護(hù)理質(zhì)量安全管理
醫(yī)院醫(yī)院201*年護(hù)理質(zhì)量安全管理方案
為了加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量安全管理，認(rèn)真貫徹執(zhí)行湖南省省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)院管理年及湖南省省醫(yī)院護(hù)理工作評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)文件精神，護(hù)理部將把護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全作為永恒主題。通過(guò)全面護(hù)理質(zhì)量管理，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，確保護(hù)理安全，特制訂本方案。一、護(hù)理質(zhì)量安全管理組織結(jié)構(gòu)護(hù)理部科護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)管理組織二、護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會(huì)組成護(hù)士長(zhǎng)：委員：
病區(qū)管理組（消毒隔離、急救物品）組長(zhǎng)
病人管理組（護(hù)理服務(wù)、基礎(chǔ)護(hù)理、危重一級(jí)病人）組長(zhǎng)護(hù)理文書(shū)組（護(hù)理病歷臺(tái)賬）組長(zhǎng)三、護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會(huì)職責(zé)
1、在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量的穩(wěn)定和持續(xù)改進(jìn)。
2、制訂和修改護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，建立質(zhì)量安全管理組織網(wǎng)絡(luò)并制訂質(zhì)量安全管理方法。
3、每月對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量安全進(jìn)行檢查，嚴(yán)格掌握各項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)護(hù)理工作，認(rèn)真總結(jié)并量化檢查結(jié)果，及時(shí)組織召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量安全分析會(huì)，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行討論分析，提出有針對(duì)性的改進(jìn)措施，并督促落實(shí)。4、對(duì)護(hù)理缺陷、差錯(cuò)事故等安全事件進(jìn)行分析、討論和鑒定。5、負(fù)責(zé)研究、制定院內(nèi)護(hù)理工作突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。四、工作方法
1、建立以病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)自控、互相督查的護(hù)理質(zhì)量安全管理方法。
2、制訂或指導(dǎo)制訂切實(shí)可行的護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)組織各護(hù)理單元學(xué)習(xí)、掌握標(biāo)準(zhǔn)并加以落實(shí)。
3、制訂每月質(zhì)量檢查重點(diǎn)，指導(dǎo)、督促各護(hù)理單元實(shí)行護(hù)理質(zhì)量自查，幫助她們解決在實(shí)施過(guò)程中遇到的困難。
4、建立護(hù)理不良事件上報(bào)機(jī)制，對(duì)各發(fā)生的不良事件進(jìn)行匯總，并在護(hù)理質(zhì)量安全總結(jié)會(huì)上討論分析，尋找解決辦法，以減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。5、組織召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量安全分析會(huì)每月1次。6、護(hù)理質(zhì)量安全管理流程：
⑴護(hù)士長(zhǎng)每月根據(jù)護(hù)理部制定的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（10項(xiàng)）帶領(lǐng)本病區(qū)護(hù)理質(zhì)控小組進(jìn)行質(zhì)量安全自查，討論分析后填報(bào)《質(zhì)量檢查匯總表》于次月5日前報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部各一份。
⑵護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)病區(qū)上報(bào)的《質(zhì)量檢查匯總表》對(duì)分管科室進(jìn)行日常質(zhì)量督查指導(dǎo)，分析原因，改進(jìn)方法，提高質(zhì)量。⑶護(hù)理部每月不定期組織質(zhì)量督查，并根據(jù)病區(qū)上報(bào)內(nèi)容進(jìn)行分析匯總，反饋，改進(jìn)。
（4）質(zhì)控護(hù)士長(zhǎng)每天查看各病區(qū)危重病人，了解護(hù)理措施落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)并協(xié)商解決疑難問(wèn)題，必要時(shí)組織護(hù)理會(huì)診。
（5）護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)重大節(jié)日前進(jìn)行質(zhì)量綜合檢查并記錄。
(6)護(hù)理部每月評(píng)出相關(guān)檢查項(xiàng)目的最佳病區(qū)，操作明星，列入年終考評(píng)。五、護(hù)理質(zhì)量安全控制目標(biāo)
1.病區(qū)管理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）≥90%2、基礎(chǔ)護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）≥90%3、特一級(jí)護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）≥90%4、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為95分）≥95%5、急救藥品器材完好率為100%6、消毒隔離100%
7、護(hù)理人員“三基”考試合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為85分）100%8、護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）為100%9、護(hù)理服務(wù)滿意度≥95%10、護(hù)理事故發(fā)生率為011、年壓瘡發(fā)生率為012、健康教育覆蓋率100%13、健康教育知曉率80%14、不良事件上報(bào)率100%
醫(yī)院護(hù)理部201*-9-
201*年護(hù)理質(zhì)量安全管理工作計(jì)劃
一、工作內(nèi)容流程：
1、以質(zhì)量安全委員會(huì)為核心的三大質(zhì)控組及大科、病房質(zhì)控小組組成三級(jí)質(zhì)量安全控制體系。以病區(qū)質(zhì)控組自控為主，護(hù)理部月抽查考核，日督查為輔的質(zhì)量控制方法。2、各病區(qū)質(zhì)控組每月十項(xiàng)檢查全覆蓋，檢查貫穿于每天日常工作中。護(hù)理部每月抽查KPI+護(hù)理文件、消毒隔離、急救物品3項(xiàng)中一項(xiàng)進(jìn)行檢查。一季度一輪回。病區(qū)自查匯總表上交大科、護(hù)理部各一份，大科將質(zhì)量抽查結(jié)果匯總上交護(hù)理部。護(hù)理部每月月底將檢查中存在共性問(wèn)題及改進(jìn)措施在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上反饋，并將檢查結(jié)果反饋各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，各護(hù)理單元提出改進(jìn)措施后再反饋?zhàn)o(hù)理部，護(hù)理部在下月質(zhì)量檢查中再次查看上月問(wèn)題改進(jìn)情況并記錄，體現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
