亳州市基本醫(yī)療保險稽核辦法

亳醫(yī)保201*6號

亳州市市直基本醫(yī)療保險基金

管理稽核辦法

市直各參保單位、定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店：

為切實維護廣大參保職工的利益，進一步加強基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理，保障醫(yī)療保險制度的穩(wěn)健運行，杜絕欺詐、惡意騙取醫(yī)療保險基金等違規(guī)行為的發(fā)生，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)199844號）、《社會保險稽核辦法》（勞動保障部第16號）和省勞動和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳、監(jiān)察廳《關(guān)于進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)有關(guān)問題的意見》（勞社201*58號）等文件精神，制定本辦法。

一、對參保人員的稽核

（一）參保職工因病需住院治療，必須持有醫(yī)�？ê歪t(yī)保手冊到定點醫(yī)院辦理登記手續(xù)，凡未進行住院登記的參�；颊�，醫(yī)療費用不予審核報銷。

（二）所有因外傷住院的參保職工辦理住院手續(xù)時需先按自費辦理，治療科室向患者提供醫(yī)療服務(wù)時需告知參保職工：48小時內(nèi)與市醫(yī)保中心聯(lián)系，稽核后，確認屬于醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的憑有關(guān)手續(xù)向所住醫(yī)院收費室辦理可進入醫(yī)保住院事宜。

（三）住院醫(yī)保患者因病情需要進行特殊檢查治療的，必須事先由床位醫(yī)生填寫特殊檢查治療申請單、科主任嚴格把關(guān)，院分管領(lǐng)導(dǎo)簽字，交醫(yī)保中心審批方可報銷。

（四）住院醫(yī)�；颊叽_需用血液制品（蛋白制品）時，要嚴格按照省勞動保障廳文件執(zhí)行，使用時需自費處理，出院后拿病歷、化驗單等相關(guān)證明到醫(yī)保中心二次報銷審批。

（五）參保人員有下列行為的，暫停三年參保資格，相關(guān)醫(yī)療費用不予支付并處1－3倍罰款，對違規(guī)金額較大或情節(jié)較為嚴重的，移交有關(guān)部門處理。

１、將醫(yī)保卡、醫(yī)療保險手冊轉(zhuǎn)借他人使用或冒名就診住院的；

２、偽造、涂改或提供虛假醫(yī)療票據(jù)、病歷、處方及費用單據(jù)、憑證的；

３、囤積藥品和虛開檢查治療項目、以藥換藥（物）、轉(zhuǎn)賣藥品等騙取醫(yī)療保險基金的；

４、本應(yīng)在門診治療的辦理了住院手續(xù)，且不住院接受治

療掛床住院行為的。

二、對定點醫(yī)療機構(gòu)的稽核

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)在參保職工住院后應(yīng)及時向市醫(yī)保中心報告病人基本住院信息（包括：姓名、單位、住院科室、病種、床位等），以便醫(yī)保中心稽核人員稽核，如未及時報告，醫(yī)療費用不予審核結(jié)算。

參保職工辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)后，按照所批轉(zhuǎn)診醫(yī)院就醫(yī)，檢查、用藥必須與病情相符，報銷時所提供的票據(jù)、清單、門診（住院）病歷等就醫(yī)資料必須真實完整。

（二）市直定點醫(yī)療機構(gòu)接診醫(yī)護人員必須對就診參保人員是否人、證相符進行核對，確保無“冒名”住院，無“掛床”住院，無“疊床”住院，無“空床”住院。

（三）市醫(yī)保中心定期不定期到各科室對醫(yī)保住院病人的用藥、檢查、治療等進行稽核，并隨時調(diào)閱住院病人病歷、病程記錄及費用清單等,定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極配合。

（四）對定點醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員偽造病歷、醫(yī)患串通等騙取醫(yī)保資金的，對造成違規(guī)行為的有關(guān)責(zé)任人，建議有關(guān)部門按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等規(guī)定向社會公布并暫停其半年醫(yī)師資格。

（五）定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)、用藥管理上有下列行為之一的，稽核后不予支付相關(guān)費用，并對造成違規(guī)行為的有關(guān)責(zé)任人，視其違規(guī)情節(jié)會同有關(guān)部門給予責(zé)令檢查、暫停執(zhí)業(yè)、直至吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格等處罰：

１、參保人員在住院期間，超病情范圍的特殊檢查治療、用藥、收費等未經(jīng)審批的；

２、未按要求提供相關(guān)醫(yī)療文書或提供的醫(yī)療文書不準(zhǔn)確、不完整的；

３、采取換項目、換藥品等手段，將非基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品、診療項目和特殊醫(yī)用材料等惡意列入基本醫(yī)療保險支付范圍、弄虛作假、套取醫(yī)療保險基金的；

