血液透析室自查及整改報(bào)告

***中醫(yī)院

血液透析室自查情況及整改報(bào)告

我院接到《市局關(guān)于關(guān)于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室和對(duì)外合作項(xiàng)目》的通知后，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，并立即組織血液透析室相關(guān)人員召開專題會(huì)議，認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理?xiàng)l例》和各級(jí)衛(wèi)生行政部門的法律、法規(guī)，認(rèn)真進(jìn)行自查整改，現(xiàn)將自查情況及整改方案匯報(bào)如下：

我院血液透析室成立于201*年元月，并于201*年4月通過河南省血液凈化治療質(zhì)量控制中心及洛陽市血液凈化治療質(zhì)量控制中心驗(yàn)收。

自投入臨床使用至今，共收治腎功能衰竭患者2人，我院始終把院內(nèi)感染控制工作放在首位，堅(jiān)持入院化驗(yàn)檢查，3個(gè)月復(fù)查，均未發(fā)現(xiàn)有甲、乙、丙肝病患者及其他傳染病患者，嚴(yán)格執(zhí)行血液透析管理制度，始終堅(jiān)持每人次上下機(jī)各消毒一次，一個(gè)月水處理系統(tǒng)消毒一次，每半年檢測水質(zhì)量一次，血液透析2人目前每月透析次數(shù)平均8次，規(guī)律透析。

接到市局通知后，我院領(lǐng)導(dǎo)班子及控感領(lǐng)導(dǎo)小組立即對(duì)我院血液透析室進(jìn)行了全面檢查，發(fā)現(xiàn)存在以下不足之處：

1、發(fā)現(xiàn)科室內(nèi)部個(gè)別死角沒有及時(shí)打掃干凈，要求內(nèi)部人員要注重室內(nèi)衛(wèi)生。

2、工作職責(zé)上墻不全。在自查中發(fā)現(xiàn)，存在以往上墻的規(guī)章制度脫落的現(xiàn)象，但是透析室工作人員并沒有及時(shí)的進(jìn)行更新。

3、工作時(shí)操作欠規(guī)范。存在沒有嚴(yán)格按照操作規(guī)范操作的現(xiàn)象，雖然不影響工作質(zhì)量及治療效果，但是與相關(guān)的制度規(guī)范不相符。

4、透析室人員對(duì)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)重視不夠，外出進(jìn)修學(xué)習(xí)次數(shù)較少。

5、醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)不夠。

針對(duì)以上不足之處，經(jīng)院班子研究，決定暫停我院透析室業(yè)務(wù)，進(jìn)行全面整改，具體整改措施如下：

1、注重室內(nèi)衛(wèi)生，在打掃衛(wèi)生時(shí)要注意死角的打掃。2、完善規(guī)章制度，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。在進(jìn)行督導(dǎo)后，透析室要將各項(xiàng)工作制度全部上墻。

3、加強(qiáng)組織管理，實(shí)施責(zé)任追究。透析室工作人員應(yīng)當(dāng)高度重視醫(yī)療安全工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，明確職責(zé)，落實(shí)責(zé)任。要完全按照相關(guān)透析制度及操作流程，不得簡化及改變操作流程。

4、針對(duì)透析業(yè)務(wù)人員學(xué)習(xí)進(jìn)修次數(shù)較少的現(xiàn)象，經(jīng)院班子研究，由醫(yī)務(wù)科牽頭，近期聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院，派透析室工作人員輪流外出學(xué)習(xí)，定期更新知識(shí)。

5、透析室工作人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范，認(rèn)真對(duì)照《醫(yī)院感染管理辦法》和有關(guān)預(yù)防、控制醫(yī)院感染的技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，健全規(guī)章制度，落實(shí)工作責(zé)任，強(qiáng)化安全意識(shí)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，保障患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，消除發(fā)生醫(yī)院感染的隱患。

通過自查，我院血液透析室堅(jiān)決杜絕騙�，F(xiàn)象，如果發(fā)現(xiàn)有傳染病人需做透析的，堅(jiān)決執(zhí)行專機(jī)專用，上下機(jī)消毒。確保廣大人民群眾身心健康，堅(jiān)決執(zhí)行省、市血液凈化治療質(zhì)量控制中心的有關(guān)工作精神要求。

