201*年度年終評(píng)比方案

揚(yáng)子凈水201*年度表彰評(píng)選方案

第一章評(píng)選思路

按照公司今年的銷售思路為指導(dǎo)，通過年度總結(jié)評(píng)優(yōu)活動(dòng)大力倡導(dǎo)“敬業(yè)、奉獻(xiàn)”文化，倡導(dǎo)創(chuàng)造獨(dú)特價(jià)值的核心理念，配合和保證公司目標(biāo)戰(zhàn)略系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)。

第二章評(píng)選原則

評(píng)選原則：公平、公正、公開、透明、客觀

1、公平性：對(duì)于同一類別獎(jiǎng)項(xiàng)的評(píng)選使用相同的考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)；

2、公正性：對(duì)每一獎(jiǎng)項(xiàng)列明評(píng)選標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照客觀考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行評(píng)比；3、公開性：?jiǎn)T工知道詳細(xì)的考評(píng)程序和考評(píng)結(jié)果；

4、透明性：評(píng)比流程于公示欄公布，每位員工都有參與機(jī)會(huì)和投票機(jī)會(huì)；

5、客觀性：考評(píng)要客觀的反映員工的實(shí)際工作情況，以數(shù)據(jù)和具體的業(yè)績(jī)表現(xiàn)為主要依據(jù)，避免由于光環(huán)效應(yīng)、偏見等所帶來的誤差；

第三章參與評(píng)選的人員和單位

一、截至201*年11月30日已轉(zhuǎn)正的人員均可參加評(píng)比。二、以下人員不具備參加資格：

1、已提出離職者。

2、201*年1－12月間被公司公告處罰者。3、其他違反公司制度者。

三、公司所有員工具有參加評(píng)選和組織申報(bào)的資格。

第四章評(píng)選的組織機(jī)構(gòu)

一、公司成立年終表彰評(píng)選小組，組織架構(gòu)為：

組長(zhǎng)：崔亞（董事長(zhǎng)）

副組長(zhǎng)：余承香（運(yùn)營總監(jiān)）陳營（營銷總監(jiān)）王鋒（人行總監(jiān)）王小強(qiáng)（技術(shù)總監(jiān)）成員：各部部長(zhǎng)、主管

二、人事行政部負(fù)責(zé)具體落實(shí)評(píng)選的各項(xiàng)事務(wù)性工作。

第五章獎(jiǎng)項(xiàng)的設(shè)立

本次評(píng)選共設(shè)四組獎(jiǎng)項(xiàng)，用于獎(jiǎng)勵(lì)在各自工作領(lǐng)域表現(xiàn)優(yōu)異、成績(jī)突出的員工和集體。分別是：一、優(yōu)秀員工獎(jiǎng)3人：獎(jiǎng)勵(lì)工作表現(xiàn)優(yōu)異的員工。（全體員工均可以參加評(píng)選）

二、銷售能手3人：獎(jiǎng)勵(lì)在崗位的專業(yè)技能上特別突出的員工。（全體銷售員工均可參加評(píng)選）。三、優(yōu)秀管理者1人：獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀部門管理人員。（各部門主管級(jí)以上員工均可參與評(píng)選）四、優(yōu)秀部門1個(gè)：獎(jiǎng)勵(lì)工作表現(xiàn)優(yōu)秀的部門。

第六章評(píng)選程序和辦法

★公共流程：

一、個(gè)人獎(jiǎng)項(xiàng)評(píng)選流程

①、人行部將《年終評(píng)選提名表》（附件二）下發(fā)到各個(gè)部門，由部門負(fù)責(zé)人填寫，提交人行部。

②、人行部將表格匯總后上交評(píng)審小組，由評(píng)選小組經(jīng)過嚴(yán)格審核后投票決定，結(jié)果于“年終總結(jié)表彰大會(huì)”當(dāng)天宣布。

二、部門獎(jiǎng)項(xiàng)評(píng)選流程

①、人行部將《年終評(píng)選部門自薦表》（附件三）下發(fā)到各個(gè)部門，部門負(fù)責(zé)人結(jié)合本部門在201*年度的工作情況填寫相關(guān)內(nèi)容，由分管領(lǐng)導(dǎo)填寫意見，上交人行部。

②、人行部將表格匯總后上交評(píng)審小組，小組人員就自薦部門在201*年度的綜合工作表現(xiàn)投票決定，結(jié)果于“年終總結(jié)表彰大會(huì)”當(dāng)天宣布。

★具體各獎(jiǎng)項(xiàng)評(píng)選流程：一、優(yōu)秀員工獎(jiǎng)：1、評(píng)選標(biāo)準(zhǔn)：

①、能嚴(yán)格遵守公司各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)于律己；②、工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，有較高的主人翁精神；

③、能夠有效利用工作時(shí)間，按照工作計(jì)劃按時(shí)完成工作，不延誤；

④、人際關(guān)系融洽和諧，能團(tuán)結(jié)同事，互幫互助，有較強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)精神和集體榮譽(yù)感；⑤、不計(jì)較個(gè)人得失，積極獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，為公司提出合理化建議；2、評(píng)選范圍：全體員工均可參與評(píng)選。3、評(píng)選程序：

由各部門負(fù)責(zé)人于201*年12月31日前提名1位候選人，上交人行部；（逾期不提交候選名單者，將視為放棄參與此項(xiàng)目評(píng)選）二、銷售能手：1、評(píng)選標(biāo)準(zhǔn)：

①、熟練掌握本崗位各項(xiàng)業(yè)務(wù)技能和理論知識(shí)，能夠優(yōu)質(zhì)并超額完成本崗位各項(xiàng)考核指標(biāo)，創(chuàng)造較好經(jīng)濟(jì)效益的企業(yè)職工。

②、有優(yōu)良的思想品德和職業(yè)道德，敬業(yè)愛崗，對(duì)工作深入鉆研探討，力求精益求精。③、年度銷售業(yè)績(jī)前5名之內(nèi)。

2、評(píng)選范圍：全體銷售崗位員工均可參與評(píng)選。3、評(píng)選程序：

由各部門負(fù)責(zé)人于201*年12月31日前提名1位候選人，上交人行部；（逾期不提交候選名單者，將視為放棄參與此項(xiàng)目評(píng)選）三、優(yōu)秀管理者：1、評(píng)選標(biāo)準(zhǔn)：

①、有效帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)出色完成上級(jí)下達(dá)任務(wù)及日常工作；②、能經(jīng)常提有助于公司發(fā)展或部門建設(shè)的建議；

③、積極參與公司各種活動(dòng)。

2、評(píng)選范圍：各部門主管級(jí)（含主管）以上管理人員。3、評(píng)選程序：

由分管副總于201*年12月31日前提名1位候選人，上交人行部；（逾期不提交候選名單者，將視為放棄參與此項(xiàng)目評(píng)選）四、優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)獎(jiǎng)：1、評(píng)選標(biāo)準(zhǔn)：

①、部門團(tuán)隊(duì)凝聚力強(qiáng)；②、內(nèi)部管理規(guī)范，執(zhí)行力高效；③、資金使用安全高效；④、重大突發(fā)事情處理妥善；

⑤、與各部門協(xié)助、溝通良好，服務(wù)質(zhì)量高。2、評(píng)選范圍：公司所有部門。3、評(píng)選程序：

各部門于201*年12月31日前將名單上交人行部；（逾期不提交名單，將視為放棄參與此項(xiàng)目評(píng)選）

第七章評(píng)選獎(jiǎng)勵(lì)分配

一、獎(jiǎng)勵(lì)及費(fèi)用預(yù)計(jì)：

公司將會(huì)把獲獎(jiǎng)人員的形象照和工作格言納入企業(yè)文化墻中，以激勵(lì)全體員工。1、優(yōu)秀員工獎(jiǎng)3人：頒發(fā)榮譽(yù)證書及獎(jiǎng)金500元；

2、崗位能手3人：頒發(fā)榮譽(yù)證書及獎(jiǎng)金500元、300元、200元；

3、優(yōu)秀管理者1人：頒發(fā)榮譽(yù)證書及獎(jiǎng)金500元；4、優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)1個(gè)：頒發(fā)獲獎(jiǎng)牌匾及獎(jiǎng)金1500元；

第九章其他

1、每個(gè)個(gè)人獎(jiǎng)項(xiàng)每個(gè)部門只能提名1人。2、本活動(dòng)最終解釋權(quán)歸人行部所有。

揚(yáng)子人事行政部二一二年十二月

附件一：

評(píng)選流程圖

個(gè)人獎(jiǎng)項(xiàng)評(píng)選流程人行部將《年終評(píng)選提名表》（附件二）下發(fā)到各個(gè)部門部門領(lǐng)導(dǎo)填寫提名表（附件二），上交人行部