3、對(duì)重點(diǎn)科室如手術(shù)室、供應(yīng)室、血透、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、急診科、門(mén)診系統(tǒng)護(hù)理部每月專項(xiàng)綜合檢查一次，及時(shí)反饋，及時(shí)改進(jìn)。
4、每月護(hù)理部組織相關(guān)護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行出院病歷檢查、匯總、反饋。
5、護(hù)理部每季度進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量大反饋一次，包括各護(hù)理單元質(zhì)量檢查排名，存在問(wèn)題、改進(jìn)措施及不良事件分析，覆蓋面達(dá)全院護(hù)士30%以上。
6、督促護(hù)理制度、護(hù)理流程、應(yīng)急預(yù)案的落實(shí)情況。及時(shí)對(duì)不合理流程加以改進(jìn)。
7、重大節(jié)日前進(jìn)行質(zhì)量綜合檢查、記錄。
二、工作計(jì)劃
1、每月20號(hào)前對(duì)全院各病房，抽查，一季度一輪回。特殊科室按專項(xiàng)檢查每月一次，并對(duì)上月存在問(wèn)題追蹤檢查。2、每?jī)稍乱?guī)范、培訓(xùn)并考核護(hù)理操作，對(duì)考核不合格人員，每次均參加考試，以引起重視。3、每年對(duì)全院護(hù)理人員考核
4、每月組織一次院級(jí)護(hù)理查房（由護(hù)士長(zhǎng)主持），各病區(qū)按年計(jì)劃準(zhǔn)備，做好記錄。
5、每月組織檢查各病區(qū)出院病歷5份。
6、隨時(shí)進(jìn)行皮膚壓瘡、護(hù)理不良事件、護(hù)理會(huì)診的上報(bào)登記，每季度匯總分析反饋。
7、修訂急診、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室、門(mén)診專項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)施中不斷改進(jìn)。8、修訂操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)并使用。
9、修訂試點(diǎn)病區(qū)表格病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范并組織實(shí)施使用。
護(hù)理部質(zhì)量檢查各組年工作安排
1．管理組（消毒隔離、急救物品）組長(zhǎng)副組長(zhǎng)組員
(1、3、5、7、9、11月參加護(hù)理部質(zhì)量檢查)2．管理組（基礎(chǔ)護(hù)理、危重一級(jí)病人）組長(zhǎng)副組長(zhǎng)組員
（2、4、6、8、10、12月參加護(hù)理部質(zhì)量檢查）3．文書(shū)組（護(hù)理病歷、臺(tái)賬）組長(zhǎng)副組長(zhǎng)組員
（每月參加護(hù)理部組織的出院病歷檢查）
護(hù)理部年技能操作考核計(jì)劃安排
人員項(xiàng)目帶教人員備注1-2月無(wú)菌操作護(hù)士長(zhǎng)3-5月插胃管護(hù)士長(zhǎng)6-8月吸氧護(hù)士長(zhǎng)9-10月灌腸、導(dǎo)尿護(hù)士長(zhǎng)11-12月血糖監(jiān)測(cè)護(hù)士長(zhǎng)
護(hù)理部年護(hù)理查房計(jì)劃安排
月份1住院部護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)2住院部發(fā)放一日清單發(fā)放一日清單345678住院部住院部住院部住院部住院部住院部護(hù)士?jī)x表衛(wèi)生情況病人動(dòng)態(tài)消毒隔離勞動(dòng)紀(jì)律各項(xiàng)操作規(guī)范護(hù)士?jī)x表衛(wèi)生情況病人動(dòng)態(tài)消毒隔離勞動(dòng)紀(jì)律各項(xiàng)操作規(guī)范9住院部危重病人的護(hù)理危重病人的護(hù)理10住院部病室安靜、熄燈情況11住院部查對(duì)情況病室安靜、熄燈情況查對(duì)情況科室計(jì)劃題目、形式實(shí)際題目主查人12住院部四卡、供氧情況四卡、供氧情況
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護(hù)理質(zhì)量安全管理制度
一、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案3二、護(hù)理質(zhì)量管理制度3三、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施4四、護(hù)理安全管理與監(jiān)控措施5五、重要護(hù)理操作告知制度8六、病人身份識(shí)別程序8七、患者身份查對(duì)制度9八、護(hù)理危急值報(bào)告流程11九、患者意外跌倒應(yīng)急預(yù)案12十、住院患者約束帶使用規(guī)范12十一、患者墜床防范制度13十二、跌倒的防范管理制度14十三、跌倒與墜床上報(bào)及處理流程15十四、跌倒事件報(bào)告16
十五、手術(shù)安全檢查制度17十六、手術(shù)部位確認(rèn)標(biāo)識(shí)制度與規(guī)范18十七、使用監(jiān)護(hù)儀的管理辦法19十八、使用輸液泵、注射泵的管理制度十九、標(biāo)本采集核對(duì)制度二十、皮膚壓傷登記報(bào)告制度二十一、皮膚壓傷管理制度二十二、住院患者壓瘡處理流程二十三、貴定縣中醫(yī)院壓瘡報(bào)告單二十四、住院患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程二十五、護(hù)理不良事件報(bào)告及管理制度二十六、護(hù)理投訴管理制度二十七、護(hù)理差錯(cuò)事故管理制度二十八、護(hù)理差錯(cuò)事故防范措施二十九、護(hù)理差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度
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一、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)法案
1.根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，總結(jié)本部門(mén)的特點(diǎn)及工作重點(diǎn)制定年度工作計(jì)劃、季度工作計(jì)劃、月工作計(jì)劃及周工作計(jì)劃。
2.根據(jù)工作計(jì)劃制定具體考核辦法。
3.按工作計(jì)劃及考核辦法檢查指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，重點(diǎn)檢查實(shí)施及落實(shí)情況。
4.由護(hù)理部質(zhì)控組及護(hù)士長(zhǎng)共同完成臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查。5.將檢查結(jié)果及時(shí)匯總、反饋給相關(guān)科室及人員。
6.針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)制定整改措施，并將此措施告知全體護(hù)理人員。
7.護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考，并作為護(hù)士長(zhǎng)管理考核重點(diǎn)。
8.對(duì)臨床開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報(bào)護(hù)理部審批、備案。
