等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告

云南省醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告

評(píng)審醫(yī)院評(píng)審專家評(píng)審工作概況12名XX縣人民醫(yī)院評(píng)審時(shí)間xxxxxxx一、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)云南省等級(jí)醫(yī)院評(píng)審專家組在201*年1月8日至11日，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》、《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》的內(nèi)容對(duì)XX縣人民醫(yī)院進(jìn)行等級(jí)醫(yī)院評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)。根據(jù)評(píng)審組公平、公正、認(rèn)真、細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)檢查，XX縣人民醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果為：540標(biāo)準(zhǔn)條款：達(dá)到C級(jí)505條，達(dá)標(biāo)率93.52%；達(dá)到B級(jí)363條，達(dá)標(biāo)率67.22%；達(dá)到A級(jí)140條，達(dá)標(biāo)率25.93%。33核心條款：達(dá)到C級(jí)33條，達(dá)標(biāo)率100.00%；達(dá)到B級(jí)24條，達(dá)標(biāo)率72.72%；達(dá)到A級(jí)8條，達(dá)標(biāo)率24.24%。二、書面評(píng)價(jià)由云南省等級(jí)醫(yī)院評(píng)審專家組對(duì)XX縣人民醫(yī)院提供的評(píng)審相關(guān)材料進(jìn)行審核并按照《云南省醫(yī)院評(píng)審評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)價(jià)。三、信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)由云南省衛(wèi)生廳提供XX縣人民醫(yī)院的DRGs信息，云南省衛(wèi)生廳醫(yī)院評(píng)審辦公室按照《云南省醫(yī)院評(píng)審評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)價(jià)。四、社會(huì)評(píng)價(jià)由云南省醫(yī)院協(xié)會(huì)組織學(xué)生志愿者向住院患者、門診患者、社會(huì)人員發(fā)放調(diào)查問卷并統(tǒng)計(jì)滿意度調(diào)查情況，云南省衛(wèi)生廳醫(yī)院評(píng)審辦公室按照《云南省醫(yī)院評(píng)審評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)價(jià)。醫(yī)院存在的主要問題整改意見及期限管理組反饋：1．診療科目設(shè)置問題：血液透析室未注冊(cè)。此項(xiàng)是縣醫(yī)院必做工作。在下一步要在硬件、軟件上，包括場(chǎng)地、設(shè)備、人員、管理等等方面抓緊投入及落實(shí)。康復(fù)醫(yī)學(xué)科的注冊(cè)工作完成后，應(yīng)配備有相應(yīng)資質(zhì)的康復(fù)醫(yī)師及康復(fù)治療師，并盡快獨(dú)立開展康復(fù)醫(yī)學(xué)科的工作。已有合理人員配置，并能獨(dú)立開展工作的二級(jí)科室應(yīng)及時(shí)注冊(cè)；醫(yī)院還存在科室未按衛(wèi)生部規(guī)定的診療科目規(guī)范命名。2．作為縣級(jí)重點(diǎn)學(xué)科的申報(bào)程序、內(nèi)容、評(píng)審應(yīng)完善。重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)應(yīng)有建設(shè)的周期目標(biāo)及年度的考核。3．進(jìn)一步推進(jìn)院科兩級(jí)的臨床路徑及單病種管理，完善落實(shí)各項(xiàng)工作。4．醫(yī)院應(yīng)從系統(tǒng)管理、流程再造等方面展開調(diào)研，加強(qiáng)多部門協(xié)作機(jī)制，解決醫(yī)院運(yùn)行中的各種瓶頸問題。5．醫(yī)院科研方面較薄弱。應(yīng)加強(qiáng)此項(xiàng)工作，特別是重點(diǎn)學(xué)科。6．加強(qiáng)門診預(yù)約，尤其是出院復(fù)診患者的預(yù)約工作，完善相關(guān)資料，提高預(yù)約率。7．進(jìn)一步規(guī)范投訴管理，設(shè)置專職人員負(fù)責(zé)的投訴管理辦公室，統(tǒng)一管理全院的投訴工作。8．審計(jì)應(yīng)獨(dú)立（現(xiàn)為財(cái)務(wù)科監(jiān)管）。9．設(shè)置專職人力資源管理部門（現(xiàn)名稱為人事宣傳科）。10．重點(diǎn)部門、重要崗位應(yīng)定期輪崗（財(cái)務(wù)、設(shè)備、藥劑等部門）。醫(yī)療一組反饋：11．醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)應(yīng)開展工作，為新技術(shù)開展奠定基礎(chǔ)。12．慢性疼痛規(guī)范化治療應(yīng)進(jìn)一步組織實(shí)施。13．病歷書寫質(zhì)量有待提高。入院記錄、病程記錄等不規(guī)范。部分科室三級(jí)醫(yī)師分級(jí)管理在病歷中未能充分體現(xiàn)；病案首頁填寫有空項(xiàng)；病歷中存在粘貼復(fù)制現(xiàn)象；病歷書寫的時(shí)間位點(diǎn)不符合邏輯；病程中對(duì)患者的病情分析評(píng)估不到位，檢查結(jié)果分析不及時(shí)、不全面；上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未體現(xiàn)對(duì)病史、體檢的補(bǔ)充、對(duì)診斷治療方案的修正指導(dǎo)；個(gè)別擇期重大手術(shù)無術(shù)前討論；應(yīng)提供多種治療方案供患者選擇。14．再授權(quán)管理制度需進(jìn)一步完善。15．科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄流于形式，建議與科室工作緊密結(jié)合。16．職能部門對(duì)臨床科室的監(jiān)管還需加強(qiáng)。17．重癥醫(yī)學(xué)科床位配置不達(dá)標(biāo)。18．對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)、不良事件上報(bào)及住院超30天患者的原因分析有流于形式的現(xiàn)象。19．科室應(yīng)對(duì)診療規(guī)范及指南進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)。20．診療選擇應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)與患方的溝通。醫(yī)療二組反饋：21．