第三季度護理不良事件總結分析與反饋意見

周口協(xié)和骨科醫(yī)院

201*年第三季度護理不良事件

總結分析與預防措施

時間：201*年9月27日15:00地點：二樓會議室

參加人員：護理部：張?zhí)m英、賈倩倩，各科護士長：劉培培、田艷娟、

張智慧、吳丹丹、王紅艷、李秋霞、武曉慧、宋桂琴

一、內(nèi)容：第二季度科室存在護理不安全事件：

骨一科：護士在處理長期醫(yī)囑時，NS250ml，高烏甲針8mg停止靜滴，長期治療單上未停止，輸液卡片上未劃掉，造成病人誤解，認為少輸一瓶，經(jīng)解釋，病人表示理解，未造成不良后果。

骨三科：護士在處理醫(yī)囑時，病人楊淑華治療用藥醫(yī)囑已停，護士未處理，多給病人靜脈輸液一天，給科室造成不必要的損失。二、針對以上護理不安全事件，護士長進行原因分析及預防措施張智慧：科室里年輕護士居多，責任心欠缺，應該加強護士的責任

心，提高護士無菌觀念，強化工作流程，一切嚴格按照規(guī)范進行。

劉培培：護士在工作中，不細心，丟三落四，工作完成不徹底，給科

室造成不必要的損失事小，給病人帶來傷害和誤會就會比較難處理。所以，護士在工作應細心，完成好本職工作。

吳丹丹：工作中，護理人員要相互配合，值班人員應在交接班時把自

己當天需要做的事情記錄在隨身攜帶的記事本上，以防忘記。在護理工作中細節(jié)之處決定成敗，一定要做到嚴謹，慎獨。

田艷娟：護士應該熟練掌握護理十四項核心制度，應用到實際工作當

中。如果每一位護士都能嚴格按照十四項核心制度工作，不安全事件的發(fā)生率將大大降低。

張?zhí)m英主任：以上事件的發(fā)生，歸根結底是科室護士年輕化，工作不

細心，工作流程不嚴謹。護士長應加強對年輕護士的監(jiān)管，不定時提問、定期考核，提高護士責任心和自我保護意識。

記錄者：賈倩倩201*年9月27日

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周口協(xié)和骨科醫(yī)院

201*年第一季度護理不良事件

總結分析與反饋意見

時間：201*年4月3日地點：二樓會議室

參加人員：護理部：張?zhí)m英、賈倩倩，各科護士長：吳丹丹、張智慧、田艷娟、

劉培培、李秋霞、李群燕、宋桂琴、何桂蘭、王紅艷

內(nèi)容：各科存在的護理不良事件：

骨一科：病人預術時床頭掛禁食牌，病人手術后禁食牌未及時收回。骨二科：為病人記賬時出錯，多記一天液體。

骨三科：1、護士在為病人做治療時動作粗魯，劃傷病人的皮膚，造成0.3×3cm

創(chuàng)面。

2、為病人做完青霉素皮試后未及時登記皮試結果。3、治療室紫外線燈消毒時間（小時計數(shù)）登記錯誤。

手外科：體溫計浸泡盒未及時清洗、浸泡。急診科：發(fā)現(xiàn)有過期的注射用水和一次性采血針頭。供應室：值班人員在工作時間干私活。

各位護士長針對以上不良事件進行原因分析，并制定整改措施。田艷娟：劃傷病人皮膚事件發(fā)生后，我科及時召開了護理會議，進行了原因分

析：由于護士工作年限短，工作經(jīng)驗不足，操作時沒有考慮到老年人皮膚松弛，動作比較粗魯，護士未能做到工作要求中的操作輕，導致不良事件的發(fā)生。此次事件后，護士長加強對新護士的管理與培訓，高年資的護士應對新護士的操作流程進行監(jiān)督，避免類似事件的再次發(fā)生。關于紫外線燈管消毒時間登記錯誤的原因分析主要是護士工作不認真，未嚴格三查七對，整改措施：護士加強責任心，護士長加強監(jiān)管力度。

吳丹丹：我科不良事件的發(fā)生原因主要是護士責任心不強，夜班護士和早班護

士進行交班時不認真，未能及時取回。制定整改措施：加強護士責任心，護士長加強監(jiān)督，指定由夜班護士與早班護士進行交班時取回。

李群燕：護士在工作期間應認真細致，避免疏忽大意，嚴格執(zhí)行規(guī)章制度，青

霉素皮試后應立即登記結果，避免耽誤醫(yī)生治療和病人用藥。

何桂蘭：加強科室護士勞動紀律的管理，護士長加強監(jiān)管作用。

張智慧：護士工作中無論做什么都應該有責任心，工作認真、仔細，嚴格執(zhí)行

三查七對。

李秋霞：各科按規(guī)定嚴格執(zhí)行，病人測量后的體溫計應及時把水銀柱甩至最低

點，進行清洗、浸泡、消毒，防止病人與病人之間疾病的交叉感染。

王紅艷：我科在進行例行的護理質控檢查時發(fā)現(xiàn)存在有過期的注射用水和一次

性采血針頭，原因：物品包裝數(shù)量大，科室使用率少，護士未嚴格執(zhí)行交接班制度。整改措施：護士嚴格執(zhí)行交接班，根據(jù)使用量領取物品，護士長加強監(jiān)管力度。

張?zhí)m英：發(fā)生護理不良事件的主要原因是護士資歷淺，責任心欠缺，護士長未

起到監(jiān)管作用。在以后的工作中，護士長加強對低年資護士的管理和培訓，把隱患杜絕在萌芽時期。

記錄者：賈倩倩201*年4月3日

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