放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表

第申請(qǐng)編號(hào)：魯衛(wèi)放申字()號(hào)申請(qǐng)日期：年月日

放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表

申請(qǐng)單位：（公章）

填表日期：年月日

山東省衛(wèi)生廳制填寫(xiě)說(shuō)明

一、本申請(qǐng)表由申請(qǐng)校驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)后報(bào)當(dāng)?shù)厥屑?jí)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)初

審；初審合格后報(bào)省級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。二、申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋單位公章。

三、表中“負(fù)責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，

則填寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人姓名。

四、填寫(xiě)時(shí)，文字要簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以“無(wú)”字填寫(xiě)，并用A4

紙打印。

五、單位名稱(chēng)、地址等項(xiàng)目要填寫(xiě)全稱(chēng)，勿用簡(jiǎn)稱(chēng)。

六、凡文字后有□者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打√。七、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、

加速器線束能量等主要性能參數(shù)。

八、非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場(chǎng)所

級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫(xiě)該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)。

九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)

算得出。

十、本申請(qǐng)表一式二份。放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)地址負(fù)責(zé)人聯(lián)系人許可證編號(hào)校驗(yàn)有效期放射治療□立體定向（X刀）治療□立體定向（γ刀）治療□醫(yī)用加速器治療□質(zhì)子治療□中子治療□其他放射治療項(xiàng)目□聯(lián)系電話（手機(jī)）放射工作人員數(shù)郵編年月日至年月日鈷-60機(jī)治療□后裝治療□深部X射線機(jī)治療□敷貼治療□重離子治療□γ骨密度測(cè)量□籽粒插植治療□放射性藥物治療□其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目□其他影像設(shè)備介入放射診療□乳腺X射線影像診斷□普通X射線機(jī)影像診斷□牙科X射線影像診斷□許可項(xiàng)目核醫(yī)學(xué)□PET影像診斷□CT-PET影像診斷□SPECT影像診斷□γ相機(jī)影像診斷□提交資料介入放射學(xué)□DSA介入放射診療□X射線影像診斷□X射線CT影像診斷□CR影像診斷□DR影像診斷□其它X射線影像診斷□□1.《放射診療許可證》正、副本；□2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；□3.校驗(yàn)周期內(nèi)放射診療工作總結(jié)；□4.放射診療設(shè)備清單、人員一覽表及變動(dòng)情況；□5.放射工作人員證（復(fù)印件）；□6.校驗(yàn)周期內(nèi)放射工作人員的個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)報(bào)告；□7.校驗(yàn)周期內(nèi)放射工作人員的健康檢查及培訓(xùn)證明材料；□8.校驗(yàn)周期內(nèi)放射診療設(shè)備的防護(hù)、性能檢測(cè)報(bào)告；□9.放射事件發(fā)生與處理情況。裝置名稱(chēng)射線裝置核素名稱(chēng)非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別(個(gè)數(shù))核素名稱(chēng)密封型放射性同位素含密封源裝置編號(hào)型號(hào)生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)最大等效年操作量(Bq)所在場(chǎng)所操作場(chǎng)所用途甲級(jí)□()活度(Bq)物理狀態(tài)最大等效日操作量(Bq)乙級(jí)□()丙級(jí)□()生產(chǎn)廠家放射源所在場(chǎng)所活度測(cè)量日期裝置名稱(chēng)型號(hào)生產(chǎn)廠家核素名稱(chēng)活度(Bq)活度測(cè)量日期所在場(chǎng)所申請(qǐng)單位意見(jiàn)法定代表人（簽字）申請(qǐng)單位（公章）年月日審核機(jī)構(gòu)意見(jiàn)經(jīng)辦人(簽字)審核機(jī)構(gòu)(蓋章)年月日衛(wèi)生行政部門(mén)審查意見(jiàn)經(jīng)辦人(簽字)衛(wèi)生行政部門(mén)(蓋章)年月日許可證校驗(yàn)日期及編號(hào)

