寬城縣衛(wèi)生局新農(nóng)合自評報告

寬城滿族自治縣衛(wèi)生局

關(guān)于201*年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核

評價自查、自評報告

為貫徹落實冀衛(wèi)農(nóng)基201*34號《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省、市、縣級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評價指標(biāo)》的文件精神，我縣自接到通知起，立即對全縣所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了一次細(xì)致深刻的自評、考評，結(jié)合管理中心對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月的稽查以及縣委、縣政府、縣人大、縣政協(xié)、縣財政以及縣審計等部門的檢查指導(dǎo)結(jié)果，現(xiàn)將自查考評情況報告如下：

一、運行情況

（一）參合率穩(wěn)步提高，受益面進(jìn)一步擴(kuò)大。全縣新農(nóng)合參合人數(shù)196061人，新增參合農(nóng)民4581人，參合率同比上年度增加了2.31%,達(dá)到98.98%。其中民政資助17331人次。新農(nóng)合政策深入人心，農(nóng)民參合積極性空前高漲。

（二）補(bǔ)助范圍逐年擴(kuò)大，受益水平繼續(xù)提高。隨著門診統(tǒng)籌的開展，全縣新農(nóng)合受益面擴(kuò)大明顯，201*年，我縣共補(bǔ)償參合農(nóng)民37.55萬人次，補(bǔ)償基金2154.95萬元，其中門診統(tǒng)籌補(bǔ)償達(dá)到了34.57萬人次，補(bǔ)償246.44萬元，大病統(tǒng)籌補(bǔ)償13569人次，補(bǔ)償1772.57萬元。

二、考評情況：

我縣目前共有3所縣級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，19所鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，232所村級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。新農(nóng)合自201*年在我縣開展以來，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對新農(nóng)合政策的認(rèn)識不斷加深，重視程度不斷增強(qiáng)，開展水平不斷提高。

（一）建立健全了合作醫(yī)療管理組織和各項規(guī)章制度。按照縣衛(wèi)生局、縣合管辦工作要求，各縣、鄉(xiāng)級醫(yī)院都及時成立了合作醫(yī)療辦公室，由一名業(yè)務(wù)副院長具體負(fù)責(zé)，其中縣級新農(nóng)合辦公室有專職人員組成，職能明確，職責(zé)落實。隨著合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的逐步擴(kuò)大，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)還及時增加辦公室工作人員，以保證合作醫(yī)療工作的正常開展和有序進(jìn)行。建立健全了合作醫(yī)療服務(wù)管理制度，診療項目、服務(wù)設(shè)施項目、用藥范圍、收費標(biāo)準(zhǔn)三公開。對醫(yī)護(hù)人員、有關(guān)的財務(wù)人員進(jìn)行了合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定的學(xué)習(xí)和宣傳，使有關(guān)人員能夠正確理解執(zhí)行上級各項決議、文件、合作醫(yī)療實施辦法以及其它相關(guān)規(guī)定，能夠隨時積極配合合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查。

（二）加大政策宣傳及公示力度，增強(qiáng)工作透明度，各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在其醒目位懸掛了新農(nóng)合宣傳欄、公示欄，對新農(nóng)合的政策，補(bǔ)償規(guī)定，就診流程，醫(yī)療費用補(bǔ)償報銷辦法進(jìn)行了公示，同時對每月的新農(nóng)合補(bǔ)償情況進(jìn)行公示，以便群眾監(jiān)督。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行入院、出院標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定。做的“三證齊全”認(rèn)真核對入院參合農(nóng)村居民身份證明、合作醫(yī)療證和轉(zhuǎn)診證明，住院有登記，病歷上有新農(nóng)合標(biāo)記。實現(xiàn)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，各科室及各臨床醫(yī)師決不允許推諉危重病病人。嚴(yán)格按照規(guī)定，決不會將不符合住院條件的參保人收入住院，不得冒名住院或掛名住院，嚴(yán)格執(zhí)行“出院即報”制度。

（四）、藥品、特殊診療、服務(wù)設(shè)施的管理。嚴(yán)格執(zhí)行合作醫(yī)療的藥品、診療項目以及服務(wù)設(shè)施使用范圍的有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行國家和省級物價部門的物價政策，確保向參保人員提供的藥品中無假藥、劣藥；對于報銷范圍內(nèi)的同類藥品有若干選擇時，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，因病施治，選擇療效好、價格低的品種。使用目錄外藥品、目錄外診療項目實行事先告知患者或其家屬同意簽字制度。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院制定二、三線藥品和大型醫(yī)療設(shè)備、特殊檢查分級審批制度。

（五）門診統(tǒng)籌開展順利。全縣232個村級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)都已開展新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補(bǔ)償，其中所有能通網(wǎng)的138個村級衛(wèi)生所配備計算機(jī)等設(shè)備，安裝新農(nóng)合管理軟件，實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時傳輸。按照縣合管辦要求，全部建立門診家庭賬戶及門診統(tǒng)籌臺賬，對就診參合患者進(jìn)行信息登記。認(rèn)真執(zhí)行《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄》，就診后在參合患者《合作醫(yī)療證》上如實登記門診補(bǔ)償情況。并能夠在給予參合補(bǔ)償?shù)耐瑫r做到新農(nóng)合的政策宣傳及住院補(bǔ)償公示。

