(píng)價(jià)方法查閱相關(guān)資料。評(píng)分細(xì)則無(wú)相關(guān)會(huì)議記錄，不得分。3查閱相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未制定實(shí)施方案，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1.5分。3無(wú)醫(yī)院宗旨或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過(guò)程中，扣2分；體現(xiàn)不充分，扣1.5分。無(wú)發(fā)展戰(zhàn)略或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過(guò)程中，扣2分；體現(xiàn)不充分,扣1.5分。無(wú)院訓(xùn)或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過(guò)程中，扣2分；體現(xiàn)不充分,扣1.5分。現(xiàn)場(chǎng)考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師�，F(xiàn)場(chǎng)考核3名員工（窗口服務(wù)人員、醫(yī)技人員，門診服務(wù)臺(tái)人員各1名）。查閱相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料。實(shí)地考查。18

分值7.2醫(yī)院價(jià)值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。（12分）7.2.1醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價(jià)值觀念。7.2.2醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥服務(wù)的總體定位。7.2.3院訓(xùn)體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。44497.3建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。（19分）7.3.1醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。7.3.2醫(yī)院?jiǎn)T工言語(yǔ)儀表規(guī)范。診療行為不規(guī)范，每人扣2分；診療行為未體現(xiàn)中醫(yī)藥理論和技術(shù)方法的運(yùn)用，每人扣2分。醫(yī)院?jiǎn)T工言語(yǔ)儀表不規(guī)范，每人扣1分。37.3.3具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀。7.3.4制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員工手冊(cè)》，并開展培訓(xùn)。無(wú)特定禮儀，不得分。未制定相關(guān)規(guī)章制度和《員工手冊(cè)》，不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)，扣3分；未開展培訓(xùn)，扣2分。庭院建設(shè)未體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，不得分，體現(xiàn)不充分，扣2分。3437.4參照中醫(yī)醫(yī)

7.4.1庭院建設(shè)體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。院環(huán)境形象建★7.4.2門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知設(shè)范例，開展中識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。象體系建設(shè)。（23分）評(píng)價(jià)指標(biāo)8.1為發(fā)展“治未病”服務(wù)提供支撐。（6分）8.1.1醫(yī)院的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃中有發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo)。8.1.2醫(yī)院制定發(fā)展“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃，明確具體措施，并組織實(shí)施。8.2.1具有提供中醫(yī)“治未病”服務(wù)的平臺(tái)，具有健康狀態(tài)辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康咨詢與指導(dǎo)、健康干預(yù)等功能。8.2.2人員配備滿足“治未病”服務(wù)功能的需要，專職醫(yī)護(hù)人員不少于4人，中醫(yī)類別人員≥70%，其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。8.2.3設(shè)備配置滿足“治未病”服務(wù)需要。8.2.4建立有關(guān)工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。評(píng)價(jià)方法查閱相關(guān)資料。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊未宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，每個(gè)區(qū)域扣5分；未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，每個(gè)區(qū)域扣3分；未與科室特色相結(jié)合，每科扣2分；中藥侯藥區(qū)未宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)，扣5分；宣傳不充分，扣3分。20第八章“治未病”服務(wù)（40分）