４、醫(yī)生對患者出院帶藥，一般病情超過7日用量，大病重病超過15日用量的；

５、出院帶與住院疾病無關(guān)藥品，誘導(dǎo)病人使用高檔、昂貴藥品的；

６、用比較昂貴的診療項目取代基本常規(guī)的診療項目、不合理重復(fù)診療、無針對性的組合檢查等濫檢查、濫治療的；

７、使用昂貴特殊醫(yī)用材料、誘導(dǎo)強制患者使用進口昂貴的醫(yī)用材料取代基本醫(yī)用材料的。

三、對定點藥房的稽核

（一）嚴把藥品采購關(guān)，保證藥品的質(zhì)量和參保人員的用藥安全，做到病情與用藥、病情與用量相符。出售藥品時應(yīng)介紹藥品的性能、用途、用量，對處方藥不得擅自更改、依據(jù)處方正確調(diào)配、出售，配備處方必須留存兩年以上。

（二）定點藥房應(yīng)嚴格遵守國家和省有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療保險政策規(guī)定，認真執(zhí)行物價部門收費標(biāo)準(zhǔn)，同時建立健全內(nèi)部管理機制，嚴格遵守定點藥店醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的相關(guān)條款。

（三）非處方藥調(diào)配應(yīng)當(dāng)遵守基本醫(yī)療保險用藥管理有關(guān)規(guī)定，嚴格控制用藥量，原則上一次購藥不超過100元，特殊情況者需經(jīng)醫(yī)保中心審批。三天內(nèi)在同一藥房連續(xù)購藥視為違規(guī)。

（四）醫(yī)保中心將會不定期對定點藥房實行監(jiān)督、檢查、管理，對違反協(xié)議規(guī)定，銷售非藥品商品、假劣商品、過期藥品等現(xiàn)象所發(fā)生的違規(guī)費用一律按照定點零售藥房醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的相關(guān)條款進行處罰，扣去相應(yīng)分值，并視情節(jié)給予責(zé)令整改、暫停刷卡記賬、直至取消定點資格等處罰。

二九年四月二十三日

擴展閱讀：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險專項稽核工作探索1

聯(lián)系電話：13201*725880997-2136072

通訊地址：新疆阿克蘇農(nóng)一師社會保險管理中心稽核部郵政編碼：843000

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專項稽核工作探索

李輝琴

隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的不斷深入,為了把有限的社會保險醫(yī)療統(tǒng)籌基金科學(xué)、合理地用到參保人員無限的醫(yī)療服務(wù)需求之中，更好的體現(xiàn)“公平與效率相結(jié)合，權(quán)利與義務(wù)相對等”的原則，解決好“看病難、看病貴、看不起病”的問題，防止出現(xiàn)各種騙保行為和費用轉(zhuǎn)嫁現(xiàn)象，近幾年來，我們開展了積極的醫(yī)療保險專項稽核工作，并且在工作中不斷探索，確保了醫(yī)療保險基金的安全運行與合理使用。

201*年4月，我?guī)煂嵭嗅t(yī)療保險師級統(tǒng)籌，將全師參保職工納入統(tǒng)籌，由兼職人員負責(zé)醫(yī)療保險稽核工作。201*年成立了稽核部，設(shè)置了專職稽核人員，采用以事后稽核為主的工作方式，由于稽核部門無處罰權(quán)，對于稽核中發(fā)現(xiàn)的問題，只能令其改正，難以起到作用。201*年，我?guī)煾鶕?jù)以往的工作經(jīng)驗，制定出了一套科學(xué)且符合實際的審核、稽核醫(yī)療費的工作流程，定期或不定期的，采取事前、事中、事后相結(jié)合的方式對本地與異地參保人員發(fā)生的醫(yī)療費進行專項稽核，取得了一定的效果。

一、針對本地參保人員發(fā)生的醫(yī)療費的專項稽核方法：當(dāng)前我?guī)熒绫Ｖ行囊雅c21家醫(yī)院簽訂了定點協(xié)議并實行了計算機聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，居住在本地的參保病人出院時只需支付自費部分的醫(yī)療費，其余由統(tǒng)籌金支付的醫(yī)療費先由定點醫(yī)院墊付，在師社保中心對醫(yī)院進行了稽核后，再定期與醫(yī)院進行結(jié)算。

