內(nèi)科學(xué) 結(jié)締組織疾病 風(fēng)濕性疾病 總結(jié) 重點(diǎn) 筆記

結(jié)締組織病和風(fēng)濕性疾病

第一章總論

【風(fēng)濕性疾病分類】風(fēng)濕性疾病根據(jù)其發(fā)病機(jī)制、病理及臨床特點(diǎn)可作以下分類：風(fēng)濕性疾病主要包括：①彌漫性結(jié)締組織病（CTD）如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、原發(fā)性干燥綜合征（pSS）、系統(tǒng)性硬化�。⊿Sc）、多肌炎／皮肌炎（PM／DM）；

②脊柱關(guān)節(jié)病如：強(qiáng)直性脊柱炎（AS）、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎；③退行性變?nèi)纾汗切躁P(guān)節(jié)炎（OA）；④痛風(fēng)、假性痛風(fēng)；

⑤感染因子相關(guān)性如：反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱；⑥其他如纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等�！緦�(shí)驗(yàn)室檢查】

1.抗核抗體（ANA）譜ANA包括抗雙鏈（ds）DNA抗體、抗組蛋白抗體、抗可提取核抗原（ENA）抗體譜�？筪sDNA抗體多出現(xiàn)在活動期SLE，其特異性強(qiáng)。

2．類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等。

3．抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）對血管炎病尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。4．抗磷脂抗體目前臨床應(yīng)用的抗磷脂抗體包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)反應(yīng)假陽性等。本抗體與血小板減少、動靜脈血栓、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。

5．抗角蛋白抗體譜是一組不同于RF而對RA有較高特異性的自身抗體。抗核周因子（APF）、抗角蛋白（AKA）的靶抗原為細(xì)胞骨架的基質(zhì)蛋白，即聚角蛋白微絲蛋白，其抗體AFA與APF、AKA均可以出現(xiàn)在RA的早期。

【治療】藥物治療主要包括非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、改變病情抗風(fēng)濕藥。另有些輔助治療可應(yīng)用于某些病況。

一、非甾體抗炎藥（NSAID）

二、糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）是許多結(jié)締組織病的一線藥物但非根治藥物。

第二章類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

【病因】

一、感染因子尚無被證實(shí)有導(dǎo)致本病的直接感染因子，但一些病毒、支原體、細(xì)菌都可能通過某些途徑影響RA的發(fā)病和病情進(jìn)展。

二、遺傳傾向除HLADR外，DQ以及HLA以外的基因如T細(xì)胞受體基因、TNF基因、性別基因、球蛋白基因亦被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展有很大關(guān)系，總的說RA是一個(gè)多基因的疾病。

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【發(fā)病機(jī)制】RA滑膜組織有大量CD4T細(xì)胞浸潤，其產(chǎn)生的細(xì)胞因子IL一2、IFN一7也增多，所

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以認(rèn)為CD4T細(xì)胞在RA發(fā)病中起重要和主要作用。

【臨床表現(xiàn)】在成人任何年齡都可發(fā)病，80％發(fā)病于35～50歲，然而60歲以上者的發(fā)病率明顯高于30歲以下者。女性患者約3倍于男性。

最常以緩慢而隱匿的方式起病，在出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)癥狀前有數(shù)周的低熱，乏力、全身不適、體重下降等癥狀，以后逐漸出現(xiàn)典型關(guān)節(jié)癥狀。

一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)：

（一）晨僵病變的關(guān)節(jié)在夜間或靜止不動后出現(xiàn)較長時(shí)間（至少l小時(shí)）的僵硬，如膠粘著樣的感覺。出現(xiàn)在95％以上的患者。晨僵持續(xù)時(shí)間和關(guān)節(jié)炎癥的程度呈正比，它常被作為觀察本病活動指標(biāo)之一。

（二）痛與壓痛關(guān)節(jié)痛往往是最早的癥狀，最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)。多呈對稱性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重。疼痛的關(guān)節(jié)往往伴有壓痛。受累關(guān)節(jié)的皮膚出現(xiàn)褐色色素沉著。

（三）關(guān)節(jié)腫常見的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝等關(guān)節(jié)，亦多呈對稱性。（四）關(guān)節(jié)畸形天鵝頸樣畸形等。關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣則使畸形更為加重。二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

（一）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20％～30％的患者，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、枕、跟腱等處。其大小不一，結(jié)節(jié)直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米、質(zhì)硬、無壓痛、對稱性分布。它的存在表示本病的活動。

（二）類風(fēng)濕血管炎

（八）血液系統(tǒng)本病出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血，貧血因病變本身所致或因服用非甾體抗炎藥而造成胃腸道長期少量出血所致。Felty綜合征是指類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至有貧血和血小板減少。