三、存在問題及措施1、縣級次均住院費用居高不下，其原因有：一是藥品價格普遍較高；二是存在藥品存在使用不合理、不規(guī)范現(xiàn)象；三是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)不堅持出入院標(biāo)準(zhǔn)，隨意放寬入院指征或故意延長住院天數(shù)，提高復(fù)診率和重復(fù)住院率等。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)正通過多項措施控制次均住院費用：一是各臨床科室至少開展1-2項臨床路徑，臨床路徑的使用，不僅避免了抗菌素的過度應(yīng)用，降低了患者的醫(yī)療費用，同時縮短了患者的住院天數(shù)；二是制定新農(nóng)合績效考核評分標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照新農(nóng)合各項規(guī)則制度對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，定期檢查評分，考核分?jǐn)?shù)計直接與工資掛鉤；三是提高住院患者對新農(nóng)合及新農(nóng)合辦事流程的認(rèn)識，并參與新農(nóng)合補(bǔ)償監(jiān)督。

2、農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)還滯后于農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)需求。引導(dǎo)農(nóng)民就近就醫(yī)，是合理利用有限衛(wèi)生資源和減少醫(yī)療費用支出的重要措施之一。但是由于各種原因，我縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室診療技術(shù)水平和基本服務(wù)功能離廣大農(nóng)民的基本醫(yī)療需求還有較大距離，導(dǎo)致我縣大部份的參合農(nóng)民轉(zhuǎn)移到縣級或縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，加大了農(nóng)民醫(yī)療費用支出，增加了農(nóng)民看病負(fù)擔(dān)，增加了合作醫(yī)療基金風(fēng)險。今后要繼續(xù)提高對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室診療技術(shù)水平和基本服務(wù)功能的投入，努力改變現(xiàn)狀。

借此次考評的契機(jī)，我縣各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)將按照《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省、市、縣級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評價指標(biāo)》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)積極尋找不足，積極改正，繼續(xù)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，使我縣新農(nóng)合工作繼續(xù)平穩(wěn)有序的推進(jìn)。

擴(kuò)展閱讀：新農(nóng)合自評報告(定)

201*年度預(yù)算項目支出過程績效自評報告

“閔行區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療”項目

績效項目名稱：新型農(nóng)村合作醫(yī)療專項財政支出項目實施部門：閔行區(qū)衛(wèi)生局農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室項目負(fù)責(zé)人：盧順華聯(lián)系電話：64986318

項目主管部門：上海市閔行區(qū)衛(wèi)生局

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目錄

封面.........................................................1目錄.........................................................2第一部分評價報告摘要........................................3-5(一)概述...................................................3(二)自評結(jié)論.................................................4(三)主要成績和存在的問題.....................................4(四)進(jìn)一步完善的設(shè)想和措施...................................4第二部分評價報告內(nèi)容........................................5-19(一)項目近年來開展情況、經(jīng)費來源以及使用情況....................5(二)201*年上半年度績效目標(biāo)完成情況分析...........................5(三)自評結(jié)論...................................................8(四)產(chǎn)出及效果類評價指標(biāo)的詮釋及其實際評價情況.................10(五)主要經(jīng)驗及做法、存在的問題和改進(jìn)措施.....................15(六)自評工作意見和建議.............................19

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一、評價報告摘要

（一）、概述

閔行區(qū)“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”（簡稱“新農(nóng)合”）項目為區(qū)級統(tǒng)籌項目，該項目是指由政府組織、引導(dǎo)、集體支持，農(nóng)民自愿參加，是個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。

閔行區(qū)新農(nóng)合項目在衛(wèi)生部和上海市人民政府有關(guān)文件精神的指導(dǎo)下，經(jīng)過多年的實踐和創(chuàng)新，在201*年對區(qū)內(nèi)的農(nóng)村合作醫(yī)療全面實現(xiàn)了門診、住院的區(qū)級統(tǒng)籌，統(tǒng)一了全區(qū)門診、住院等補(bǔ)償比例，并且實現(xiàn)了在區(qū)內(nèi)各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)當(dāng)場報銷，參合人員只需支付個人自負(fù)部分的醫(yī)療費用，在維護(hù)農(nóng)民健康權(quán)益、切實提高廣大參合人員的醫(yī)療保障水平及合作醫(yī)療的公平性、共濟(jì)性和便捷性方面發(fā)揮了作用。201*年度上海市衛(wèi)生局把閔行區(qū)新農(nóng)合引進(jìn)第三方管理及單病種支付含DRGs臨床路徑管理列為市政府試點，這是探索新農(nóng)合管理的新舉措，也是新的發(fā)展機(jī)遇，為閔行區(qū)新農(nóng)合進(jìn)一步發(fā)展創(chuàng)造了良好條件。