評(píng)分細(xì)則醫(yī)院的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃中無(wú)發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的內(nèi)容，不得分；發(fā)展目標(biāo)不明確，扣1.5分。醫(yī)院未制定開展“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃，不得分；具體措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分；部分落實(shí)，每項(xiàng)扣0.5分。無(wú)“治未病”平臺(tái)，功能不滿足，不得分。4醫(yī)護(hù)人員配備不足4人，或中醫(yī)類別人員8.4積極應(yīng)用8.4.1積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)（如膏方、針刺、“治未病”服灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、務(wù)技術(shù)，技術(shù)刮痧等）≥5項(xiàng)。應(yīng)用符合相關(guān)8.4.2技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。規(guī)范。（7分）查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未開展，不得分；二、醫(yī)院服務(wù)（17分）評(píng)審指標(biāo)1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（9分）評(píng)審方法評(píng)審細(xì)則分值1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。診療環(huán)境不符合要求，每項(xiàng)扣0.3分；舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無(wú)障礙設(shè)施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。1.2.1.2支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未開展預(yù)約診療服務(wù)，未開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診，未建立預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，每項(xiàng)扣0.4分；無(wú)患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，扣0.5分；無(wú)急診患者收入院制度與程序，扣0.5分；未及時(shí)搶救危重患者并辦理入院手續(xù)，扣0.5分。1.2.1.3開展雙向轉(zhuǎn)診，有完善的工作制度和流程。1.2.1.4醫(yī)院掛號(hào)、繳費(fèi)、取藥、候診秩序良好。實(shí)地考查。1.1.1.5評(píng)審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨查閱相關(guān)資料。勢(shì)。未制定雙向轉(zhuǎn)診制度，工作流程，不得分；執(zhí)行不力酌情扣分，最少扣0.5分。秩序混亂，每處扣0.5分。未呈下降趨勢(shì)，扣1分。22111.2.2.2建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。未建立“綠色通道”，扣0.5分；未建立重點(diǎn)病種服務(wù)流程與規(guī)范，扣0.5分；無(wú)急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定，扣0.5分。12無(wú)保護(hù)患者隱私的管理措施，扣0.3分。21.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，1.2.2.1加強(qiáng)急診工作，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)危急重癥患者得到及時(shí)救治。（3分）救治急危重癥患者。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。首診負(fù)責(zé)制未落實(shí)，或危急重癥患者未得到及時(shí)救治，不得分。1.2.2.3有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。查閱相關(guān)資料及現(xiàn)場(chǎng)考核。無(wú)相關(guān)制度，扣0.5分；急診患者在30分鐘內(nèi)獲得�？茣�(huì)診的比例未達(dá)到95%以上，扣0.5分。11.2.3維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。（3分）1.2.3.1公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公開基本醫(yī)療查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，扣0.5分；保障支付項(xiàng)目。1.2.3.2建立相關(guān)制度，保障患者及其近親屬、查閱相關(guān)資料。授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利和參�；颊邔�(duì)醫(yī)療保障制度支付項(xiàng)目的知情同意權(quán)利。尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰。1.2.3.3實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門，公布投訴地點(diǎn)及方式，加強(qiáng)投訴管理，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，扣0.5分；無(wú)專門部門，扣0.5分；未公布投訴地點(diǎn)及方式，扣0.3分；無(wú)處理患者投訴記錄，扣0.3分。實(shí)地考查。不能提供相關(guān)服務(wù)，每項(xiàng)扣1分。的醒目標(biāo)識(shí)，不得分。1未公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目，扣0.5分。無(wú)制度，不得分；制度不完善，扣0.5分。111.2.4為住院患者提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。（1.5分）1.2.5執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于201*年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（0.5分）三、應(yīng)急管理（9分）評(píng)審指標(biāo)1.50.5查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)相關(guān)計(jì)劃和具體措施，或無(wú)禁止吸煙評(píng)審方法評(píng)審細(xì)則無(wú)專門部門負(fù)責(zé)傳染病管理工作，扣0.3分；未定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，扣0.5分；門診、住院診療信息登記不完整，扣0.2分；發(fā)生傳染病漏報(bào)，扣0.5分；發(fā)生管理原因?qū)е聜魅静〔ド�，�?.5分。分值1.3.1根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》查閱相關(guān)資料。等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。主管部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無(wú)傳染病漏報(bào)，無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ド�。�?分）21.3.2遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援任務(wù)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分）1.3.2.1醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)，能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。查看相關(guān)資料。應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)不明確，扣0.5分；參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整，扣0.5分。11.3.2.2有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相查看相關(guān)資料，并訪談3名相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。關(guān)人員（含1名主管職能部門負(fù)責(zé)人、1名科室負(fù)責(zé)人和1名相關(guān)人員）。無(wú)主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，扣0.2分；醫(yī)院總值班無(wú)明確職責(zé)和流程，扣0.3分；無(wú)各部門、各科室負(fù)責(zé)人具體職責(zé)與任務(wù)，扣0.2分；不知曉相關(guān)流程或職責(zé)，每人扣0.3分。11.3.3加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完1.3.3.1有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。1.3.3.2有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的查閱相關(guān)資料。無(wú)應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，不得分；院長(zhǎng)不是第一責(zé)任人，扣0.3分；無(wú)協(xié)調(diào)機(jī)制、部門和人員，每項(xiàng)扣0.2分。無(wú)應(yīng)急隊(duì)伍，不得分；人員構(gòu)成不合理，職責(zé)不明確，扣0.5分；未建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊(duì)伍，不得分。0.50.5善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。（2分）協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。1.3.3.3有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊(duì)伍。1.3.4明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（1分）查閱相關(guān)資料。1無(wú)應(yīng)急指揮系統(tǒng)或無(wú)應(yīng)急預(yù)案，不得分；應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制不完備，扣0.5分；未制定各種專項(xiàng)預(yù)案，扣0.5分；未明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，扣0.5分。11.3.5開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（2分）1.3.5.1醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行培訓(xùn)并組織1.3.5.2醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等的綜合演練。查閱相關(guān)資料，并訪談3名醫(yī)務(wù)人員。無(wú)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，或未開展培訓(xùn)，不得分；不掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能，每人扣0.3分。未開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練，不得分；未開展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練，扣0.3分。0.51.5考核，相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。四、臨床醫(yī)學(xué)教育（7分）評(píng)審指標(biāo)評(píng)審方法評(píng)審細(xì)則分值1.4.1承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)務(wù)機(jī)構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，扣1分；無(wú)相關(guān)制度扣0.5分；無(wú)具體措施予扣0.5分。1.4.2承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。1.4.3有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。1.4.4有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與、開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。1.4.5有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、查閱相關(guān)資料。條件與設(shè)施。查閱相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料。未承擔(dān)教學(xué)實(shí)習(xí)工作，扣1分；無(wú)專（兼）職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作，扣1分。無(wú)制度保障衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，不得分。無(wú)制度扣0.5分，未開展調(diào)查研究扣0.5分。無(wú)鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，扣0.5分；無(wú)科研經(jīng)費(fèi)支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施，扣0.5分。12112第二章患者安全（30分）

評(píng)價(jià)指標(biāo)2.1確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。（11分）評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則未制定患者身份標(biāo)識(shí)制度，不得分；病歷信無(wú)查對(duì)制度，或未使用兩項(xiàng)項(xiàng)目核對(duì)患者身份，不得分。無(wú)轉(zhuǎn)科交接登記制度，無(wú)交接程序和身份識(shí)別措施，無(wú)交接記錄，不得分；記錄不完整，每項(xiàng)扣1分。抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室已經(jīng)意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等）�！�2.2確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。（6分）2.2.2建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與可執(zhí)行的工作流查閱相關(guān)資料，訪談2名不同科程，對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度，制度中對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定�！�2.3建立臨床“危急值”報(bào)告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（8分）2.3.1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立循上述制度和工作流程。醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。2.3.2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與工作流程，接抽查5項(xiàng)“危急值”處理記錄，“危急值”處理記錄不符合要求，每1項(xiàng)，獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識(shí)別信息、“危并現(xiàn)場(chǎng)追蹤考查。

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分值32.1.1對(duì)就診患者實(shí)行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村查閱相關(guān)資料，隨機(jī)抽查評(píng)審前1合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理�！�2.1.2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。2.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。2.1.4使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。查閱相關(guān)資料，并抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實(shí)情況。年至少兩個(gè)科室歸檔病歷5份。息不準(zhǔn)確，每份病歷扣0.6分。43未使用“腕帶”，每人扣1分。1未制定手術(shù)安全、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流3不完整，每份扣1分。未制定相關(guān)制度與工作流程，無(wú)規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)記或無(wú)規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關(guān)制度和流程，每人扣0.5分。32.2.1建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。查閱相關(guān)資料，抽查5份“三步安全核查”記錄，并現(xiàn)場(chǎng)考查。程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；記錄室的手術(shù)醫(yī)生。查閱相關(guān)資料，訪談醫(yī)師、護(hù)士、無(wú)制度與工作流程，或無(wú)醫(yī)院“危急值”項(xiàng)目表，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，不知曉項(xiàng)目及內(nèi)容，每人扣1分。3“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵醫(yī)技人員各1名�？�0.5分。急值”內(nèi)容和報(bào)告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。2.3.3建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)工作流程。2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（5分）2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案和工作流程。2.4.2制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談2名護(hù)護(hù)理規(guī)范。士。無(wú)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，不得分；不了解診療護(hù)理規(guī)范，每人扣1分。2訪談2名醫(yī)師。查閱相關(guān)資料。無(wú)制度和工作流程，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，每人扣1分。無(wú)報(bào)告制度、處理預(yù)案及工作流程，不得分。32第三章醫(yī)療質(zhì)量（170分）

