黃聯(lián)關(guān)鎮(zhèn)吸戒毒幫教人員談話記錄本

黃聯(lián)關(guān)鎮(zhèn)吸戒毒幫教人員談話記錄本

黃聯(lián)關(guān)鎮(zhèn)村組200年月日

被幫教人：（吸或戒）第一幫教人談話記錄（簽名）：第二幫教人談話記錄（簽名）：第三幫教人談話記錄（簽名）：（吸或戒）毒人員簽名：父母親簽字：

擴(kuò)展閱讀：入院戒毒記錄

入院戒毒記錄

門診號(hào)____________住院號(hào)____________

基本信息性別□男□女年齡□□歲民族□漢族□其他民族___婚姻狀況□未婚□未婚同居□已婚/再婚□離婚□喪偶□其他（請(qǐng)注明）______________姓名身份證號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□出生地文化職業(yè)______�。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）______市（地）______縣（市/區(qū)）_______________________________□文盲□小學(xué)□初中□高中/中�！醮髮W(xué)/大�！醮髮W(xué)以上□無(wú)業(yè)□個(gè)體經(jīng)營(yíng)□娛樂(lè)場(chǎng)所□演藝□交通運(yùn)輸□公務(wù)員□自由職業(yè)□農(nóng)民□外出務(wù)工□在校學(xué)生□企事業(yè)職工/工人□外企/合資□其他（請(qǐng)注明）______________關(guān)系關(guān)系聯(lián)系電話聯(lián)系電話現(xiàn)居住地______�。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）______市（地）______縣（市/區(qū)）_______________________________聯(lián)系人姓名病史供述者可靠程度□可靠□一般□不可靠住院次數(shù)□首次□再次□3次或以上病史供述者簽名入院日期□□□□年□□月□□日主訴現(xiàn)病史初次濫用藥物時(shí)間末次濫用藥物時(shí)間戒斷反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)間末次濫用藥物名稱最長(zhǎng)操守時(shí)間□□□□年□□月□□日□□□□年□□月□□日□□時(shí)□□分□□□□年□□月□□日□□時(shí)□□分□未出現(xiàn)末次濫用藥物劑量實(shí)際吸毒時(shí)間戒斷反應(yīng)癥狀：（多項(xiàng)選擇，須回答）□畏寒□惡心□嘔吐□噴嚏□流眼淚□流鼻涕□雞皮疙瘩□出汗□打哈欠□發(fā)熱□失眠□骨痛□關(guān)節(jié)痛□肌肉痛□腹痛□腹瀉□情緒惡劣□心慌□震顫□抽搐□自傷自殘□其他癥狀,請(qǐng)注明_________□無(wú)過(guò)去12個(gè)月曾經(jīng)濫用藥物：（多項(xiàng)選擇，須回答）□海洛因□阿片□杜冷丁□二氫埃托啡（口含片）□美沙酮□大麻□可卡因□搖頭丸□冰毒□麻谷丸□K粉（氯胺酮）□γ-羥丁酸（G毒）□麻黃素（小馬）□安鈉咖（燙片片）□底料＋黃皮□曲馬多□丁丙諾啡片□安定□三唑侖□聯(lián)邦止咳露□其他止咳藥水，請(qǐng)寫出名稱______________□復(fù)方地芬諾酯（小白藥）□復(fù)方甘草片□右美沙芬（美沙芬）□其他藥物，請(qǐng)注明______________主要濫用藥物首次濫用獲得主要途徑主要使用方式濫用次數(shù)通常每次用量通常每次名稱或俗稱年齡選擇或描述選擇或描述劃√選擇計(jì)算時(shí)間單位請(qǐng)寫明重量（單位）花費(fèi)1）__________，□□歲，__________，__________，每日/周/月約□□次，_______（），______元2）__________，□□歲，__________，__________，每日/周/月約□□次，_______（），______元3）__________，□□歲，__________，__________，每日/周/月約□□次，_______（），______元4）__________，□□歲，__________，__________，每日/周/月約□□次，_______（），______元注：獲得主要途徑：（1）同伴，（2）親友，（3）娛樂(lè)場(chǎng)所，（4）電話信息，（5）零售藥店，（6）個(gè)體診所，