201*年度，“新農(nóng)合”項目資金籌集與支出主要依據(jù)《關(guān)于深化新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革實施意見的通知》（閔府辦發(fā)〔201*〕49號）文件規(guī)定執(zhí)行。據(jù)閔行區(qū)財政局“關(guān)于開展201*年度預(yù)算項目支出過程評價工作的通知”的要求，對本項目

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201*年1-9月的執(zhí)行情況進(jìn)行了年中績效評價。本次績效評價的目的是調(diào)查201*年1-9月新型農(nóng)村合作醫(yī)療項目的農(nóng)民參保、資金籌集以及補(bǔ)償費用支出等資金收付情況，分析閔行區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療制度201*年1-9月的執(zhí)行情況，總結(jié)各級政府補(bǔ)助資金的投入產(chǎn)出成果，提出評價意見與建議，為政府部門的長期工作目標(biāo)提供科學(xué)決策的參考依據(jù)。

截止201*年9月，閔行區(qū)參加新農(nóng)合8.29萬人，其中：農(nóng)民參合4.45萬人、外來婚嫁參合0.08萬人、征地轉(zhuǎn)居鎮(zhèn)保人員參合3.76萬人。本年度參合者個人繳納合作醫(yī)療資金260元/人。該項目201*年預(yù)算應(yīng)籌集資金7231.19萬元，其中:個人繳納1910.43萬元、區(qū)財政補(bǔ)助2901.9萬元（包括第三方社會保險公司管理費350萬元）、鎮(zhèn)財政補(bǔ)助2418.86萬元。截止201*年9月籌集新農(nóng)合資金4647.96萬元（合作醫(yī)療基金4441.47萬元，第三方社會保險公司管理費206.49萬元），其中：農(nóng)民個人繳納1891.97萬元、區(qū)財政資金2755.99萬元。資金到位率64.28%，區(qū)財政資金到位率達(dá)94.97%。同期新農(nóng)合資金支出6500.7萬元，其中：基金6294.21萬元（差額部分由歷年結(jié)余資金補(bǔ)足），第三方社會保險公司管理費206.49萬元�？傃a(bǔ)償101.22萬人次，人均補(bǔ)償758.93元，補(bǔ)償比例占政策范圍內(nèi)的65.95%。各類補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到市區(qū)考核指標(biāo)的要求；同時進(jìn)一步推行了醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約制度，加強(qiáng)了內(nèi)部控制管理，對參合人員的信息及參合條件的監(jiān)管做了仔細(xì)的核查工作。201*年1-9月年補(bǔ)償支出控制在本年財政預(yù)算范圍之內(nèi)。

（二）自評結(jié)論

本次績效評價是以PART體系為框架，對閔行區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療項目支出分別按項目定位、項目計劃、項目管理、項目結(jié)果四個方面進(jìn)行了自評價和評分，績效評價自評分結(jié)果為92.25分，自評價結(jié)果為優(yōu)秀。

（三）主要成績和存在的問題

本項目人均籌資水平高；項目管理方法創(chuàng)新；委托第三方農(nóng)業(yè)保險公司參與新農(nóng)合資金管理走政府公開招標(biāo)程序、簽訂協(xié)議；并與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取簽約制。

201*年參合農(nóng)民全面啟用社會保障卡，閔行區(qū)新農(nóng)合各項醫(yī)療保障信息得到整合利用，項目信息化程度高。新農(nóng)合管理效率進(jìn)一步提高。

本項目在住院和大病救助補(bǔ)償比例上還可以進(jìn)一步提高。

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（四）進(jìn)一步完善的設(shè)想和措施

根據(jù)自評價情況，我區(qū)新農(nóng)合將進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保障制度，提高基本醫(yī)療保障水平。

1、根據(jù)新醫(yī)改文件，進(jìn)一步提高住院補(bǔ)償比例，爭取達(dá)到70%。2、將區(qū)合作醫(yī)療年累計封頂額度提高至農(nóng)民人均可支配收入6倍。

3、為提高農(nóng)民抵御大病風(fēng)險的能力，合理調(diào)整完善門診大病補(bǔ)償方案，進(jìn)一步規(guī)范門診大病管理制度。

4）調(diào)整和完善醫(yī)療救助政策，擴(kuò)大醫(yī)療救助覆蓋面。在住院救助的基礎(chǔ)上，逐步開展大病門診救助；繼續(xù)做好農(nóng)村合作醫(yī)療基本保障與醫(yī)療救助制度和其他各項綜合幫扶工作的銜接。

二、評價報告內(nèi)容

（一）項目近年來開展情況、經(jīng)費來源以及使用情況

閔行區(qū)新農(nóng)合區(qū)級統(tǒng)籌從201*年實施改革以來，新農(nóng)合管理形式及管理內(nèi)容逐步完善，新農(nóng)合制度有較大發(fā)展。

201*年之前，閔行區(qū)新農(nóng)合在管理體制上基本沿用了傳統(tǒng)的管理方法，管理形式有“區(qū)管鎮(zhèn)辦”、“鎮(zhèn)管鎮(zhèn)辦”以及“鎮(zhèn)管村辦”三種不同形式，資金籌集和補(bǔ)償比例不一，合作醫(yī)療制度抵抗風(fēng)險能力較弱。在運行機(jī)制上，政府對新農(nóng)合管理被日常經(jīng)辦事務(wù)困擾，對基金運作、費用監(jiān)管等方面則顯得力不從心。

