慢病自我管理小組實施計劃

郭家鎮(zhèn)衛(wèi)生院

慢病自我管理小組實施計劃

根據(jù)開縣疾病控制中心《進一步加強我縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)中居民健康檔案、老年人保健及慢性非傳染性疾病防控工作》要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況，在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)開展“慢病自我管理小組”活動，為了使工作開展的更有成效，特制定如下計劃：

一、工作范圍

根據(jù)上級領(lǐng)導要求，我轄區(qū)共開展3個慢病自我管理小組。二、職責分工1、領(lǐng)導小組

組長：李家祥郭家鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長副組長：徐興陽郭家鎮(zhèn)衛(wèi)生院副院長成員：孫代志盆豐村衛(wèi)生室祁美財慈林村衛(wèi)生室謝太江毛成村衛(wèi)生室

職責：組長負責全鎮(zhèn)慢病的領(lǐng)導主管，副組長負責慢病自我管理小組成員的組織、指揮、協(xié)調(diào)工作，成員負責轄區(qū)內(nèi)慢病成員的活動開展。2，工作實施組：組長：徐興陽

成員：任琳玲孫代志祁美財謝太江王慶林李智慧

蔡文剛侯相林王中林殷興國邱道勇

職責：①將35歲以上人群測量血壓工作作為鎮(zhèn)醫(yī)療常規(guī)工作，并進行

登記；在自愿基礎(chǔ)上，有計劃的納入到慢病自我管理小組。

②隨招募的慢病自我管理活動參加者進行分組。③負責對鎮(zhèn)村內(nèi)慢病自我管理小組長進行培養(yǎng)。

④定期督導自我管理小組開展活動，指導組員制定個人計劃，并

定期對小組個人計劃的實施情況進行問卷調(diào)查及效果評估。

二、基本要求

1、參加小組活動人數(shù)1015人；

2、在參加者中確定組長（正、副組長各一名）；3、落實基本固定的活動場所，面積約2050平方米；

4、活動場所有基本的配置（黑板、掛圖、血壓計、體重稱、皮尺、電視機、DVD、放松音樂光盤、健康處方、宣傳資料等）；5、每周組織培訓基礎(chǔ)知識和基本技能、指導和服務(wù)；6、有針對性地擬定活動內(nèi)容、形式；7、活動有計劃、有記錄、有小結(jié)；

8、小組活動中進行問卷調(diào)查、個人健康狀況評價（詳見附件）。三、工作內(nèi)容1、工作流程

流程：啟動→培訓→發(fā)展組員→開展小組活動（6次課時）→評價2、時間安排

啟動：2月20日至3月10日培訓：3月10日至3月15日發(fā)展組員：3月15日至3月20日小組活動：3月20日至6月30日3、組建隊伍

第一組：組長唐松先副組長孫代志所管行政村盆豐村第二組：組長譚昌仁副組長謝太江所管行政村毛成村第三組：組長鄭仕清副組長祁美財所管行政村慈林村

4、組織培訓（1）組長培訓

對象：參與活動的組長（每組2名）時間：201*年3月20日下午（2）培訓內(nèi)容

慢病自我管理的基礎(chǔ)知識、基本技能（指導手冊、指南）等5、評價

（1）過程評價：隨時了解工作進程；控制工作質(zhì)量

患病人群的管理狀況。通過檢查自我管理檔案、活動記錄資料，對小組成員進行隨訪。對高血壓自我管理小組培訓活動進度、參與程度、覆蓋面、管理人群滿意度、工作人員工作情況等進行評估，及時調(diào)整活動的進程、控制活動的質(zhì)量。每半月一次（2）結(jié)局評價：

1、慢性病人自我管理小組成員問卷調(diào)查，評價培訓結(jié)束后慢病自我防治知識和技能提高的水平；

2、查閱自我管理小組活動記錄，并通過定性訪談的方法評價患者行為危險因素改變、血壓控制等情況。（3）評價指標：

1、小組活動的頻度和內(nèi)容（以月為單位）

2、慢病防治知識知曉率=被調(diào)查者中正確回答慢病防治知識人數(shù)/調(diào)查總?cè)藬?shù)。

3、慢病行為改變率=管理慢病患者中改變至少一項不良行為人數(shù)/管理慢病總?cè)藬?shù)*100%高血壓的血壓控制率是指收縮壓＜140和舒張壓＜90mmHg，即收縮壓和舒張壓同時達標，糖尿病的血糖控制率是指血糖＜7.1mmol視為達標。五、工作要求

1、各小組按照要求認真完成工作。

2、活動形式采取互動交流或座談方式，激發(fā)組員參與的主動性和積極性。3、每次活動后做好活動登記；活動過程中的指導資料、問卷調(diào)查資料、組員個人健康計劃、影像資料等要注重收集、整理、歸檔。

4、每次活動情況及時上報社區(qū)科。

201*年2月10日

郭家鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生管理中心

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