對(duì)此次等級(jí)醫(yī)院評(píng)審條款的解讀不夠深刻，支撐材料較為單薄，需持續(xù)改進(jìn)。22．各種規(guī)章制度需進(jìn)一步完善。23．某些醫(yī)技科室對(duì)口職能部門不能明確，造成職能部門監(jiān)管力度不足。24．醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證無輸血科，也無輸血專業(yè)內(nèi)容。25．急診檢驗(yàn)對(duì)臨床急危重癥診斷的支持力度需加強(qiáng)。26．醫(yī)院感染管理專職人員數(shù)量不足，導(dǎo)致對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)管一是不到位，二是不能體現(xiàn)監(jiān)管的專業(yè)化。27．醫(yī)院雖然建立了傳染病報(bào)告的獎(jiǎng)懲制度，但在實(shí)際監(jiān)管中未得到落實(shí)，導(dǎo)致傳染病疫情遲報(bào)現(xiàn)象普遍存在，抽查43張疫情卡，其中39張系遲報(bào)。28．藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量未達(dá)到要求，無臨床專職藥師。藥品儲(chǔ)存基本設(shè)施設(shè)備未達(dá)到要求。29．全院金額排名前十位的藥品中輔助用藥達(dá)8個(gè)，應(yīng)加強(qiáng)合理用藥管理。30．藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)、上報(bào)工作要加強(qiáng)落實(shí)。護(hù)理組31．針對(duì)5.3.3.1、5.3.4.1、5.3.5.1、5.3.5.2、5.3.6.1等條款，建議職能部門加強(qiáng)監(jiān)管、檢查、分析、反饋、整改、痕跡管理；32．為穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性，從而提高護(hù)理質(zhì)量，建議貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》，護(hù)士同工同酬。33．建議根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符。34．建議完善護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)、分類、細(xì)化及可操作性。35．建議加強(qiáng)護(hù)理不良事件的管理，尤其是靜脈輸液的安全管理。36．建議根據(jù)醫(yī)院功能及需要制定專科護(hù)理人才培養(yǎng)方案及計(jì)劃，落實(shí)�？谱o(hù)理人才培養(yǎng)，保證專科護(hù)理質(zhì)量。37．建議護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能及任務(wù)一致，滿足臨床需求，保證護(hù)理質(zhì)量。建議整改及持續(xù)改進(jìn)的條款管理組：1.1.2.1；1.1.3.1；1.2.3.1；1.5.4.1；2.1.1.1；2.7.1.1；2.8.4.1；2.8.6.1；6.6.6.1；6.7.3.1；6.4.1.1醫(yī)療一組：2.3.1.2；4.2.7.1；4.8.1.2；2.3.1.4；4.3.3.1；4.10.2.1；4.11.1.2；2.3.4.1；4.3.3.2；4.11.1.1；2.3.4.2★；4.3.4.1；2.3.5.2；4.4.4.1；4.11.2.1；2.4.3.1；4.4.5.1；4.11.2.2；2.4.5.1；4.4.6.1；4.11.2.3；3.2.1.1；4.4.6.2；4.11.3.1；3.2.3.1；4.5.2.1；4.11.4.1；3.3.1.1；4.5.2.2；4.11.4.2；3.3.3.1★；4.5.3.1；4.23.2.3；3.6.2.1★；4.5.6.2；4.23.2.4；4.1.1.1；4.5.6.3；4.23.2.6；4.1.2.2；4.5.9.1；4.23.4.1；4.1.3.1；4.6.1.2；4.23.4.2；4.2.3.1；4.6.8.1；4.23.5.3；4.2.4.2；4.6.8.2；4.23.7.2；4.2.4.3；4.7.1.4；4.2.5.1；4.7.7.1；醫(yī)療二組：4.9.2.3；4.9.5.2；4.14.1.3；4.14.2.3；4.14.6.1；4.14.7.1；4.16.1.1；4.16.1.3；4.16.2.2；4.16.6.6；4.18.6.2；4.19.3.1；4.19.6.3；4.20；（血液凈化全部條款19款）血液透析室未注冊(cè)。次項(xiàng)是縣醫(yī)院必做工作。在下一步要在硬件、軟件包括場(chǎng)地、設(shè)備、人員、管理等等方面抓緊投入及落實(shí)。護(hù)理組5.3.3.1；5.3.4.1；5.3.5.1；5.3.5.2；5.3.6.1；5.2.1.4；5.3.1.1；5.2.5.2；5.2.3.1；書面評(píng)價(jià)、信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)及社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果根據(jù)評(píng)審組認(rèn)真細(xì)致，反復(fù)核對(duì),XX縣人民醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)結(jié)果如下：書面評(píng)價(jià)：3.2分；醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)：12分；現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)：70分；社會(huì)評(píng)價(jià)：9.92分。綜合評(píng)價(jià)總分為：95.12分組長(zhǎng)簽字：年月日醫(yī)院的總分及評(píng)審結(jié)論建議根據(jù)評(píng)審組綜合復(fù)核評(píng)審結(jié)果，XX縣人民醫(yī)院總分為95.12分，達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)請(qǐng)?jiān)颇鲜♂t(yī)院評(píng)審委員會(huì)進(jìn)行審核。評(píng)審委員會(huì)辦公室主任：年月日云南省醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)審核意見經(jīng)審核，XX縣人民醫(yī)院的綜合復(fù)核評(píng)審達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)請(qǐng)?jiān)颇鲜♂t(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)行審批。云南省醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)：年月日云南省醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組審批意見經(jīng)云南省醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組審定，建議授予XX縣人民醫(yī)院二級(jí)甲等醫(yī)院。云南省醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組：年月日