201*年，按照中央以及市委、市政府有關(guān)文件精神，結(jié)合本區(qū)實際，制訂了《閔行區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)充保險方案》。在政府主導(dǎo)下，引入社會保險機(jī)制，即第三方付費與管理制約機(jī)制，建立了具有閔行特色的MH-DRGs管理支付體系，逐步將全區(qū)參合農(nóng)民的住院審核、補(bǔ)償支付等管理工作委托給安信農(nóng)業(yè)保險股份有限公司（以下簡稱“安信農(nóng)�！保┻M(jìn)行管理，并試行“補(bǔ)充醫(yī)療保險”，探索“基本+補(bǔ)充”的新農(nóng)合保障模式,以滿足參合農(nóng)民多層次的醫(yī)療保障需求。

201*年度閔行區(qū)合新農(nóng)合基金來源為農(nóng)民個人繳納、區(qū)財政補(bǔ)助、鎮(zhèn)財政補(bǔ)助。新農(nóng)合資金主要用于區(qū)內(nèi)所有參合人員的醫(yī)療費用補(bǔ)償，主要包括普通門（急）診、大病門診、住院、大病救助，以及征地鎮(zhèn)保人員普通門（急）診。

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通過新農(nóng)合資金投入，達(dá)到以下工作目標(biāo)：1、鞏固新農(nóng)合覆蓋面，參合率穩(wěn)定在98%以上。2、探索按病種付費，推行臨床路徑管理。3、引進(jìn)第三方保險管理機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合管理服務(wù)。4、大力推廣就醫(yī)“一卡通”，方便參合人員就醫(yī)和醫(yī)療費用結(jié)算。5、201*年1-9月總補(bǔ)償101.22萬人次，人均補(bǔ)償758.93元，補(bǔ)償比例占政策范圍內(nèi)的65.95%。各類補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到市區(qū)考核指標(biāo)的要求，補(bǔ)償支出控制在本年財政預(yù)算范圍之內(nèi)。

（二）201*年上半年度績效目標(biāo)完成情況分析1、項目完成情況

（1）參合完成情況

201*年9月我區(qū)參加新農(nóng)合8.29萬人。其中：農(nóng)民參合4.45萬人，占53.63%；外來婚嫁參合0.08萬人，占1.05%；征地轉(zhuǎn)居鎮(zhèn)保人員參合3.76萬人，占45.33%。

五保、低保、重殘無業(yè)等特困人群應(yīng)保盡保率達(dá)100%。根據(jù)《關(guān)于本區(qū)深化新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革的實施意見》（閔府辦發(fā)〔201*〕49號文件）文件精神，該部分人群參合資金全部由區(qū)、鎮(zhèn)兩級財政按照35%：65%比例全額承擔(dān)。減免資金達(dá)245.88萬元。

（2）資金籌集完成情況

201*年應(yīng)籌集資金7231.19萬元，其中：新農(nóng)合統(tǒng)籌基金6881.10萬元、第三方管理費350萬元。預(yù)算準(zhǔn)確率100%。

截至201*年9月30日，已收到新農(nóng)合基金4441.47萬元，預(yù)算資金到位率64.55%；撥付第三方管理費206.49萬元，預(yù)算資金到位率59%。其中區(qū)財政應(yīng)到位2901.9萬元，實到位2755.99萬元，預(yù)算資金到位率達(dá)到94.97%。鎮(zhèn)財政補(bǔ)助資金計劃在第四季度全額到位。詳見表1。

表1：201*年閔行區(qū)新農(nóng)合資金籌集情況

資金分類應(yīng)籌額新農(nóng)合統(tǒng)籌金（萬元）第三方管理費（萬元）

農(nóng)民個人區(qū)財政補(bǔ)助鎮(zhèn)財政補(bǔ)助1910.431891.9799.08%6

合計6881.192551.902549.5099.91%350.00206.492418.86實到位到位率應(yīng)籌額實到位正在執(zhí)行中4441.4764.55%350.00206.

到位率應(yīng)籌額合計（萬元）

（3）資金支出完成情況

實到位到位率1910.431891.9799.08%59.00%2901.902755.9994.97%2418.8659.00%7231.19正在執(zhí)行中4647.9664.28%截止201*年9月30日，共計支付資金6500.7萬元，其中新農(nóng)合統(tǒng)籌基金6294.21萬元（具體明細(xì)見表2），第三方社會保險公司管理費206.49萬元。

表2：201*年1-9月新農(nóng)合資金支出情況

補(bǔ)償項目門診住院大病門診按病種給付其他補(bǔ)償合計

截止201*年9月30日，全部支付資金占全年應(yīng)籌集基金83.07%，具體明細(xì)見表3。

表3：201*年閔行區(qū)新農(nóng)合資金收支情況

類別年計劃籌集1-9月補(bǔ)償新農(nóng)合基金（萬元）第三方管理費（萬元）合計6881.103507825.756294.21206.496500.791.47%59.00%83.07%補(bǔ)償占比補(bǔ)償人次（人）10095242178317219補(bǔ)償支出（萬元）4,748.761,332.91109.0892.6810.786294.21支付金額占比75.45%21.18%1.73%1.47%0.17%100%