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）評(píng)價(jià)指標(biāo)人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（3分）3.1.2合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。（3分）評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，不得分；院長(zhǎng)非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，扣1分；科室未成立以科主任為負(fù)責(zé)人的質(zhì)量管理小組，扣1分。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，每少1個(gè)，扣0.3分；質(zhì)量管理委員會(huì)未定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，每個(gè)扣0.3分。3.1.3醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（6分）二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)3.2.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。（7分）評(píng)價(jià)方法查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。評(píng)分細(xì)則發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)，不得分；無(wú)指定部門，扣2分；管理資料不完整，扣1分；無(wú)統(tǒng)一流程，扣1分。7分值查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。無(wú)醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，不得分；未建立考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)等，每項(xiàng)扣1分；考核評(píng)價(jià)記錄不詳實(shí)，扣1分。433分值3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。3.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級(jí)分類管理，監(jiān)督評(píng)價(jià)與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。（3分）查閱相關(guān)資料。無(wú)制度，不得分；發(fā)現(xiàn)應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)，不得分；未落實(shí)分級(jí)分類管理，扣2分；二、三類醫(yī)療技術(shù)未提交年度臨床應(yīng)用情況報(bào)告，每項(xiàng)技術(shù)扣0.3分；未建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案，每項(xiàng)技術(shù)扣0.3分。33.2.3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（5分）三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）

3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。3.2.3.2制定新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。查閱相關(guān)資料。無(wú)預(yù)警機(jī)制和處置預(yù)案，不得分。2無(wú)制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；新技術(shù)檔案資料不完整，扣1分。3（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)3.3.1.1臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則未集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，不得分。1分值3.3.1.1符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。抽的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、查臨檢、微生物、免疫、生化資源共享。等專業(yè)項(xiàng)目。分；委托服務(wù)不符合要求，扣0.5分；微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)院感控制及合理用藥不能提供充分支持，扣0.5分。實(shí)地考查，并抽查3個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)不能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，不得分；目（臨檢、生化、免疫各1項(xiàng)）。檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間不符合要求，每項(xiàng)扣0.5分。查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。檢驗(yàn)項(xiàng)目不符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍，檢驗(yàn)儀器、試劑三證不齊全或不在有效期內(nèi)，或校準(zhǔn)品不符合法規(guī)規(guī)定的28

3.3.1.2臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，對(duì)本院查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目不能滿足臨床需要，扣1124小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。（5分）臨床診療臨時(shí)需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他機(jī)構(gòu)提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。3.3.1.3提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。3.3.1.4檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。

2標(biāo)準(zhǔn)，不得分。3.3.1.2有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。（7分）3.3.1.2.2實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。3.3.1.2.1有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。查閱相關(guān)資料。無(wú)制度和流程，不得分；無(wú)安全記錄，不得分。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。分區(qū)不合理，扣1分；無(wú)明確的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級(jí)標(biāo)志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。3.3.1.2.3實(shí)驗(yàn)室根據(jù)工作人員的不同性質(zhì)，查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。實(shí)驗(yàn)室設(shè)施、個(gè)人防護(hù)、警示標(biāo)識(shí)不符按照行業(yè)規(guī)范，進(jìn)行充分的個(gè)人防護(hù)。實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過(guò)程。3.3.1.2.4實(shí)驗(yàn)室制定針對(duì)不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。3.3.1.2.5實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處置符合要求。3.3.1.3由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)。（1分）3.3.1.4檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（5分）查閱相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查并抽查10份檢驗(yàn)報(bào)告單查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄，不得分；記錄不完善，扣0.5分。資質(zhì)不符合要求，每人扣0.2分。未采用量值溯源、校準(zhǔn)驗(yàn)證、能力驗(yàn)證、室內(nèi)質(zhì)控或室間質(zhì)評(píng)進(jìn)行質(zhì)控，扣2分；未按照檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間（臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告，微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日）出具報(bào)告，每份扣0.5分；報(bào)告格式不規(guī)范，每份扣0.2分；檢驗(yàn)報(bào)告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。3.3.1.5成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評(píng)。（2分）無(wú)管理小組，扣1分；未制定管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，扣1分；無(wú)POCT項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)記錄，每少一項(xiàng)扣0.5分；未對(duì)超出允許范圍的項(xiàng)目及時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正，扣0.5分。

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12合要求或未制定應(yīng)急預(yù)案，不得分；無(wú)職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，扣0.5分。查閱相關(guān)資料。無(wú)消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性，扣0.5分。21115（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)3.3.2.1醫(yī)學(xué)影像（普通放射、★3.3.2.1.1醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診CT、超聲等）部門設(shè)置、布局、療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)取得《放射診療許可證》，提供診療服務(wù)滿足定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需臨床需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。查閱本年度人事檔案。要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。3.3.2.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)（6分）人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。評(píng)價(jià)方法查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查評(píng)分細(xì)則未取得《放射診療許可證》，不得分；X線攝影、超聲檢查、CT不能提供24小時(shí)急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)，每一項(xiàng)扣1分。醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)不相符，每類扣1分；科主任不具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格，扣0.5分；其他人員資質(zhì)不合格，每人扣0.2分。3.3.2.1.3科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。3.3.2.2建立規(guī)章制度，落實(shí)崗3.3.2.2.1建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。（6分）3.3.2.2.2定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。3.3.2.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。3.3.2.2.4大型影像設(shè)備檢查陽(yáng)性率符合要求，有統(tǒng)計(jì)與分析記錄。查閱上年度相關(guān)資料。大型X線設(shè)備檢查陽(yáng)性率＜50%，CT檢查陽(yáng)性率＜60%，醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率＜70%，每項(xiàng)降低5%，扣1分；無(wú)分析，扣1分。3.3.2.3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例

