河北省三級綜合醫(yī)院評審自查報(bào)告

附件3

河北省三級綜合醫(yī)院評審自查報(bào)告

單位：（蓋章）填報(bào)日期：年月日

河北省衛(wèi)生廳制

編號第一部分否決指標(biāo)自查情況自查結(jié)果1、承包、租賃科室2、超診療科目執(zhí)業(yè)、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動3、未及時(shí)申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)4、非法采供血5、違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告6、未完成政府部門指令性任務(wù)（開展衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對口支援，2、完成政府部2參加突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大人員傷亡事件等醫(yī)療救治工門指令性任務(wù)作）33、醫(yī)療安全7、發(fā)生1起二級以上負(fù)完全或主要責(zé)任醫(yī)療事故8、手術(shù)室或消毒供應(yīng)室未達(dá)標(biāo)9、因管理原因造成重大事件44、重大事件10、有嚴(yán)重財(cái)務(wù)、會計(jì)違紀(jì)、違法事件發(fā)生，受到省、市衛(wèi)生行政部門通報(bào)批評或被中央、省媒體曝光編號第二部分準(zhǔn)入指標(biāo)自查情況床位1、醫(yī)院編制床位數(shù)張。房屋2、每床建筑面積，病房每床凈使用面積面積是否新建醫(yī)院：是否3、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)與開放床位之比技術(shù)4、普通病房護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比力量5、衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)（含聘用人員）6、工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)7、職能部門設(shè)置齊全8、一級科室設(shè)置是否達(dá)到要求29、二級分科設(shè)置是否達(dá)到要求功10、醫(yī)技科室設(shè)置是否達(dá)到要求能11、臨床教學(xué)達(dá)標(biāo)12、科研能力達(dá)標(biāo)13、有臨床重點(diǎn)�？�3醫(yī)療14、技術(shù)水平達(dá)標(biāo)質(zhì)量15、甲級病歷率≥90%，無丙級病歷16、病床使用率≥85%工作17、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次年效率18、平均住院日15天社會19、出院患者綜合滿意度≥90%形象20、群眾測評滿意度≥90%有□無□11、依法執(zhí)業(yè)有□無□有□無□有□無□有□無□有□無□有□無□是□否□有□無□有□無□自查結(jié)果是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□2

1規(guī)模4編號一、醫(yī)院管理123456789（一）依法執(zhí)業(yè)（二）組織機(jī)構(gòu)和管理（三）人力資源管理（四）應(yīng)急管理（五）信息系統(tǒng)（六）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理（七）后勤保障管理（八）醫(yī)療儀器設(shè)備管理（九）院務(wù)公開管理第三部分評價(jià)指標(biāo)自查內(nèi)容分值195201*10655010101559520302542020252025201*3015201*10105015651015201*101010015183

自查得分二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)10（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織11（二）全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)12（三）醫(yī)療技術(shù)管理（25分）13（四）主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（425分）141、非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)152、手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)163、門診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)174、急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)185、重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)196、感染性疾病科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)207、臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)218、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)229、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)2310、核醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)2411、功能科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)2512、介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)2613、藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)2714、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)2815、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)2916、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)3017、病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)3118、麻醉質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)3219、高壓氧治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)3320、營養(yǎng)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)3421、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)351、護(hù)理管理組織362、護(hù)理人力資源管理編號373、護(hù)理質(zhì)量384、臨床護(hù)理管理395、危重癥患者護(hù)理管理406、有護(hù)理差錯報(bào)告和管理制度三、教學(xué)和科研管理411、承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)工作422、承擔(dān)國家級、省級科研工作四、醫(yī)院安全43（一）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全44（二）危險(xiǎn)物品及要害部門安全45（三）醫(yī)療服務(wù)安全與患者安全目標(biāo)五、醫(yī)院服務(wù)45（一）維護(hù)患者合法權(quán)益47（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)48（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程49（四）醫(yī)院文化建設(shè)六、醫(yī)院績效50（一）社會效益51（二）工作效率52（三）經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)自查得分合計(jì)自查中存在的問題：（針對每一項(xiàng)列出自查中存在的問題和不足）第三部分評價(jià)指標(biāo)自查內(nèi)容分值1225201*3518176510104570202025540201*10自評得分

