病案室建設(shè)及現(xiàn)況報告

病案室建設(shè)及現(xiàn)況報告

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，病案管理工作在醫(yī)院實行現(xiàn)代化管理中已成為醫(yī)療信息的重要組成部份，病案管理的職能也在轉(zhuǎn)變，由過去的病案管理轉(zhuǎn)向衛(wèi)生信息管理，從單純?yōu)獒t(yī)療、科研、教學(xué)服務(wù)擴(kuò)展到為衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、計劃、研究、調(diào)節(jié)、評價、決策、管理及預(yù)防等方面服務(wù)。為了適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、系列化、實現(xiàn)檔案庫房現(xiàn)代化，適應(yīng)當(dāng)前科技信息的發(fā)展和病案管理職能的轉(zhuǎn)變，能在有限的空間和經(jīng)濟(jì)條件下，多保存有價值的病案，就必須充實病案庫建筑面積，檔案處理現(xiàn)代化，檔案裝置現(xiàn)代化，加強(qiáng)病案現(xiàn)代化管理;利用計算機(jī)管理代替一系列的手工操作，建立病案室計算機(jī)小網(wǎng)絡(luò)，大量病案資料一次輸入，交叉使用，完善病案管理軟件，逐步實現(xiàn)全院計算機(jī)聯(lián)網(wǎng)、全國聯(lián)網(wǎng)乃至國際聯(lián)網(wǎng)，真正達(dá)到資源共享、信息共享;用病案管理的先進(jìn)設(shè)備、手段、技術(shù)及先進(jìn)理論指導(dǎo)醫(yī)院管理。

雖然近年來增加了頂樓的病案庫以及把病歷復(fù)印工作承包出去，但貯存日趨增多的病案以及對病歷的收繳、質(zhì)控、裝訂、輸機(jī)、上架、借閱等工作已顯得力不從心。針對病案室建設(shè)方面存在的問題，用發(fā)展的長遠(yuǎn)目光對病案室未來發(fā)展進(jìn)行規(guī)范化建設(shè)，包括房舍、設(shè)備、人員三大方面的建設(shè)。

一、庫房面積及容量

房舍要根據(jù)有利于醫(yī)院臨床信息流通的原則進(jìn)行選擇性建設(shè)存放，使病案室從位置、布置、空間等方面都適應(yīng)醫(yī)院病案管理發(fā)展需求。標(biāo)準(zhǔn)化病案室總面積應(yīng)包括病案庫、操作室、閱覽室、計算機(jī)操作室、辦公室。病案庫是保存病案的主要基地，是維護(hù)病案的安全、延長病案壽命的基本物質(zhì)條件。病歷存儲實際占用面積計算，每一萬份住院病歷約需用房面積4.0～4.5m2（不包括存放設(shè)施占用面積）。庫房密閉性要好，庫內(nèi)輔以必要的現(xiàn)代化設(shè)施，溫濕度要控制在有效范圍內(nèi)（溫度為14～24℃、相對濕度為45%～60%），自然通風(fēng)和自然光線充足，絕對不設(shè)置成“死庫”，有良好防火、防水、防塵、防潮、防蟲蛀、防鼠咬等設(shè)施，減少不利因素對病案載體的侵害，保證病案的完整與安全。

我院從建院以來病歷共計九萬余本，四樓病歷儲存室加上樓頂臨時儲存室可使用面積約有50平方左右。目前四樓病案室使用的是密集型檔案柜，頂樓是固定型檔案架。密集型檔案柜一共八組，每組正反兩面，每面六層，每層可容納750-800份病歷。照此計算，四樓共可存放七萬余份病歷，相當(dāng)于目前四年的病歷數(shù)量。按照二甲標(biāo)準(zhǔn)還需要有兩年的存放空間（即空檔案柜）。固定型檔案架有15個左右，但是由于面積有限，擺放不開。

根據(jù)我院近五年發(fā)展統(tǒng)計計算：201*年全年病歷8963本，較上年同期增長25.85%；201*年全年病歷10795本，較上年同期增長20.44%；201*年全年病歷14377本，同期增長33.18%；201*年全年病歷16154本，較上年同期增長12.36%，201*年16797本，較上年同期增長3.98%；按最低增長率201*年和201*年計算，平均每年增長8.17%，按此增長率充分利用空間最多能堅持到201*年年底,且需要每隔兩年把四樓的病歷一半都挪至頂樓儲存室。而按規(guī)定每份病歷要求保存年限為30年，按照50萬份病歷計算，至少需要200m2的庫房面積。