人行部匯集所有自薦表格，上交評(píng)審小組，由評(píng)審小組投票表決年度表彰會(huì)公布獲獎(jiǎng)名單

附件二：

-4-

團(tuán)隊(duì)獎(jiǎng)項(xiàng)評(píng)選流程人行部將《年終評(píng)選部門自薦表》（附件三）下發(fā)到各個(gè)部門部門領(lǐng)導(dǎo)填寫自薦表（附件三），上交分管領(lǐng)導(dǎo)填寫意見分管領(lǐng)導(dǎo)將表格上交人行部，總經(jīng)辦匯集所有表格，上交評(píng)審小組投票表決年度表彰會(huì)公布獲獎(jiǎng)名單

年度評(píng)選提名表

被提名人姓名部門職務(wù)入職時(shí)間提名人姓名部門職務(wù)入職時(shí)間提名獎(jiǎng)項(xiàng)提名原因提名（部門）負(fù)責(zé)人意見簽字：評(píng)選小組復(fù)審意見簽字：

附件三

年度評(píng)選部門自薦表

自薦部門名稱自薦人職務(wù)入職時(shí)間自薦獎(jiǎng)項(xiàng)自薦原因分管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：評(píng)選小組復(fù)審意見簽字：

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201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案

201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案

第一部分醫(yī)院功能任務(wù)科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)。按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》1.有專門人員定期對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確�；�本藥物的優(yōu)先合理使用。評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，1.評(píng)審前三年平均住院天數(shù)、患者住院等候時(shí)間呈逐年降低趨勢(shì)。應(yīng)急管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，主要承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.各級(jí)各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。2.醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)。3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。5.有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。6.有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。7.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急1.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。3.有主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。4.主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。5.有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。6.醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。

1

分值實(shí)際分考核原因備注指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。2.有醫(yī)院應(yīng)指揮系統(tǒng)，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)7.有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。8.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。9.有信息報(bào)告和發(fā)布相關(guān)制度。分值實(shí)際分考核原因備注醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。開展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）1.組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)2.有災(zāi)害易損性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2.制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對(duì)策。1.醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。2.各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。3.開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案應(yīng)急演練。1.有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。2.明確應(yīng)急供電的范圍、實(shí)施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ICU等主要場(chǎng)所應(yīng)急用電。3.配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個(gè)病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈。4.員工都應(yīng)知曉停電時(shí)的對(duì)策程序。5.供電部門24小時(shí)值班制，有完整的交接班記錄。合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。1.有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃。2.有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。3.有必備物資儲(chǔ)備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。

201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案

第二部分醫(yī)院服務(wù)

門診流程管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的具體措施。2.有績(jī)效考評(píng)和分配政策明示，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員知曉。3.患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的滿意程度的評(píng)價(jià)。1.門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷，門診樓分層掛號(hào)收費(fèi)，門診標(biāo)識(shí)要清楚，有導(dǎo)診指2.有門診管理制度并落實(shí)。3.門診要有導(dǎo)診、分診、護(hù)送服務(wù)、輪椅、單架車，顯著位置設(shè)置電子屏、滾動(dòng)顯示字幕等各種便民措施。4.有縮短患者等候時(shí)間的措施。分值實(shí)際分考核原因備注度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，示線路圖。5.有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。6.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門診分層掛號(hào)、或科室、診室直接掛號(hào)、繳費(fèi)或自助掛號(hào)、繳費(fèi)等服務(wù)。7.切實(shí)落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先處置制度。公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。1.以多種方式向患者提供出診信息，并及時(shí)更新。2.醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知患者。3.有咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。4.醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)。5.門診滿意度調(diào)查表設(shè)專人統(tǒng)計(jì)其結(jié)果，每月公示并獎(jiǎng)罰。6.開展?jié)M意度調(diào)查等措施，不斷完善門診服務(wù)。根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。1.有門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)措施。2.有醫(yī)療資源調(diào)配方案。3.有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制。4.門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號(hào)現(xiàn)象。5.普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完成檢查和報(bào)告。

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201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策。評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。2.有確保應(yīng)急預(yù)案及時(shí)啟動(dòng)、快速實(shí)施的程序與措施。1.根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的機(jī)制。2.有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的措施。3.有措施使門診資源利用率最大化。分值實(shí)際分考核原因備注急診綠色通道管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)本要求。急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科1.急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要2.主管職能部門熟悉急診科建設(shè)基本要求。3.急診至少設(shè)內(nèi)、外科專業(yè)，急門診有條件的設(shè)婦、兒急門診。4.急診科有單獨(dú)的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診服務(wù)效率。急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。1.急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的50%，醫(yī)師梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。2.急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任。3.急診科固定的急診護(hù)士不少于在崗護(hù)士的60%，護(hù)士梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。4.急診科護(hù)士長(zhǎng)由具備主管護(hù)師及以上任職資格和5年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任。5.若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，則由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。6.若設(shè)急診病房，則由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。7.主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”。急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主1.急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。2.對(duì)輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)士有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育的記錄。1.有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。求。評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值4實(shí)際分考核原因備注合理配置急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時(shí)、2.有明確的各部門、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時(shí)限要求。安全、便捷、有效，提高急診分診能3.急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。力。4.連貫不間斷的急診服務(wù)，至少做到：201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主評(píng)價(jià)要點(diǎn)（1）內(nèi)科、外科專業(yè)能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。（2）藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射）、臨床檢驗(yàn)等部門能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。1.設(shè)有婦產(chǎn)科、兒科專業(yè)急診工作，提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。分值實(shí)際分考核原因備注治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時(shí)、2.醫(yī)學(xué)影像（CT、超聲等）、輸血部門能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷急診服務(wù)。安全、便捷、有效，提高急診分診能3.醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的心肺復(fù)蘇等搶救設(shè)備，有后勤保障支力。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。持服務(wù)要求。4.輸血部門能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。1.有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。2.急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。3.有急診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)的記錄，評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)士個(gè)人的技能評(píng)價(jià)。4.有急診與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。5.轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。醫(yī)院管理部門對(duì)急診實(shí)施管理與協(xié)調(diào)。1.重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)。2.有關(guān)職能部門職責(zé)明確，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)急診科日常管理。3.有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。4.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。5.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄。6.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練。加強(qiáng)急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。1.有急診檢診、分診制度并落實(shí)。2.根據(jù)病人病情評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分級(jí)，共分為四級(jí)：（1）1級(jí)/A級(jí)：瀕危病人。（2）2級(jí)/B級(jí)：危重病人。（3）3級(jí)/C級(jí)：急癥病人。（4）4級(jí)/D級(jí)：非急癥病人。3.檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，掌握履職要求。加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危1.急危重癥患者與一般急診患者實(shí)施分區(qū)救治。重癥患者，有效分流非急危重癥患者2.急危重癥患者得到及時(shí)搶救，非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。

201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時(shí)間原則上不超過小時(shí)。1.有急診留觀患者的管理制度與流程。評(píng)價(jià)要點(diǎn)2.有對(duì)急診留觀時(shí)間原則上不超過72小時(shí)的要求。分值實(shí)際分考核原因備注建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。實(shí)施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確。急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。（★）1.明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。2.從功能結(jié)構(gòu)上至少應(yīng)分為救治急危重癥患者與診療非急危重癥患者“兩區(qū)”。對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、1.醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確�；颊吣軌颢@得連貫、及時(shí)、有效的救治。3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。4.有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能。1.醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度，有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。2.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者70%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)�業(yè)組）�？茣�(huì)診（抽查住院病歷證實(shí)，下同）。3.相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。1.有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢。2.有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實(shí)施，對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。3.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于70%（一年內(nèi)，下同）4.經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。5.急診主治醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、電除顫、呼吸機(jī)使用和創(chuàng)傷急救等技能。6.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。

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開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度。201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。3.急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護(hù)。4.急救藥品有專人管理。5.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。分值實(shí)際分考核原因備注設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。2.保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要。儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能。1.急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。1.有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢。2.有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實(shí)施，對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。3.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于70%（一年內(nèi)，下同）。4.經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。5.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于85%。6.急診主治醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、電除顫、呼吸機(jī)使用和創(chuàng)傷急救等技能。7.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施�？浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。1.有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2.急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)。

201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案

住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫助。在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。1.在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。2.獲得雙向轉(zhuǎn)診的患者例數(shù)，近三年呈上升勢(shì)態(tài)。1.轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。2.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬、授權(quán)委托人的知情同意。3.有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性。4.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程。加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。1.有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)。要有不同專業(yè)的健康教育處方，對(duì)出院病人隨訪（電話或信函）要有數(shù)量要求，并進(jìn)行詳細(xì)登記。2.患者或近親屬、授權(quán)委托人能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施。3.開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。","p":{"h201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案

