山東省放射診療校驗(yàn)申請(qǐng)表

附件3

山東省放射診療校驗(yàn)申請(qǐng)表

申請(qǐng)單位：

填表日期：

公章）年月日

山東省衛(wèi)生廳制

（

填寫說明

1、本申請(qǐng)表由申請(qǐng)校驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫后報(bào)當(dāng)?shù)厥屑?jí)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。2、申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋單位公章。

3、表中“負(fù)責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。

4、填寫時(shí)，文字要簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以“無”字填寫，并用A4紙打印。5、單位名稱、地址等項(xiàng)目要填寫全稱，勿用簡(jiǎn)稱。

6、凡文字后有□者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打√。

7、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束

能量等主要性能參數(shù)。

8、非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)。

9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。10、呈報(bào)申請(qǐng)表時(shí)，須同時(shí)提交下列材料（必須用A4紙打印或復(fù)印，中文使用宋體

小4號(hào)字，英文使用12號(hào)字）：

①、《放射診療許可證》正、副本（原件）；

②、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（復(fù)印件）或《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》（復(fù)印件）；③、校驗(yàn)周期內(nèi)放射診療工作總結(jié)；

④、放射診療設(shè)備清單、人員一覽表及變動(dòng)情況；

⑤、校驗(yàn)周期內(nèi)放射工作人員的個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、健康檢查和教育培訓(xùn)情況；⑥、校驗(yàn)周期內(nèi)放射診療設(shè)備的防護(hù)、性能檢測(cè)報(bào)告；⑦、放射事件發(fā)生與處理情況。11、本申請(qǐng)表一式二份。放射診療校驗(yàn)申請(qǐng)表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱法人代表聯(lián)系人許可證編號(hào)有效期放射治療□立體定向（X刀）治療□立體定向（γ刀）治療□醫(yī)用加速器治療□質(zhì)子治療□中子治療□其他放射治療項(xiàng)目□電話地址郵編傳真1放射工作人員數(shù)年月日至年月日鈷-60機(jī)治療□后裝治療□深部X射線機(jī)治療□敷貼治療□重離子治療□γ骨密度測(cè)量□籽粒插植治療□放射性藥物治療□其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目□其他影像設(shè)備介入放射診療□乳腺X射線影像診斷□普通X射線機(jī)影像診斷牙科X射線影像診斷□核醫(yī)學(xué)□許可項(xiàng)目PET影像診斷□CT-PET影像診斷□SPECT影像診斷□γ相機(jī)影像診斷□提交資料介入放射學(xué)□DSA介入放射診療□X射線影像診斷X射線CT影像診斷□CR影像診斷□DR影像診斷□其它X射線影像診斷□1、《放射診療許可證》正、副本；□2、放射診療校驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)審核表；□3、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》；□4、校驗(yàn)周期內(nèi)放射診療工作總結(jié)；□5、放射診療設(shè)備清單、人員一覽表及變動(dòng)情況；□6、驗(yàn)周期內(nèi)放射工作人員的個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、健康檢查和教育培訓(xùn)情況；□7、校驗(yàn)周期內(nèi)放射診療設(shè)備的防護(hù)、性能檢測(cè)報(bào)告；□8、射事件發(fā)生與處理情況�！跹b置名稱射線裝置核素名稱非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別(個(gè)數(shù))核素名稱密封型放射性同位素含密封源裝置編號(hào)型號(hào)生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)最大等效日操作量(Bq)所在場(chǎng)所操作場(chǎng)所用途甲級(jí)□()活度(Bq)物理狀態(tài)最大等效年操作量(Bq)乙級(jí)□()丙級(jí)□()生產(chǎn)廠家放射源所在場(chǎng)所活度測(cè)量日期裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家核素名稱活度(Bq)活度測(cè)量日期所在場(chǎng)所申請(qǐng)單位意見法定代表人（簽字）申請(qǐng)單位（公章）年月日審核機(jī)構(gòu)意見經(jīng)辦人(簽章)審核機(jī)構(gòu)(蓋章)年月日衛(wèi)生行政部門審查意見經(jīng)辦人(簽章)衛(wèi)生行政部門(蓋章)年月日許可證校驗(yàn)日期及編號(hào)