（7）醫(yī)院，（8）便利店/小賣部，（9）其他（注明）主要使用方式：（1）靜脈注射，（2）肌內(nèi)/皮下注射，（3）燙吸，（4）鼻吸，（5）煙熏吸，（6）香煙吸，（7）口服，（8）溶入飲料，（9）其他（注明）如果“主要使用方式”選擇“靜脈/肌內(nèi)/皮下/動(dòng)脈注射”，請(qǐng)回答過(guò)去12個(gè)月是否與他人共用注射器過(guò)量中毒□無(wú)□有，請(qǐng)注明是否經(jīng)過(guò)搶救______________________________首次濫用藥物主要原因：（多項(xiàng)選擇，須回答）□家人或同伴影響/教唆□追求欣快、刺激□認(rèn)為“時(shí)尚”□滿足好奇□空虛無(wú)聊，為消遣□吸毒環(huán)境影響□增加性功能□緩解煩惱、抑郁情緒□被誘騙、逼迫□滿足對(duì)藥物渴求□緩解戒斷癥狀□代替其他毒品□其他（注明）_______________過(guò)去12個(gè)月濫用藥物主要原因：（多項(xiàng)選擇，須回答）□家人或同伴影響/教唆□追求欣快、刺激□認(rèn)為“時(shí)尚”□滿足好奇□空虛無(wú)聊，為消遣□吸毒環(huán)境影響□增加性功能□緩解煩惱、抑郁情緒□被誘騙、逼迫□滿足對(duì)藥物渴求□緩解戒斷癥狀□代替其他毒品□其他（注明）_______________過(guò)去12個(gè)月濫用藥物主要場(chǎng)所：（多項(xiàng)選擇，須回答）□自家場(chǎng)所□朋友處□暫住地/出租屋□賓館/飯店□夜總會(huì)/KTV歌廳□網(wǎng)吧/游藝廳□洗浴中心/美容院□無(wú)固定地點(diǎn)□其他場(chǎng)所（注明）_______________濫用藥物以來(lái)精神和軀體的變化：（多項(xiàng)選擇，須回答）□自私□不知羞恥□愛(ài)說(shuō)謊□生活懶散□不關(guān)心家人□明顯消瘦□嚴(yán)重的皮膚損害□腹痛□腹瀉□其他軀體及精神癥狀，請(qǐng)注明_____________□是□否既往史既往戒毒史傳染病史精神病史其他疾病史藥物過(guò)敏史□無(wú)□有：強(qiáng)制戒毒____次，勞教____次，在本院戒毒____次。□無(wú)□有（具體說(shuō)明）_________________________________________□無(wú)□有（具體說(shuō)明）_________________________________________□無(wú)□有（具體說(shuō)明）_________________________________________□無(wú)□有（具體說(shuō)明）_________________________________________個(gè)人史幼年時(shí)主要撫養(yǎng)人家庭關(guān)系特殊生活事件□父母□單親□祖父母/外祖父母□其他親戚□和睦□一般□不和□破裂□無(wú)□有，請(qǐng)注明__________________________________性行為史不潔性行為多個(gè)性伴侶：□無(wú)□有□無(wú)□有，請(qǐng)注明__________________________________性取向：□異性□同性□雙向吸毒前性格□任性□好勝□怪僻□沖動(dòng)□倔強(qiáng)□固執(zhí)□暴躁□自尊差□多疑□外向□好交際□自信□愛(ài)靜□少語(yǔ)□孤僻□隨和□其他_________月經(jīng)史初潮□□歲經(jīng)期□規(guī)律□不規(guī)律，描述_____________________孕□□產(chǎn)□□流產(chǎn)：□無(wú)□有（具體說(shuō)明）_______末次月經(jīng)時(shí)間：□□□□年□□月□□日家族史物質(zhì)濫用史精神病史遺傳病史□無(wú)□有，請(qǐng)注明____________________________________□無(wú)□有，請(qǐng)注明____________________________________□無(wú)□有，請(qǐng)注明____________________________________體格檢查T_______℃一般情況發(fā)育皮膚□良好□一般□差營(yíng)養(yǎng)□良好□一般□差意識(shí)□清晰□嗜睡□昏迷□無(wú)損害□皮疹□紋身□傷疤□潰瘍□膿腫□壞死□針痕□水腫□灼痕□其他，具體部位及異常情況描述______________□無(wú)□有（如有，繼續(xù)下列選項(xiàng)）□無(wú)□有，請(qǐng)注明______________________□無(wú)□有，請(qǐng)注明______________________□無(wú)□有，請(qǐng)注明______________________□無(wú)□有，請(qǐng)注明______________________□無(wú)□有，請(qǐng)注明______________________P________次/分R____次/分BP_________/_________mmHg淋巴結(jié)腫大頜下頸腋下腹股溝部其他部位頭部眼瞳孔耳鼻口腔牙齒咽部眼瞼：□正�！醍惓�；結(jié)膜：□正�！醍惓＃混柲ぃ骸跽��！醍惓＃唤悄ぃ骸跽��！醍惓�。異常情況說(shuō)明：_______________________________大小：左_______mm右_______mm形狀：□圓形，對(duì)稱□不對(duì)稱：□圓形□橢圓形□不規(guī)則形；對(duì)光反應(yīng)：□靈敏□遲鈍□消失外形：□正�！醍惓�，請(qǐng)注明_______外耳道分泌物：□無(wú)□有，請(qǐng)注明____________________□無(wú)□有，請(qǐng)注明____________________________________□無(wú)□有，請(qǐng)注明____________________________________□紅潤(rùn)□蒼白□紫紺□其他異常____________________扁桃體：□正�！跄[大□膿點(diǎn)□正常□出血□中隔穿孔，請(qǐng)注明____________________________________唇顏色乳突部壓痛副鼻竇壓痛□正�！觚x齒□缺齒□殘根□假牙,異常情況說(shuō)明____________________充血：□無(wú)□有頸部頸靜脈氣管位置甲狀腺□正�！醭溆�□怒張□居中□偏左□偏右□正常□腫大，請(qǐng)注明_____________；結(jié)節(jié)：□無(wú)□有，請(qǐng)注明_____________胸部視診觸診外形：□正常□扁平胸□桶狀胸□雞胸□其他異常，請(qǐng)注明_____呼吸運(yùn)動(dòng)：□自如□受限□窘迫心尖搏動(dòng)：□正常□異常，鎖骨中線外_____厘米肺_______________