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鄱陽縣湖濱醫(yī)院關(guān)于創(chuàng)評“一級醫(yī)院”

的工作報(bào)告

為了進(jìn)一步推進(jìn)我院標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化，制度化，科

學(xué)化的管理進(jìn)程，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，在市、縣局的直接領(lǐng)導(dǎo)和關(guān)懷下，201*年元月我院正式啟動了一級醫(yī)院創(chuàng)評工作。通過的近七個月的思想準(zhǔn)備，組織動員，人員培訓(xùn)，自查自改，現(xiàn)已逐具規(guī)模，醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)、硬件配置、后勤保障上了一個新的臺階，全院醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)、業(yè)務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量有了普遍提高。醫(yī)院堅(jiān)持以‘病人為中心，服務(wù)質(zhì)量為核心’的辦院宗旨，提出以‘人才立院，科技興院’的發(fā)展理念，外樹形象，關(guān)注就醫(yī)環(huán)境，便民利民，優(yōu)化服務(wù)流程，更新設(shè)備，提升服務(wù)能力，醫(yī)院有了長遠(yuǎn)的發(fā)展，服務(wù)質(zhì)量得到了持續(xù)改進(jìn)，精神文明建設(shè)得到了進(jìn)一步加強(qiáng)。根據(jù)《上饒市醫(yī)院（一級）評審標(biāo)準(zhǔn)》,通過自查自改，我們認(rèn)為在醫(yī)院管理、軟硬件配備、醫(yī)療業(yè)務(wù)水平等方面已達(dá)到了一級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)將我院自查整改情況報(bào)告如下：一、醫(yī)院簡介

鄱陽縣湖濱醫(yī)院始建于201*年，是一所綜合性醫(yī)院，一切設(shè)施及編制按照一級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，系營利性私立醫(yī)院。醫(yī)院歷經(jīng)四年的艱苦努力，從小到大，從弱到強(qiáng)，現(xiàn)

在已是：農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院、學(xué)生保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院、交通事故定點(diǎn)醫(yī)院、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院。

醫(yī)院占地總面積6800m2房屋建筑面積3852m2，醫(yī)院編制床位20張，開放床位40張，設(shè)置了不同檔次的病房，病房內(nèi)安裝了呼叫系統(tǒng)，配置了電視、空調(diào)、飲水機(jī)等設(shè)施。醫(yī)院現(xiàn)有職工42名，衛(wèi)生技術(shù)人員29人。醫(yī)院現(xiàn)擁有固定資產(chǎn)1200萬元，醫(yī)院開設(shè)有內(nèi)科、外科、五官科、（門診）急診科、檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、藥劑科、婦科（門診）、中醫(yī)科（門診）病案統(tǒng)計(jì)室等十余個臨床和醫(yī)技科室，年門診量19898人次左右，年收治住院病人3876人次.二、分級管理1.領(lǐng)導(dǎo)重視穩(wěn)步推進(jìn)

為了確保我院評審工作順利進(jìn)行，醫(yī)院成立了以吳圣枝院長為首的創(chuàng)評工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)以業(yè)務(wù)副院長吳平具體負(fù)責(zé)的創(chuàng)評辦公室，為了使創(chuàng)評工作做到有計(jì)劃、有步驟、有檢查、有落實(shí)地進(jìn)行，我們將全院創(chuàng)評工作分為：醫(yī)院管理.醫(yī)療質(zhì)量.信息化建設(shè).醫(yī)療安全.護(hù)理工作.醫(yī)院感染.藥事管理.后勤保障八個專業(yè)管理小組，各專業(yè)小組均在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一指揮下專人負(fù)責(zé)，全院行動，層層落實(shí)，分類實(shí)施，整個創(chuàng)評工作確定為四個階段分步推進(jìn)，即：1、成立組織機(jī)構(gòu)，召開全院動員大會。2、統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識。3、