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分值32查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查科室無(wú)緊急意外搶救預(yù)案，不得分；缺少必要的緊急意外搶救藥品器材，扣0.5分；無(wú)與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程，扣0.5分。1查閱相關(guān)資料，并訪談1名員工。無(wú)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，不得分；員工不知曉本崗位職責(zé)，扣1分；無(wú)質(zhì)量控制記錄，扣1分。2規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)定期校正和維護(hù)記錄，扣0.5分；設(shè)備運(yùn)行完好率＜95%，扣0.5分。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未開展，不得分1123.3.2.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。抽查近1年X線攝影、超聲檢查、CT各5份報(bào)告出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告流程不符合要求，每份扣0.2分；未執(zhí)行審核制度，每份扣0.2分。隨訪與反饋制度。（4分）3.3.2.4有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期監(jiān)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。（4分）3.3.2.3.2定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)。查閱評(píng)審前3年相關(guān)記錄3.3.2.4.1制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)、放射估。3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措施。3.3.2.4.3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。實(shí)地考查查閱相關(guān)資料查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查未定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)，不得分。無(wú)相關(guān)制度，或未通過(guò)環(huán)境評(píng)估，不得分。無(wú)受檢者防護(hù)措施，扣0.5分；無(wú)工作人員防護(hù)措施，扣0.5分。無(wú)應(yīng)急預(yù)案，不得分；未開展演練，扣1分。1測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)112

四、其他科室質(zhì)量管理（85分）（一）手術(shù)治療管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)3.4.1．1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)3.4.1.1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù)與規(guī)范性文件，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理，授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%。（1分）3.4.1．2實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。（4分）3.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。3.4.1.2.3落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。3.4.1.3醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。（5分）

評(píng)價(jià)方法查閱相關(guān)資料，并訪談2名醫(yī)師查閱相關(guān)資料。評(píng)分細(xì)則無(wú)分級(jí)授權(quán)制度，不得分；手術(shù)醫(yī)師不知曉其授權(quán)，每人扣0.25分；未對(duì)手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限進(jìn)行監(jiān)測(cè)檢查扣0.25分。無(wú)制度，不得分；無(wú)評(píng)價(jià)記錄，扣0.5分。無(wú)制度，不得分；手術(shù)病歷無(wú)相關(guān)記錄，每份扣0.5分。無(wú)手術(shù)治療計(jì)劃或方案,不得分；術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等記錄不全，每份扣0.5分。未落實(shí)不得分。分值0.53.4.1.1.2對(duì)手術(shù)醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)制度,并落實(shí)。0.53.4.1.2.1有患者病情評(píng)估和術(shù)前討論制度。查閱文件資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。211323.4.1.3.1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)3.4.1.3.2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3查閱相關(guān)資料。無(wú)報(bào)告審批制度及手術(shù)目錄，不得分；應(yīng)審批而未審批，每份扣0.5分。無(wú)相關(guān)制度與流程，不得分；未建立綠色通道扣0.5分。告審批制度，制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。份重大手術(shù)病歷。時(shí)安全。3.4.1.4手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)（5分）3.4.1.4.1有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)3.4.1.4.2Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。抽查近1年10份I類手術(shù)歸檔無(wú)相關(guān)制度，不得分；預(yù)防性抗菌藥物使用不規(guī)范，每份扣0.5分。預(yù)防性抗菌藥使用比例＞30%，不得分。未按時(shí)完成，每份病歷扣0.5分；未按要求簽署，每份扣0.3分。無(wú)規(guī)定與流程，不得分；腫瘤手術(shù)離體組織未做病理學(xué)檢查，每份扣0.5分。23用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。防使用抗菌藥物規(guī)范。32術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。病歷。3.4.1.5手術(shù)的全過(guò)程和術(shù)后注3.4.1.5.1術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完抽查近1年3份手術(shù)病歷（不意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)同科室。記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)3.4.1.5.2手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3檢查，明確術(shù)后診斷。（5分）規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完份手術(shù)病歷。善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。

（二）麻醉治療管理（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)3.4.2.1制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范。（4分）3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度，對(duì)麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)機(jī)制。3.4.2.1.2手術(shù)麻醉人員配置合理，麻醉科主任具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。3.4.2.2實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制定治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。（4分）（2分）3.4.2.4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程記錄于病歷、

評(píng)價(jià)方法查閱相關(guān)資料。評(píng)分細(xì)則無(wú)制度，不得分；未定期開展執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)工作，扣1分。人員配置不能滿足要求，扣0.5分；負(fù)責(zé)人不符合要求，扣1分。分值223.4.2.2.1有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。3.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定麻醉計(jì)劃。查閱相關(guān)資料，并抽查3份手術(shù)病歷。無(wú)制度，不得分；手術(shù)病歷無(wú)相關(guān)記錄，每份扣0.5分。醫(yī)師資質(zhì)不符合要求，每份扣1分。無(wú)麻醉前向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度，不得分；無(wú)麻醉知情同意書，每份扣0.5分。無(wú)相關(guān)規(guī)范，不得分。223.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）。抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。3.4.2.4.1有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。查閱相關(guān)資料，并抽查3份病歷。32

2麻醉單中。（5分）3.4.2.4.2執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過(guò)程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。3.4.2.4.3有麻醉效果評(píng)定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評(píng)定。抽查近1年3份病歷（不同科室）。查閱相關(guān)資料，并抽查3份病歷（不同科室）。未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；麻醉過(guò)程未記錄，扣0.3分。無(wú)相關(guān)規(guī)范與規(guī)程，不得分；未進(jìn)行評(píng)定，每份扣0.5分。22（三）感染性疾病管理(10分)評(píng)價(jià)指標(biāo)3.4.3.1執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。（1分）評(píng)價(jià)方法查閱相關(guān)資料。評(píng)分細(xì)則無(wú)傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門，不得分；無(wú)相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范，扣0.5分；未開展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)，扣0.5分。3.4.3.2感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。（3分）3.4.3.2.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施符合要求。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未獨(dú)立設(shè)置感染性疾病科，不得分；布局不合理、三區(qū)劃分不符合要求，扣1分；無(wú)獨(dú)立的掛號(hào)收費(fèi)室、候診區(qū)、診室、治療室、隔離觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室，每項(xiàng)扣0.5分。3.4.3.2.2人員配備應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并開展崗前培訓(xùn)并考核，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。查閱相關(guān)資料�？浦魅尾痪邆渲髦吾t(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，護(hù)士長(zhǎng)不具備護(hù)士以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，每人扣0.5分；未進(jìn)行崗前培訓(xùn)，不得分；無(wú)考核記錄，扣0.3分.未成立專家組，扣0.5分。3.4.3.2.3落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情。實(shí)地考查。未落實(shí)門、急診預(yù)檢分診制度，未執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，或報(bào)告疫情不及時(shí)，不得分；報(bào)告疫情不完整，扣0.3分。0.51.511分值3.4.3.3根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并