心_______________叩診聽(tīng)診肺：□清音□濁音□鼓音□實(shí)音□其他異常，請(qǐng)注明____________心界：□正�！醍惓�，請(qǐng)注明____________肺：□正�！醮植凇跻簦ǜ�、濕）□哮鳴音□摩擦音□其他異常，請(qǐng)注明____________________；心率：□□□次/分,心律：□規(guī)則□不規(guī)則，請(qǐng)注明___________________________；心音：□適中□增強(qiáng)□減弱；病理性雜音：□無(wú)□有，請(qǐng)注明______________________________。腹部視診觸診外形：□平坦□膨隆□舟狀腹靜脈曲張：□無(wú)□有，請(qǐng)注明___________壓痛：□無(wú)□有；反跳痛：□無(wú)□有；包塊：□無(wú)□有肝：□未觸及□觸及，肋下________cm，劍突下_______cm；質(zhì)地:□軟□硬脾：□未觸及□觸及，肋下________cm，劍突下_______cm；質(zhì)地:□軟□硬移動(dòng)性濁音：□無(wú)□有腎區(qū)叩痛：□無(wú)□有腸鳴音：□正常□活躍/亢進(jìn)□減弱□消失□正�！鯘�瘍□濕疣□炎癥伴_(kāi)_________________性分泌物□正�！鯘耩唷鯘�瘍□其他異常，請(qǐng)注明_________________叩診聽(tīng)診外生殖器肛門脊柱畸形：□無(wú)□側(cè)彎□后凸壓痛：□無(wú)□有，請(qǐng)注明_______________叩痛：□無(wú)□有，請(qǐng)注明______________活動(dòng)度：□正�！跏芟�，請(qǐng)注明__________四肢活動(dòng)：□自如□異常，請(qǐng)注明___________肌張力：□正�！踉龈摺鯗p低血管走行：□正�！醍惓�，請(qǐng)注明___________血管搏動(dòng)：□無(wú)□有，請(qǐng)注明______________神經(jīng)系統(tǒng)檢查1.頭顱大�。骸跽�常□異常，請(qǐng)注明____________；形狀：□正�！醍惓�，請(qǐng)注明____________；壓痛：□無(wú)□有，請(qǐng)注明______________________。2.顱神經(jīng)：□正�！醍惓�，請(qǐng)注明________________________________________________3.運(yùn)動(dòng)功能：□正�！醍惓�，請(qǐng)注明_____________________________________________4.感覺(jué)功能：□正�！醍惓�，請(qǐng)注明_____________________________________________5.生理反射：□正�！醍惓�，請(qǐng)注明______________________________________________6.病理反射：□無(wú)□有，請(qǐng)注明________________________________________________精神檢查一般情況主動(dòng)性：□主動(dòng)□一般□被動(dòng)合作程度：□合作□欠合作□不合作□抗拒意識(shí)狀況意識(shí)障礙：□無(wú)異�！跏人�□昏睡□譫妄狀態(tài)□精神錯(cuò)亂狀態(tài)□昏迷時(shí)間定向：□正�！鯁适У攸c(diǎn)定向：□正�！鯁适�人物定向：□正常□喪失認(rèn)知活動(dòng)感覺(jué)知覺(jué)□無(wú)異�！踉鰪�(qiáng)□減弱□內(nèi)感性不適幻聽(tīng)：□無(wú)□言語(yǔ)性幻聽(tīng)□非言語(yǔ)性幻聽(tīng)；幻視：□無(wú)□恐怖性□非恐怖性其他幻覺(jué)：□無(wú)□有，請(qǐng)注明____________________________________________□無(wú)□有，請(qǐng)注明____________________________________________過(guò)程：□正�！跛季S奔逸□思維遲緩□瓦解的言語(yǔ)□言語(yǔ)貧乏內(nèi)容：□正�！蹶P(guān)系妄想□被害妄想□夸大妄想□嫉妒妄想□被控制妄想□思維被插入□思維被奪取□思維廣播□其他妄想，請(qǐng)注明__________________記憶智能自知力□正�！鯗p退□遺忘□錯(cuò)構(gòu)癥□虛構(gòu)癥□正�！醍惓�，請(qǐng)注明__________________________________________□正�！醪蝗�□缺乏感知綜合障礙思維情感活動(dòng)□正常□高漲□低落□焦慮□情緒不穩(wěn)□情感平淡□情感淡漠□恐懼□易激惹□明顯不適切的情感□自傷或自殺的念頭□其他異常，請(qǐng)注明_______________________________意志行為□正�！跻庵緶p退□自傷或自殺的行為□其他異常，請(qǐng)注明___________實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果尿液檢查陽(yáng)性：□甲基苯丙胺□氯胺酮□甲二氧基甲基苯丙胺□嗎啡□大麻□可卡因□其他，請(qǐng)注明_____________________艾滋病檢測(cè)：□陰性□陽(yáng)性其他檢測(cè)：□陰性□陽(yáng)性，請(qǐng)注明______________________________________________________心理測(cè)查及結(jié)果入院診斷：醫(yī)師簽名：×××/×××記錄日期：□□□□年□□月□□日