就診環(huán)境管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.有咨詢服務(wù)臺(tái)，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。2.有醫(yī)院就診指南或醫(yī)院建筑平面圖，并有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識(shí)。3.有說明患者權(quán)利的圖文介紹資料。4.有便民設(shè)施（如殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車、飲水、電話、健康教育宣傳以及為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助的服務(wù)）。5.有通暢無障礙的救護(hù)車通道，適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。6.如有電梯應(yīng)有服務(wù)管理人員。7.醫(yī)院工作人員佩戴標(biāo)識(shí)規(guī)范，易于患者識(shí)別。8.有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。9.實(shí)行“首問負(fù)責(zé)制”。10.有預(yù)防意外事件的措施與警示標(biāo)識(shí)。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。1.有明顯的識(shí)別與路徑標(biāo)識(shí)，尤其與急救相關(guān)的科室與路徑。2.標(biāo)識(shí)用字規(guī)范、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。3.有指定部門監(jiān)管。就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。1.醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。2.門診工作區(qū)滿足患者就診需要，有配備適宜座椅的等候休息區(qū)。3.有候診排隊(duì)提示系統(tǒng)。4.有整潔寧靜的住院病房，實(shí)際占地面積滿足住院診療要求。5.有衛(wèi)生洗浴設(shè)施，并配備應(yīng)急呼叫及防滑扶手裝置。6.有安全、舒適的病房床單元設(shè)施和適宜危重患者使用的可移動(dòng)病床。7.有安全管理、保潔管理措施。8.對(duì)醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護(hù)措施，保障就診住院環(huán)境處于良好狀態(tài)。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。1.有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。2.多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。3.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場(chǎng)所。

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分值實(shí)際分考核原因備注201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及《關(guān)于0年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。計(jì)劃和具體措施。評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》1.有執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于201*年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的2.有禁止吸煙的宣傳教育計(jì)劃并組織實(shí)施。3.有禁止吸煙的醒目標(biāo)識(shí)。4.對(duì)有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育。落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。1.落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求，醫(yī)院有具體措施。2.開展相關(guān)的培訓(xùn)與教育。

201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案

第三部分患者安全確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。4.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”。完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、1.對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科/室，手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門，以及意識(shí)不清、語言交流障礙的患者等。陳述患者姓名。2.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行“患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別與交接登記制度”。1.對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。評(píng)價(jià)要點(diǎn)2.對(duì)就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)�？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等。分值實(shí)際分考核原因備注對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)�？ā�1.對(duì)門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。

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確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。1.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。2.醫(yī)護(hù)人員對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程。1.有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。2.醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。3.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時(shí)醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”。4.各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評(píng)價(jià)。5.接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。6.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。7.相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。1.有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。2.擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。1.有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。2.對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)

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評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)師報(bào)告。評(píng)價(jià)要點(diǎn)（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，分值實(shí)際分考核原因備注確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。4.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。5.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率≥95%。按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）1.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%。3.職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。4.洗手正確率≥90%。1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60%。3.職能部門有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。使用管理制度和程序。2.有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、識(shí)別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。3.相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。4.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。5.執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率≥95%。

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評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的分值實(shí)際分考核原因備注201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”。評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。2.對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”，符合率≥90%。3.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能。4.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。5.在病區(qū)儲(chǔ)存高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率≥95%。1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。5.正確執(zhí)行核對(duì)程序≥90%。6.建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。7.臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。分值實(shí)際分考核原因備注處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。臨床“危急值”報(bào)告制度

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程。2.醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。4.根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。4.信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。分值實(shí)際分考核原因備注

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防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高�；颊吒嬷�跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2.對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中記錄。3.主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5..相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序。有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制1.有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。3.采取措施的監(jiān)測(cè)結(jié)果，包括成功地減少跌倒損傷和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風(fēng)險(xiǎn)患者入院時(shí)評(píng)估率≥80%。4.規(guī)章制度和（或）程序支持在院內(nèi)持續(xù)性減少患者跌倒所導(dǎo)致傷害的風(fēng)險(xiǎn)。。有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。1.有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。3.高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%。4.對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施。落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。1.有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。2.護(hù)士掌握操作規(guī)范。度、處置預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。2.患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率≥90%。分值實(shí)際分考核原因備注妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3.每百張開放床位年報(bào)告≥10件。4.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。5.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95%。有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報(bào)告工作。

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分值實(shí)際分考核原因備注有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。（★）定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定。分值實(shí)際分考核原因備注對(duì)重大不安全事件有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性持續(xù)改進(jìn)。1.定期分析安全信息。2.對(duì)重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析。3.對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。患者參與醫(yī)療安全

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2.針對(duì)患者病情，向患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相應(yīng)健康教育，提出供選擇的診療方案。3.宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。1.邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。2.鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。分值實(shí)際分考核原因備注針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。

201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案

第四部分醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量管理組織

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。有健全的質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。3.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標(biāo)。4.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)。5.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)知曉履職的要求�？浦魅问强剖屹|(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。2.有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。3.有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄。4.對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施。5.對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理與藥物治療委員會(huì)、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長(zhǎng)決策提供支持。有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)組織，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。1.院長(zhǎng)作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和協(xié)調(diào)各相關(guān)組織工作。2.各相關(guān)組織包括：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護(hù)理管理等。3.各相關(guān)組織有明確的職責(zé)與人員組成要求。4.各相關(guān)組織人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮管理組織功能，成員兼任不超過三項(xiàng)。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理各組織能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮各自作用。1.定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議，每年不少于1次，有記錄。2.各相關(guān)組織定期向院長(zhǎng)做工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃，能提供決策支持醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)制定并實(shí)施相應(yīng)質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案2.承擔(dān)履行指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理職能，工作有記錄。分值實(shí)際分考核原因備注和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、3.對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期（至少每季一次）檢查與評(píng)估，工作有記錄�？己撕驮u(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格4.定期分析醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果。記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。5.有專門的質(zhì)量管理部門，配置充足人力，對(duì)全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評(píng)價(jià)、監(jiān)督職能。6.各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)。7.有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。8.運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對(duì)質(zhì)量與安全工作實(shí)施監(jiān)控，有相應(yīng)措施。療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。2.有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。3.落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。4.對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。1.有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。2.有重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。3.有主管職能部門監(jiān)管。有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。

評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注1.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實(shí)。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。1.醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。2.有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。3.能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。4.對(duì)制度的管理規(guī)范，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。

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建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。2.有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。3.有主管職能部門監(jiān)管。4.院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。5.用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達(dá)改進(jìn)的成效。分值實(shí)際分考核原因備注有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。1.有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。2.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。1.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。2.有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。3.有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。4.有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施。5.落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95%。6.在崗人員參加“三基”考核合格率≥95%。堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確保患者安全的體制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。1.有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。2.針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。3.建立不以處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。4.根據(jù)情況醫(yī)院對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。5.對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。6.建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。落實(shí)患者安全目標(biāo)。（詳見第三章相關(guān)條款）開展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確�；颊甙踩�的相關(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)。1.組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%。1.有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。2.有針對(duì)共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于70%。3.有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。

201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握～項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。2.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。1.各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。2.有事實(shí)說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床科室大于40%。定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。1.根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。2.開展院科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。1.有指定的部門負(fù)責(zé)收集和整理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。2.應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)控和安全管理數(shù)字化信息庫，數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括本細(xì)則第七章以及下列有關(guān)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)：（1）合理使用抗生素和其他藥品；（2）合理使用血液和血制品；（3）圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理；（4）各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；（5）麻醉；（6）醫(yī)院感染；（7）病歷質(zhì)量；（8）急危重癥管理；（9）醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛；（10）患者滿意度等。3.職能部門能夠運(yùn)用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動(dòng)。

201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案

住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷。評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。2.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。3.依據(jù)患者病情評(píng)估的結(jié)果，為患者制診療方案提供依據(jù)和支持。應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。1.有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)。2.規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。3.職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，評(píng)價(jià)重點(diǎn)病種參照本細(xì)則第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”以及省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點(diǎn)病種。1.嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證。2.進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。3.依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見應(yīng)記錄在病程記錄中。規(guī)范使用與管理抗菌藥物。1.抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。2.實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級(jí)管理的處方權(quán)。3.定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。4.抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。5.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。（可選）遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。