***中醫(yī)院

二一一年八月二十四日

***醫(yī)院

18月份透析病人運(yùn)行分析

1至8月共收治病人2人，病人情況如下：

1、王榮在，男，61歲，患尿毒癥兩年，在我院血液透析8個(gè)月來，現(xiàn)患者精神狀況良好，營養(yǎng)中等，心肺未見異常，入院檢測HAV、HBV、HCV、HIV、梅毒均呈陰性，尿素氮、肌酐值、均增高，血常規(guī)示中度貧血，電解質(zhì)平衡。透析三個(gè)月后檢測HAV、HBV、HCV、HIV、梅毒均呈陰性，電解質(zhì)平衡，尿素氮、肌酐值均有所下降，血常規(guī)示輕度貧血。

2、高鳳枝，女，41歲，患尿毒癥1年，在我院血液透析7個(gè)月來，現(xiàn)患者精神狀況良好，營養(yǎng)中等，心肺未見異常，入院檢測HAV、HBV、HCV、HIV、梅毒均呈陰性，尿素氮、肌酐值、均增高，血常規(guī)示中度貧血，電解質(zhì)平衡。透析三個(gè)月后檢測HAV、HBV、HCV、HIV、梅毒均呈陰性，尿素氮、肌酐值均有所下降，血常規(guī)示輕度貧血，電解質(zhì)平衡。

本院透析用水自臨床使用以來，檢測兩次均合格，透析機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常。

二一一年八月二十四日

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××縣人民醫(yī)院血液透析室整改情況匯報(bào)

201*年6月30日省衛(wèi)生廳組織的血液透析質(zhì)量安全專項(xiàng)督導(dǎo)檢查組對(duì)我院血液透析室進(jìn)行專項(xiàng)督導(dǎo)檢查。檢查后我院針對(duì)專家組提出的意見進(jìn)行了認(rèn)真整改，現(xiàn)匯報(bào)如下。

一、硬件建設(shè)有待進(jìn)一步加強(qiáng)。我院因建院時(shí)間較長，醫(yī)用建筑布局不太合理，致使血液透析室布局存在缺陷，有效使用面積過小，未能把清潔區(qū)、污染區(qū)、半污染區(qū)完全分開，缺乏接診區(qū)、污物處理間和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本工作區(qū)域�，F(xiàn)我院正在進(jìn)行整體搬遷工作，隨著醫(yī)院的整體搬遷，血液透析室布局不合理的情況必將得到根本改善。

二、嚴(yán)管院感關(guān)。我們用物理間隔單獨(dú)隔出了隔離透析區(qū)，作為HBV和HCV陽性病人的專用透析區(qū)，并嚴(yán)格對(duì)其實(shí)施專區(qū)專機(jī)透析，堅(jiān)決杜絕了傳染病病人復(fù)用透析器，201*年9月完成對(duì)所有透析病人的乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病的復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)新增傳染病病例。

三、加強(qiáng)了對(duì)透析液內(nèi)毒素和化學(xué)污染物的檢測，正在與荊州市第一人民醫(yī)院積極聯(lián)系，準(zhǔn)備開展透析液的內(nèi)毒素和化學(xué)污染物檢測。嚴(yán)格透析復(fù)用程序，逐步減少可復(fù)用透析器的使用，直至全部使用一次性透析器。

四、按照血液透析質(zhì)量安全專項(xiàng)督導(dǎo)檢查組現(xiàn)場提出的意見，我們按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范(201*版)》重新印制了透析談話和透析器復(fù)用知情同意書，并與每個(gè)患者進(jìn)行重新談話和簽字。

今后，我們將按照省衛(wèi)生廳的要求，依據(jù)《湖北省血液透析質(zhì)量

控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，認(rèn)真開展對(duì)血液透析的管理，強(qiáng)化醫(yī)療安全意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，高度重視血液透析治療工作中的醫(yī)療感染管理工作，確保血液透析質(zhì)量穩(wěn)步提高和血液透析安全。

201*年10月12日

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