首次病程記錄

1.病例特點(diǎn)：在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。要求：患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。

日常病程記錄

首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。要求：

1.病�；颊撸焊鶕�(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。2.病重患者：至少2天記錄一次病程記錄。3.病情穩(wěn)定患者：3天記錄一次病程記錄。

4.對(duì)連續(xù)住院半年以上的病情穩(wěn)定患者，日常病程記錄應(yīng)當(dāng)至少7天記錄一次。

主治醫(yī)師首次查房

內(nèi)容包括：查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

要求：患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。

主治醫(yī)師日常查房記錄

內(nèi)容包括：查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。要求：間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄

內(nèi)容包括：查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。要求：患者入院72小時(shí)內(nèi)完成。

疑難病例討論記錄

1.由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。

2.內(nèi)容包括：討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。

交（接）班記錄

1.患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生改變之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。

2.內(nèi)容包括：入院時(shí)間、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

轉(zhuǎn)科記錄

1.患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，緊急情況除外；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。

2.內(nèi)容包括：入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入科室、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

階段小結(jié)

1.患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

2.內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

搶救記錄

1.患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。2.內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

會(huì)診記錄

1.患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。

2.內(nèi)容包括：申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。

出院記錄

1.經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。2.內(nèi)容包括：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情

況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

死亡記錄

1.經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

2.內(nèi)容包括：入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。

死亡病例討論記錄

1.患者死亡一周內(nèi)，由科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。

2.內(nèi)容包括：討論時(shí)間、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。

友情提示：本文中關(guān)于《黃聯(lián)關(guān)鎮(zhèn)吸戒毒幫教人員談話記錄本》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，黃聯(lián)關(guān)鎮(zhèn)吸戒毒幫教人員談話記錄本：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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