二、護(hù)理質(zhì)量管理制度
1.成立由護(hù)理部主任（副主任）、護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全面督導(dǎo)、檢查。
2.負(fù)責(zé)制定各項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋。3.質(zhì)量委員會(huì)成員定期召開(kāi)會(huì)議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問(wèn)題，分析原因，提出改進(jìn)措施并反饋到全體護(hù)士。
4.實(shí)行護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量管理，科室質(zhì)檢小組每周抽查
兩次，護(hù)理部每月全面查，并有記錄。
5.將質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋給當(dāng)事人，并以護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)回復(fù)書(shū)的形式反饋給相應(yīng)科室。
6.科室根據(jù)存在的問(wèn)題和反饋意見(jiàn)進(jìn)行改進(jìn)，并以質(zhì)量改進(jìn)回復(fù)書(shū)的形式匯報(bào)護(hù)理部，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。
7.護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考及護(hù)士長(zhǎng)管理考核重點(diǎn)。
三、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施
1.對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量意識(shí)、護(hù)理缺陷安全教育，樹(shù)立愛(ài)崗敬業(yè)精神，對(duì)工作具有強(qiáng)烈的事業(yè)心和責(zé)任感。
2.樹(shù)立“以人為本，滿意服務(wù)”的服務(wù)理念，用真心，真情為患者服務(wù)。
3.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專業(yè)知識(shí)，熟練掌握新儀器的使用，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。
4.進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作均需履行告知程序，對(duì)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費(fèi)項(xiàng)目、創(chuàng)傷性操作等需履行簽字手續(xù)。
5.工作時(shí)間嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，不隨意脫崗。6.維護(hù)全局，搞好醫(yī)護(hù)配合，加強(qiáng)護(hù)患溝通。
7.按護(hù)理級(jí)別要求巡視患者，認(rèn)真觀察患者病情變化，按要求規(guī)范書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄及一般患者護(hù)理記錄。搶救病人結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。
8.進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作時(shí)，要嚴(yán)格按操作規(guī)程，必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度。
9.進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。10.注意藥品配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)。
11.病房各類藥品放置有序，加強(qiáng)安全管理，確保患者用藥安全。12.如出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理投訴按規(guī)定及時(shí)上報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部，不得隱瞞，并保存好病歷。
13.護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護(hù)理人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。
14.按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術(shù)、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。
15.按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過(guò)期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。
16.按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來(lái)傷害。
17.住院期間要保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。
四、護(hù)理安全管理與監(jiān)控措施
（一）管理制度
1.認(rèn)真落實(shí)各級(jí)護(hù)理人員的崗位責(zé)任制，工作明確分工，團(tuán)結(jié)協(xié)作，結(jié)合各科室情況，制定切實(shí)可行的防范措施。
2.安全管理有專人負(fù)責(zé)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時(shí)報(bào)告，
采取措施及時(shí)處理。
3.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度與分級(jí)護(hù)理制度，按時(shí)巡視病房，認(rèn)真觀察病情變化。
4.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，做好消毒隔離工作，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。
5.對(duì)危重、昏迷、癱瘓患者及小兒應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，必要時(shí)加床檔、約束帶，以防墜床，定時(shí)翻身，防止褥瘡。
6.劇毒、麻、貴重藥品專人保管，加鎖，賬物相符。
7.搶救器材做到四定（定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理）三及時(shí)（及時(shí)檢查、及時(shí)維修、及時(shí)補(bǔ)充），搶救器械做好應(yīng)急準(zhǔn)備，一般不準(zhǔn)外借。
8.搶救器材及用物保持性能良好，按時(shí)清點(diǎn)交接，嚴(yán)防損壞和遺失。9.做好安全防盜及消防工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態(tài)。10.對(duì)科室水、電加強(qiáng)管理，保證不漏水、漏電，如有損壞及時(shí)維修。
11.內(nèi)服藥和外用藥標(biāo)簽清楚，分別放置，以免無(wú)用。（二）監(jiān)控措施
1.氧氣管理
①用氧過(guò)程中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。
②告知患者及家屬勿在室內(nèi)抽煙，氧氣管道周?chē)麩熁鸷鸵兹计贰＂鄱ㄆ跈z查氧氣接口，發(fā)現(xiàn)漏氣及時(shí)維修。
④吸氧設(shè)施有“四防”標(biāo)志（防熱、防油、防火、防震）、并系有
安全帶，氧氣筒的氧氣不可用盡。
2.對(duì)危重患者及小兒防止發(fā)生意外措施
①防墜床小兒要使用有床檔的小兒床；昏迷及煩躁者有專人守護(hù)，必要時(shí)加床檔。