2、績效目標(biāo)完成情況分析

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根據(jù)滬府辦發(fā)〔201*〕55號和閔府辦發(fā)〔201*〕49號文件的精神，以及區(qū)財政局就201*年度“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”項目預(yù)算安排情況召開的“以結(jié)果為導(dǎo)向”的評審會議意見，201*年度1-9月閔行區(qū)新農(nóng)合績效目標(biāo)制定及完成情況如下表：

表4：201*年閔行區(qū)新農(nóng)合績效目標(biāo)完成情況

序號123指標(biāo)名稱普通門(急)診各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償住院各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償大病門診各級機(jī)構(gòu)平均補(bǔ)償按病種給付(DRGs管理)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)與平均補(bǔ)償大病減貧補(bǔ)助率參合人數(shù)年籌資額人均籌資個人參保費用績效目標(biāo)1-9月實際執(zhí)行或完成村衛(wèi)生室80%,一級醫(yī)實報村衛(wèi)生室79.98%，一級醫(yī)院院70%,二級醫(yī)院60%,69.86%，二級醫(yī)院58.44%，三級醫(yī)三級醫(yī)院50%院49.44%65%75%63.81%73.52%485%86.68%5678910計劃提取統(tǒng)籌金政策執(zhí)行中344.06萬元86000人7186.00萬元82935人7231.19萬元市均750元或不低于829.71元450元260元/人260元/人100%100%社會保障卡換201*年底前完成發(fā)率五保低保重殘11100%應(yīng)保盡保率新農(nóng)合基金年累計封頂5.5萬，加補(bǔ)最高可報銷額達(dá)到上年度人均可支12充保險后重大疾病可報額達(dá)到15.5度配收入6倍以上萬元。13資金執(zhí)行率

97%以上91.47%（三）自評結(jié)論

本次績效評價是以PART體系為框架，對閔行區(qū)衛(wèi)生局新型農(nóng)村合作醫(yī)療項目支

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出分別按項目定位、項目計劃、項目管理、項目結(jié)果四個方面進(jìn)行了自評價和評分，評分結(jié)果為92.75分(詳細(xì)見工作底稿)。項目自評價結(jié)論：優(yōu)秀。

表5：閔行區(qū)預(yù)算項目支出過程績效評價評分表

一級指標(biāo)A項目定位A1目標(biāo)明確符合戰(zhàn)略規(guī)劃二級指標(biāo)三級指標(biāo)分值單位自評1555525555553055555-305301042115555235544530555550524.25841.50.5A11國家、市、區(qū)政府文件依據(jù)A21上級部門中長期目標(biāo)具體A2中長期規(guī)劃目標(biāo)具體明確量化A22部門中長期目標(biāo)具體量化B11部門年度績效目標(biāo)具體量化B12部門年度績效指標(biāo)挑戰(zhàn)性B21預(yù)算執(zhí)行準(zhǔn)確性B22資金使用合理性B31項目活動計劃準(zhǔn)確合理C11部門制訂項目管理制度性文件C12部門制訂項目財務(wù)管理制度文件C21部門有與相對人溝通管理渠道C22資金使用正確性C31項目經(jīng)有關(guān)部門考核肯定C32有重大違規(guī)事件發(fā)生C33部門開展績效評價工作重視度D11普通門(急)診各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比D12住院各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比D13大病門診各級機(jī)構(gòu)與平均補(bǔ)償比B項目計劃B1結(jié)果導(dǎo)向績效目標(biāo)明確B2資金投入計劃準(zhǔn)確B3項目計劃科學(xué)合理C項目管理C1管理制度規(guī)范健全C2管理反饋監(jiān)督機(jī)制完善C3項目可持續(xù)性發(fā)展評價D項目結(jié)果D1項目產(chǎn)出9

D2項目效果D3項目社會評價總分D14按病種給付(DRGs)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)與平均補(bǔ)償比D15大病減貧補(bǔ)助率D16鎮(zhèn)保補(bǔ)差資金分析D21參合分析(含應(yīng)保盡保)D22基金籌資到位率情況D23人均籌資與補(bǔ)償總額變化率D24參合人員自負(fù)費用變化率D25各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診率與覆蓋率D26項目管理工作D31項目受益者滿意度D32項目實施關(guān)聯(lián)方滿意度11110222211105510010.50.5921.521.5117.252.874.3892.25

（四）產(chǎn)出及效果類評價指標(biāo)的詮釋及其實際評價情況反映1、產(chǎn)出類指標(biāo)

表6：門診補(bǔ)償情況萬人次金額：萬元

補(bǔ)償人次醫(yī)療總費用7615.82可報銷費用農(nóng)合補(bǔ)償補(bǔ)償占總費比62.35%補(bǔ)償占可報比65.96%日期201*年1-9月100.95

