201*年度湖北省港口經(jīng)營資質(zhì)核查報告書

附件1

（--------）年度湖北省港口經(jīng)營資質(zhì)核查報告書

填報單位（蓋章）法定代表人簽字填報日期年月日

湖北省港航管理局制

基本情況企業(yè)名稱企業(yè)地址工商執(zhí)照注冊號港口經(jīng)營業(yè)務(wù)許可證港口經(jīng)營業(yè)務(wù)許可范圍法定代表人電話及傳真發(fā)證機關(guān)危貨作業(yè)附證書港口經(jīng)營地域碼頭竣工時間泊位概況岸線使用許可證號核定靠泊噸級是否符合規(guī)劃泊位名稱最大靠泊泊位技術(shù)參數(shù)（長、寬、噸級前沿水深/米）主要作業(yè)貨種合格證書編號職務(wù)最近檢測時間取得資格時間下次檢測時間證書編號機械名稱、編號主要裝卸機械（可附頁）姓名專業(yè)技術(shù)人員安全管理人員港口貨物吞吐量（萬噸）本年度主要能源消耗總量（噸標準煤）生產(chǎn)經(jīng)營數(shù)本年度營業(yè)收入（萬元）據(jù)本年度營業(yè)成本（萬元）核查報告1、本年度生產(chǎn)經(jīng)營情況分析2、安全生產(chǎn)情況及措施（制度、機構(gòu)、應急預案等，及落實情況）3、存在的主要困難和問題填報人：聯(lián)系電話：縣市區(qū)港航管理部門意見：蓋章：日期：年月日市州港航管理部門意見：蓋章：日期：年月日

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港口經(jīng)營企業(yè)資質(zhì)核查

危險貨物港口作業(yè)企業(yè)經(jīng)營資質(zhì)核驗

報告書

填報單位_______________________

填報日期________________________

舟山市港航管理局制序號12企業(yè)類別確認碼頭及其他港口設(shè)施服務(wù)經(jīng)營□港口旅客運輸服務(wù)經(jīng)營□(1)貨物裝卸（液貨危險品□包裝危險品□普貨□石料□車輛滾裝□集裝箱、堆放、折拼箱□）3(2)倉儲（液貨危險品□包裝危險品□普貨□石料□車輛滾裝□集裝箱、堆放、折拼箱□）456789港口拖輪、駁運服務(wù)經(jīng)營（頂拖、拖帶□港內(nèi)駁運□）為船舶提供岸電服務(wù)經(jīng)營□為船舶提供淡水服務(wù)經(jīng)營（碼頭□、錨地□）為船舶提供物料供應服務(wù)經(jīng)營□為船舶提供船員接送服務(wù)經(jīng)營□為船舶提供污染物（船舶生活垃圾除外）接收服務(wù)經(jīng)營□10為船舶提供生活垃圾接收服務(wù)經(jīng)營□11為船舶提供圍油欄供應服務(wù)經(jīng)營□12港口設(shè)施、設(shè)備和港口機械的租賃服務(wù)經(jīng)營□13港口設(shè)施、設(shè)備和機械的維修服務(wù)經(jīng)營□說明：港口經(jīng)營企業(yè)應根據(jù)經(jīng)營范圍來確定本企業(yè)所屬類別確認，同時選擇在“□”內(nèi)打“√”。港口企業(yè)核查、核驗內(nèi)容

企業(yè)經(jīng)營類別：企業(yè)名稱法定代表人（負責人）辦公地址港口經(jīng)營許可證港口經(jīng)營范圍危險貨物港口作業(yè)范圍企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營情況固定資產(chǎn)（總值）上年投資金額聯(lián)系電話聯(lián)系人作業(yè)場所危險貨物港口作業(yè)認可證聯(lián)系電話上年營收利潤上繳稅收港口吞吐量企業(yè)總?cè)藬?shù)港口經(jīng)營許可證是否在有效期內(nèi)企業(yè)持證(照)涉外企業(yè)是否具有港口設(shè)施保情況安符合證書環(huán)保部門核準意見企業(yè)主要負責人安全培訓資格證書企業(yè)分管副總管理層交通運輸部危規(guī)培訓資格證書企業(yè)危規(guī)培訓現(xiàn)場管理人員若干名持證人員公司機務(wù)管理人員證書情況環(huán)境工程專職管理人員（任命文件）測氧測爆人員資格證書2人以上工商營業(yè)執(zhí)照是否載明港口經(jīng)營許可范圍危險貨物港口作業(yè)認可證是否在有效期內(nèi)檢驗檢疫部門核發(fā)衛(wèi)生許可證消防部門（備案）核準意見安全評價報告是否在有效期內(nèi)企業(yè)分管副總安全培訓資格證書企業(yè)專（兼）職安全管理人員若干名危規(guī)現(xiàn)場作業(yè)人員上崗培訓情況公司海務(wù)管理人員證書港作船舶船員證書若干名裝卸機械特種作業(yè)人員資格證書若干電工人員資格證書2人以上六級英語證書2人以上港口經(jīng)營企業(yè)資質(zhì)檔案是否建立檔案、制度、操作規(guī)程是否落實和完善規(guī)程、預案基本情況危險品申報人員資格證書2人各項安全管理制度是否落實和完善預案是否按規(guī)定制訂并演練各類臺帳設(shè)置是否齊全記載是否規(guī)范消防設(shè)施、防爆電氣年度檢測報告是否有效設(shè)施設(shè)備檢查危險品碼頭、儲罐等防雷防靜電檢測報告是否有效情況油氣濃度報警儀檢測是否有效相關(guān)租賃碼頭泊位經(jīng)營的，租賃雙方是否簽訂有效協(xié)議租賃碼頭泊位經(jīng)營的，租賃雙方安全責任協(xié)議是否有效委托有資質(zhì)機構(gòu)食品衛(wèi)生檢測協(xié)議是否有效前沿水深圖是否檢測有效（指3000噸級以上危險品碼頭）特種設(shè)備檢測報告是否有效租賃污染物接收單位與委托處理單位協(xié)議是否有效協(xié)議情況船舶生活垃圾接收的單位同環(huán)衛(wèi)部門簽訂處理協(xié)議是否有效