201*年201*年之間，我?guī)煵扇〉幕�核方式為事后稽核�；�核人員往往在醫(yī)保部門與醫(yī)院結(jié)算后，才定期與不定期地對醫(yī)院進行稽核，因此在查出問題后不利于醫(yī)院的及時改正。另外，由于師社保中心按期與各定點醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費用時，根據(jù)與定點醫(yī)院簽定的協(xié)議，要先預(yù)留一定比例的抵押金，在統(tǒng)籌年度結(jié)束后才根據(jù)稽核的結(jié)果與對醫(yī)院的考評結(jié)果來決定是否支付預(yù)留的抵押金，也加聚了與醫(yī)院的矛盾，對合理控制醫(yī)療費方面收效也不大。

201*年，為了完善醫(yī)療費的支付管理工作、加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)控力度，規(guī)范本地參保住院病人的醫(yī)療費結(jié)算程序，我?guī)熁�核人員與醫(yī)保部有關(guān)人員經(jīng)過討論、研究，針對本地病人住院醫(yī)療費的結(jié)算，制定了如下經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程：

醫(yī)院結(jié)算員醫(yī)院結(jié)算員將住師社保與病人進行院、醫(yī)療費用、出中心結(jié)算院信息上傳醫(yī)院結(jié)算員按月打印《住院醫(yī)療費報銷匯總表》

報送本單位社保所單位經(jīng)辦人員將《住院醫(yī)療費報銷匯總表》交醫(yī)保部進行醫(yī)療費初步審核發(fā)現(xiàn)問題無問題交稽核部稽核無問題發(fā)現(xiàn)問題稽核部填寫通知單（稽核部、醫(yī)保部、單位社保所各存一份），并在修改臺帳上登記基金部撥款醫(yī)保部做好差錯登記（醫(yī)保部、稽核部、單位社保所各留存一份）醫(yī)保部打印匯總表、報銷單據(jù)稽核部審核無誤后，在報銷單據(jù)上蓋審核章根據(jù)以上業(yè)務(wù)流程，我們在進行稽核時，一種方法是采用事前稽核，即通過醫(yī)療保險信息系統(tǒng)對定點醫(yī)院進行實時監(jiān)控，對系統(tǒng)中醫(yī)院上傳的參保住院病人的全部住院信息按病種及金額進行分析匯總后，有針對性的確定抽查病歷，特別是重點抽查高額費用或高頻住院的病歷;對正在住院的病人進行實地調(diào)查，主要對就醫(yī)參保人員的身份（有無冒名住院、掛名住院）、住院病種、出入院標(biāo)準(zhǔn)、因病施治、合理用藥、出院帶藥、串換藥品等方面進行稽核。

另一種方法是事中稽核，即師社保中心支付醫(yī)院墊付的醫(yī)療費時，單位經(jīng)辦人員先將《住院醫(yī)療費報銷匯總表》交醫(yī)保部進行初步審核，再由稽核人員進行稽核后，然后才將符合報銷范圍的醫(yī)療費按規(guī)定予以支付。通過醫(yī)保部與稽核部的雙重把關(guān)，控制了不合理醫(yī)療費用的支付。

第三種方法是事后稽核，即按照50％的抽查率對各家醫(yī)院進行定期或不定期的病歷抽查，對超出協(xié)議中規(guī)定的人均住院費用的醫(yī)院進行重點抽查，并幫助醫(yī)院找出醫(yī)療費居高的原因。被舉報的住院病人的病歷也做為重點稽核的對象。對有違反醫(yī)療保險政策行為的醫(yī)院，下發(fā)《整改意見書》限期整改，

二、對易地參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費的稽核方法：由于易地參保人員居住地分散，情況復(fù)雜，對定點醫(yī)療機構(gòu)沒有聯(lián)網(wǎng)，無法進行實時監(jiān)控，增加了稽核工作的難度。201*年以前，對這部分人員的醫(yī)療費我們采取的是二級審核與事后稽核的辦法。即易地人員發(fā)生醫(yī)療費后，將醫(yī)療費先寄回單位進行初審，再由單位送師社保中心醫(yī)保部進行復(fù)審，然后由基金部支付，稽核人員只是通過抽查支付憑證，查明經(jīng)辦人員是否執(zhí)行按醫(yī)保政策進行審核、支付。201*年以后，異地參保人員住院醫(yī)療費的結(jié)算制定了如下業(yè)務(wù)流程：