7199.734748.76表7：住院補(bǔ)償情況人次金額：萬元

補(bǔ)償人次2178醫(yī)療總費用2493.94可報銷費用農(nóng)合補(bǔ)償補(bǔ)償占總費比53.45%補(bǔ)償占可報比63.81%期間201*年1-9月2088.871332.91

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表8：門診大病補(bǔ)償情況人次金額：萬元

補(bǔ)償人次317醫(yī)療總費用可報銷費用農(nóng)合補(bǔ)償補(bǔ)償占總費比補(bǔ)償占可報比73.52%期間201*年1-9月

160.29148.35109.0868.05%表9：按病種給付補(bǔ)償情況人次金額：萬元

補(bǔ)償人次219醫(yī)療總費用130.37可報銷費用106.93農(nóng)合補(bǔ)償92.68補(bǔ)償占總費比71.09%補(bǔ)償占可報比86.68%年度201*年1-9月

各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)201*年1-9月實際補(bǔ)償表：

表10：補(bǔ)償情況表

類別村衛(wèi)生室一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)\u966

金籌資收入為4441.47萬元�；I資比達(dá)到61.42%。

D23人均籌資與補(bǔ)償變化：

本年度基金（不含管理費）實際籌資7231.19萬元。人均籌資達(dá)到829.71元。D24參合者醫(yī)療費用變化：

閔行區(qū)農(nóng)村人口201*年度醫(yī)療總支出人均1254.05元，可報銷部分1150.7元�？鄢�新農(nóng)合項目年人均補(bǔ)償后，自負(fù)部分為518.12元，加上參合費用260元，當(dāng)年醫(yī)療總支出為778.12元。

D25各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診率與覆蓋率201*年1-9月評價情況：序號項目內(nèi)容村衛(wèi)生室就診人次一級醫(yī)院就診人次二級醫(yī)院就診人次三級醫(yī)院就診人次合計變化率本區(qū)占比（11）43.58%201*/9/30本區(qū)占比（10）45.86%201*/9/301-4.97%439,917512,600217.16%-21.84%10.46%37.80%381,55632.26%360,610313.42%135,51017.17%191,98545.20%52,5414.71%100%52,6701,117,865100%1,009,524根據(jù)評價結(jié)果來看，閔行區(qū)新農(nóng)合項目政策傾向達(dá)到了分流就醫(yī)人群的目的，前往村衛(wèi)生室和一級醫(yī)院就醫(yī)的病患明顯較多。

D26項目管理成效

根據(jù)上海市衛(wèi)生局201*年《做好201*年市政府實事“實現(xiàn)郊區(qū)540所村衛(wèi)生室和145家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心新型農(nóng)村合作醫(yī)療實時報銷”項目的通知》規(guī)定，閔行區(qū)農(nóng)合辦在201*年上半年度已經(jīng)完成了軟件段即時結(jié)報的模塊，在區(qū)財政專項資金的扶持下，已經(jīng)完成了下屬單位的硬件架設(shè)，并且已經(jīng)全面達(dá)到了即時結(jié)報。與區(qū)內(nèi)主要二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，并與簽約單位也達(dá)到了即時結(jié)報的功能，相關(guān)軟件數(shù)據(jù)庫聯(lián)網(wǎng)。并于201*年全面完成社會保障卡換發(fā)工作。

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3、社會滿意度調(diào)查情況詮釋及其實際評價情況

本次滿意度調(diào)研委托上海金融學(xué)院城市財政與公共管理研究所開展，共收到有效問卷299份，其中男性為193人，占64.55%，女性為106人，占35.45%；60歲以上有25人，占8.36%，60歲以下有274人，占91.64%；重點走訪了浦江鎮(zhèn)正義村衛(wèi)生所和老年人活動室，實地考察了閔行區(qū)農(nóng)村的醫(yī)療軟硬件條件和新農(nóng)合政策的落實效果。與此同時，為了深入了解政策實施者對新農(nóng)合政策的態(tài)度，還走訪了閔行區(qū)8個鎮(zhèn)（莘莊工業(yè)區(qū)）的29名新農(nóng)合政策的一線工作人員。299名農(nóng)民的調(diào)研數(shù)據(jù)表明，74%的農(nóng)民認(rèn)為閔行區(qū)政府對新農(nóng)合的關(guān)注程度較高，75%的農(nóng)民對本區(qū)合作醫(yī)療的報銷便利程度表示滿意，74%的農(nóng)民對合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的辦事效率表示基本認(rèn)可，73.8%的農(nóng)民認(rèn)為如今他們的醫(yī)療保障水平優(yōu)于本區(qū)城鎮(zhèn)居民。但大病醫(yī)療經(jīng)費的籌集依然是農(nóng)民關(guān)注的焦點，63%的農(nóng)民表示比較或非常擔(dān)憂這一問題，只有1%的農(nóng)民表示一點也不擔(dān)憂。

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（五）主要經(jīng)驗及做法、存在的問題和改進(jìn)措施

近幾年閔行區(qū)新農(nóng)合管理在政府主導(dǎo)和上級衛(wèi)生行政部門監(jiān)管指導(dǎo)下，主要做了以下幾方面工作：一是通過規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格醫(yī)務(wù)審核和基金審核，確保醫(yī)療費用合理使用、合理給付；二是通過引入國際先進(jìn)的DRGs按病種定額支付管理方法及臨