分值實(shí)際分考核原因備注由有資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。1.有腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。2.按處方（醫(yī)囑）由藥劑科門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。3.不具備藥劑科門集中配制條件，由經(jīng)藥劑科門培訓(xùn)與考核合格的注冊(cè)護(hù)士配制。1.有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2.有評(píng)價(jià)用藥情況的記錄。21

由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理。評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.住院診療活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)管理。2.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。3.對(duì)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。分值實(shí)際分考核原因備注加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理。1.診療小組的組長(zhǎng)由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。2.有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。3.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷。適時(shí)調(diào)整診療方案。并分析調(diào)整原因和背景。4.上述診療活動(dòng)由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。5.診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。6.上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程；有醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程。（會(huì)診時(shí)限與標(biāo)準(zhǔn)條款的要求相同）1.有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書寫要求，并落實(shí)。2.有會(huì)診制度落實(shí)情況的追蹤和評(píng)價(jià)，保證會(huì)診質(zhì)量。3.有醫(yī)師外出會(huì)診管理的制度與流程。為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。1.有對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。2.經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。3.為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致1.患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名�？浦魅�、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對(duì)住院時(shí)間超過0天的患者，進(jìn)行管理評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指

1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。3.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。1.醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果。染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。評(píng)價(jià)要點(diǎn)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感2.定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。3.根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對(duì)有針對(duì)性的改進(jìn)措施。分值實(shí)際分考核原因備注根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。1.有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。2.將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。3.病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。4.將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。5.有院科兩級(jí)病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動(dòng)，有記錄。甲級(jí)病歷率≥90%，無丙級(jí)病歷。對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。1.對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2.有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3.應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日。對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。1.對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。2.科室將住院時(shí)間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。

201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案

手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。（1）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。2.本醫(yī)院重點(diǎn)開展的二、三級(jí)手術(shù)有明確目錄。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。4.手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序，并落實(shí)。2.手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。3.有手術(shù)醫(yī)師定期每二年一次的業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。4.公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。1.有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。2.有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。3.對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。4.對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。2.手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等。（★）3.根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。4.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。24分值實(shí)際分考核原因備注實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)在患者手術(shù)前履行知情同意。評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等。2.對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄。3.知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署。4.對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。分值實(shí)際分考核原因備注患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。有重大手術(shù)報(bào)告審批制度。1.有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。2.有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。3.對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程。5.審批資料完整，無違規(guī)案例。有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。1.有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。2.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。3.相關(guān)人員知曉上述制度和流程。4.有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制。按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用

1.按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作。2.根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的制度。3.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。4.相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注5.Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。6.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。7.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。1.手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。2.參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。3.相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。4.手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、完整，合格率100%。手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。1.對(duì)手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。2.手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。3.相關(guān)人員知曉上述制度及流程。4..對(duì)病理報(bào)告（腫瘤）與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。5.腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。6.手術(shù)離體組織送檢率100%。做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。1.有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。（2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。（3）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。（4）對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.相關(guān)人員知曉上述制度與流程。手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位。1.醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。2.手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。3.對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。

201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。3.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。4.定期開展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。5.將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。6.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。1.醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。2.定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分1.有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。3.把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。4.對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。5.職能部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。析、反饋、整改和控制體系。（★）2.將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理，并有明確的制度。評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。2.麻醉分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。3.獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。4.麻醉醫(yī)師知曉率100%。

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分值實(shí)際分考核原因備注實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)5.獨(dú)立實(shí)施全身麻醉的醫(yī)師須具備高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職（或中級(jí)四年以上）資格。6.職能部門對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。分值實(shí)際分考核原因備注對(duì)麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)制度。麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育。手術(shù)麻醉人員配置合理。手術(shù)麻醉人員配置合理。1.有定期對(duì)麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度，并落實(shí)。2.麻醉醫(yī)師均能知曉。3.有麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。1.麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。2.每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時(shí)更新心肺復(fù)蘇流程。1.人員配置合理，基本滿足臨床需要。2.有明確的崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。1.麻醉科主任具有副高級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2.護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。3.麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例＞2∶1。4.手術(shù)室護(hù)士人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例＞2.5∶1。實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估與麻醉后訪視制度，制定治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果與訪視情況記錄在病歷中。有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。1.有患者麻醉前病情評(píng)估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。（4）對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。2.有術(shù)前討論制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論。由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定麻醉計(jì)劃。1.由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計(jì)劃。2.與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及“麻醉中需注意的問題”應(yīng)記錄在“麻醉術(shù)前訪視記錄”中，保存在住院病歷中。3.根據(jù)麻醉計(jì)劃進(jìn)行麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。4.按照計(jì)劃實(shí)施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬、授權(quán)委托人知情，記錄于病歷/麻醉單中。5.科室對(duì)變更麻醉方案的病例進(jìn)行定期回顧、總結(jié)、分析。患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇，并簽署知情同意書。

201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)履行麻醉知情同意。評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。2.向患者、近親屬或授權(quán)委托人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處和其他可供選擇的方案。2.簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。3.知情同意書內(nèi)容完整性100%。分值實(shí)際分考核原因備注實(shí)施手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。1.按照規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查。2.按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。3.麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。4.科室有專門質(zhì)控人員負(fù)責(zé)定期檢查、反饋。5.麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。6.麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。1.有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。（1）有及時(shí)報(bào)告的流程。（2）處理過程應(yīng)該得到上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)。（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。2.麻醉醫(yī)師對(duì)規(guī)范和流程的知曉率100%。3.各項(xiàng)麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。有麻醉效果評(píng)定。癥的措施到位。全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)。全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。

1.有麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程。設(shè)置麻醉復(fù)蘇室，以保證病人安全。全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)1.有全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，由麻醉醫(yī)師實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)。2.每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。1.全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。2.全身麻醉患者Steward評(píng)分結(jié)果記錄在病歷中。1.有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。2.對(duì)參與疼痛評(píng)估與治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。3.麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn)真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評(píng)價(jià)，有記錄。29

建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行。201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4.相關(guān)器材與藥品使用合理。評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血，合理安全用血。建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。1.有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征。2.有麻醉科與輸血科溝通的流程。3.積極開展自體輸血。4.有手術(shù)用血前評(píng)估和用血療效評(píng)估。5.相關(guān)人員知曉術(shù)中用血的制度與流程�？浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確保患者麻醉安全，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理。開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)。定期開展麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量評(píng)價(jià)。1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。2.有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。3.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。1.依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。2.相關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán)格遵循。1.定期開展麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量評(píng)價(jià)。2.運(yùn)用適宜的評(píng)價(jià)方式與工具。3.將麻醉和鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室質(zhì)量與安全管理與評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。4.定期評(píng)價(jià)“手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”的執(zhí)行情況。建立麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫。1.建立麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫，至少有，但不限于：（1）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。（2）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Steward評(píng)分大于4分的例數(shù)等。（3）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)（PCA）。

201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案

感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組1.有健全的傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)且職責(zé)明確。（2）有感染性疾病科。（3）有醫(yī)院感染管理組織。（4）有傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)組織。2.依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。3.承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作。4.承擔(dān)本單位醫(yī)院感染管理工作。5.開展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病人員應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。1.根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施基本符合規(guī)范，（1）感染性疾病科門診設(shè)置：獨(dú)立掛號(hào)收費(fèi)、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房（藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等，配備必要的醫(yī)療、防護(hù)設(shè)備和設(shè)施。（2）感染性疾病科的設(shè)置要相對(duì)獨(dú)立，內(nèi)部結(jié)構(gòu)做到布局合理，分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。（3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。（4）有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并執(zhí)行。（5）感染性疾病科醫(yī)師具有感染性疾病診斷能力，具有臨床微生物學(xué)、抗菌藥物應(yīng)用、傳染病學(xué)、流行病學(xué)等專業(yè)知識(shí)，接受過內(nèi)科學(xué)訓(xùn)練且具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。2.對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。

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評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。（1）有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門�？�，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員完全符合規(guī)范。201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)。評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.有感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員崗前培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容至少包括：（1）有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度。（2）感染性疾病的流行病學(xué)、預(yù)防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護(hù)等內(nèi)容。2.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，考核合格后方可上崗，對(duì)不合格人員實(shí)行離崗再培訓(xùn)。分值實(shí)際分考核原因備注落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。1.落實(shí)預(yù)檢、分診制度。2.執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。3.有重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。32