學(xué)習(xí)討論、分解標(biāo)準(zhǔn)、明確責(zé)任。4、對照評審標(biāo)準(zhǔn)組織自查，找準(zhǔn)差距，提出整改措施，限期完成整改，在軟件上我們建立和完善了醫(yī)院各項(xiàng)管理的規(guī)章制度及職責(zé)，修訂了醫(yī)院管理可持續(xù)改進(jìn)的實(shí)施辦法、工作流程、應(yīng)急預(yù)案、操作規(guī)程及保障措施。醫(yī)院在管理方面做到了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化和科學(xué)化。2.重視投入提供保證

根據(jù)《一級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》，今年在硬件上:一是投資了200萬元新建了一幢住院大樓面積1264及一幢職工宿舍，1388面積,共新增建筑面積2652.加上評審工作啟動前的1200.現(xiàn)共有建筑面積3852.加上一般基礎(chǔ)建設(shè)如:道路.排水設(shè)施.綠化及對老房改造等,實(shí)際投資360多萬元.還設(shè)置了不同層次的病房，配備了各種病房設(shè)施，優(yōu)化了就醫(yī)環(huán)境；二是按一級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)配備了各種設(shè)備，合資50萬元.新增一臺美國螺旋ＣＴ機(jī)等.為臨床診斷提供了可靠的診斷依據(jù)。三是充實(shí)衛(wèi)技人員隊(duì)伍.今年共招聘了:主治醫(yī)師3名.護(hù)士9名.藥劑師2名.影像醫(yī)師1名.化驗(yàn)員1名,為我院的醫(yī)療工作提供了可靠保證,四是落實(shí)了便民惠民措施及服務(wù)流程。

3.關(guān)注質(zhì)量確保安全

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，多年來醫(yī)院緊扣質(zhì)量這一主題，優(yōu)化服務(wù)流程.瞄準(zhǔn)重點(diǎn)部門把

關(guān)重要環(huán)節(jié)，嚴(yán)格質(zhì)量考核與監(jiān)督，把‘防范’作為保護(hù)質(zhì)量的第一要素，有力提升了醫(yī)療的質(zhì)量意識。幾年來，醫(yī)院無重大醫(yī)療事故發(fā)生，醫(yī)療糾紛發(fā)生率低。4.制度管人創(chuàng)新理念

針對醫(yī)院現(xiàn)狀我們擬定了中長期發(fā)展目標(biāo)，已評審工作為契機(jī)，進(jìn)一步補(bǔ)充和修改了醫(yī)院各項(xiàng)工作制度及各類人員崗位職責(zé)，技術(shù)操作規(guī)程，為“制度管人的自我約束機(jī)制”找到了制度支撐，建立和完善了實(shí)現(xiàn)目標(biāo)考核，運(yùn)作流程，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度和職責(zé)。醫(yī)院基礎(chǔ)管理工作得到了進(jìn)一步強(qiáng)化。形成了人人有職責(zé)，工作有考核，考核有標(biāo)準(zhǔn)的管理體系。各項(xiàng)工作進(jìn)入了良性循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，工作效率大大提高，并擬定了醫(yī)院文化建設(shè)實(shí)施方案。5.以精神文明建設(shè)為載體狠抓行業(yè)作風(fēng)建設(shè)

醫(yī)院狠抓以職業(yè)道德建設(shè)為主要內(nèi)容的精神文明建設(shè)，將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核與醫(yī)務(wù)人員的年度考核，定期考核相結(jié)合，進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及職業(yè)道德建設(shè)，在職工的思想上勞固樹立了“以病人為中心”的服務(wù)理念，強(qiáng)化了行風(fēng)建設(shè)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員“五不準(zhǔn)”醫(yī)院制定了病員投訴處理流程，并設(shè)有投訴箱，行風(fēng)建設(shè)收到了顯著成效。三、基本配置1.床位設(shè)置

醫(yī)院編制床位20張，實(shí)際開放床位40張，其中內(nèi)

