201*年重癥醫(yī)學科醫(yī)療質量持續(xù)改進季度總結

201*年重癥醫(yī)學科醫(yī)療質量持續(xù)改進季度總結

指控項目第一季度第二季度第三季度第四季度病床周轉次數(shù)病床使用率平均住院天數(shù)出院病人診斷符合率住院病歷甲級率住院3天確診率治愈好轉率傳染病漏報率醫(yī)院內感染發(fā)生率有創(chuàng)操作合格率重癥患者死亡率藥費收入占醫(yī)療總收入比重2448小時重返重癥醫(yī)學科率重癥患者壓瘡發(fā)生率人工氣道脫出數(shù)各種導管管路滑脫與再插率醫(yī)療差錯與事故發(fā)生率醫(yī)療糾紛發(fā)生率中心靜脈導管相關性血性感染率導尿管相關性泌尿系感染率呼吸機相關性肺炎發(fā)生率

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XX總醫(yī)院重癥醫(yī)學科醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進

半年工作總結

ICU自五月開診以后，科室運轉順利，逐步走向正規(guī)，現(xiàn)將前五個月ICU科室工作量進行分析，以期總結分析出ICU科室工作特點，為下一步更好發(fā)展提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

入出科總人數(shù)統(tǒng)計分析：

ICU出入科患者數(shù)統(tǒng)計表171513119755月6月7月8月9月入科人數(shù)出科人數(shù)

ICU科5月開診后，醫(yī)院各科室支持力度大，5月份病人數(shù)較多，但由于ICU剛成立，危重癥處置經驗需要逐步積累，為提高危重癥病人管理質量，ICU嚴格掌握入出ICU標準，入出ICU病人數(shù)逐步在可控范圍內呈下降趨勢。

9月份ICU入出科患者人數(shù)均明顯上升，9月份實現(xiàn)入出ICU病人數(shù)量均達開診以來最高水平。入科16人，出科15人。

原因分析：

9月份引進、培養(yǎng)人員逐步到位，ICU整體人才梯隊合理，科室醫(yī)護人員危重癥處置能力較前有明顯提高。科室克服各種困難，開通急診綠色通道，加強科內應急能力，使科室隨時保持應急收治能力，大大方便危重癥患者就診治療。

ICU科入科患者類型統(tǒng)計分析：

ICU科入科患者來源分析表9月8月外科內科門急診7月6月5月0123456789

ICU入科病人來源分析顯示ICU目前入科指征把握嚴格，入科病人均為危重癥患者，均符合ICU入科標準。且根據(jù)前五個月數(shù)據(jù)分析顯示，開診伊始科室入科患者以內外科轉入為主，此后逐步轉為門急診患者為主，內外科危重癥患者符合入科標準經會診后方轉入ICU，9月份入科16人，其中門急診收入患者為8人，外科轉入4人，內科轉入4人。

原因分析：

1.目前科室與急診科協(xié)商后，使得急診危重癥患者收入ICU綠色通道更為暢通，

從而大大提高了我院搶救危重癥患者水平。

2.科室內部加強各種應急訓練，應急能力大大提高，科室隨時有床位保持待用

狀態(tài)，24小時內隨機時間均可立即收治患者。

ICU科出科患者類型統(tǒng)計分析：

ICU患者出科去向統(tǒng)計表9月8月轉內科轉外科正常出院自動出院死亡7月6月5月012345678

ICU科開診伊始選擇患者多為病情較輕患者，隨著ICU對危重癥患者處治水平提高，收治患者危重程度逐漸提高，因此死亡或自動出院放棄治療的患者人數(shù)逐漸增多，經過救治符合轉出指征后立即轉出。

目前，ICU出科患者分布合理，目前死亡、自動出院、好轉轉入內外科、好轉直接出院患者總體均衡，可看出ICU目前隨治療危重癥水平提高，各方面工作逐步走向正軌。

ICU科平均住院日統(tǒng)計分析：

ICU科隨收治患者危重程度增加，5-8月份平均住院日逐步升高。但9月由于科室注意加快患者周轉，平均住院日下降趨勢明顯。

平均住院日1412108平均住院日64205月6月7月8月9月原因分析：

9月由于開通急診綠色通路，急診危重癥患者收入院比例有明顯提高，急診收入患者預后轉歸科大致分為幾類，例如：部分患者收治后病情進一步加重發(fā)生死亡，或患者家屬放棄治療，部分患者收治后病情緩解后立即轉入內外科普通病房，上述因素均使得ICU患者平均住院日出現(xiàn)明顯下降。