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床路徑醫(yī)療管理,引領(lǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量,降低醫(yī)療費用；三是積極探索完善“基本+補(bǔ)充”的醫(yī)療保障模式，滿足參合農(nóng)民不同層次的醫(yī)療需求，提高農(nóng)民醫(yī)療保障水平；四是全面推行合作醫(yī)療信息化管理，實施實時結(jié)報，方便農(nóng)民就醫(yī)；五是通過制度保障，確�；�金運作安全。

（1）嚴(yán)格控制醫(yī)療費用

1）堅持政策導(dǎo)向，合理分流病人。

根據(jù)市衛(wèi)生局、市財政局以及《閔行區(qū)加強(qiáng)農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度改革實施方案》有關(guān)精神，嚴(yán)格執(zhí)行不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行不同補(bǔ)償比例的有關(guān)規(guī)定。通過政策導(dǎo)向，合理分流病人，實現(xiàn)“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”，提高合作醫(yī)療基金使用效率。

2）規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格審核制度。

針對基本醫(yī)療保險管理特點，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)審核制度。醫(yī)務(wù)審核內(nèi)容主要是審核“六合理”（合理住院、檢查、用藥、治療、收費、補(bǔ)償），重點是醫(yī)療費用。對參合農(nóng)民發(fā)生的醫(yī)療費用，審核要求做到每張收據(jù)及清單逐項審核。住院病史則要通過初審和復(fù)審程序。門診“大病”、住院病史初審率要求達(dá)到100%；實時結(jié)報病史復(fù)審率大于20%；對高額醫(yī)療費用、疑難病例必須進(jìn)行病史審核，審核中發(fā)現(xiàn)有疑問的病例要實地了解情況。

（2）探索DRGs及臨床路徑管理

閔行區(qū)新農(nóng)合管理從201*年開始探索DRGs及臨床路徑管理。目前主要對51個DRGs病種進(jìn)行臨床路徑管理。DRGs管理項目組與定點醫(yī)院談判簽約，對每一個病種設(shè)定一個額定費用，并對特殊病種及并發(fā)癥病例進(jìn)行“點數(shù)”管理。病人住院時，按照預(yù)先商定的額定費用支付給醫(yī)院。病人只需自行承擔(dān)額定費用的15%，農(nóng)合資金補(bǔ)償85%。超出額定費用的由醫(yī)院承擔(dān)付費。

目前醫(yī)療費用不斷上漲，原因是多方面的，其中一個重要因素就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過度醫(yī)療和醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象，也就是所謂的系統(tǒng)性道德風(fēng)險。而MH-DRGs及臨床路徑最重要的作用在于規(guī)范醫(yī)療行為，通過定額預(yù)付費控制可以約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的趨利行為，有效控制系統(tǒng)性道德風(fēng)險和醫(yī)療費用不合理上漲。

四年來，我們制定了臨床路徑表，派出駐場人員，協(xié)助醫(yī)院進(jìn)行DRGs及臨床路徑管理。聘請臺灣DRGs管理專家、健康保險專家、市衛(wèi)生局醫(yī)政處及三級甲等醫(yī)院

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管理專家開展臨床路徑培訓(xùn)，提高臨床路徑管理水平。

201*年，上海市物價局、上海市衛(wèi)生局、市醫(yī)保辦聯(lián)合發(fā)布了醫(yī)療費用價格調(diào)整的通知。為貫徹通知精神完善項目管理，項目組在認(rèn)真調(diào)研基礎(chǔ)上，對MH-DRGs的項目方案和額定費用進(jìn)行優(yōu)化和調(diào)整，確保項目平穩(wěn)合理運行。

閔行區(qū)第三方管理項目和“按病種付費”探索列為上海市試點以來，安信農(nóng)保開展了MH-DRGs管理工作和試點課題調(diào)研，已初步完成“按病種付費”和“臨床路徑”管理試點準(zhǔn)備工作，并將閔行區(qū)中心醫(yī)院確定為試點定點醫(yī)院。選取外科4個常見病種，探索基于臨床路徑的MH-DRGs病種額定費用定價方法和臨床路徑管理模式。

（3）“基本+補(bǔ)充”保障模式初步形成

201*年閔行區(qū)開始探索新農(nóng)合補(bǔ)充醫(yī)療保險。在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，安信農(nóng)保設(shè)計了“閔行區(qū)新農(nóng)合補(bǔ)充醫(yī)療保險”方案。明確補(bǔ)充醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、報銷原則、報銷范圍與操作流程。補(bǔ)充醫(yī)療保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)實現(xiàn)對接。補(bǔ)充醫(yī)療保險內(nèi)容，一是提高門急診、住院、門診大病醫(yī)療費用5-10%的補(bǔ)償比例；二是對合作醫(yī)療非定點醫(yī)院醫(yī)療費用及門診5000元以上、住院50000元以上不能參與合作醫(yī)療統(tǒng)籌部分醫(yī)療費用的補(bǔ)償；三是對鎮(zhèn)保人員、老年居民及特殊人員保險住院費用補(bǔ)差；四是綜合減負(fù)，年自負(fù)醫(yī)療費超過約定費用以上部分按90%賠付。補(bǔ)充醫(yī)療保險進(jìn)一步提高了參合農(nóng)民醫(yī)療保障水平。補(bǔ)充醫(yī)療保險的實施標(biāo)志閔行區(qū)新農(nóng)合“基本+補(bǔ)充”保障模式基本形成。