【實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查】一、自身抗體

（一）類風(fēng)濕因子（RF）是一種自身抗體，可分為IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF。

在常規(guī)臨床工作中測得的為IgM型RF，它見于約70％的患者血清，其數(shù)量與本病的活動性和嚴(yán)重性呈比例。但RF也出現(xiàn)在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化病、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、慢性肺結(jié)核、寄生蟲病、惡性腫瘤等其他疾病，甚至在5％的正常人也可以出現(xiàn)低度的RF。因此RF陽性者必須結(jié)合臨床表現(xiàn)，方能診斷本病。

（二）抗角蛋白抗體譜有抗核周因子（APF）抗體、抗角蛋白抗體（AKA）、抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）。

二、關(guān)節(jié)x線檢查本項(xiàng)檢查對本病的診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測病變的演變均很重要，臨床應(yīng)用最多的是手指及腕關(guān)節(jié)的X線片。

【治療】

藥物治療根據(jù)藥物性能，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物有非甾體抗炎藥（NSAID）、改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）和糖皮質(zhì)激素等。

（一）非淄體抗炎藥（NSAID）具鎮(zhèn)痛消腫作用。是改善關(guān)節(jié)炎癥狀的常用藥，但不能控制病情，必須與改變病情抗風(fēng)濕藥同服。這類藥借其抑制環(huán)氧酶（COX）的作用，減少前列腺素的產(chǎn)生。

（二）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）1．甲氨蝶呤（MTX）2．柳氮磺吡啶5．金制劑

7．雷公藤總苷

8．硫唑嘌呤抑制細(xì)胞的合成和功能。9．環(huán)孢素

（三）糖皮質(zhì)激素本藥有強(qiáng)大的抗炎作用，可使關(guān)節(jié)炎癥狀得到迅速而明顯的緩解，改善關(guān)節(jié)功能。

第三章系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種臨床表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫病，其血清具有以抗核抗體為主的大量不同的自身抗體。以女性多見，尤其是20～40歲的育齡女性。

【病因】一、遺傳

易感基因經(jīng)多年研究已證明SLE易感性與多個(gè)基因相關(guān)。有HLA一Ⅲ類的C2或C4的缺損，HLA一Ⅱ類的DR2、DR3頻率異常。

二、環(huán)境因素

1．陽光紫外線使皮膚上皮細(xì)胞出現(xiàn)凋亡，新抗原暴露而成為自身抗原。2．藥物、微生物病原體等。

三、雌激素女性患者明顯高于男性，在更年期前階段為9：1。兒童及老人為3：1�！九R床表現(xiàn)】

一、全身癥狀活動期患者大多數(shù)有全身癥狀。約90％患者在病程中出現(xiàn)各種熱型的發(fā)熱，尤以低、中度熱為常見，此外尚可有疲倦、乏力、體重下降等。

二、皮膚粘膜80％患者在病程中出現(xiàn)皮疹，包括頰部呈蝶形的紅斑、丘疹，盤狀紅斑，指掌部或甲周紅斑，指端缺血，面部及軀干皮疹。其中以頰部蝶形紅斑最具特征性。

三、漿膜炎

四、肌肉骨骼關(guān)節(jié)痛是常見的癥狀之一，出現(xiàn)在指、腕、膝關(guān)節(jié)，伴紅腫者少見。

五、腎幾乎所有患者的腎組織有病理變化。但有臨床表現(xiàn)者僅約75％，可表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿、腎性高血壓、腎功能不全等。

六、抗磷脂抗體綜合征可以出現(xiàn)在SLE的活動期。其臨床表現(xiàn)為動脈和（或）靜脈的血栓形成，習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少，患者血清不止一次出現(xiàn)抗磷脂抗體。

【實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查】一、抗核抗體譜

1．抗核抗體（ANA）是篩選結(jié)締組織病的主要試驗(yàn)。見于幾乎所有的SLE患者。

2．抗dsDNA抗體診斷SLE的標(biāo)記抗體之一。多出現(xiàn)在SLE的活動期，抗dsDNA抗體的量與活動性密切相關(guān)。

3．抗Sm抗體：診斷SLE的標(biāo)記抗體之一。特異性達(dá)99％，但敏感性僅25％。它不代表疾病活動性。二、補(bǔ)體目前常用的有總補(bǔ)體、C3、C4的檢測。補(bǔ)體低下，尤其是C3下降是表示SLE活動的指標(biāo)之一。

【治療】

一、糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）一般選用潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍，只有鞘內(nèi)注射時(shí)用地塞米松。二、免疫抑制劑活動程度較嚴(yán)重的SLE，應(yīng)給予大劑量激素和免疫抑制劑。后者常用的是環(huán)磷酰胺（CTX）或硫唑嘌呤。