②防燙傷需要熱敷的患者，護(hù)士要及時(shí)巡視，嚴(yán)格交接班；給嬰幼兒、老人、昏迷、肢體癱瘓麻痹患者用熱水袋時(shí)，溫度在50℃以內(nèi)，熱水袋不可直接接觸病員的皮膚。（三）制度落實(shí)
1.執(zhí)行分級(jí)護(hù)理，進(jìn)行健康教育，術(shù)后及長(zhǎng)期臥床初起活動(dòng)者，有人扶持，動(dòng)作要輕慢，以防因體位變化，引起虛脫。
2.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好“三查八對(duì)”，按時(shí)巡視病房，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)處理。
3.對(duì)急危重癥患者，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。
①昏迷患者專人護(hù)理，床旁備好壓舌板、開(kāi)口器、舌鉗、紗布、吸痰器等，及時(shí)清理口腔分泌物。
②做好皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身、拍背、按摩，防止褥瘡的發(fā)生。③煩躁患者給約束帶固定，注意松緊適度，觀察肢體血運(yùn)、溫度、顏色等變化。
④?chē)?yán)格執(zhí)行差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)討論處理并上報(bào)。
4.消防措施：對(duì)全員進(jìn)行消防知識(shí)培訓(xùn)，掌握滅火器的操作規(guī)程，滅火器及消防栓保持性能良好，鑰匙定位放置。
五、重要護(hù)理操作告知制度
1.對(duì)高度難度、風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作，實(shí)施前必須提前告知。2.操作前向患者告知該項(xiàng)操作的目的、必要性和操作方法，以及由此帶來(lái)的不適或意外，取得患者配合。
3.必要時(shí)由患者家屬簽字。
4.操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍要隨時(shí)解釋，盡量減輕患者痛苦。
5.無(wú)論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。
六、病人身份識(shí)別程序
1.病人在院期間應(yīng)被正確識(shí)別身份，包括門(mén)、急診病人和住院病人。2.住院病人均佩戴腕帶作為身份識(shí)別標(biāo)志，佩戴腕帶時(shí)填入的識(shí)別信息必須經(jīng)兩人核對(duì)；若損壞更新，同樣需要經(jīng)兩人核對(duì)。3.病人流動(dòng)過(guò)程中能被正確識(shí)別(如加床、轉(zhuǎn)床、手術(shù)、外出檢查)。4.有過(guò)敏史者、手術(shù)病人、意識(shí)模糊或不清、危重病人、母嬰必須佩戴腕帶作為病人身份識(shí)別標(biāo)志。
5.醫(yī)技人員在給別人進(jìn)行特殊檢查、樣本收集、特殊藥物治療使用腕帶標(biāo)識(shí)時(shí)，實(shí)行雙核對(duì)。
6.醫(yī)生查房時(shí)需核對(duì)病人兩種以上信息.可通過(guò)讀取腕帶信息達(dá)到準(zhǔn)確快速地確認(rèn)病人、讀取病人信息的目的。
7.護(hù)士在抽血、給藥或輸血時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，至少同時(shí)應(yīng)用兩種病人識(shí)別的方法，不得以床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)。8.在手術(shù)病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接中有識(shí)別病人身份的具體措施如：手術(shù)病人進(jìn)手術(shù)室前，由病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士核對(duì)病人腕帶標(biāo)識(shí)，病人床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、科別、血型；手術(shù)中、手術(shù)結(jié)束、手術(shù)病
人回病室時(shí)再次核對(duì)。
9.昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的重癥病人在診療活動(dòng)中使用腕帶作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)病人的一種手段，并按要求做好登記記錄。
七、患者身份查對(duì)制度
為提升護(hù)理質(zhì)量，確�；颊哚t(yī)療安全，特制定我院患者身份查對(duì)制度。
1．建立“腕帶”識(shí)別標(biāo)識(shí)卡：
①對(duì)昏迷、神志不清、老年人、特殊情況（智力問(wèn)題、腦萎縮等）、告知患者佩戴腕帶標(biāo)識(shí)。
②填寫(xiě)患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、醫(yī)院、病房、住院號(hào)、電話號(hào)碼、診斷，腕帶填寫(xiě)應(yīng)字跡清晰、填寫(xiě)準(zhǔn)確，填寫(xiě)完畢后應(yīng)經(jīng)2人核對(duì)無(wú)誤后才可使用�！巴髱А痹瓌t上佩戴在病人“左手”，若損壞需及時(shí)更換，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)處置時(shí)應(yīng)核對(duì)以上項(xiàng)目。腕帶佩戴部位皮膚完整、無(wú)擦傷、手部血運(yùn)良好。
③佩戴腕帶標(biāo)識(shí)實(shí)行班班交接，加強(qiáng)對(duì)患者腕帶使用情況的檢查。2．護(hù)士在給患者進(jìn)行各項(xiàng)操作前必須核對(duì)患者身份。詢問(wèn)患者全名時(shí)需確定患者有具體回應(yīng)，由患者說(shuō)出自己的姓名（你叫什么名字？），不得直接稱呼患者姓名而獲得患者的應(yīng)答。如無(wú)法回答時(shí)由家屬代為回答確認(rèn)。杜絕以患者的床號(hào)或房間號(hào)來(lái)確認(rèn)其身份。要求使用患者的姓名及住院號(hào)作為患者身份核對(duì)的兩個(gè)要素。
3．完善并落實(shí)護(hù)理各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)
室）的患者識(shí)別措施、交班程序與記錄。4．不同病人身份識(shí)別的方式：
①意識(shí)清楚，有自主行為能力的患者使用床號(hào)、姓名、住院號(hào)三種結(jié)合的方式來(lái)識(shí)別身份。
②對(duì)同姓名的患者除因分開(kāi)收住外，進(jìn)行各項(xiàng)處置時(shí)應(yīng)嚴(yán)格查對(duì)制度，用床號(hào)、性別、年齡、住院號(hào)、地址或職業(yè)或身份證號(hào)五種病人信息來(lái)確認(rèn)患者身份，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。注：男性佩戴藍(lán)色腕帶標(biāo)識(shí)。
女性佩戴紅色腕帶標(biāo)識(shí)。
八、護(hù)理危急值報(bào)告流程
檢驗(yàn)科電話通知病區(qū)護(hù)士檢驗(yàn)科項(xiàng)目記錄1、患者姓名2、住院號(hào)、科室、床號(hào)3、收標(biāo)本時(shí)間4、出危機(jī)報(bào)告時(shí)間5、檢驗(yàn)結(jié)果6、向病區(qū)護(hù)士報(bào)告時(shí)間7、檢驗(yàn)報(bào)告人姓名及工號(hào)8、病區(qū)接收護(hù)士及工號(hào)護(hù)士記錄項(xiàng)目1、病人姓名、床號(hào)2、危急值結(jié)果3、接到電話報(bào)告時(shí)間4、接收護(hù)士姓名、工號(hào)病區(qū)護(hù)士接收電話報(bào)告
（8:0016:30由主班護(hù)士負(fù)責(zé)其他時(shí)間由當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)）