基層社保所錄入住院登記、費用明細信息

無問題師稽核部審核師醫(yī)保部進行初步審核師醫(yī)保部修改錯誤數(shù)據(jù)師醫(yī)保部在錯誤修改數(shù)據(jù)臺帳上登記師醫(yī)保部打印結(jié)算、報銷據(jù)稽核部審核無誤后，在報銷基金部撥款單據(jù)上蓋審核章有問題師稽核部發(fā)現(xiàn)錯誤后，下發(fā)更改通知單至醫(yī)保部師醫(yī)保部接到通知單后修改數(shù)據(jù)201*年前我們稽核人員并不直接參與醫(yī)療的支付工作，稽核工作具有滯后性，201*年以后，按照業(yè)務(wù)流程，稽核工作變被動為主動，在稽核中，還可通過異地參保人員寄回的《定點醫(yī)院協(xié)議書》中的地址與電話與異地定點醫(yī)院取得聯(lián)系，對易地參保人員的住院信息進行核實、求證，以減少冒名頂替、造假套取醫(yī)療保險費等現(xiàn)象的發(fā)生。

三、隨著醫(yī)療保險專項稽核工作的開展，醫(yī)療保險稽核辦法在不斷完善，稽核工作取得了顯著的效果。

一是控制了不合理的醫(yī)療費用的支出。

當(dāng)前，社會保險醫(yī)療基金稽核已成為醫(yī)療保險管理的重要手段，它既能控制不合理醫(yī)療費用的支出，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和水平，又能遏制違規(guī)行為的發(fā)生，防范社會保險醫(yī)療基金的支付風(fēng)險。

201*年11月，我們通過網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控到某醫(yī)院住院人次251人次，醫(yī)療費總額766064.17元，其中74人次使用環(huán)孢素，金額為126166.5元，部分人的病種并不屬此藥的治療范圍。帶著疑問，我們到醫(yī)院抽查了這74人的病歷，與醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)進行比對，發(fā)現(xiàn)結(jié)算員將肌氨泰苷（自費藥）輸入為環(huán)孢素（甲類藥）。我們按照《稽核辦法》的有關(guān)規(guī)定，拒付了不合理費用126166.5元，下發(fā)了《稽核整改意見書》，并向全師醫(yī)院進行通報。

201*年12月，我們到某醫(yī)院進行病歷抽查，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中此醫(yī)院一名醫(yī)生的住院費用總額為4149.29元，和病歷核對后，發(fā)現(xiàn)多錄入的藥費與治療費金額為2323.69元。在查看病歷時，我們還發(fā)現(xiàn)，幾乎一半的人在出院時都帶丹參顆粒，有的甚至帶的丹參顆粒在出院后可服用130多天，按照我?guī)熱t(yī)療保險政策的有關(guān)規(guī)定，出院帶藥時間為3-7天，我們按規(guī)定拒付了21218.87元，并下發(fā)了整改意見書，特別是那名套取醫(yī)療保險基金的醫(yī)生，醫(yī)院先進行了處理，并將處理結(jié)果報送給了師社保中心。

201*年5月我們在稽核單位異地居住的退休人員醫(yī)療費時，發(fā)現(xiàn)其中一人在老年病醫(yī)院住院，多次出現(xiàn)出院的當(dāng)日又因同病種入院的情況，經(jīng)查此人因年老家中無人照顧從201*年12月住院至今一直在老年病醫(yī)院療養(yǎng)，共發(fā)生醫(yī)療費100537.30元，給予了拒付處理。

二是提高了基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金的支付能力。

在醫(yī)療保險的專項稽核工作中，我們采取了各種有利的監(jiān)管手段，控制了不合理醫(yī)療費的支出。根據(jù)201*年醫(yī)療保險基金的節(jié)余額情況，按照“以收定支，收支平衡”的原則，對醫(yī)療保險基金的支付進行了調(diào)整。將乙類用藥的個人自負比例由15%下調(diào)為10%，統(tǒng)籌基金的支付比例也有所提高（見下表）。從而緩解了廣大參保人員因“看病貴、看不起病”而引發(fā)的種種社會矛盾，減少了“因病到貧、因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生。

調(diào)整前后醫(yī)療保險統(tǒng)籌金的支付比例一覽表

調(diào)整前進入報銷范圍的醫(yī)療費用（元）醫(yī)院級別參保職工年齡35歲以下三級35-49歲50歲以上35歲以下地區(qū)二級35-49歲50歲以上35歲以下縣級二甲以下35-49歲50歲以上7000＞7000且＞14000且≤＞21000且≤2100028000以下≤1400073%76%79%76%79%82%79%82%85%76%79%82%79%82%85%82%85%88%79%82%85%82%85%88%85%88%91%82%85%88%85%88%91%88%91%94%調(diào)整后醫(yī)院級別參保職工年齡49歲以下三級50歲以上49歲以下二級縣級二甲以下50歲以上49歲以下50歲以上進入報銷范圍的醫(yī)療費用（元）15000以下80%858590%90%95%＞15000且≤4000085%90%90%95%95%100%

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