超30天住院患者情況分析：

目前ICU科開診以來，共出現(xiàn)2例超三十天住院病例，兩例患者均為昏迷病人，不能拔管，為呼吸機脫機困難患者。均已上報《XX總醫(yī)院住院時間超過30天的患者上報表》，分別分析原因，加以整改。9月份無超30天住院患者。

床位使用率統(tǒng)計分析：

5月份開診后，病人逐步增多，至六月份床位使用率增高到頂點，收入也明顯增加，七八月份逐步穩(wěn)定，床位使用率及收入有趨穩(wěn)態(tài)勢。

9月份ICU科患者入出科人數(shù)均達到開診后最高水平，雖周轉較快，但床位使用率仍有輕度上升。

床位使用率0.60.50.40.30.20.105月6月7月8月9月床位使用率

ICU抗菌藥物使用率統(tǒng)計分析：

ICU科收治患者多為危重癥患者，單一疾病較為少見，多為多發(fā)危重癥患者，絕大多數(shù)均合并有感染因素，因此抗菌藥物使用率目標為控制在90%以下，目前5月、7月、9月抗菌藥物使用率達標。

原因分析：

開診伊始部分患者病情較輕，未合并感染。

9月科室加大抗生素使用培訓與督導，使得科室抗菌藥物使用更加合理，抗菌藥物使用率有了一定的控制。

抗菌藥物使用率1.110.90.80.70.60.55月6月7月8月9月抗菌藥物使用率

特殊級抗菌藥物使用率：

特殊藥物使用率0.60.50.40.30.20.105月6月7月8月9月特殊藥物使用率

特殊級抗菌藥物使用率與患者危重程度直接相關，我科收治病人多為重癥，合并癥多，基本都存在感染性因素。但我科根據(jù)患者病情經驗選取抗生素，隨重癥患者比例增加，八月份特殊級抗菌藥物使用最高，九月份經加強培訓與管理，已有所下降。

特殊抗菌藥物應用患者細菌培養(yǎng)送檢率：

送檢率0.70.60.50.4送檢率0.30.20.105月6月7月8月9月

分析我院ICU使用抗菌藥物患者送檢率與使用特殊級抗菌藥物送檢率，呈穩(wěn)步上升趨勢，但我科送檢率目前仍存在一定問題，部分患者留取標本不及時。

ICU科醫(yī)院感染發(fā)生情況分析：

ICU科開診以來發(fā)生院感2例，一例為尿路感染，一例為轉入的肺部感染（轉入時已發(fā)生院感）。目前院感發(fā)生率較低，說明我科對院感控制方面較為重視，各環(huán)節(jié)感控控制理想。

ICU仍反復強調醫(yī)院感染控制的重要性，特別強調手衛(wèi)生依從性培養(yǎng)，目前通過醫(yī)院感染控制管理員監(jiān)控、隨機調取錄像監(jiān)控等方式調查手衛(wèi)生依從性，下一季度院感工作重點初步設定為加強手衛(wèi)生季。

此外重點培訓了《呼吸機相關肺炎的防控》《血管內導管所致血行感染的防控》《留置導尿管所致尿路感染的防控》《血液凈化相關感染的防控》。對重點部位醫(yī)院感染進行重點學習，全員掌握防控要點知識。特別是利用魚骨圖管理方法集體探討了呼吸機相關肺炎易感因素及防治策略，制定了呼吸機相關肺炎集束化預防策略。

ICU不良事件上報情況：

ICU科開診以來上報不良事件兩例，一例為患者對醫(yī)用膠布過敏，一例為氣管拔管失敗。均已進行了整改，并已填寫了《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》。

ICU科全員集中學習了《醫(yī)療不良事件報告制度》《落實患者安全目標實施方案》《醫(yī)療風險差錯、事故防范及應急預案》《醫(yī)療安全（不良）事件報告流程》，做到全員知曉。

ICU輸血情況分析：

ICU部分患者為外科來源，部分為內科危重癥，有輸血指征患者均按照我院輸血申請流程申請輸血，ICU輸血患者均已經記錄登記。輸血前有討論分析，符合指征患者進行輸血時均認真觀察有無輸血反應，并認真記錄，輸血后認真觀察輸血療效并記錄。全員組織學習了輸血相關的法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定。