通知順序夜間及節(jié)假日第一值班↓第二值班↓行政總值班5、檢驗(yàn)科報(bào)告人員姓名及工號(hào)
通知順序日間（節(jié)假日除外）病人的治療組醫(yī)生↓當(dāng)日值班醫(yī)生↓住院總醫(yī)生↓科主任↓醫(yī)務(wù)科病區(qū)護(hù)士通知責(zé)任醫(yī)生被通知醫(yī)生在護(hù)士記錄本上簽字醫(yī)生復(fù)核、確認(rèn)危急值報(bào)告并處理
要求：
1、病區(qū)接到危急值后必須在半小時(shí)內(nèi)做出處理
2、相關(guān)醫(yī)生在危急值報(bào)告發(fā)布后一小時(shí)內(nèi)，在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)內(nèi)查看危急值報(bào)告
3、病區(qū)護(hù)士接到報(bào)告后必須通知到一名責(zé)任醫(yī)生，首先通知病人的治療組醫(yī)生，如通知不到，請(qǐng)通知當(dāng)日的值班醫(yī)生，按上圖所示類推。
九、患者意外跌倒應(yīng)急預(yù)案
1.病室地面應(yīng)保持清潔、整齊、無(wú)障礙、水漬等。
2.在做入院宣傳教育時(shí)，將睡眠時(shí)尤其是夜間加床檔或有人守護(hù)作為宣教內(nèi)容之一。
3.加強(qiáng)巡回病房，特別是夜班護(hù)士，對(duì)未加床檔者及時(shí)加床檔或提示陪護(hù)人員防止患者墜床。光源不足，行動(dòng)不便者，上廁所時(shí)，及時(shí)攙扶。當(dāng)病人不適時(shí)，及時(shí)按壓呼叫器，護(hù)理人員及時(shí)觀察病人。4.對(duì)煩燥、虛弱等患者隨時(shí)加床檔，并有人守護(hù)。
5.對(duì)生活不能自理的患者，要加強(qiáng)巡視，隨時(shí)解決患者的生活需要。6.將水杯、便器等放在患者隨手能拿到的地方。
7.一旦發(fā)生病員意外跌倒、摔傷，護(hù)士要在第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)，立即通知醫(yī)生，對(duì)患者進(jìn)行診查，根據(jù)診查情況請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，迅速給予相應(yīng)處理，損傷盡可能減輕。
8.向醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部匯報(bào)，夜間報(bào)告總值班。
9.觀察病情，根據(jù)醫(yī)囑做好相應(yīng)治療、護(hù)理及安全保護(hù)措施，并詳細(xì)記錄。
10.對(duì)患者及家屬做好安撫工作，消除緊張心理。對(duì)于摔傷嚴(yán)重者，應(yīng)根據(jù)病情給予精心治療和護(hù)理，及時(shí)和家屬溝通，了解家屬和病人需求，解決相關(guān)問(wèn)題。
十、住院患者約束帶使用規(guī)范
使用約束帶是暫時(shí)的控制病人活動(dòng)，保護(hù)病人安全，防止病人發(fā)生
意外，保證治療順利進(jìn)行而采取的一項(xiàng)醫(yī)療保護(hù)措施，具體使用規(guī)范如下：
1.經(jīng)醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑后方能執(zhí)行對(duì)病人的約束。
2.約束病人要非常慎重，原則上使用說(shuō)服或藥物控制。不管病人是否接受約束，都應(yīng)向病人耐心解釋，說(shuō)明約束目的，以取得合作。3.約束病人采取的體位應(yīng)舒適平展，約束帶的松緊程度要適宜，約束帶與皮膚之間應(yīng)能容納兩橫指的間歇。
4.護(hù)士應(yīng)隨時(shí)查看病人的精神狀況和約束部位皮膚的血運(yùn)情況，調(diào)整松緊度，必要時(shí)更換約束部位。
5.病人被約束后要保證病人的生理需要，進(jìn)食、進(jìn)水、大小便、生活護(hù)理要做到位。
6.做好護(hù)理記錄，對(duì)病人約束過(guò)程、病情表現(xiàn)、生活情況都要詳細(xì)記錄并交班。
十一、患者墜床防范制度
1.評(píng)估患者及環(huán)境，當(dāng)確定為高危墜床患者后，在接受各種檢查與治療時(shí)，語(yǔ)言提醒、挽扶、請(qǐng)人幫助或者警示標(biāo)志等辦法防止墜床事件的發(fā)生，留家屬陪護(hù)。
2.加強(qiáng)巡視，認(rèn)真落實(shí)分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則。
3.對(duì)意識(shí)障礙、躁動(dòng)不安患者，采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施，如加床擋、使用保護(hù)性約束帶等。
4.完善警示標(biāo)示。
5.正確使用平車(chē)、輪椅等運(yùn)送工具。
十二、跌倒的防范管理制度
1．護(hù)理人員認(rèn)真檢查轄區(qū)設(shè)施，設(shè)立警示牌，避免患者發(fā)生跌倒因素，杜絕不安全隱患。
2．根據(jù)患者不同情況，采取相應(yīng)的保護(hù)性措施，對(duì)發(fā)生病情變化的患者，做好患者的健康宣教工作。
3．執(zhí)行患者發(fā)生跌倒的應(yīng)急預(yù)案及處理流程。
4．患者突然發(fā)生跌倒時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即檢查患者傷情，通知醫(yī)生并初步判斷跌倒因素，根據(jù)不同病情配合醫(yī)生采取必要的急救措施。5．加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察病情變化，并向醫(yī)生匯報(bào)。6．及時(shí)準(zhǔn)確記錄病情變化，并做好交接班和宣教安慰工作。7．及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。
十三、跌倒與墜床上報(bào)及處理流程
列入交班內(nèi)容
病人發(fā)生跌倒或墜床護(hù)士立即報(bào)告當(dāng)班醫(yī)生，共同處理醫(yī)生：查體、判斷意識(shí)、有無(wú)出血、骨折等，認(rèn)定傷情，決定可否移動(dòng)病人護(hù)士：安慰病人及家屬，協(xié)助處理傷口、鈍化矛盾醫(yī)護(hù)人員協(xié)助病人移至病床，加強(qiáng)防護(hù)措施根據(jù)情況，決定是否行相關(guān)檢查或會(huì)診嚴(yán)密觀察病情，按需治療溝通注意事項(xiàng)
護(hù)士填寫(xiě)“跌倒事件報(bào)告單”上報(bào)護(hù)理部十四、跌倒事件報(bào)告單
一、基本資料病區(qū)__________床號(hào)____________姓名____________年齡__________住院號(hào)診斷護(hù)理級(jí)別二、發(fā)生時(shí)間年月日時(shí)分三、發(fā)生地點(diǎn)□病人單元□浴室?guī)踝呃取跗渌�、跌倒的原因□病人健康因素□醫(yī)療因素：外科治療、藥物治療、麻醉治療等□環(huán)境因素：地面滑、障礙物等□其他因素五、跌打評(píng)估神志清楚、意識(shí)障礙、昏迷挫傷、擦傷、扭傷骨折六、處理情況護(hù)士簽名：七、事件討論：討論事件：主持人：參加人員：討論記錄：八、整改措施：
十五、手術(shù)安全核查制度
1.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。
本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。2.本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照?qǐng)?zhí)行。3.手術(shù)患者均應(yīng)配戴有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。4.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士分項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》并共同確認(rèn)。無(wú)麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，由手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士填寫(xiě)相應(yīng)內(nèi)容。