根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。1.有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)的危險(xiǎn)性程度采取分級(jí)防護(hù)的規(guī)定，防護(hù)措施適宜。2.醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國家醫(yī)用級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用。3.凡接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套。4.有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織演練。5.有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進(jìn)職業(yè)防護(hù)工作。6.有職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期對(duì)落實(shí)情況監(jiān)督檢查。按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。1.按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范。2.各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)規(guī)范。3.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相關(guān)規(guī)定并能嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。開展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。1.根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測(cè)報(bào)告的制度與流程。2.按照國家相關(guān)規(guī)定，實(shí)行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。3.有專門部門及專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作。4.有傳染病疫情報(bào)告、登記、核對(duì)以及獎(jiǎng)懲等相關(guān)制度并組織培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī)定。5.傳染病報(bào)告責(zé)任落實(shí)到每一位醫(yī)務(wù)人員。201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)6.專職管理人員負(fù)責(zé)傳染病報(bào)告卡的收集、匯總登記、核對(duì)以及監(jiān)管工作。分值實(shí)際分考核原因備注定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。1.有全員傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)的計(jì)劃。2.定期開展傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括：（1）傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范。（2）傳染病流行動(dòng)態(tài)、診斷、治療、疫情報(bào)告、預(yù)防。（3）傳染病的處置規(guī)范與處置流程。（4）職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等。開展常見傳染病預(yù)防知識(shí)的教育、咨詢。1.采用多種形式向公眾開展常見傳染病預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢。2.針對(duì)艾滋病等重大傳染病開展預(yù)防教育咨詢、患者教育和隨訪，提高患者治療依從性和隨訪率。藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)管理組織。評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的要求，設(shè)立藥事與藥物治療管理組織，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，日常工作由藥劑科門負(fù)責(zé)。2.藥劑科門負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理以及臨床藥學(xué)工作。3.醫(yī)務(wù)部門指定專人負(fù)責(zé)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作。4.定期召開專題會(huì)議，研究藥事管理工作，每年不少于4次，有完整的相關(guān)資料。5.醫(yī)務(wù)部門與藥劑科門職責(zé)明確，有協(xié)調(diào)機(jī)制。6.有藥事管理工作計(jì)劃和年度工作總結(jié)。7.能夠體現(xiàn)藥事與藥物治療管理的持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院藥劑科設(shè)置符合衛(wèi)生部《二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中“二級(jí)綜合醫(yī)院藥劑科門基本標(biāo)準(zhǔn)”的要求。根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確。分值實(shí)際分考核原因備注醫(yī)院藥劑科設(shè)置以及人員配備符合衛(wèi)生部“二級(jí)綜合醫(yī)院藥劑科基本標(biāo)準(zhǔn)”的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織。1.藥劑科的分區(qū)應(yīng)當(dāng)以病人為中心，堅(jiān)持統(tǒng)一管理及整體性原則，確保其功能與任務(wù)的落實(shí)。2.藥劑科的面積、布局和流程合理，應(yīng)當(dāng)能夠保障其正常工作開展的需要；符合衛(wèi)生部《二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中“二級(jí)綜合醫(yī)院藥劑科門基本標(biāo)準(zhǔn)”中相關(guān)條款的要求。麻醉與第一類精神藥品儲(chǔ)存符合要求等。1.藥劑科人員崗位設(shè)置和藥學(xué)人員配備，應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中“二級(jí)綜合醫(yī)院藥劑科門基本標(biāo)準(zhǔn)”中相關(guān)條款的要求。2.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量不得少于醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的8%。201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備。評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.有藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”。2.有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法。3.有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥劑科門統(tǒng)一采購供應(yīng)。4.列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲(chǔ)備，每年增減調(diào)整藥品率≤5%。5.醫(yī)院配制、銷售、使用的制劑經(jīng)過批準(zhǔn)。6.采購抗菌藥物品種原則上控制在35種±15%。7.定期檢查總結(jié)藥品采購供應(yīng)制度的執(zhí)行情況，每年至少兩次，無違規(guī)采購。8.定期評(píng)估藥品儲(chǔ)備情況，85%以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于10～15日，定期評(píng)估，有分析報(bào)告和提出改進(jìn)措施。9.采購抗菌藥物品種控制在35種±15%。分值實(shí)際分考核原因備注加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。采購抗菌藥物品種原則上不超過種。建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。1.由主管藥師及以上人員負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量監(jiān)督管理，職責(zé)明確。2.有藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度和藥品質(zhì)量報(bào)告途徑與流程。3.有藥品驗(yàn)收相關(guān)制度與程序，保證每個(gè)環(huán)節(jié)藥品的質(zhì)量。4.定期對(duì)藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá)99.8%。有藥品貯存制度，貯存藥品的場(chǎng)所、1.有藥品貯存相關(guān)制度，定期對(duì)庫存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查。設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定。2.藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備符合符合衛(wèi)生部《二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中“二級(jí)綜合醫(yī)院藥劑科門基本標(biāo)準(zhǔn)”中相關(guān)條款的要求。3.有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。效期藥品先進(jìn)先用、近期先用，對(duì)過期、不適用藥品及時(shí)妥善處理，有控制措施和記錄。4.有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。5.防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲(chǔ)存。6.藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。7.實(shí)行藥品采購、貯存、供應(yīng)計(jì)算機(jī)管理，藥品庫存量及進(jìn)出量、調(diào)劑室?guī)齑媪考笆褂昧慷ㄆ诒P點(diǎn)、賬物相符。有藥品貯存制度，貯存藥品的場(chǎng)所、藥庫管理由藥學(xué)專業(yè)人員負(fù)責(zé)，科室或病區(qū)備用藥品應(yīng)指定專人管理。設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定。執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)

1.麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)定。的管理制度。評(píng)價(jià)要點(diǎn)2.有“麻、精”藥品實(shí)行三級(jí)管理和“五�！惫芾淼闹贫扰c程序。3.有“麻、精”藥品實(shí)行批號(hào)管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。4.有“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案。5.藥劑科定期對(duì)“特殊管理藥品”檢查，至少每月1次。6.各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴(yán)格實(shí)行。分值實(shí)際分考核原因備注對(duì)全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全。1.有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程。2.藥劑科和各相關(guān)科室有急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負(fù)責(zé)管理急救藥品，并在使用后及時(shí)補(bǔ)充，損壞或近效期藥品及時(shí)報(bào)損或更換。3.藥劑科對(duì)急救等備用藥品管理情況定期檢查，對(duì)存在問題及時(shí)整改。落實(shí)藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性。1.按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定制定藥品調(diào)劑制度和操作規(guī)程。2.藥品調(diào)劑時(shí)，認(rèn)真審核處方或用藥醫(yī)囑后調(diào)劑配發(fā)藥品。3.有病房（區(qū)）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。4.為急診科及病房應(yīng)急用藥，提供24小時(shí)×7天的藥學(xué)調(diào)劑服務(wù)。制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定。（可選）1.若醫(yī)院配制制劑，應(yīng)持有《醫(yī)院制劑許可證》，取得制劑批準(zhǔn)文號(hào)，有制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2.有保證制劑質(zhì)量的設(shè)施、設(shè)備和管理制度，按規(guī)定配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。3.經(jīng)省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)后，制劑方可在醫(yī)院之間調(diào)劑使用。4.藥學(xué)專業(yè)人員負(fù)責(zé)制劑原料、制劑成品質(zhì)量檢驗(yàn)，原始記錄及復(fù)核記錄齊全。根據(jù)臨床需要開展的腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥調(diào)配應(yīng)符合規(guī)定。（可選）有藥品召回管理制度。根據(jù)臨床需要開展的腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配的應(yīng)參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》進(jìn)行改善，有管理制度、有措施。1.有藥品召回管理制度與處置流程。2.發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時(shí)，按規(guī)定及時(shí)報(bào)告有關(guān)部門并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始記錄。3.及時(shí)追回調(diào)劑錯(cuò)誤的藥品。4.有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤藥品導(dǎo)致人身損害的相關(guān)的處置預(yù)案與流程。5.對(duì)假、劣藥品及時(shí)查明原因，追究相關(guān)責(zé)任。201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)建立藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。（可選，縣醫(yī)院必選）評(píng)價(jià)要點(diǎn)6.對(duì)調(diào)劑錯(cuò)誤及時(shí)分析原因，有整改措施。分值實(shí)際分考核原因備注執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測(cè)等行為。開展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系。1.有按《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。2.每月至少抽查100張門急診處方（其中自費(fèi)處方≥20張）和30份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。3.有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。4.重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。5.對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)，并有記錄可查。6.定期發(fā)布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)結(jié)果，定期進(jìn)行通報(bào)和超常預(yù)警。納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。7.有案例證實(shí)，根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，落實(shí)整改措施，提高合理用藥。醫(yī)師開具處方、應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。1.有藥師按照《處方管理辦法》對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對(duì)患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序。3.有根據(jù)《處方管理辦法》，制定本院處方管理實(shí)施細(xì)則，對(duì)注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。3.按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。4.處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。5.處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規(guī)定。6.不合理處方≤1%。7.處方藥品通用名使用率達(dá)≥95%。