ICU特殊藥品管理：

ICU建科以來嚴格激素類藥物、血制品、抗生素管理，對上述藥物使用均有記錄留檔，并按月分析使用合理性問題，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。目前發(fā)現(xiàn)個別不規(guī)范使用現(xiàn)象，已分別與責任醫(yī)師談話并整改。

ICU核心制度學習與落實情況分析：

五月初衛(wèi)生局檢查后認定我科管理制度齊全完備，符合重癥醫(yī)學科開診要求，我科于五月初開診。ICU一直以來嚴格按照核心制度要求運作，建立了完整的科室管理制度，組織全員認真學習各項核心制度，使得全員知曉自己的崗位職責，知曉與自己崗位相關的核心制度，并能嚴格落實。特別是我科強調了與重癥醫(yī)學科相關的各項制度與流程的學習，組織制定了《重癥醫(yī)學科工作手冊》，并組織全員認真學習。

嚴格按照衛(wèi)生局關于資質審核的要求，我科工作人員均經過崗前培訓，并經過考核合格后報我院醫(yī)務部審核授權后方能開始工作。科室人員嚴格按照醫(yī)院授權開展高風險診療操作、新技術操作。

危急值管理分析：

科室能夠嚴格落實危急值管理的各項要求，及時記錄接到的危急值數(shù)值、報告人、報告時間，能夠根據(jù)危急值及時處理患者病情，并記錄在病程記錄中，能夠及時復查危急值情況，及時評估處理效果。

ICU科醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進措施：

1.進一步培訓科室人員ICU科入出科標準，使ICU科全員知曉，爭取做到每個入科患者均符合入科標準，每個達到出科標準的患者均能轉出或正常出院。

2.加強科室業(yè)務培訓，按計劃推進完成ICU科第二輪業(yè)務培訓內容，使得ICU科對危重癥患者救治水平進一步提升，使得ICU科敢于收治各種嚴重程度的急危重癥，使得各種急危重癥患者均能在ICU得到正規(guī)高水平救治，盡快康復轉出。

3.進一步強化急診綠色通道暢通，使得ICU科24小時均能立即收治急診急危重癥患者。

4.進一步加強科室合作，使得內外科能夠收治更多疑難危重癥患者，ICU科為內外科各專業(yè)做好急危重癥患者救治服務工作，從而從整體水平提高醫(yī)院收治急危重癥、疑難患者病例能力。

5.嚴格按照診療常規(guī)合理治療，快收快治，在確保醫(yī)療安全的情況下，盡量合理加快周轉，降低患者平均住院日，降低患者住院費用。

6.嚴格評估患者病情，加強抗生素使用前、使用后的微生物培養(yǎng)送檢，做到盡快將抗生素經驗用藥改為目標治療，在培養(yǎng)檢驗結果指導下合理選用抗菌藥物。爭取在十月份做到特殊級抗菌藥物使用送檢率達到80%，此后每月均能保持80%以上的抗菌藥物使用送檢率。

7.嚴格按照醫(yī)院抗菌藥物分級管理的規(guī)定，嚴把抗菌藥物使用指征，及時請相關科室會診指導治療，使抗生素的使用做到合理、有效、不濫用。8.進一步加強醫(yī)院感染管理的控制力度，進一步在各個環(huán)節(jié)落實手衛(wèi)生，進一步強化呼吸機相關肺炎集束化預防策略的推進工作。

9.入院患者填寫《醫(yī)院感染風險評估表》（見附件2），出院患者填寫《出ICU病人登記表》（見附件3），加強與院感相關因素的統(tǒng)計分析，注意找出避免ICU相關院感因素的管理辦法。

10.強調病歷及時打印，及時完成，檢驗及時詳細分析，查體應更系統(tǒng)仔細。11.加強核心制度學習，進一步強化各項核心制度落實，強化醫(yī)療安全，及時上報不良事件，件件有分析，有整改。

12.進一步加強輸血、特殊用藥的管理工作，保持前一階段的管理水平，確�；颊咻斞�、用藥安全。

13.加強患者教育，加強回訪制度落實，加強危急值制度的落實與監(jiān)督，落實患者十大安全目標。

重癥醫(yī)學科201*.10.03

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