5.實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。
①麻醉實(shí)施前：核查各方共同依次確認(rèn)《手術(shù)安全核查表》中第一項(xiàng)麻醉實(shí)施前內(nèi)容:患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、植入物、假體、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、快速病理、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備，手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等。由手術(shù)醫(yī)師填寫(xiě)并在簽名處簽名。
②手術(shù)開(kāi)始前：按上述方式，核查第二項(xiàng)手術(shù)開(kāi)始前內(nèi)容：患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位、手術(shù)體位、靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、血氧檢測(cè)建立、術(shù)前術(shù)中特殊用藥情況等。由麻醉醫(yī)師填寫(xiě)并在簽名處簽名（無(wú)麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，由巡回護(hù)士填寫(xiě)相應(yīng)內(nèi)容）。③患者離開(kāi)手術(shù)室前：按上述方式，核查第三項(xiàng)患者離開(kāi)手術(shù)室前內(nèi)容：實(shí)際手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、植入物、輸血、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、確認(rèn)患者去向等。由巡回護(hù)士填寫(xiě)并在簽名處簽名。④隨訪項(xiàng)目由患者主管醫(yī)師在出院前填寫(xiě)完善。
6.手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。
7.術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。
8.手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)管理工作的主要責(zé)任人。
9.醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。
10.《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)科室領(lǐng)取，隨手術(shù)病歷帶入手術(shù)室，歸入病案中保管。
11.手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要嚴(yán)格按照交接查對(duì)制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接。
十六、手術(shù)部位確認(rèn)標(biāo)識(shí)制度與規(guī)范
1.術(shù)前1日，負(fù)責(zé)護(hù)士遵醫(yī)囑對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行查對(duì)（內(nèi)容包括：床號(hào)、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位）。
2.經(jīng)查對(duì)確認(rèn)無(wú)誤后，對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，并以無(wú)菌巾包裹，繃帶固定。
3.在患者手腕上戴上腕帶，標(biāo)明床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱，雙側(cè)手術(shù)部位注明左、右。
4.夜班護(hù)士認(rèn)真檢查手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備情況，核對(duì)患者腕帶標(biāo)識(shí)是否與醫(yī)囑相符。
5.患者到手術(shù)室前，值班護(hù)士再次核對(duì)手術(shù)患者的床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱及部位，再次檢查皮膚準(zhǔn)備情況。
6.手術(shù)病人確認(rèn)程序
①接病人時(shí)，當(dāng)班護(hù)士和手術(shù)室人員共同核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術(shù)后名稱、確認(rèn)無(wú)誤后雙方簽字，將患者送到手術(shù)室。
②由手術(shù)室巡回護(hù)士核對(duì)簽字。③麻醉師與病人溝通確認(rèn)后并簽字。
④手術(shù)醫(yī)生術(shù)前再次核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、手術(shù)部位（尤其是左右側(cè)），確認(rèn)無(wú)誤后簽字。
十七、使用監(jiān)護(hù)儀的管理制度
1.所有護(hù)理人員均應(yīng)具備識(shí)別主要報(bào)警信息的基本知識(shí)與技能。2.報(bào)警系統(tǒng)供應(yīng)商每年檢修校正一次，每3月設(shè)備科工程師進(jìn)行檢修一次。
3.監(jiān)護(hù)儀報(bào)警音量根據(jù)科室的具體情況設(shè)置，使護(hù)理人員能夠聽(tīng)到報(bào)警聲，但又不影響其他病人。
4.報(bào)警音出現(xiàn)5秒內(nèi)護(hù)理人員必須進(jìn)行處理，先按“靜音/消音”鍵，使其靜音，通知醫(yī)師進(jìn)行處理。如果病情需要重新調(diào)整報(bào)警界限，根據(jù)情況做相應(yīng)處理。
5.交接班時(shí)，要查看上一班的主要報(bào)警信息，并注意觀察該項(xiàng)體征變化情況。
6.檢查指端擠壓情況，每4小時(shí)將指端SaO2傳感器更換到對(duì)側(cè)。
十八、使用輸液泵、注射泵的管理辦法
1.使用前認(rèn)真閱讀使用說(shuō)明書(shū)，熟練掌握其使用方法。
2.輸液泵沒(méi)有外滲報(bào)警，使用期間注意觀察注射部位有無(wú)隆起，外滲及紅腫。
3.認(rèn)真記錄輸液泵內(nèi)藥物液體容量、速度和啟動(dòng)終止時(shí)間。4.啟動(dòng)輸液前預(yù)設(shè)號(hào)輸液速度。
5.注意無(wú)菌操作，用無(wú)菌布將針?biāo)ò�，防止污染，盡量減少更換注射器所需時(shí)間。
6.蓄電池處于備用狀態(tài)，保證斷電時(shí)微量泵的使用，蓄電池電源耗盡發(fā)出警報(bào)時(shí)，應(yīng)立即接通外部電源，使其繼續(xù)工作。
7.按時(shí)巡視病房，密切觀察用藥效果及副作用。
十九、標(biāo)本采集核對(duì)制度
1.護(hù)士應(yīng)掌握各種標(biāo)本的正確留取方法。2.采集標(biāo)本嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。
3.標(biāo)本采集前認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，醫(yī)囑和檢驗(yàn)單逐項(xiàng)核對(duì)無(wú)誤后，方可執(zhí)行。
4.標(biāo)本采集時(shí)要攜帶檢驗(yàn)單再次核對(duì)確認(rèn)病人（必要時(shí)病人參與確認(rèn)）。
5.輸血、配血抽取標(biāo)本時(shí)，必須兩人核對(duì)后抽取并簽名。
二十、皮膚壓傷登記報(bào)告制度
1.發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓傷，無(wú)論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來(lái)的，均要