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201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對(duì)，確保準(zhǔn)確無誤。評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.經(jīng)過資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)士方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。2.用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對(duì)，確保準(zhǔn)確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。3.護(hù)士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀察患者用藥過程中的反應(yīng)并記錄。4.有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥劑科門供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應(yīng)符合規(guī)定。1.給藥前要尊重患者對(duì)藥物使用的知情權(quán)。分值實(shí)際分考核原因備注已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。1.患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄。2.護(hù)士對(duì)患者的每次給藥均應(yīng)記錄。3.所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)歸入其病歷留存。4.住院患者病程記錄中有用藥依據(jù)及分析。藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施。1.藥師及以上人員承擔(dān)審核處方工作，依據(jù)《處方管理辦法》的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。2.對(duì)不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，及時(shí)與醫(yī)生溝通。3.調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對(duì)”。調(diào)劑過程有第二人核對(duì)，獨(dú)立值班時(shí)雙簽字核對(duì)。4.發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)。5.設(shè)有用藥咨詢窗口（臺(tái)），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務(wù)。6.住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當(dāng)性及正確性。7.有發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度與程序，并執(zhí)行。8.對(duì)藥師進(jìn)行定期的、有針對(duì)性的藥學(xué)技能培訓(xùn)。醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有監(jiān)督機(jī)制。醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制�？咕�藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）1.院長(zhǎng)是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。

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1.按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》有關(guān)要求，有優(yōu)先使用國家基本藥2.《國家基本藥物目錄》中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”。應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》，物的相關(guān)規(guī)定。201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)2.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評(píng)價(jià)。3.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。4.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。分值實(shí)際分考核原因備注建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。1.配備資質(zhì)的感染專業(yè)醫(yī)師。2.設(shè)置臨床微生物室，配備資質(zhì)的微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員。3.對(duì)醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平。4.臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮作用：（1）為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。（2）對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。用事實(shí)與案例表達(dá)抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系的業(yè)績(jī)：（1）醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護(hù)士好評(píng)。（2）微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護(hù)士好評(píng)。（3）臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護(hù)士好評(píng)。嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。1.明確抗菌藥物分級(jí)管理目錄。2.對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定。3.制定特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。4.明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。5.有措施保證分級(jí)管理制度的落實(shí)。6.隨機(jī)抽查醫(yī)師處方及醫(yī)囑無違規(guī)越級(jí)處方的現(xiàn)象。7.隨機(jī)抽查門診處方無特殊使用級(jí)抗菌藥物的處方。建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，1.有落實(shí)衛(wèi)生部有關(guān)抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定的具體實(shí)施方案和可執(zhí)行工作流程。加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。2.有制度與程序嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量。3..抗菌藥物品種原則上不超過35種。4..同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得

201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)重復(fù)采購。評(píng)價(jià)要點(diǎn)5.明確抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購的程序。分值實(shí)際分考核原因備注建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，1.抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)基本合理（達(dá)標(biāo)4/5項(xiàng)）：加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。（1）頭霉素類抗菌藥物不超過2個(gè)品規(guī)。（2）三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過8個(gè)品規(guī)。（3）碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個(gè)品規(guī)。（4）氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)。（5）深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個(gè)品種�？咕�藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項(xiàng)達(dá)標(biāo)2項(xiàng)）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。（4）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下。2.明文規(guī)定住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇和使用時(shí)間控制。3.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過50%：（1）住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）。（2）I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。4.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項(xiàng)達(dá)標(biāo)3項(xiàng)）。5.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。1.開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息。2.建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施。3.接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于40%。4.接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于60%。5.接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%。6.接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。7.隨機(jī)抽查住院病歷與實(shí)驗(yàn)室記錄結(jié)果，證實(shí)是根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物。

201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。評(píng)價(jià)要點(diǎn)2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。4.醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。5.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。6.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師。7.隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致≥95%。分值實(shí)際分考核原因備注有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。1.有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序。2.醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)護(hù)人員相互配合對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，并有原始記錄。3.發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對(duì)事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。4.將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中。5.有鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施。有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。1.有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對(duì)突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。2.有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。藥劑科配設(shè)臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。（可選，縣醫(yī)院必選）1.有根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，至少配設(shè)1名臨床專職藥師，有工作制度和崗位職責(zé)。2.以適當(dāng)?shù)男问綖槿�院醫(yī)務(wù)人員提供適時(shí)的藥物相關(guān)信息和咨詢服務(wù)，將藥品信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考�？浦魅闻c具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果。對(duì)藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，科室能開展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)藥事管理工作。

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1.對(duì)藥劑科門有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。2.相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求。201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要。評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。2.開展檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要。3.檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)覆蓋醫(yī)院各臨床科室所診治的病種。4.對(duì)本院臨床診療臨時(shí)需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他三級(jí)甲等醫(yī)院提供服務(wù)，或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，必須有室內(nèi)與室間質(zhì)量控制及結(jié)果回報(bào)時(shí)限等保證條款。5.每年根據(jù)臨床科室需求，經(jīng)論證后及時(shí)推出新項(xiàng)目。分值實(shí)際分考核原因備注臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。能提供小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。1.能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。2.急診項(xiàng)目設(shè)置充分征求臨床科室意見，使檢驗(yàn)項(xiàng)目既能滿足危急情況下診斷治療的需求，又不過度浪費(fèi)急診資源。3.明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。4.檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足危急情況下診療需求，開展必須的常規(guī)檢查。檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。1.檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍。2.檢驗(yàn)收費(fèi)經(jīng)過物價(jià)部門核準(zhǔn)。3.能開展分子診斷項(xiàng)目，并具有一定的針對(duì)突發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急檢測(cè)能力和技術(shù)儲(chǔ)備。4.職能部門定期對(duì)開展項(xiàng)目和儀器、試劑管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題及時(shí)改進(jìn)。5.進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆椒▽W(xué)驗(yàn)證以保證準(zhǔn)確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾及參考范圍設(shè)定等各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)均能符合臨床使用需求。有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程。1.有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程。（1）新項(xiàng)目開展前應(yīng)收集相關(guān)的檢驗(yàn)資料。（2）征求相關(guān)臨床科室專家意見。（3）評(píng)估新項(xiàng)目開展的意義。（5）核定該項(xiàng)目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全。（6）核定該項(xiàng)目的收費(fèi)情況或在衛(wèi)生與物價(jià)行政部門備案情況。有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。1.檢驗(yàn)科主任為實(shí)驗(yàn)室安全責(zé)任人。2.有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。嚴(yán)格規(guī)定各個(gè)場(chǎng)所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則。

201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)3.開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。4.各實(shí)驗(yàn)室設(shè)置安全員，負(fù)責(zé)各個(gè)場(chǎng)所的安全。5.合理設(shè)計(jì)工作流程以避免交叉污染。分值實(shí)際分考核原因備注實(shí)驗(yàn)室配置充分的安全防護(hù)設(shè)施。1.根據(jù)工作人員的不同工作性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范進(jìn)行充分的個(gè)人防護(hù)。2.配備洗眼器、沖淋裝置及其他急救設(shè)施及耗材，并保證以上設(shè)施可正常工作。3.設(shè)立適當(dāng)?shù)木�示�?biāo)識(shí)，對(duì)生物安全、防火防爆安全、化學(xué)安全等做出充分警示。4.如開展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的檢測(cè)，保證使用放射性同位素時(shí)患者和工作人員的安全性。（可選）5.根據(jù)實(shí)驗(yàn)等級(jí)設(shè)置個(gè)人防護(hù)，能執(zhí)行。6.實(shí)驗(yàn)室出口處設(shè)有專用手部消毒設(shè)備。有消防安全保障。1.建立易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度。2.設(shè)置專門的儲(chǔ)藏室、儲(chǔ)藏柜。3.指定專門人員負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室的消防安全。4.定期檢查滅火器的有效期。實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后實(shí)驗(yàn)室制定針對(duì)不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排專人進(jìn)行監(jiān)督。（可選，縣醫(yī)院必選）1.制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案。1.制訂針對(duì)不同情況的消毒措施并實(shí)施。2.有標(biāo)本溢灑處理流程。3.相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用。1.建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程。2.微生物實(shí)驗(yàn)室有專人負(fù)責(zé)菌（毒）種管理。的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程。2.相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程。實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處置符合要求1.依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程并落實(shí)。實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。1.建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。2.建立化學(xué)危險(xiǎn)品清單和安全數(shù)據(jù)表。3.有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。4.相關(guān)人員對(duì)制度和預(yù)案的知曉率≥95%。由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。