3.4.3.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。消毒與防護(hù)用品不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分；人員防護(hù)措施不適宜，每人扣0.5分。33

按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。（3分）3.4.3.3.2按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。實(shí)地考查。無(wú)醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范，不得分；各類醫(yī)療廢物、污水處理不符合相關(guān)規(guī)范，每項(xiàng)扣1分。23.4.3.4開展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（2分）查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料無(wú)報(bào)告制度，不得分；制度不完善，扣1分；無(wú)疫情報(bào)告部門和專職人員，不得分；未網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，不得分；未落實(shí)傳染病報(bào)告責(zé)任獎(jiǎng)懲制度，扣1分；傳染病漏報(bào)、不及時(shí)、不完整，每項(xiàng)扣1分。23.4.3.5定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)。（1分）3.4.3.5.1定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。3.4.3.5.2開展常見傳染病預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢。查閱近1年相關(guān)資料未定期開展培訓(xùn)，扣0.3分；無(wú)演練記錄，扣0.2分。未開展，不得分。550.0.

（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)3.4.4.1具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。（2分）評(píng)價(jià)方法查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。抽查5份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。3.4.4.2加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理，嚴(yán)合理、科學(xué)用血。（5分）3.4.4.2.1開展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育3.4.4.2.2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書”。3.4.4.2.3嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、查閱相關(guān)資料，并抽查1名醫(yī)務(wù)

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評(píng)價(jià)細(xì)則未與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，扣0.2分；無(wú)應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障，扣0.2和；有非法定渠道用血或自采、自供血行為，不得分。未定期進(jìn)行培訓(xùn)，不得分。分值2查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、與培訓(xùn)（每年至少一次）。抽查5份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。未進(jìn)行血型檢查及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)檢測(cè)，每份扣0.5分；未簽署“輸血治療同意書”，每份扣0.5分。無(wú)輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定，不得分；醫(yī)務(wù)12有效、科學(xué)用血。3.4.4.3開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效）的3.4.4.3.1制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。3.4.4.3.2制定臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理人員。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)務(wù)人員1名，抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。查閱相關(guān)資料，抽查2名相關(guān)人員。人員輸血適應(yīng)癥掌握不全面，扣0.5分。無(wú)制度，不得分。無(wú)制度與流程，不得分；制度與流程不完善，扣0.5分；醫(yī)務(wù)人員不熟悉相關(guān)制度與流程，扣0.5分；輸血全過(guò)程信息未記錄于病歷中，每份扣0.5分。無(wú)緊急用血應(yīng)對(duì)預(yù)案，不得分；相關(guān)人員不知曉本部門、本崗位的履職要求，扣0.5分。無(wú)方案，不得分；相關(guān)部門未按規(guī)定流程調(diào)查輸血不良反應(yīng)并記錄，扣0.5分。無(wú)相關(guān)制度，不得分；用血申請(qǐng)單格式、書寫不規(guī)范或信息不完整，扣0.2分；大量用血未報(bào)批審核，扣0.2分；臨床用全血或紅細(xì)胞超過(guò)10U未履行報(bào)批手續(xù)，扣0.2分。1111方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。監(jiān)控制度與流程。（4分）3.4.4.3.4制定控制輸血嚴(yán)重危害的方案與實(shí)施情況記錄。3.4.4.4開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好3.4.4.4.1制定輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批制度，用血申請(qǐng)單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整；大量用血報(bào)批審核率100%，臨批手續(xù)，緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。3.4.4.4.2制定輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度。3.4.4.5落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。（2分）3.4.4.5.2做好相容性檢測(cè)質(zhì)量管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)。3.4.4.3.3制定緊急用血預(yù)案，并落實(shí)。查閱相關(guān)資料，并抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。查閱評(píng)審前1年相關(guān)資料。1血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。（2分）床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過(guò)10U履行報(bào)查閱相關(guān)資料，并訪談2名相關(guān)人員。無(wú)制定及流程，不得分；不熟悉核對(duì)制度，每人扣0.3分。無(wú)輸血前的檢查管理制度，不得分；為規(guī)范開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染行疾病免疫標(biāo)志物），每項(xiàng)扣0.3分。13.4.4.5.1制定輸血相容性檢測(cè)管理制度。查閱相關(guān)資料。1查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。未建立室內(nèi)質(zhì)量控制流程，不得分；未實(shí)施，扣0.5分；未參加國(guó)家級(jí)或省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，扣0.5分；對(duì)于室內(nèi)失控項(xiàng)目和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的項(xiàng)目，未采取糾正措施，每項(xiàng)扣0.2分。1（五）醫(yī)院感染管理(25分)評(píng)價(jià)指標(biāo)3.4.5.1建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（3分）3.4.5.1.2制定相應(yīng)的規(guī)章制度及工作流程，在醫(yī)療服務(wù)中落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。3.4.5.2開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。（2分）3.4.5.3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，3.4.5.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。（5分）備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)。3.4.5.3.2開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。3.4.5.3.3制定醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。3.4.5.4執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（2分）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。