及時(shí)登記上報(bào)。
2.24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控員到科室核查，當(dāng)日護(hù)士交班報(bào)告要有記錄。
3.填寫(xiě)皮膚壓傷觀察表
①在“壓傷來(lái)源”欄中，注明發(fā)生科室。
②在“轉(zhuǎn)歸”欄中，填寫(xiě)出院、轉(zhuǎn)科、或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫(xiě)科室名稱；在“預(yù)后”欄中，認(rèn)真填寫(xiě)皮膚狀況。
③根據(jù)皮膚壓傷危險(xiǎn)性評(píng)分表及分期，按要求填寫(xiě)。4.積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。5.患者轉(zhuǎn)科時(shí)，將觀察表隨病歷一同交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫(xiě)。6.患者出院或死亡后，將此表及時(shí)上交護(hù)理部。
二十一、皮膚壓瘡管理制度
1.凡新入院病人要做全身皮膚檢查，如發(fā)現(xiàn)褥瘡要及時(shí)做好詳細(xì)記錄向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，并交班。記錄的內(nèi)容包括：褥瘡的部位、范圍、程度及處理措施等，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)。
2.病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)每天要帶領(lǐng)護(hù)士檢查危重病人及癱瘓病人皮膚情況及各種基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況，根據(jù)病情制定嚴(yán)格的護(hù)理措施，如：確定翻身時(shí)間、皮膚清潔、營(yíng)養(yǎng)及預(yù)防、治療方案等，必要時(shí)設(shè)置翻身卡，并保證措施落實(shí)。3.加強(qiáng)質(zhì)控檢查：
①護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)抽查危重病人的基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況。
②對(duì)上報(bào)的褥瘡由護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)及皮膚壓瘡管理小組人員及時(shí)進(jìn)行檢查及指導(dǎo)。
③護(hù)理部每季度檢查基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況。4．獎(jiǎng)懲辦法：
①新入院病人院外帶來(lái)褥瘡，如接診護(hù)士未檢查、未發(fā)現(xiàn)、未及時(shí)記錄，按一般差錯(cuò)事故處理。
②由于交接班不清楚而未發(fā)現(xiàn)褥瘡的，由接班者負(fù)責(zé)，按差錯(cuò)處理。③因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致發(fā)生院內(nèi)褥瘡，追究護(hù)士長(zhǎng)管理責(zé)任，如隱瞞不報(bào)，加重對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的處罰（加倍扣除管理個(gè)人考核）
④凡院外帶來(lái)三期以上褥瘡，視面積大小，若在本科治愈者，經(jīng)皮膚壓瘡護(hù)理小組檢查核實(shí)后由護(hù)理部酌情給予獎(jiǎng)勵(lì)。
二十二、住院患者壓瘡處理流程
新入院病人
全面護(hù)理評(píng)估患者皮膚全身皮膚完好皮膚有壓瘡記錄在護(hù)理記錄本上記錄患者壓瘡部位面積分期填寫(xiě)壓瘡報(bào)告表兩份一份留病歷一份上交護(hù)理部責(zé)任護(hù)士上報(bào)給護(hù)士長(zhǎng)
護(hù)士長(zhǎng)查看并指導(dǎo)處理
積極采取措施進(jìn)行壓瘡治療換藥班班交接及時(shí)客觀準(zhǔn)確記錄護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)護(hù)理部壓瘡情況并根據(jù)當(dāng)時(shí)局部壓瘡情況采取有效的換藥方法
二十三、貴定縣中醫(yī)院壓瘡報(bào)告單
報(bào)告時(shí)間：年月日科室住院號(hào)入院日期姓名性別診斷院外壓瘡（）年齡院內(nèi)壓瘡（）壓瘡發(fā)生情況難免壓瘡（）發(fā)現(xiàn)人責(zé)任人病情摘要Braden評(píng)分：皮膚異常情況：（包括皮膚發(fā)生異常部位、部位、分期、面積、深度）Norton評(píng)分：科室護(hù)理措施科護(hù)士長(zhǎng)意（值班護(hù)士意見(jiàn)）護(hù)理部審核定性意見(jiàn)
二十四、住院患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程
1.轉(zhuǎn)運(yùn)前
①病情評(píng)估：對(duì)病情進(jìn)行正確評(píng)估是整個(gè)流程安全的基礎(chǔ)②解釋：告知病人、通知家屬、聯(lián)系轉(zhuǎn)往科室或相關(guān)檢查科室③備齊物品：轉(zhuǎn)運(yùn)工具、病歷、X片、CT片、MR片等、根據(jù)病情備急救藥品器械、其他物品。④妥善處理動(dòng)靜脈管路。⑤可靠固定引流裝置。
重點(diǎn)導(dǎo)管安全原則：確保通暢、妥善固定、標(biāo)記在位、防止感染。
2．轉(zhuǎn)運(yùn)中①注意保暖
②密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征（始終站在床頭側(cè)）。③保證生命支持設(shè)備工作穩(wěn)定。④轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中病人頭部始終處于高位。⑤保證各種管路固定可靠。⑥防止病人發(fā)生意外損傷。⑦做好心理護(hù)理。
3.轉(zhuǎn)運(yùn)后交接
①確認(rèn)病人身份：腕帶、病歷、病人本身或家屬。②確保病人安全轉(zhuǎn)移到病床上。③評(píng)估生命體征。
④交接病人存在的關(guān)鍵問(wèn)題。
⑤交接各種管道：靜脈置管（外周靜脈、深靜脈）、其他管道（胃管、尿管、引流管等）⑥皮膚情況：傷口、壓瘡。
⑦用藥情況：藥物過(guò)敏史、抗生素的使用等。⑧物品：X片、CT片、MRI片、病歷等。
口頭交接+書(shū)面交接：床邊交接完畢后，需雙方互市共同填寫(xiě)專科交接記錄本，確認(rèn)無(wú)誤后簽全名。
二十五、護(hù)理不良事件報(bào)告及管理制度
1.護(hù)理不良事件分為護(hù)理差錯(cuò)、護(hù)理事故、在院跌倒、護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理投訴及其他意外或突發(fā)事件。
2.護(hù)理部及各科室具備防范、處理護(hù)理不良事件的預(yù)案，并不斷修改完善。
3.發(fā)生護(hù)理不良事件后，當(dāng)班護(hù)士要立即向護(hù)士長(zhǎng)和當(dāng)班醫(yī)生匯報(bào)，本著病人安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，盡量避免或減輕對(duì)病人健康的損害，或?qū)p害降到最低程度。
4.護(hù)士長(zhǎng)要逐級(jí)上報(bào)不良事件的原因、經(jīng)過(guò)、后果，并按規(guī)定填寫(xiě)對(duì)應(yīng)的登記表.情節(jié)嚴(yán)重的差錯(cuò)、投訴或病人自殺等突發(fā)事件半小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，其他不良事件12小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部及時(shí)了解情況，給予處理意見(jiàn)，盡量降低對(duì)病人的損害.