科20張，外科10張，中西結(jié)合科10張。2.科室設(shè)置

a)臨床設(shè)置：設(shè)有內(nèi)科、外科、眼科（門診）.急診科、婦科（門診）、中醫(yī)科。

b)醫(yī)技科：設(shè)有藥劑科、檢驗(yàn)科、影像科。3.人員

①每床必備人員1.25人。②病醫(yī)實(shí)際每床配備0.55護(hù)士。③有4名主治醫(yī)生以上職稱的醫(yī)師。

④藥劑、檢驗(yàn)、影像等科室人員具有相應(yīng)的學(xué)歷和職稱。

4.設(shè)備

①.基本設(shè)施：美國進(jìn)口CT機(jī)一臺、彩色超聲多普勒診斷設(shè)備1臺、黑白Ｂ超2臺、心電圖儀2臺、500毫安X光機(jī)一臺、自動生化儀一臺、離心機(jī)2臺、給氧設(shè)備4套、呼吸機(jī)2臺、電動吸引器4臺、自動洗胃機(jī)1臺、心電監(jiān)護(hù)儀4臺、搶救床1臺、萬能手術(shù)床1臺、無影燈2套、麻醉機(jī)1臺、婦科檢查床一臺、顯微鏡1臺、電冰箱3臺、恒溫箱2臺、資料柜8個、器械柜4個、紫外線燈5個、高壓滅菌設(shè)備3套，臭氧消毒設(shè)備一臺…….

②.病房每床單元設(shè)備：床一臺、床墊一條、被子一條、被套一條、床單一條、枕芯一個、枕套一個、床頭柜一個、

暖水瓶一個、床頭呼叫器一個。四.醫(yī)院評審自查報(bào)告（1）醫(yī)院管理：

1.依法執(zhí)業(yè)。醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動，無超范圍行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)，無虛假違法醫(yī)療廣告。

醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章匯編成冊，并不定期組織學(xué)習(xí)。

2.醫(yī)院行政管理機(jī)構(gòu)和管理機(jī)制

醫(yī)院實(shí)現(xiàn)院長負(fù)責(zé)制，有完善的管理制度和程序，組織機(jī)構(gòu)圖能反映院領(lǐng)導(dǎo)，職能部門級臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機(jī)制，有協(xié)調(diào)記錄，管理組織結(jié)構(gòu)合理，運(yùn)行高效，能滿足醫(yī)院各項(xiàng)工作需要。

（2）信息管理

醫(yī)院建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)信

息管理，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時(shí)準(zhǔn)確系統(tǒng)的搜集整理、分析

和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用等情況，現(xiàn)已安裝全院網(wǎng)絡(luò)連接系統(tǒng),工作用電腦16臺,能滿足醫(yī)院管理，臨床工作和各級衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)院法定統(tǒng)計(jì)信息需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)運(yùn)

行基本穩(wěn)定、安全。（三）財(cái)務(wù)管理

1.醫(yī)院財(cái)務(wù)堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財(cái)務(wù)收支活動均納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，設(shè)立會計(jì)科目，建立賬簿，進(jìn)行會計(jì)核算，編制會計(jì)報(bào)表。

2.實(shí)行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資管理，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗，有藥品、設(shè)備、試劑、耗材等采購管理制度。（四）保障管理1.設(shè)備管理

實(shí)行設(shè)備科學(xué)管理，大型設(shè)備購置經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證，按照規(guī)定申請配置許可，醫(yī)院制定了《醫(yī)療設(shè)備管理辦法》嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行設(shè)備（包括耗材）的采購，保養(yǎng)、維修、更新及報(bào)廢，搶救設(shè)備完好率為100%,定期與不定期向臨床科室征求管理意見。

2.后勤管理

后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時(shí)為全院提供水、電、被服的供應(yīng)和相關(guān)設(shè)施及時(shí)維修，認(rèn)真執(zhí)行環(huán)保法規(guī)，生活用水符合國家標(biāo)準(zhǔn)，能提供營養(yǎng)膳食。3.藥品管理

醫(yī)院藥房患者取藥布局基本合理，設(shè)置了咨詢臺，醫(yī)院編印了《基本用藥目錄》制定了《突發(fā)事件藥事應(yīng)急管理預(yù)案》，藥