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評(píng)價(jià)方法查閱相關(guān)資料。評(píng)分細(xì)則未設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門，不得分；職責(zé)不明確，扣0.5分；感染管理部門負(fù)責(zé)人不具有副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)任職資格，扣0.5分；未定期召開工作會(huì)議，扣0.5分。分值3.4.5.1.1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。1查閱相關(guān)資料。無(wú)相關(guān)規(guī)章制度，或評(píng)審前3年內(nèi)有重大醫(yī)院感染責(zé)任事件，不得分；未按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄，扣1分；無(wú)持續(xù)改進(jìn)措施，扣1分。2查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并未開展全員培訓(xùn)，不得分；不知曉相關(guān)知現(xiàn)場(chǎng)考核2名人員。查閱相關(guān)資料。識(shí)，每人扣0.5分。專職人員或監(jiān)測(cè)設(shè)施配備不符合規(guī)定，扣1分；醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)不符合要求，扣0.5分；無(wú)監(jiān)測(cè)記錄與分析報(bào)告，扣0.5分。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未實(shí)施對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，不得分；對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況未進(jìn)行評(píng)估，或未制定針對(duì)性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感預(yù)防控制措施并實(shí)施，每處扣0.5分。查閱相關(guān)資料。無(wú)流程與處置預(yù)案，不得分；未按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件，扣0.5分。無(wú)手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)記錄，扣0.5分；手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等不符合要求，每項(xiàng)扣0.5；2221洗手方法不正確，每人扣0.5分；院科兩級(jí)未對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查，扣0.5分。3.4.5.5制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（4分）3.4.5.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。3.4.5.5.2建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。3.4.5.5.3開展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。3.4.5.6應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。（2分）3.4.5.7消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。（4分）3.4.5.7.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告。3.4.5.8醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料，并抽查5份病歷。無(wú)規(guī)章制度和防控措施，不得分；手衛(wèi)生、隔離、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒等多重耐藥菌控制措施不合格，不得分；未實(shí)施監(jiān)管或無(wú)改進(jìn)，扣1分。無(wú)多部門共同參與的多重耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，不得分；無(wú)牽頭部門或分工不明確，扣0.5分。未開展培訓(xùn)，不得分。無(wú)管理組織與制度，不得分。11223.4.5.7.1根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。3.4.5.7.2醫(yī)院消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)全院及重點(diǎn)部門消毒與隔離制度，不得分；措施落實(shí)不到位，每項(xiàng)扣0.5分；未向醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，扣1分。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。設(shè)備、設(shè)施、醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品與消毒劑不符合消毒規(guī)范，每項(xiàng)扣0.5分。查閱近1年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。無(wú)操作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，不得分；無(wú)監(jiān)測(cè)原始記錄與監(jiān)測(cè)報(bào)告，每項(xiàng)扣0.5分。未開展監(jiān)測(cè)工作，扣0.2分；未定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，扣1分；未提出改進(jìn)建議，扣0.5分。21123.4.5.8.1建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（WS/T312-201*）開展監(jiān)測(cè)工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行分析討論，對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。（3分）提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議。3.4.5.8.2按照要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息。查閱近1年相關(guān)資料未按照要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，不得分。1五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則未設(shè)置病案科，不得分；無(wú)具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，不得分；未配備相應(yīng)設(shè)施、設(shè)備，扣2分。3.5.2按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（5分）3.5.2.1對(duì)門、急診患者至少保存包括患者實(shí)地考查。姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。3.5.2.2每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。每位患者有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。3.5.2.3患者出院后，住院病歷3個(gè)工作日之內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸病歷追蹤記錄。3.5.3建立病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)3.5.3.1制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)；新員100%；住院醫(yī)師病歷檢查覆蓋率100%；無(wú)丙級(jí)病歷。3.5.3.2制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄。3.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，主管病案質(zhì)控管理人員具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格。38分值3.5.1病歷（案）管理符合《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、查閱本年度人事檔案及相關(guān)資《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（4分）料，并實(shí)地考查。4未保存門、急診患者基本信息，扣0.5分；急診留觀患者未建立病歷，扣0.5分。無(wú)姓名索引系統(tǒng)，扣1.5分；系統(tǒng)不完善，扣0.5分；病案號(hào)不唯一，扣0.5分。2.51查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。3日病案歸檔率每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分；無(wú)未歸病歷追蹤記錄，扣0.5分。1.5查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。有丙級(jí)病歷，不得分；各項(xiàng)指標(biāo)，每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，每項(xiàng)扣0.5分。2.5制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。（7分）工崗前病歷書寫培訓(xùn)覆蓋100%，考核合格率查閱近1年相關(guān)資料。查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。無(wú)制度，不得分；無(wú)檢查記錄，扣0.5分。無(wú)病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，不得分；管理人員資質(zhì)不符合要求，扣0.5分。1.53.5.3.4制度病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施。3.5.4采用國(guó)際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（4分）

3.5.4.1病案編碼人員資質(zhì)符合要求。3.5.4.2采用國(guó)際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，提高編碼質(zhì)量。3.5.4.3建立出院病案信息的查詢功能。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。主管部門未定期督導(dǎo)檢查，扣1分；未定期對(duì)病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施，扣1分20.52查閱人事檔案。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并考人員資質(zhì)不符合要求，不得分。無(wú)信息系統(tǒng)支持疾病分類，扣0.5分；未準(zhǔn)確，扣1分。核1名編碼人員編碼準(zhǔn)確情況。按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類編碼，扣0.5分；編碼不實(shí)地考查，并抽查近1年3份歸檔病歷。無(wú)出院病案信息查詢系統(tǒng)，不得分；病案首頁(yè)資料信息未全部錄入查詢系統(tǒng)，每少一項(xiàng)扣0.1分。1.5第四章藥事管理（35分）

評(píng)價(jià)指標(biāo)4.1加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（10分）4.1.1有藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，有列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲(chǔ)備。4.1.2有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。4.1.3執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定，制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、查閱相關(guān)資料，并抽查3個(gè)科手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理室（含急診科、手術(shù)室）。和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實(shí)到位。4.1.5有病房不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。4.2執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。（8分）4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽名或簽章與留樣一致。4.2.2醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方書寫規(guī)范完

評(píng)價(jià)方法查閱相關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)評(píng)分細(xì)則無(wú)藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程或供應(yīng)商資質(zhì)不全，不得分；無(wú)固定的供藥渠道，或未由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)，扣0.5分；藥品儲(chǔ)備不符合要求，扣0.5分。分值固定的供藥渠道，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)。檔案、藥品入庫(kù)清單等）。2查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，扣1分；記錄不完整，扣0.5分；無(wú)高危藥品目錄，扣1分；無(wú)統(tǒng)一警示標(biāo)志，扣0.5分；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開放置或未作明確標(biāo)示，扣0.5分。無(wú)管理制度，扣1分；制度不完善，每項(xiàng)扣0.2分；安全設(shè)施不到位，每處扣0.2分；“麻、精”藥品未實(shí)行三級(jí)管理和五專管理，扣1分。無(wú)制度和流程，不得分；未落實(shí)到位，每科扣1分。223查閱上年度相關(guān)資料。無(wú)退藥相關(guān)規(guī)定，不得分；退藥無(wú)記錄，扣0.5分。1查閱相關(guān)資料，并抽查上年度處方10張。抽查近1年50張西藥處方（含麻精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。40