日期：年月日編號(hào)：證字()第號(hào)經(jīng)辦人（委托代理人）證明

委托人：經(jīng)辦人（被委托人）：聯(lián)系電話（手機(jī)）：（委托）辦理事項(xiàng)：

經(jīng)辦人（被委托人）身份證明復(fù)印件粘貼處委托人蓋章或簽字：

年月日

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申請(qǐng)編號(hào)：(地區(qū)簡(jiǎn)稱(chēng))(年度)第號(hào)

放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)(蓋章)：

許可證申請(qǐng)日期：

申請(qǐng)校驗(yàn)日期：

福建省衛(wèi)生廳制

填寫(xiě)說(shuō)明

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及申請(qǐng)?jiān)S可校驗(yàn)內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)。三、表中“負(fù)責(zé)人”，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則填寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人姓名。

四、凡文字后有□者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打√。

五、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。

六、非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫(xiě)該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。

八、對(duì)于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫(xiě)年最大使用量。

九、申請(qǐng)材料請(qǐng)用黑色或藍(lán)色鋼筆填寫(xiě)或打印，內(nèi)容應(yīng)該完整、準(zhǔn)確，字跡工整清楚，填寫(xiě)欄目不夠時(shí)可自行增加。申請(qǐng)單位自行下載后打印的申請(qǐng)表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請(qǐng)表格式完全相同，使用A4紙打印，不得自行更改。所提供申報(bào)材料復(fù)印件一律使用A4紙復(fù)印。

十、申請(qǐng)材料一式四份，并按申請(qǐng)?zhí)峤徊牧享樞蛞来窝b訂成冊(cè)，若其所提交材料為復(fù)印件應(yīng)寫(xiě)“與原件相符”且加蓋公章。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名負(fù)責(zé)稱(chēng)人地址郵編聯(lián)系人電話傳真機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)12放射診療許可證編上次許可證校驗(yàn)時(shí)號(hào)間放射治療□立體定向（X刀）治療□鈷-60機(jī)治療□立體定向（γ刀）治療□后裝治療□醫(yī)用加速器治療□深部X射線機(jī)治療□質(zhì)子治療□敷貼治療□中子治療□重離子治療□其他放射治療項(xiàng)目□核醫(yī)學(xué)□申請(qǐng)PET影像診斷□γ骨密度測(cè)量□校驗(yàn)CT-PET影像診斷□籽粒插植治療□項(xiàng)目SPECT影像診斷□放射性藥物治療□γ相機(jī)影像診斷□其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目□介入放射學(xué)□√DSA介入放射診療□√其他影像設(shè)備介入放射診療□X射線影像診斷□√X射線CT影像診斷□√CR影像診斷□DR影像診斷□其它X射線影像診斷□乳腺X射線影像診斷□√普通X射線機(jī)影像診斷□√牙科X射線影像診斷□√《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書(shū)》□《放射診療許可證》正、副本□放射診療設(shè)備、人員清單及變動(dòng)情況□提交放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、健康檢查和教育培訓(xùn)情況□資料放射診療設(shè)備防護(hù)性能、工作場(chǎng)所職業(yè)病危害(放射防護(hù))和質(zhì)量控制檢測(cè)報(bào)告□放射事件發(fā)生與處理情況□增/減裝置名稱(chēng)型號(hào)射線裝置變動(dòng)情況主要生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)參數(shù)所在場(chǎng)所核素名稱(chēng)非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別甲級(jí)□()乙級(jí)□()(個(gè)數(shù))增核素活度(Bq)活度測(cè)生產(chǎn)廠家密封/名稱(chēng)量日期型減放射性同位素增/減裝置型生產(chǎn)廠家放射源最大日最大年操操作場(chǎng)用途物理狀態(tài)操作量作量(Bq)所(Bq)丙級(jí)□()所在場(chǎng)所所在場(chǎng)含密封源裝置變動(dòng)情況名稱(chēng)號(hào)核素活名稱(chēng)度(Bq)審查機(jī)構(gòu)意見(jiàn)經(jīng)辦人(簽章)審查機(jī)構(gòu)(蓋章)年月日活度測(cè)量日期所衛(wèi)生行政部門(mén)審批意見(jiàn)經(jīng)辦人(簽章)衛(wèi)生行政部門(mén)(蓋章)年月日許證驗(yàn)格期

可校有效期限：年月日至年月合日期：年月日日

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