5.發(fā)生護(hù)理不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，必要時(shí)封存，以備鑒定。6.護(hù)理部制定護(hù)理投訴和糾紛的接待流程，熱情接待、認(rèn)真調(diào)查、
尊重事實(shí)、耐心溝通、端正處理態(tài)度，5個(gè)工作日內(nèi)給予答復(fù).重大護(hù)理投訴，上報(bào)醫(yī)院備案、討論。
7.護(hù)理不良事件發(fā)生后，病區(qū)和科室要組織護(hù)士進(jìn)行討論，分析原因，提高認(rèn)識(shí)、吸取教訓(xùn)、改進(jìn)工作。
8.執(zhí)行非懲罰護(hù)理不良事件報(bào)告制度，并鼓勵(lì)積極上報(bào)未造成不良后果但存在安全隱患的事件以及有效杜絕差錯(cuò)的事例.如不按規(guī)定報(bào)告、有意隱瞞已發(fā)生的護(hù)理不良事件，一經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予處理。9.各科室和護(hù)理部如實(shí)登記各類護(hù)理不良事件。
10.醫(yī)院成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和護(hù)理技術(shù)管理委員會(huì)，對(duì)上述事件每月匯總進(jìn)行討論，從制度合理性、制度執(zhí)行、環(huán)節(jié)管理、工作流程、職業(yè)道德、主觀態(tài)度等方面綜合分析，根據(jù)事件的情節(jié)及對(duì)病人的影響，確定性質(zhì)，提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)和改進(jìn)措施，在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上傳達(dá)，共享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高護(hù)理工作質(zhì)量。
二十六、護(hù)理投訴管理制度
1.凡在護(hù)理工作中因服務(wù)態(tài)度，服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)因素而發(fā)生的護(hù)理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書(shū)面或口頭方式反應(yīng)到護(hù)理部或其他部門(mén)的意見(jiàn)，均為護(hù)理投訴。
2.護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽(tīng)投訴者意見(jiàn)，耐心做好安撫工作并做好記錄。
3.護(hù)理部設(shè)有《護(hù)理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經(jīng)過(guò)，整改措施等。
4.護(hù)理部接到投訴后，及時(shí)反饋給護(hù)士長(zhǎng)，督促有關(guān)科室認(rèn)真核對(duì)事件經(jīng)過(guò)，分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、接受教訓(xùn)，并提出整改措施。
5.根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。①給予當(dāng)事人批評(píng)教育。
②當(dāng)事人認(rèn)真做書(shū)面檢查，在科內(nèi)備案。③向患者及家屬陪你道歉，取得諒解。④根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。
6.因護(hù)士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定處理。
7.護(hù)理部定期總結(jié)分析護(hù)理投訴并在全體護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上公布，將有無(wú)投訴作為評(píng)選優(yōu)秀科室的重要依據(jù)。
二十七、護(hù)理差錯(cuò)事故管理制度
1.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)查對(duì)制度，做到三查七對(duì)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。2.各科室建立差錯(cuò)事故登記本，記錄差錯(cuò)發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、結(jié)果。3.建立防止差錯(cuò)事故制度及措施，做到有預(yù)防措施，處理及時(shí)，定性準(zhǔn)確。4.對(duì)新發(fā)生差錯(cuò)及時(shí)組織討論分析，一般差錯(cuò)一周內(nèi)評(píng)定，每月上報(bào)護(hù)理部。5.發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)事故后，應(yīng)立即組織搶救，以減少或消除由于差錯(cuò)事故造成的不良后果，同時(shí)12小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。6.對(duì)新發(fā)生的嚴(yán)重差錯(cuò)事故要嚴(yán)肅處理，當(dāng)事人應(yīng)主動(dòng)寫(xiě)出書(shū)面報(bào)告，說(shuō)明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及病情愈后情況，自己應(yīng)負(fù)的責(zé)任和認(rèn)識(shí)態(tài)度，由科室負(fù)責(zé)人召集有關(guān)人員討論后，提出處理意見(jiàn)，上報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及院鑒定小組。
7.進(jìn)修人員發(fā)生重大差錯(cuò)事故后，由醫(yī)院提交處理意見(jiàn)，轉(zhuǎn)原單位執(zhí)行。二十八、護(hù)理差錯(cuò)事故防范措施1.成立護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量管理小組，制定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查與不定期抽查護(hù)理質(zhì)量。2.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》。3.嚴(yán)格履行崗位責(zé)任制和各項(xiàng)規(guī)章制度，病房有相應(yīng)的質(zhì)量管理措施。4.嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度，做到治療處置前、中、后查對(duì)，特殊用藥及輸血必須二人查對(duì)，每天護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行查對(duì)，每周大查對(duì)醫(yī)囑一次。5.加強(qiáng)督促檢查工作，定期加強(qiáng)缺陷管理，抓好薄弱環(huán)節(jié)，納入重點(diǎn)質(zhì)控，堅(jiān)持質(zhì)量講評(píng)，每日進(jìn)行自查。6.指導(dǎo)實(shí)習(xí)、進(jìn)修生應(yīng)放手不放眼，實(shí)習(xí)生不能單獨(dú)進(jìn)行治療工作。7.加強(qiáng)各類藥品管理，內(nèi)服藥、外用藥、靜脈藥、肌注藥分類存放，毒麻藥品專人專柜上鎖管理，嚴(yán)格交接制度，對(duì)各種藥物過(guò)敏者掛專用警惕牌。8.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，消毒隔離制度，無(wú)菌技術(shù)制度。9.嚴(yán)格執(zhí)行差錯(cuò)事故管理和登記報(bào)告制度，發(fā)生差錯(cuò)應(yīng)立即匯報(bào)，認(rèn)真登記，并積極采取搶救措施，及時(shí)分析差錯(cuò)事故原因，并提出安全防范措施。當(dāng)事人應(yīng)寫(xiě)出書(shū)面材料交科室，由科室調(diào)查后寫(xiě)出意見(jiàn)交護(hù)理部。10.對(duì)危重患者應(yīng)嚴(yán)格觀察并記錄，搶救時(shí)應(yīng)緊張而不亂，并注意及時(shí)補(bǔ)充記錄。
11.定期檢查搶救設(shè)備，保證搶救設(shè)備完好及時(shí)到位。二十九、護(hù)理差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度1.各科室建立差錯(cuò)、事故登記本，護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常、定期組織討論和總結(jié)。2.發(fā)生差錯(cuò)事故時(shí)，要積極采取搶救措施，以減少和消除由于差錯(cuò)或事故所造成的不良后果。3.凡發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)、事故或事件，責(zé)任人應(yīng)立即向科負(fù)責(zé)人報(bào)告，護(hù)士長(zhǎng)立即向護(hù)理部及分管護(hù)理院長(zhǎng)報(bào)告。差錯(cuò)事故的經(jīng)過(guò)、原因、后果，并作好登記，最遲不得超過(guò)12小時(shí)。4.發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故的各種有關(guān)記錄，檢查報(bào)告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀以備鑒定。5.差錯(cuò)、事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織本科室護(hù)理人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見(jiàn)。6.發(fā)生差錯(cuò)事故的科室和個(gè)人，應(yīng)積極處理、認(rèn)真討論、寫(xiě)書(shū)面報(bào)告，說(shuō)明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)，自己應(yīng)負(fù)的責(zé)任。如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后被發(fā)現(xiàn)的，按情節(jié)輕重給予處理。7.護(hù)理部定期組織護(hù)士長(zhǎng)分析差錯(cuò)事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。8.發(fā)生差錯(cuò)事故后，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按貴定縣中醫(yī)院文件，醫(yī)療差錯(cuò)事故處理細(xì)則執(zhí)行。
友情提示：本文中關(guān)于《護(hù)理質(zhì)量安全管理》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，護(hù)理質(zhì)量安全管理：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。
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