未分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案，不得分；醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽名或簽章與留樣不一致，每張扣0.2分。不符合要求，每張?zhí)幏娇?.2分，每份病歷扣0.2分。4整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。4.2.3按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》查閱上年度相關(guān)資料。的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對(duì)西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。4.3按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（11分）★4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管理制度，并檢查落實(shí)情況。4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院查閱上年度相關(guān)資料患者抗菌藥物使用率≤60%，I類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）預(yù)防性使用抗菌藥物使用率≤30%。4.3.5醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購(gòu)。有特殊感染患者治療需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。4.4有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，4.4.1制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)良反應(yīng)和藥害事件。4.4.2建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。

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無(wú)制度，不得分；組織不健全，責(zé)任不明確，扣0.5分；無(wú)處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄，扣0.5分；未定期進(jìn)行點(diǎn)評(píng)或未發(fā)布結(jié)果，扣0.5分；未對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)，扣0.5分。2查閱相關(guān)資料組織不健全，人員結(jié)構(gòu)不合理、職責(zé)不明確，不得分；未開展培訓(xùn)和考核，不得分。未納入考核指標(biāo)，不得分。41查閱相關(guān)資料，并抽查20張抗菌藥物處方。無(wú)相關(guān)制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；不符合要求，每張?zhí)幏娇?.2分。每超過(guò)5個(gè)百分點(diǎn)，每項(xiàng)指標(biāo)扣0.5分。31查閱相關(guān)資料無(wú)采購(gòu)目錄或未備案，或無(wú)目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)相關(guān)制度與程序，不得分；未按照目錄進(jìn)行采購(gòu)，每種扣0.5分。2查閱相關(guān)資料，并抽查3份病歷。無(wú)藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序，或無(wú)不良反應(yīng)報(bào)告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報(bào)不良反應(yīng)，每1例扣1分；無(wú)藥害事件調(diào)查、處理程序，扣1分。15按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)。（6分）告管理的制度與程序，按照規(guī)定報(bào)告藥物不

第五章護(hù)理質(zhì)量管理（35分）

評(píng)價(jià)指標(biāo)5.1護(hù)理管理組織體系健全，實(shí)施5.1.1有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理護(hù)理人員分級(jí)管理，明確崗位職責(zé)組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。及工作規(guī)范，落實(shí)責(zé)任制護(hù)理措施。各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確并考核。（6分）5.1.2逐步建立護(hù)理垂直管理體系，有相關(guān)工作方案。5.1.3實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，制定與落實(shí)分級(jí)護(hù)理崗位職責(zé)，護(hù)理人員知曉本崗位的職責(zé)要求。5.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。（4分）5.2.1有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置依據(jù)和原則，依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源。體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。5.2.2有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源的規(guī)定，有執(zhí)行方案。5.3根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求實(shí)5.3.1制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度，施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。并定期評(píng)估。（10分）5.3.2科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查并有記錄。5.3.3主管部門對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，并提出整改建議。查閱相關(guān)資料，并考核2名護(hù)士。查閱近1年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。查閱上年度相關(guān)資料。無(wú)各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源的規(guī)定，或無(wú)執(zhí)行方案，不得分。無(wú)分級(jí)護(hù)理制度,不得分；不掌握分級(jí)護(hù)理內(nèi)容，每人扣1分.未進(jìn)行定期檢查或無(wú)記錄，不得分；記錄不全面扣1分。未定期檢查、評(píng)價(jià)、分析記錄，不得分；少于每月1次，扣0.5分。242查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核2名護(hù)士。評(píng)價(jià)方法查閱相關(guān)資料評(píng)分細(xì)則管理體系不健全，扣1分；未按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)不明確，扣1分；未對(duì)各層次護(hù)理管理者進(jìn)行考核，扣0.5分。查閱相關(guān)資料無(wú)逐步建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，不得分。未實(shí)施分級(jí)管理或無(wú)崗位職責(zé)，不得分;護(hù)士不知曉本崗位職責(zé)，每人扣0.5分。人數(shù)＞8人，不得分；護(hù)理人員能力與病人危重程度不相符，扣1分。21.52.5分值查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)配置原則，或每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病245.4實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者★5.4.1醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)實(shí)施方案，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。（10分）5.4.2優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥30%。5.4.3根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理。查閱相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。無(wú)規(guī)劃目標(biāo)及實(shí)施方案，或無(wú)保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分。31查閱相關(guān)材料，并實(shí)地考查。＜30%，不得分。查閱相關(guān)材料，并現(xiàn)場(chǎng)考核3名護(hù)士。無(wú)實(shí)施方案，不得分；護(hù)理人員未掌握相關(guān)的知識(shí)，未結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理，每人扣0.5分。無(wú)常規(guī)，不得分；護(hù)理措施不到位、記錄不完整，扣0.5分。不符合要求，每人扣1分。無(wú)制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，不得分；未進(jìn)行考核，扣1分；記錄不完整，扣1分。查閱相關(guān)資料。無(wú)相關(guān)制度不得分；不符合追溯要求，扣1分。重患者護(hù)理情況。35.4.4有危重患者護(hù)理常規(guī)，護(hù)理措施到位，查閱相關(guān)材料，并查看1名危安全措施有效，記錄規(guī)范�？谇蛔o(hù)理、測(cè)量血壓等）5.5有手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（室）5.5.1建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施。（5及操作常規(guī)，有考核及記錄。分）5.5.2.消毒供應(yīng)中心（室）建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，有護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，質(zhì)量控制過(guò)程的記錄符合追溯要求。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)考查。5.4.5護(hù)士掌握基本護(hù)理技術(shù)（如靜脈輸液、現(xiàn)場(chǎng)考核2名護(hù)士。1232第六章醫(yī)院管理（40分）

評(píng)價(jià)指標(biāo)6.1依法開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。（7分）6.1.1依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗(yàn)。評(píng)價(jià)方法查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。評(píng)分細(xì)則未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，或醫(yī)院改變名稱、場(chǎng)所、法人、診療科目、床位，未能及時(shí)完成變更登記，或?qū)嶋H提供服務(wù)的診療項(xiàng)目與登記的內(nèi)容不一致，或未經(jīng)年度�！�6.1.2在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。查閱相關(guān)資料。驗(yàn)，不得分。未根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動(dòng)，或開展的診療活動(dòng)不符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求，或無(wú)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度，或評(píng)審周期發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件或一級(jí)主責(zé)以上醫(yī)療事故，不得分。未制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定，或發(fā)現(xiàn)違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)，不得分；衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料不完整，扣1分；實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料不完整，扣1分。6.2加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。（7分）6.2.1醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，并制定長(zhǎng)期規(guī)劃和年度工作計(jì)劃。6.2.2成立院長(zhǎng)為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。6.2.3醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，實(shí)地考查。有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）并逐步完善。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，抽查計(jì)劃中2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。查閱相關(guān)資料。未制定規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣0.5分。未成立領(lǐng)導(dǎo)小組，扣0.3分；領(lǐng)導(dǎo)小組未定期召開信息化建設(shè)會(huì)議，扣0.3分；無(wú)信息管理專職機(jī)構(gòu)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)，扣0.3分；未制定相關(guān)管理制度，扣0.3分；未建立協(xié)調(diào)機(jī)制，扣0.3分。信息化建設(shè)不符合標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，扣1分；無(wú)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，扣1分；有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)未逐步完善，扣0.5分。