日期：年月日編號(hào)：證字()第號(hào)

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第申請(qǐng)編號(hào)：魯衛(wèi)放申字()號(hào)申請(qǐng)日期：年月日

放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表

申請(qǐng)單位：（公章）

填表日期：年月日

山東省衛(wèi)生廳制填寫說明

一、本申請(qǐng)表由申請(qǐng)校驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫后報(bào)當(dāng)?shù)厥屑?jí)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)初

審；初審合格后報(bào)省級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。二、申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋單位公章。

三、表中“負(fù)責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，

則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。

四、填寫時(shí)，文字要簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以“無”字填寫，并用A4

紙打印。

五、單位名稱、地址等項(xiàng)目要填寫全稱，勿用簡(jiǎn)稱。

六、凡文字后有□者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打√。七、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、

加速器線束能量等主要性能參數(shù)。

八、非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場(chǎng)所

級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)。

九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)

算得出。

十、本申請(qǐng)表一式二份。放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱法人代表聯(lián)系人許可證編號(hào)有效期放射治療□立體定向（X刀）治療□立體定向（γ刀）治療□醫(yī)用加速器治療□質(zhì)子治療□中子治療□其他放射治療項(xiàng)目□電話地址郵編傳真放射工作人員數(shù)年月日至年月日鈷-60機(jī)治療□后裝治療□深部X射線機(jī)治療□敷貼治療□重離子治療□γ骨密度測(cè)量□籽粒插植治療□放射性藥物治療□其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目□其他影像設(shè)備介入放射診療□乳腺X射線影像診斷□普通X射線機(jī)影像診斷□牙科X射線影像診斷□核醫(yī)學(xué)□許可項(xiàng)目PET影像診斷□CT-PET影像診斷□SPECT影像診斷□γ相機(jī)影像診斷□提交資料介入放射學(xué)□DSA介入放射診療□X射線影像診斷□X射線CT影像診斷□CR影像診斷□DR影像診斷□其它X射線影像診斷□1、《放射診療許可證》正、副本；□2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》；□3、校驗(yàn)周期內(nèi)放射診療工作總結(jié)；□4、放射診療設(shè)備清單、人員一覽表及變動(dòng)情況；□5、校驗(yàn)周期內(nèi)放射工作人員的個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)報(bào)告；□6、校驗(yàn)周期內(nèi)放射工作人員的健康檢查報(bào)告；□7、校驗(yàn)周期內(nèi)放射工作人員參加培訓(xùn)證明材料；□8、校驗(yàn)周期內(nèi)放射診療設(shè)備的防護(hù)、性能檢測(cè)報(bào)告；□9、放射事件發(fā)生與處理情況�！跹b置名稱射線裝置核素名稱非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別(個(gè)數(shù))核素名稱密封型放射性同位素含密封源裝置編號(hào)型號(hào)生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)最大等效年操作量(Bq)所在場(chǎng)所操作場(chǎng)所用途甲級(jí)□()活度(Bq)物理狀態(tài)最大等效日操作量(Bq)乙級(jí)□()丙級(jí)□()生產(chǎn)廠家放射源所在場(chǎng)所活度測(cè)量日期裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家核素名稱活度(Bq)活度測(cè)量日期所在場(chǎng)所申請(qǐng)單位意見法定代表人（簽字）申請(qǐng)單位（公章）年月日審核機(jī)構(gòu)意見經(jīng)辦人(簽章)審核機(jī)構(gòu)(蓋章)年月日衛(wèi)生行政部門審查意見經(jīng)辦人(簽章)衛(wèi)生行政部門(蓋章)年月日許可證校驗(yàn)日期及編號(hào)

日期：年月日編號(hào)：證字()第號(hào)

友情提示：本文中關(guān)于《山東省放射診療校驗(yàn)申請(qǐng)表》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，山東省放射診療校驗(yàn)申請(qǐng)表：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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