201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)有明確的臨床檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求。評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗(yàn)工作人員的資質(zhì)與能力要求。2.醫(yī)院若設(shè)置有“分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室等”，則檢驗(yàn)人員經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨(dú)立工作。（可選）3.生化室≥80%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證。4.醫(yī)院若設(shè)置有“分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室等”，則≥60%員工持證上崗。（可選）5.選擇并授權(quán)具有相關(guān)資質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)豐富及較高技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力的人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)全程質(zhì)量控制工作及結(jié)果解釋工作。分值實(shí)際分考核原因備注檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。保證每一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。1.實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采用量值溯源，校準(zhǔn)驗(yàn)證，能力驗(yàn)證或室間質(zhì)評(píng)，實(shí)驗(yàn)室間的比對(duì)等方式充分保證每一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。2.開展室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)，保障檢驗(yàn)質(zhì)量。3.室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)結(jié)果達(dá)到質(zhì)量控制目標(biāo)。嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度。檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間能夠滿足臨床診療的需求。1.嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度（急診除外）。2.指定經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力較高的人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)報(bào)告的審核。1.嚴(yán)格遵守國家或地方衛(wèi)生行政管理部門的相關(guān)規(guī)定，制定明確的檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限（TAT）。2.定期評(píng)估檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間。3.明確規(guī)定“特殊項(xiàng)目”清單。特殊項(xiàng)目的檢測(cè)，原則上不應(yīng)超過2周時(shí)間；提供預(yù)約檢測(cè)。4.臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告。5.生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告。6.微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日。7.時(shí)限符合率≥90%。檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范、統(tǒng)一。1.檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。2.報(bào)告單提供中文或中英文對(duì)照的檢測(cè)項(xiàng)目名稱。3.檢驗(yàn)報(bào)告采用國際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍。4.檢驗(yàn)報(bào)告單包含充分的患者信息，標(biāo)本類型、樣本采集時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)間。5.有雙簽字。實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式。1.實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效溝通機(jī)制，通過多種形式和途徑（如電話或網(wǎng)絡(luò)等），及時(shí)接受臨床咨詢。2.實(shí)驗(yàn)室通過有效的途徑（如參與臨床查房、現(xiàn)場(chǎng)宣講、提供網(wǎng)絡(luò)資料等）宣傳新項(xiàng)目的用途，解答

201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)臨床對(duì)結(jié)果的疑問。有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。有管理試劑與校準(zhǔn)品制度，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。1.有試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān)制度。2.專人管理，有明確的崗位職責(zé)。評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)，對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行比對(duì)和質(zhì)量控制。由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)1.由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，組成人員結(jié)構(gòu)合理，可覆蓋各實(shí)驗(yàn)室，有明確的職責(zé)。量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，2.有質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并組織實(shí)施。開展質(zhì)量管理工作。3.建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和記錄表格等。4.有質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，并定期進(jìn)行量化評(píng)估。5.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南交接規(guī)1.實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染控制部門共同制訂完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南，臨床相關(guān)工作人員可以方2.實(shí)驗(yàn)室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程，保留標(biāo)本接收和拒收的記錄。3.對(duì)標(biāo)本能全程跟蹤，檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間（TAT）明確可查。4.標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)，標(biāo)本廢棄有記錄，儲(chǔ)存標(biāo)本冰箱有溫度24小時(shí)監(jiān)控。5.對(duì)臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控。1.室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實(shí)驗(yàn)室全部檢測(cè)項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。2.保證每檢測(cè)批次至少有1次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。3.制定實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。4.室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告有負(fù)責(zé)人簽字。5.室內(nèi)質(zhì)控重點(diǎn)項(xiàng)目：（1）臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血試驗(yàn)的質(zhì)量控制流程。（2）血涂片評(píng)價(jià)和分類計(jì)數(shù)的質(zhì)量控制流程。（3）細(xì)菌、分枝桿菌和真菌檢測(cè)的質(zhì)量控制流程。（4）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程。（5）采用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定試驗(yàn)中的錯(cuò)誤檢驗(yàn)結(jié)果。

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范，檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等相關(guān)制度。便獲取。201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)（6）病毒鑒定的實(shí)驗(yàn)室須保留相關(guān)記錄。（7）對(duì)未知標(biāo)本進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)時(shí)，須同時(shí)進(jìn)行已知滴度的血清陽性質(zhì)控和陰性質(zhì)控。1.定期評(píng)估室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)參數(shù)及失控率。2.有效處理失控，應(yīng)詳細(xì)分析失控原因，處理方法及評(píng)估臨床影響，提出預(yù)防措施。1.室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整。分值實(shí)際分考核原因備注參加室間質(zhì)評(píng)或能力驗(yàn)證活動(dòng)。保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性。1.參加本區(qū)域室間質(zhì)量評(píng)價(jià)或能力驗(yàn)證活動(dòng)。2.室間質(zhì)評(píng)或能力驗(yàn)證應(yīng)覆蓋實(shí)驗(yàn)室內(nèi)全部檢測(cè)項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。1.制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程。2.使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。3.對(duì)需要校準(zhǔn)的檢驗(yàn)儀器、檢驗(yàn)項(xiàng)目和對(duì)臨床檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性。1.有專人負(fù)責(zé)儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)與管理。2.有定期校準(zhǔn)、維修維護(hù)記錄。所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控，2.有規(guī)定對(duì)所有POCT項(xiàng)目開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評(píng)。并參加室間質(zhì)評(píng)。3.定期對(duì)POCT結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，并包括大型儀器檢測(cè)結(jié)果與各POCT點(diǎn)之間的比對(duì)，并明確比對(duì)的允許偏倚。4.對(duì)超出允許范圍的應(yīng)及時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正，有工作記錄。實(shí)驗(yàn)室信息管理完善。1.建立實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。2.實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)貫穿于檢驗(yàn)全程管理。3.提供自助取化驗(yàn)報(bào)告單系統(tǒng)。4.標(biāo)本使用條形碼管理。病理管理與持續(xù)改進(jìn)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。病理科/室應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)項(xiàng)目。凡開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。（“特殊染色、免疫組化”評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備1.病理科/室設(shè)置滿足醫(yī)院功能任務(wù)需要。2.服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床工作需求，至少開展石蠟切片、術(shù)中快速冰凍切片、細(xì)胞學(xué)診斷、特殊染色（可選）、免疫組織化學(xué)染色（可選）。3.所有病理收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目符合現(xiàn)行國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)的要求。201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)可選）病理科/室應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場(chǎng)所。病理科有必需的專業(yè)技術(shù)設(shè)備。評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴(yán)格的消毒及核查制度。2.標(biāo)本接收室、取材室，有紫外線燈等消毒設(shè)備。1.病理技術(shù)室專業(yè)技術(shù)設(shè)備配置：（1）石蠟切片機(jī)、冰凍切片機(jī)或快速石蠟設(shè)備、自動(dòng)脫水機(jī)、組織包埋機(jī)、通風(fēng)櫥、染色設(shè)備、冰箱、一次性刀片或磨刀機(jī)、涂片機(jī)、恒溫箱、烘烤箱或烤片設(shè)備、空調(diào)和排風(fēng)設(shè)備等。（2）病理科醫(yī)師每人配備雙目光學(xué)顯微鏡1臺(tái)。（3）標(biāo)本存放室：專用標(biāo)本存放柜。分值實(shí)際分考核原因備注從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。病理診斷人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足工作需要，崗位職責(zé)明確。由具備病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細(xì)胞病理的診斷工作。由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制免疫組化，其質(zhì)量與時(shí)限符合相關(guān)規(guī)定。（“免疫組化”可選）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。1.病理診斷人員配置合理，滿足工作需要，有各級(jí)各類人員崗位職責(zé)。2.出具病理診斷報(bào)告的醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)1～3年。3.快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。4.無病理執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報(bào)告，包括細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告。1.由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作細(xì)胞涂片、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化，其質(zhì)量與時(shí)限符作細(xì)胞涂片、石蠟切片、冰凍切片、合相關(guān)規(guī)定。2.未經(jīng)授權(quán)的工作人員不得獨(dú)立或越級(jí)從事各項(xiàng)病理技術(shù)。有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。1.有定期對(duì)取材室、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度的檢測(cè)報(bào)告，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍，每年至少有一次院外年度檢測(cè)報(bào)告。2.有對(duì)工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序，確保用專用儀器回收處理或具有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)回收處理，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道。3.病理取材應(yīng)按照“P2”級(jí)實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應(yīng)有單獨(dú)的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備。4.有完善的易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范。