品管理系統(tǒng)能實(shí)時(shí)動態(tài)地反映藥物使用情況，質(zhì)量安全情況，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化服務(wù)，未發(fā)現(xiàn)使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，藥品存放符合規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護(hù)管理制度。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理

1.建立健全院、科兩級質(zhì)量管理，安全保障與持續(xù)改進(jìn)的組織系統(tǒng)，醫(yī)院成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、感染管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會，建立健全了質(zhì)量管理規(guī)章制度，職責(zé)清楚，工作有記錄，各科室設(shè)立了質(zhì)量控制小組，堅(jiān)持院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人�？浦魅螘r(shí)是科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人的制度。實(shí)行“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核，有評估檢查，做到有計(jì)劃、有實(shí)施、有評估、有整改。今年共進(jìn)行醫(yī)師“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)一次,護(hù)士二次,

2.醫(yī)院定期開展全員質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識，提高管理改進(jìn)能力，對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)部門和重要崗位制定安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

醫(yī)務(wù)人員能嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)，操作規(guī)范和常規(guī)醫(yī)療文書書寫,書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。無丙級病歷。3.環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

認(rèn)真執(zhí)行了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度，主要包括：首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制、分級護(hù)理制，疑難病討論制、死亡病例討論制、危重病人搶救制度、會診制度、手術(shù)分級制、術(shù)前討論制、

查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制、交接班制度等。有效防范，控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，提高診斷、治療和護(hù)理質(zhì)量。4.門診急診管理

醫(yī)療急診科為一級臨床科室，設(shè)有搶救室，觀察室，人員結(jié)構(gòu)基本合理，相對固定，醫(yī)師、護(hù)士均有執(zhí)業(yè)資格，均能正確使用搶救設(shè)備，對危急重癥搶救專業(yè)知識均能熟練掌握，承擔(dān)了院內(nèi)急診、急救及院前急救工作，實(shí)行“三先一后”制度，全天候開放，急診檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、藥房服務(wù)等。急癥手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理。

嚴(yán)格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范包括首診負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班制、急重病人搶救工作制度。急救器材包括：血壓計(jì)、氣管插管、心電圖機(jī)、氧氣瓶。負(fù)壓吸引機(jī)、搶救車，心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等，急診及觀察病歷和處理紀(jì)錄準(zhǔn)確，各種救治和搶救紀(jì)錄符合要求。

各科室建立了不良事件登記報(bào)告制度和程序，對醫(yī)療缺陷進(jìn)行登記報(bào)告、原因分析，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施。5.住院質(zhì)量管理制度

①醫(yī)院建立有手術(shù)分級管理制度及手術(shù)準(zhǔn)入管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，并有效實(shí)施，確保了手術(shù)安全。②為出院病人提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)，包括：診斷名稱、扼要的住院診治經(jīng)過、治療效果、出院帶藥、出院注意

事項(xiàng)及康復(fù)指導(dǎo)等。③麻醉質(zhì)量管理

制定了適合本院的麻醉工作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，麻醉醫(yī)生進(jìn)行了術(shù)前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術(shù)前討論，對麻醉后24小時(shí)內(nèi)死亡病人進(jìn)行分析，是否與麻醉相關(guān)，麻醉死亡率為0。

6.傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件

①醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》及相關(guān)法律，法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范，建立了傳染病管理小組，成立了醫(yī)院感染管理委員會，設(shè)置了發(fā)熱門診，醫(yī)院制定了《突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案》成立了突發(fā)公共衛(wèi)生事件領(lǐng)導(dǎo)小組和應(yīng)急救援隊(duì)，對出現(xiàn)突發(fā)公共事件進(jìn)行快速有效的處置。②醫(yī)院建立并認(rèn)真執(zhí)行預(yù)檢分診制度，傳染病等級報(bào)告制度，傳染病人轉(zhuǎn)診制度，醫(yī)院感染管理制度，醫(yī)療廢物處理管理制度。③醫(yī)院有專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告工作并及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，無傳染病漏報(bào)、瞞報(bào)或遲報(bào)現(xiàn)象，醫(yī)院定制展開有關(guān)傳染病知識的培訓(xùn)工作。7.臨床檢驗(yàn)影像質(zhì)量管理