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結(jié)締組織病和風(fēng)濕性疾病第一章總論

第二章類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第三章系統(tǒng)性紅斑狼瘡

第一章總論

【風(fēng)濕性疾病分類】風(fēng)濕性疾病根據(jù)其發(fā)病機(jī)制、病理及臨床特點(diǎn)可作以下分類：風(fēng)濕性疾病主要包括：

①彌漫性結(jié)締組織�。–TD）如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、原發(fā)性干燥綜合征（pSS）、系統(tǒng)性硬化�。⊿Sc）、多肌炎／皮肌炎（PM／DM）；

②脊柱關(guān)節(jié)病如：強(qiáng)直性脊柱炎（AS）、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎；③退行性變?nèi)纾汗切躁P(guān)節(jié)炎（OA）；④痛風(fēng)、假性痛風(fēng)；

⑤感染因子相關(guān)性如：反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱；⑥其他如纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等。【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1.抗核抗體（ANA）譜ANA包括抗雙鏈（ds）DNA抗體、抗組蛋白抗體、抗可提取核抗原（ENA）抗體譜。抗dsDNA抗體多出現(xiàn)在活動期SLE，其特異性強(qiáng)。

2．類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等。

3．抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）對血管炎病尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。

4．抗磷脂抗體目前臨床應(yīng)用的抗磷脂抗體包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)反應(yīng)假陽性等。本抗體與血小板減少、動靜脈血栓、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。

5．抗角蛋白抗體譜是一組不同于RF而對RA有較高特異性的自身抗體�？购酥芤蜃樱ˋPF）、抗角蛋白（AKA）的靶抗原為細(xì)胞骨架的基質(zhì)蛋白，即聚角蛋白微絲蛋白，其抗體AFA與APF、AKA均可以出現(xiàn)在RA的早期。

【治療】藥物治療主要包括非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、改變病情抗風(fēng)濕藥。另有些輔助治療可應(yīng)用于某些病況。一、非甾體抗炎藥（NSAID）

二、糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）是許多結(jié)締組織病的一線藥物但非根治藥物。

第二章類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

【病因】

一、感染因子尚無被證實(shí)有導(dǎo)致本病的直接感染因子，但一些病毒、支原體、細(xì)菌都可能通過某些途徑影響RA的發(fā)病和病情進(jìn)展。

二、遺傳傾向除HLADR外，DQ以及HLA以外的基因如T細(xì)胞受體基因、TNF基因、性別基因、球蛋白基因亦被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展有很大關(guān)系，總的說RA是一個(gè)多基因的疾病。

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【發(fā)病機(jī)制】RA滑膜組織有大量CD4T細(xì)胞浸潤，其產(chǎn)生的細(xì)胞因子IL一2、IFN一7也增多，所以認(rèn)為CD4T細(xì)胞在RA發(fā)病中起重要和主要作用。

【臨床表現(xiàn)】在成人任何年齡都可發(fā)病，80％發(fā)病于35～50歲，然而60歲以上者的發(fā)病率明顯高于30歲以下者。女性患者約3倍于男性。

最常以緩慢而隱匿的方式起病，在出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)癥狀前有數(shù)周的低熱，乏力、全身不適、體重下降等癥狀，以后逐漸出現(xiàn)典型關(guān)節(jié)癥狀。

一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)：

（一）晨僵病變的關(guān)節(jié)在夜間或靜止不動后出現(xiàn)較長時(shí)間（至少l小時(shí)）的僵硬，如膠粘著樣的感覺。出現(xiàn)在95％以上的患者。晨僵持續(xù)時(shí)間和關(guān)節(jié)炎癥的程度呈正比，它常被作為觀察本病活動指標(biāo)之一。

（二）痛與壓痛關(guān)節(jié)痛往往是最早的癥狀，最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)。多呈對稱性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重。疼痛的關(guān)節(jié)往往伴有壓痛。受累關(guān)節(jié)的皮膚出現(xiàn)褐色色素沉著。

（三）關(guān)節(jié)腫常見的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝等關(guān)節(jié)，亦多呈對稱性。（四）關(guān)節(jié)畸形天鵝頸樣畸形等。關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣則使畸形更為加重。二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

（一）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20％～30％的患者，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、枕、跟腱等處。其大小不一，結(jié)節(jié)直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米、質(zhì)硬、無壓痛、對稱性分布。它的存在表示本病的活動。

（二）類風(fēng)濕血管炎

（八）血液系統(tǒng)本病出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血，貧血因病變本身所致或因服用非甾體抗炎藥而造成胃腸道長期少量出血所致。Felty綜合征是指類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至有貧血和血小板減少。