201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。（★）1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。評(píng)價(jià)要點(diǎn)5.病理科接觸有害品的工作人員定期體檢。分值實(shí)際分考核原因備注2.病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對(duì)申請(qǐng)單和切片核查是否相符。3.閱讀申請(qǐng)單上所有填寫的內(nèi)容，對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。4.閱片時(shí)必須全面，不要遺漏病變。5.有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度，并有相應(yīng)記錄。6.因特殊原因遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。7.疑難病例，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。8.病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診斷報(bào)告解釋說明。9.有科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。10.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥95%。（1）病理號(hào)、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門診號(hào)和或()住院號(hào)。（2）標(biāo)本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。（3）其他需要報(bào)告或建議的內(nèi)容。（4）報(bào)告醫(yī)師簽名（蓋章），報(bào)告時(shí)間。（5）病理診斷報(bào)告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)準(zhǔn)確和完整，用中文或者國際通用的規(guī)范術(shù)語。11.有病理診斷與臨床診斷不符合時(shí)，涉及病變部位或病變性質(zhì)，需重新審查。12.病理診斷報(bào)告應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊標(biāo)本除外。13.嚴(yán)禁出具假病理診斷報(bào)告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報(bào)告書。14.原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴(yán)重，或取材代表性不夠（如腎臟穿刺未見足夠數(shù)目的腎小球，肝臟穿刺標(biāo)本無足夠數(shù)目的匯管區(qū)等），影響正確的診斷，均需在報(bào)告中說明。15.病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出≥85%。有病理診斷報(bào)告補(bǔ)充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序。1.有病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序：（1）病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補(bǔ)充報(bào)告的形式進(jìn)行修改。（2）病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。（3）每一份補(bǔ)充或更改的病理報(bào)告均遵循了病理報(bào)告補(bǔ)充或更改的制度與審核批準(zhǔn)流程，并需在病理檔案中有完整記錄。201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)（4）由于某些原因（包括深切片、補(bǔ)取材檢測(cè)、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會(huì)診或傳染性標(biāo)本延長(zhǎng)固定時(shí)間等）延遲取材、制片，或是進(jìn)行其他相關(guān)技術(shù)檢測(cè)。2.不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書時(shí)，需以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書的原因。分值實(shí)際分考核原因備注及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。有保證細(xì)胞學(xué)診斷規(guī)范、準(zhǔn)確的相關(guān)制度。（可選）1.有細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集的相關(guān)規(guī)范。穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的采集，由具備操作資質(zhì)的病理學(xué)醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。2.對(duì)細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程：（1）核對(duì)申請(qǐng)單與涂片是否相符。（2）細(xì)胞病理診斷報(bào)告在2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。（3）細(xì)胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進(jìn)行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。（4）細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成。臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決病理診斷問題。有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持�？浦魅闻c具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。病理檢查的質(zhì)量管理措施到位。1.由科主任與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。2.有保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。3.有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。4.有醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理制度。5.有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與控制流程。6.有新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。7.有開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序。8.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)制度與流程。

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1.有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程，并落實(shí)。201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)病理檢查申請(qǐng)單必須完整填寫患者1.有病理申請(qǐng)書書寫的相關(guān)規(guī)定要求。評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整。（1）患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、送檢科室和日期。（2）患者臨床病史和其他（檢驗(yàn)、影像）檢查結(jié)果、手術(shù)所見及臨床診斷。（3）取材部位、標(biāo)本件數(shù)。（4）既往曾做過病理檢查者，需注明病理號(hào)和病理診斷結(jié)果。（5）結(jié)核、肝炎、HIV等傳染性標(biāo)本，需注明。有制度保證從病理標(biāo)本采集到標(biāo)本運(yùn)送到病理科不出現(xiàn)差錯(cuò)，除特別要求外，標(biāo)本需用0%中性甲醛緩沖液固定。1.有標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時(shí)間記錄（時(shí)間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。（1）標(biāo)本和申請(qǐng)單的核對(duì)人、標(biāo)本的標(biāo)記、標(biāo)本傳送人和病理科標(biāo)本接收人應(yīng)有登記和相關(guān)人員的簽字。有標(biāo)本和申請(qǐng)單交接等相關(guān)制度。（2）標(biāo)本使用10%中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少于組織體積的3～5倍（要確保標(biāo)本全置于固定液之中），特殊要求除外。（3）標(biāo)本從離體到固定的時(shí)間不宜超過半小時(shí)。（4）空腔標(biāo)本和大的實(shí)質(zhì)性臟器標(biāo)本必須及時(shí)切開，固定過夜，第二天取材。（5）原則上不接收口頭申請(qǐng)的標(biāo)本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標(biāo)本，需在限定的時(shí)間內(nèi)（如24小時(shí)）補(bǔ)充書面病理申請(qǐng)單，否則不應(yīng)出具書面病理報(bào)告。2.有不合格標(biāo)本處理的制度與程序。（1）不合格標(biāo)本包括，申請(qǐng)單與相關(guān)標(biāo)本未同時(shí)送達(dá)病理實(shí)驗(yàn)室；申請(qǐng)單中填寫的內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符合；標(biāo)本上無有關(guān)患者姓名、科室等標(biāo)志；申請(qǐng)單內(nèi)填寫的字跡潦草，不清；申請(qǐng)單中漏填重要項(xiàng)目；標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干涸等；標(biāo)本過小，不能或難以制作切片；其他可能影響病理檢查可行性和診斷準(zhǔn)確性的情況。（2）不能接收的申請(qǐng)單和標(biāo)本需當(dāng)即退回申請(qǐng)醫(yī)師，不予存放，并記錄。（3）曾被拒收的標(biāo)本再次送檢合格，需在申請(qǐng)單上標(biāo)注。病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄。1.有病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程。（1）取材前閱讀申請(qǐng)單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性質(zhì)。（2）核對(duì)申請(qǐng)單的編號(hào)與標(biāo)本編號(hào)、標(biāo)本份數(shù)是否相符，申請(qǐng)單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)志和雙核對(duì)。（3）標(biāo)本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進(jìn)行。（4）有標(biāo)本觀察的文字記錄。（5）有取材工作記錄單，取材結(jié)束后必須核對(duì)組織塊。

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201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)（6）組織塊的編號(hào)應(yīng)該每塊分別編號(hào)，一一對(duì)應(yīng)。（7）取材后剩余的標(biāo)本在標(biāo)本柜中妥善保存至病理報(bào)告發(fā)出后的2周。2.剩余的病理標(biāo)本按“醫(yī)療廢物”的規(guī)定處理，不可隨意丟棄。分值實(shí)際分考核原因備注常規(guī)病理制片應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范、有質(zhì)量控制措施和記錄。1.有對(duì)蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對(duì)的規(guī)定與程序。（1）針對(duì)不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結(jié)等），優(yōu)化制片、染色流程，保證切片質(zhì)量。（2）制片過程中如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即與有關(guān)的病理醫(yī)師聯(lián)系，并報(bào)告科主任，查清事實(shí)，采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。常規(guī)制片應(yīng)在取材后1～2個(gè)工作日內(nèi)完成。2.內(nèi)鏡小的活檢、穿刺等需連續(xù)切片不少于6片。3.常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)≥90%。有制度保證術(shù)中快速病理（含快速石蠟）診斷的規(guī)范、準(zhǔn)確。（可選）（開展惡性腫瘤手術(shù)的醫(yī)院為“必選”）1.有保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。2.有單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。3.有病理診斷報(bào)告在30分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。4.術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)≥90%。5.有術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序。（1）在術(shù)前向患者或近親屬、授權(quán)委托人告知術(shù)中快速病理診斷的局限性，簽署術(shù)中快速病理診斷知情同意書。（2）對(duì)于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報(bào)告。（3）術(shù)中快速病理診斷報(bào)告必須采用書面形式（可傳真或網(wǎng)絡(luò)傳輸），為防止誤聽和誤傳，嚴(yán)禁采用口頭或電話報(bào)告的方式。（4）從標(biāo)本接收到發(fā)出報(bào)告的時(shí)間，應(yīng)在病理申請(qǐng)單上注明。術(shù)中快速病理診斷報(bào)告書應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名。病理實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄。1.有儀器、試劑和耗材管理的相關(guān)規(guī)定。（1）儀器、試劑和耗材采購、使用符合國家有關(guān)規(guī)定，達(dá)到相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。無違規(guī)使用未經(jīng)批準(zhǔn)的儀器、試劑和耗材。（2）有儀器設(shè)備的運(yùn)行、維修檔案。（3）有完整的試劑登記、有效期和使用檔案。（4）有因病理儀器、試劑所致的安全事件報(bào)告、調(diào)查和處理流程。

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