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分值22.5★6.1.3由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料，抽查5名專業(yè)技術(shù)人員資料進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核準(zhǔn)。2.5126.2.4實(shí)施國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。加強(qiáng)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未制定信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案，扣0.3分；未實(shí)行權(quán)限分級(jí)管理，扣0.3分；無(wú)安全監(jiān)管記錄，扣0.3分；國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度措施未落實(shí)，扣0.3分；無(wú)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)相關(guān)記錄，扣0.3分。26.3加強(qiáng)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。（9分）★6.3.1建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。6.3.2實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本。查閱相關(guān)資料。未建立決策機(jī)制和程序，不得分；未制定集體決策制度和責(zé)任追究制度，扣1分。3查閱上年度相關(guān)資料。未制定成本核算制度、實(shí)施方案和流程，不得分；未設(shè)置專（兼）職成本核算員，扣0.5分；未建立科室成本核算，扣0.5分。26.3.3全面落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度；查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度。未建立價(jià)格公示制度，扣1分；價(jià)格公示未及時(shí)更新，扣0.5分；未建立醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管規(guī)范，扣0.5分；無(wú)價(jià)格監(jiān)管自查記錄，扣0.5分；無(wú)收費(fèi)投訴記錄，扣0.5分。26.3.4執(zhí)行《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》、《中執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購(gòu)制度和相關(guān)價(jià)格政策。6.4成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。（9分）6.4.1成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，制定人員崗位職維修、資產(chǎn)處置制度與措施。查閱上年度相關(guān)資料，抽查藥品料。查閱相關(guān)資料，抽查2份評(píng)審周計(jì)劃、論證和審批程序的相關(guān)資料；抽查2個(gè)重點(diǎn)科室重點(diǎn)設(shè)備的保養(yǎng)維修記錄。未制定藥品及高值耗材采購(gòu)制度和流程，不得分；審批程序不規(guī)范，每種扣0.5分；無(wú)主管部門對(duì)招標(biāo)采購(gòu)進(jìn)行全程管理，扣0.5分。未成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，扣1分；未制定相關(guān)工作制度與崗位職責(zé)，扣0.5分；無(wú)管理部門會(huì)議記錄，扣0.5分；抽查設(shè)備相關(guān)資料不符合要求，每項(xiàng)扣0.5分。未制定醫(yī)學(xué)裝備購(gòu)置論證相關(guān)制度與決策制度與完整的檔案資料，扣0.5分；使用人員資質(zhì)不符合要求，扣0.3分。未制定保障設(shè)備的管理制度與規(guī)范，不得1.51.532華人民共和國(guó)招投標(biāo)法》及政府采購(gòu)相關(guān)規(guī)定，和高值耗材招標(biāo)采購(gòu)的審批資責(zé)、工作制度和設(shè)備論證、采購(gòu)、使用、保養(yǎng)、期內(nèi)50萬(wàn)元以上大型設(shè)備購(gòu)置6.4.2按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；建立大型設(shè)備使用人員持證上崗制度。6.4.3建立醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與

查閱相關(guān)資料，抽查2種大型設(shè)的設(shè)備檔案、裝備許可證和使用人員資質(zhì)的相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料。45

備（CT、X光機(jī)、超聲診斷儀等）程序，扣0.5分；未建立醫(yī)學(xué)裝備檔案管理規(guī)范，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。分；主管部門未對(duì)醫(yī)學(xué)裝備實(shí)行統(tǒng)一的保障管理，扣0.5分；未建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，扣0.5分�！�6.4.4急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，6.4.5加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)菌器械和低值耗材的采購(gòu)記錄、溯源管理、儲(chǔ)存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的管理。6.5實(shí)行院務(wù)公開，積極開展醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)。（8分）6.5.1醫(yī)院對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。6.5.2按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦實(shí)地考查急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備未保持在待用狀態(tài)，或無(wú)急救類、生命支持類裝備監(jiān)管記錄，不得分。2查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。未制定管理制度與程序，扣0.5分；無(wú)采購(gòu)記錄、使用記錄、監(jiān)督檢查記錄，扣0.5分；未制定相關(guān)不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度與程序，扣0.5分；無(wú)監(jiān)管情況與不良事件的分析報(bào)告，扣0.5分。1查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料�！叭�重一大”事項(xiàng)未經(jīng)集體討論、集體決策，不得分；未按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督，不得分。2查閱上年度相關(guān)資料，并實(shí)地考未制定醫(yī)院信息公開工作制度與程序，扣0.5分；無(wú)院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄，扣0.5分；未公開信息，扣0.5分。未開展院務(wù)公開工作，不得分；院務(wù)公開內(nèi)容不符合要求，扣0.5分；無(wú)院務(wù)公開投訴信箱，扣0.5分。無(wú)職工參與院務(wù)公開，不得分；無(wú)院務(wù)公開的相關(guān)記錄，扣0.5分；無(wú)職代會(huì)民主評(píng)議領(lǐng)導(dǎo)的資料，扣0.5分。122法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院向社會(huì)及患者公開信息。查。6.5.3按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。6.5.4動(dòng)員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。6.5.5按照患者就醫(yī)服務(wù)流程，制定醫(yī)院社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。查閱上年度相關(guān)資料，并實(shí)地考查。查閱上年度相關(guān)資料。未制定患者滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，或未開展患者滿意度測(cè)評(píng)，不得分；未定期（至少每年一次）對(duì)患者進(jìn)行滿意度測(cè)評(píng)記錄，扣0.5分；未對(duì)社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)結(jié)果進(jìn)行分析和反饋，或無(wú)改進(jìn)措施，扣0.5分。1

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