①：醫(yī)院檢驗(yàn)科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，臨床試驗(yàn)室建立了各項(xiàng)規(guī)章制度，技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。包括各級人員崗位職責(zé)，儀器使用校準(zhǔn)及維修護(hù)養(yǎng)。試劑管理，差錯事故等級處理，投訴處理，危.急診處理和記錄等制度，臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要病

人能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，常規(guī)項(xiàng)目當(dāng)日出報(bào)告。②：全面落實(shí)了質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，科室制定了質(zhì)量管理方案，建立質(zhì)量控制小組，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備運(yùn)行良好。

③：醫(yī)學(xué)影像科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，建立有影像質(zhì)量管理組織.制定了質(zhì)量管理制度，操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，成立了質(zhì)控小組，定期開展質(zhì)量評價(jià)，認(rèn)真執(zhí)行了《放射診療管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行規(guī)范化的技術(shù)操作和科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

④：專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備，設(shè)施基本滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)，檢查報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。⑤：醫(yī)學(xué)影像科有上級主管部門簽發(fā)的放射許可證，定期進(jìn)行劑量，基準(zhǔn)的監(jiān)測與校正，并有記錄，為患者提供了必要的防護(hù)條件。壞境保護(hù)與個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。8.臨床藥事質(zhì)量管理

①：醫(yī)院落實(shí)貫徹了《藥品管理法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，成立了藥事委員會，有明確的職責(zé)和制度，定期召開了藥事委員會會議并有工作記錄，定期進(jìn)行處方點(diǎn)評，臨床合理用藥檢查，病案合理用藥評分，對存在的問題進(jìn)行分析、整改、執(zhí)業(yè)醫(yī)師在藥房均備有處方權(quán)簽字留樣。

②：建立了投訴處理程序，并有效實(shí)施，患者、醫(yī)師與護(hù)理

人員對藥事部門滿意度接近90%。9.預(yù)防醫(yī)院感染質(zhì)量管理

①：醫(yī)院制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程，成立了醫(yī)院感染委員會，制定了和實(shí)施了全員醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染教育與培訓(xùn)計(jì)劃和方案，定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感染知識培訓(xùn)。

②：開展了消毒滅菌效果檢測，無菌切口感染率小于0.5%，醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到了100%。

③：醫(yī)院建立了醫(yī)療廢物、污水處理的管理制度與操作流程，醫(yī)療廢物統(tǒng)一回收,污水處理.排放符合國家環(huán)保標(biāo)準(zhǔn),得到了環(huán)保部門的認(rèn)可。（三）護(hù)理質(zhì)量管理

1.有健全的護(hù)理管理組織體系，實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任（護(hù)士長）兩級管理，責(zé)任明確，護(hù)理人員有明確的崗位職責(zé)，成立了護(hù)理質(zhì)控小組，并能按計(jì)劃開展工作。

2.護(hù)理部制定了護(hù)理工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)，操作規(guī)程等文件，確保醫(yī)囑制度及查對制度落實(shí)，建立并落實(shí)了護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查、評價(jià)、對存在的問題進(jìn)行原因分析和整改措施，限期整改。

3.臨床護(hù)理工作以病人為中心，以質(zhì)量為核心體現(xiàn)人性化服務(wù)理念，強(qiáng)化受傷觀念，醫(yī)院完善了臨床護(hù)理告知程序，落實(shí)了病人權(quán)利和義務(wù)，體現(xiàn)了患者知情同意與隱私保護(hù)，有責(zé)任護(hù)士