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XXX人民醫(yī)院

二級(jí)甲等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作匯報(bào)材料

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

今天，大家冒著嚴(yán)寒蒞臨我院檢查指導(dǎo)工作，我代表全院干部職工表示熱烈的歡迎，并真誠(chéng)的懇請(qǐng)你們對(duì)我院的工作提出寶貴的意見。

為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部201*年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院管理，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療安全，市衛(wèi)生局制定了下發(fā)了《濱州市二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（試行）方案。我院接到《試行標(biāo)準(zhǔn)》后，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，將此事列為頭等大事進(jìn)行專題研究和布置。多次召開各層次負(fù)責(zé)人會(huì)議對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)逐條進(jìn)行梳理，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)要求落實(shí)到人，并利用行政查房、開調(diào)度會(huì)等方式進(jìn)行了摸底排查，寫出了自查報(bào)告和自評(píng)。

從自查和自評(píng)情況看，我們認(rèn)為，我院能夠達(dá)到二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，但是，仍有許多地方需要進(jìn)一步改進(jìn)、完善和加強(qiáng)。在此，懇請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家對(duì)我們的工作提出批評(píng)和建議，我們將以這次二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作為動(dòng)力，認(rèn)真學(xué)習(xí)、借鑒兄弟單位的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，進(jìn)一步將各項(xiàng)活動(dòng)引向深入，勇于開拓、大膽創(chuàng)新，為醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展進(jìn)一步夯實(shí)基礎(chǔ)。為認(rèn)真做好這次二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，我院精心做了各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，將由各院長(zhǎng)、科室主任等全力配合各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家做好審核工作，真誠(chéng)懇請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家直言不諱，多對(duì)我們的工作提出批評(píng)和建議，以促進(jìn)我院各項(xiàng)工作再上一個(gè)新臺(tái)階，下面，請(qǐng)分組對(duì)我院工作進(jìn)行檢查。

201*年12月7日

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