（4）推進(jìn)信息化管理，服務(wù)參合農(nóng)民

新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)是進(jìn)行醫(yī)療費用審核監(jiān)管，實施科學(xué)管理的有效工具。201*年閔行區(qū)新農(nóng)合基本保險和補(bǔ)充保險已經(jīng)基本實現(xiàn)了區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院及村衛(wèi)生室實時結(jié)報。201*年閔行區(qū)新農(nóng)合社會保障卡和健康卡實行“二卡合一”，新農(nóng)合信息監(jiān)管平臺與健康管理信息系統(tǒng)整合，為新農(nóng)合管理和健康管理打下了良好的基礎(chǔ)。

（5）強(qiáng)化制度建設(shè)，確保基金運作安全

嚴(yán)格執(zhí)行“新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會計制度”的有關(guān)規(guī)定，明確補(bǔ)償程序，實行費用逐級審核支付及“專款專用”、“收支兩條線”管理，確�；�金安全。

1）建立各項基金管理制度。根據(jù)項目管理要求，實行基金“專款專用”、“收支兩條線”管理。

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2）建立閔行區(qū)新農(nóng)合基金財政專戶。根據(jù)上海市有關(guān)文件要求設(shè)立了閔行新農(nóng)合專用賬戶，專門用于閔行區(qū)新農(nóng)合基金的流轉(zhuǎn)與支付，在制度上保證了基金安全。

3）建立財務(wù)報告制度。每月定期制作財務(wù)報表、收支明細(xì)、基金結(jié)余等數(shù)據(jù)，做到基金管理公開、透明。

4）建立預(yù)警發(fā)布制度。當(dāng)基金支付過程中，如合作醫(yī)療基金專戶出現(xiàn)統(tǒng)計差額臨界點時，由區(qū)合作醫(yī)療管理部門向區(qū)財政部門發(fā)出預(yù)警信息，以利做出相應(yīng)調(diào)整。

5）發(fā)揮商業(yè)保險公司優(yōu)勢，完善理賠工作流程。嚴(yán)格審核參合農(nóng)民人員身份和補(bǔ)償資料是否真實、齊全，嚴(yán)格按照合作醫(yī)療規(guī)定的補(bǔ)償范圍、補(bǔ)償比例準(zhǔn)確結(jié)算，保障新農(nóng)合基金準(zhǔn)確、安全支付。

6）建立新農(nóng)合“不合理補(bǔ)償費用追回制度”。對錯報、騙保給付，建立“誰給付、誰追回”責(zé)任制度，確�；�金安全。

7）實施多重監(jiān)督，建立外部審計監(jiān)督制度。每年聘請專業(yè)審計部門對新農(nóng)合財務(wù)運行進(jìn)行審核。內(nèi)部財務(wù)主動公開接受社會監(jiān)督。每年組織由政府職能管理部門代表、參保農(nóng)民代表及醫(yī)院管理部門代表參加項目資金運行聽證會。安信農(nóng)保公司公開審核補(bǔ)償臺帳、補(bǔ)償明細(xì)、財務(wù)報告、審核評估報告等相關(guān)資料，力求基金管理透明安全運行。

閔行區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療制度已經(jīng)在政策普及和執(zhí)行取得的良好惠民效果明顯，本次過程績效自評價是建立在閔行區(qū)合管辦及安信農(nóng)業(yè)保險公司所提供的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，結(jié)合上海金融學(xué)院滿意度調(diào)研結(jié)果進(jìn)行自評價。通過自評價認(rèn)為我區(qū)的新農(nóng)合政策在進(jìn)一步提高農(nóng)民住院、大病保障水平等方面仍有改進(jìn)空間。具體改進(jìn)措施擬定如下：

1）根據(jù)新醫(yī)改文件，進(jìn)一步提高住院補(bǔ)償比例，爭取達(dá)到70%。2）將區(qū)合作醫(yī)療年累計封頂額度提高至農(nóng)民人均可支配收入6倍。

3）為提高農(nóng)民抵御大病風(fēng)險的能力，合理調(diào)整完善門診大病補(bǔ)償方案，進(jìn)一步規(guī)范門診大病管理制度。

4）調(diào)整和完善醫(yī)療救助政策，擴(kuò)大醫(yī)療救助覆蓋面。在住院救助的基礎(chǔ)上，逐步開展大病門診救助；繼續(xù)做好農(nóng)村合作醫(yī)療基本保障與醫(yī)療救助制度和其他各項綜合幫扶工作的銜接。

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（六）自評工作意見和建議

1、希望區(qū)財政能相對固定會計師事務(wù)所，以利于項目縱向評估。

閔行區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室

201*年10月18日

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