分管病人，責(zé)任護(hù)士掌握患者：姓名、診斷、病情、心里、社會、飲食、治療護(hù)理。制定有危重患者護(hù)理常規(guī)，危重患者護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整、準(zhǔn)確。內(nèi)容涵蓋所有項(xiàng)目，對急診科重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，制定了包括輸液反應(yīng)、用藥錯誤、藥物不良反應(yīng)、誤吸、跌倒、導(dǎo)管脫落等重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案與處理程序，搶救車中的藥品器材、吸痰器、呼吸器、氧氣等處于可隨時(shí)啟用狀態(tài)，危重病人實(shí)行床頭交接班，對有墜床危險(xiǎn)的病人給予約束帶，加床攔等防護(hù)措施，建立健全了護(hù)理查房、護(hù)理會診制度并實(shí)施，有相關(guān)記錄，建立實(shí)施了護(hù)理差錯報(bào)告、評價(jià)、處理管理制度制定護(hù)理差錯事故應(yīng)急預(yù)案，建有不良事件登記本。三、醫(yī)院服務(wù)（一）服務(wù)信息

1.醫(yī)院重視服務(wù)信息，建設(shè)尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)。認(rèn)真履行醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，有尊重患者的服務(wù)規(guī)范。

2.醫(yī)院有投訴管理的工作制度，公布投訴方式，投訴電話，醫(yī)院對投訴問題能及時(shí)向科室反饋，認(rèn)真調(diào)查、討論、處理及整改，檢查落實(shí)。

（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1.醫(yī)院建立了醫(yī)務(wù)人員與窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)與行為規(guī)范，尊重、關(guān)愛患者、服務(wù)熱情周到。

2.醫(yī)院有負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的組織體系及相關(guān)制度，定期開展了醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)德考核考評工作，對存在問題采取措施切實(shí)加以改進(jìn)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)得到根本好轉(zhuǎn)。

3.醫(yī)院制定了轉(zhuǎn)外院檢查與治療，外購藥品、醫(yī)療器械的批準(zhǔn)程序，未發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為。

4.醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度，無推諉、拒診患者現(xiàn)象。

5.社會和患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度大于90%（三）服務(wù)流程

1.醫(yī)院設(shè)有患者就診服務(wù)流程，標(biāo)示醒目，為患者提供了導(dǎo)醫(yī)咨詢.并設(shè)立了導(dǎo)醫(yī)咨詢臺。

2.醫(yī)院服務(wù)環(huán)境和設(shè)施舒適，溫馨，標(biāo)識規(guī)范，清楚，病房干凈整潔，醫(yī)院工作人員佩戴易于病人識別的標(biāo)識。

3.入院與出院，診斷與治療，院內(nèi)轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)，流程合理，便捷。

4.簡化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)，縮短患者等候時(shí)間，工作人員根據(jù)病人流量進(jìn)行彈性值班，掛號劃價(jià)，收費(fèi)，取藥等服務(wù)窗口平均等候時(shí)間小于5分鐘。

5.醫(yī)院制度有規(guī)范的會診制度，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》院內(nèi)會診到位時(shí)間小于10分鐘。

6.醫(yī)院收費(fèi)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，杜絕不合理收費(fèi)，公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，常用藥品和主要檢查項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

四、醫(yī)院安全

1.醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和基本功能完備，能夠滿足臨床工作需要和保證病人醫(yī)療安全，符合有標(biāo)準(zhǔn)的要求，醫(yī)院建立健全了醫(yī)療安全管理制度，開展全員醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)安全知識的教育和培訓(xùn)。

2.醫(yī)院制定了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案與報(bào)告制度，建立了重大醫(yī)療糾紛事件預(yù)警機(jī)制.制定了突發(fā)糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案。

3.醫(yī)院制定了防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的制度及應(yīng)急預(yù)案以及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的制度。

4.醫(yī)院建立了警醫(yī)聯(lián)動機(jī)制，與油墩街派出所簽訂了《治安溝通應(yīng)急協(xié)議書》,加強(qiáng)安全保衛(wèi)，防范醫(yī)鬧事件，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，確保了醫(yī)務(wù)人員和廣大就醫(yī)患者的合法權(quán)益的具體措施。

五、診療效果

能基本滿足醫(yī)院的臨床診療服務(wù)，疾病診斷合格為88%治愈率為90%。

以上是我院根據(jù)上饒市醫(yī)院（一級）評審標(biāo)準(zhǔn)所做工作和自查情況匯報(bào)，不足之處，請上級領(lǐng)導(dǎo)一一指導(dǎo)，

鄱陽縣湖濱醫(yī)院

201*-8-22

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