【實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查】一、自身抗體

（一）類風(fēng)濕因子（RF）是一種自身抗體，可分為IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF。

在常規(guī)臨床工作中測得的為IgM型RF，它見于約70％的患者血清，其數(shù)量與本病的活動性和嚴(yán)重性呈比例。但RF也出現(xiàn)在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化病、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、慢性肺結(jié)核、寄生蟲病、惡性腫瘤等其他疾病，甚至在5％的正常人也可以出現(xiàn)低度的RF。因此RF陽性者必須結(jié)合臨床表現(xiàn)，方能診斷本病。

（二）抗角蛋白抗體譜有抗核周因子（APF）抗體、抗角蛋白抗體（AKA）、抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）。

二、關(guān)節(jié)x線檢查本項(xiàng)檢查對本病的診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測病變的演變均很重要，臨床應(yīng)用最多的是手指及腕關(guān)節(jié)的X線片。

【治療】

藥物治療根據(jù)藥物性能，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物有非甾體抗炎藥（NSAID）、改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）和糖皮質(zhì)激素等。

（一）非淄體抗炎藥（NSAID）具鎮(zhèn)痛消腫作用。是改善關(guān)節(jié)炎癥狀的常用藥，但不能控制病情，必須與改變病情抗風(fēng)濕藥同服。這類藥借其抑制環(huán)氧酶（COX）的作用，減少前列腺素的產(chǎn)生。

（二）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）

1．甲氨蝶呤（MTX）2．柳氮磺吡啶5．金制劑

7．雷公藤總苷

8．硫唑嘌呤抑制細(xì)胞的合成和功能。9．環(huán)孢素

（三）糖皮質(zhì)激素本藥有強(qiáng)大的抗炎作用，可使關(guān)節(jié)炎癥狀得到迅速而明顯的緩解，改善關(guān)節(jié)功能。

第三章系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種臨床表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫病，其血清具有以抗核抗體為主的大量不同的自身抗體。以女性多見，尤其是20～40歲的育齡女性。

【病因】一、遺傳

易感基因經(jīng)多年研究已證明SLE易感性與多個(gè)基因相關(guān)。有HLA一Ⅲ類的C2或C4的缺損，HLA一Ⅱ類的DR2、DR3頻率異常。

二、環(huán)境因素

1．陽光紫外線使皮膚上皮細(xì)胞出現(xiàn)凋亡，新抗原暴露而成為自身抗原。2．藥物、微生物病原體等。

三、雌激素女性患者明顯高于男性，在更年期前階段為9：1。兒童及老人為3：1�！九R床表現(xiàn)】

一、全身癥狀活動期患者大多數(shù)有全身癥狀。約90％患者在病程中出現(xiàn)各種熱型的發(fā)熱，尤以低、中度熱為常見，此外尚可有疲倦、乏力、體重下降等。

二、皮膚粘膜80％患者在病程中出現(xiàn)皮疹，包括頰部呈蝶形的紅斑、丘疹，盤狀紅斑，指掌部或甲周紅斑，指端缺血，面部及軀干皮疹。其中以頰部蝶形紅斑最具特征性。

三、漿膜炎

四、肌肉骨骼關(guān)節(jié)痛是常見的癥狀之一，出現(xiàn)在指、腕、膝關(guān)節(jié)，伴紅腫者少見。

五、腎幾乎所有患者的腎組織有病理變化。但有臨床表現(xiàn)者僅約75％，可表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿、腎性高血壓、腎功能不全等。

六、抗磷脂抗體綜合征可以出現(xiàn)在SLE的活動期。其臨床表現(xiàn)為動脈和（或）靜脈的血栓形成，習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少，患者血清不止一次出現(xiàn)抗磷脂抗體。

【實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查】一、抗核抗體譜

1．抗核抗體（ANA）是篩選結(jié)締組織病的主要試驗(yàn)。見于幾乎所有的SLE患者。

2．抗dsDNA抗體診斷SLE的標(biāo)記抗體之一。多出現(xiàn)在SLE的活動期，抗dsDNA抗體的量與活動性密切相關(guān)。3．抗Sm抗體：診斷SLE的標(biāo)記抗體之一。特異性達(dá)99％，但敏感性僅25％。它不代表疾病活動性。二、補(bǔ)體目前常用的有總補(bǔ)體、C3、C4的檢測。補(bǔ)體低下，尤其是C3下降是表示SLE活動的指標(biāo)之一。【治療】

一、糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）一般選用潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍，只有鞘內(nèi)注射時(shí)用地塞米松。二、免疫抑制劑活動程度較嚴(yán)重的SLE，應(yīng)給予大劑量激素和免疫抑制劑。后者常用的是環(huán)磷酰胺（CTX）或硫唑嘌呤。

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