附1

序號12345678910111213141516171819企業(yè)持證人員名單姓名證書類別證書編號發(fā)證日期繼續(xù)教育時間有效期說明：（1）此表如不夠使用，可另設(shè)此類表格。（2）此表所稱人員指：安全、危規(guī)、吊機、測氧測爆、電工、海務(wù)、機務(wù)、英語、

申報員等附2

包裝成品油原油化工品危險危險品品企業(yè)儲油罐容積油罐數(shù)量油罐容積油罐數(shù)量油罐容積油罐數(shù)量經(jīng)營量存容（m3）（只）（m3）（只）（m3）（只）（噸）量及品種情況碼頭裝卸機械吊機（臺）企業(yè)設(shè)施設(shè)備基本情況庫場機械輸油臂集卡車輛準高機平面機正面吊裝卸機械（臺）（輛）（輛）（臺）（臺）（臺）堆場倉庫面積（m2）圍油欄自備圍油欄（m）堆存能力面積（m2）間數(shù)客運侯船室個數(shù)面積（m2）租賃圍油（m）附3

碼頭泊位泊位名稱結(jié)構(gòu)形式核定靠泊噸級前沿水深長×寬碼頭驗收方式用途通過能力附4

序號1234567891011121314151617181920港作船舶（包括拖輪）船舶名稱船舶類型總噸主機功率載重噸/客量（千瓦）（客位）建造年份是否有效說明：此表如不夠使用，可另設(shè)此類表格。附5

序號1234567891011121314151617181920船舶污染物接收企業(yè)的設(shè)施、設(shè)備清單設(shè)備名稱型號數(shù)量設(shè)施設(shè)備完好情況存放地址說明：此表如不夠使用，可另設(shè)此類表格。附6

序號1234567891011121314151617181920危險品經(jīng)營企業(yè)防污染設(shè)施、設(shè)備清單設(shè)備名稱型號數(shù)量設(shè)施設(shè)備完好情況存放地址說明：此表如不夠使用，可另設(shè)此類表格。附7

序號1234567891011121314151617181920危險品經(jīng)營企業(yè)消防設(shè)施、設(shè)備清單設(shè)備名稱型號數(shù)量設(shè)施設(shè)備完好情況存放地址說明：此表如不夠使用，可另設(shè)此類表格。港口經(jīng)營企業(yè)年度工作報告說明：1、年度報告應以文書格式；2：報告內(nèi)容以上年度的生產(chǎn)經(jīng)營情況、安全管理工作情況、設(shè)備設(shè)施變化情況、碼頭庫區(qū)變化情況、應急預案演練情況、持證人員變化情況等相關(guān)工作內(nèi)容。序號123456789聲明：附送材料港口經(jīng)營企業(yè)年度工作報告（復件）提供前沿水深圖（指3000噸級以上危險品碼頭）（復印件）消防設(shè)施、防爆電氣年度檢測報告（復印件）年度企業(yè)安全生產(chǎn)目標責任書（復印件）特種設(shè)備檢測報告（復印件）碼頭、儲罐等防雷防電檢測報告（復印件）油氣濃度報警儀檢測報告（復印件）有效的《安全評價報告》報備表（復印件）其他需要附送材料的情況（如企業(yè)持證人員變化等）份數(shù)2份2份2份2份2份2份2份2份2份本企業(yè)已按規(guī)定填報了上述港口經(jīng)營企業(yè)資質(zhì)核查、港口危險貨物作業(yè)企業(yè)經(jīng)營資質(zhì)年度核驗報告書中的各項內(nèi)容。以上內(nèi)容正確無誤，報備材料真實、有效。申報單位蓋章：負責人簽字：申報人手機：電話：傳真號：港口管理部門核查、核驗審查意見

1、存在問題2、整改意見：核查、核驗人員執(zhí)法證號核查、核驗人員執(zhí)法證號核查、核驗人員執(zhí)法證號被檢查單位意見：簽名：年月日港口管理部門核查、核驗復查意見

復查意見：核查、核驗人員執(zhí)法證號核查、核驗人員執(zhí)法證號核查、核驗人員執(zhí)法證號被檢查單位意見：簽名：年月日企業(yè)年度核驗、核查意見表

企業(yè)名稱作業(yè)場所許可證號認可證號審核意見審核單位（蓋章）審核人簽名年月日

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