二、設(shè)備配置

病案室的設(shè)備同樣要結(jié)合醫(yī)院性質(zhì)、任務(wù)、規(guī)模、門診病人量，床位編制等實際設(shè)置，以常用設(shè)備為原則，逐步地籌劃符合現(xiàn)代化管理的要求。目前我院配備的設(shè)備有密集型檔案柜8組，固定性檔案架15個，電腦兩臺（鏈接內(nèi)網(wǎng)的電腦已老化，影響輸機(jī)及查詢速度），訂書機(jī)及工作運(yùn)行中消耗性物品等。

三、人員配置

隨著醫(yī)院發(fā)展病歷數(shù)量的增加，專門從事病案管理的人員相對也不足。按照1981年全國第一次病案統(tǒng)計研討會提出的每100張床位配備1名病案管理人員的要求，估計全國所有醫(yī)院都未曾達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)�？筛鶕�(jù)我院實際情況配備，使其達(dá)到一個折中的比例，比如每200張床位配備1名病案管理人員。再加上我院目前的信息化建設(shè)，門診一卡通的實行，也需要考慮從事門診病歷管理的人員問題。

鑒于以上所述，故提出以下三點申請，望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

病案室201*年7月31日

關(guān)于病案室建設(shè)的申請

針對病案室建設(shè)方面存在的問題，用發(fā)展的長遠(yuǎn)目光對病案室未來發(fā)展進(jìn)行規(guī)范化建設(shè)，特提出一下三點申請：

1、增加病案庫儲存面積，以便于更多病歷的儲存以及調(diào)閱。目前新病房樓正在規(guī)劃建設(shè)中，希望領(lǐng)導(dǎo)能考慮劃分部分位置用來建設(shè)病案庫。

2、更換老化的計算機(jī)設(shè)備，以便于更快捷有效的輸機(jī)及病案查詢、統(tǒng)計。有條件的情況下建議增加計算機(jī)數(shù)量，便于以后人員充足情況下的使用。

3、配備足夠的病案管理專職人員，從事病案的收繳、質(zhì)控、裝訂、輸機(jī)、上架及調(diào)閱工作（目前承擔(dān)病歷復(fù)印工作的王成雷同志多次告知不想再接此項工作，說大概再干一年時間）。

望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)！

病案室

201*年7月31日

擴(kuò)展閱讀：病案管理工作制度及流程

榆林市第一醫(yī)院病案管理工作制度及流程

一、病案管理工作制度

1、病歷是國家檔案的主要組成部分。因此，醫(yī)院必須高度重視貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，嚴(yán)格按照國際疾病分類辦法對全院住院病歷進(jìn)行編碼并集中保存和管理（門診病歷由患者負(fù)責(zé)保管）。

2、患者住院期間病歷由各臨床科室負(fù)責(zé)保管，病歷應(yīng)保持整潔、排列有序、符合要求，科室應(yīng)對住院病歷嚴(yán)格管理，嚴(yán)防丟失、毀損，未經(jīng)批準(zhǔn)住院病歷不允許查詢、復(fù)印或復(fù)制。

3、病案室負(fù)責(zé)全院出院病案的收集、整理和保管工作。4、各臨床科室設(shè)立病歷質(zhì)量管理小組，由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任組成。住院醫(yī)師每周檢查一次管轄病區(qū)現(xiàn)住院病歷，并有檢查結(jié)果詳細(xì)記錄，平時由各臨床治療小組主治醫(yī)師重點把關(guān)，出院時治療小組負(fù)責(zé)人（副主任以上醫(yī)師）最后把關(guān)�；颊叱鲈簳r科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士應(yīng)對病歷質(zhì)量進(jìn)行評價，按照規(guī)定格式、次序、時間整理病案。

5、出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后2-3日內(nèi)歸回病案室，病案室回收病案時對病案內(nèi)容進(jìn)行核對，發(fā)現(xiàn)填寫不全者不予歸檔；病案室與科室移交病歷時要簽字，以便明確責(zé)任。當(dāng)患者出院時尚未發(fā)出檢查報告的，其報告單要做登記，待取得報告結(jié)果后應(yīng)及時歸檔并按歸定對號粘貼到患者病歷中。6、病案室要認(rèn)真做好病歷質(zhì)量的初查工作，重點把格式、項目、文字“三關(guān)”；積極配合病案質(zhì)量管理委員會做好病歷質(zhì)量的全面檢查工作，發(fā)現(xiàn)有缺陷病歷及時反饋臨床科室，臨床科室必須在質(zhì)控人員通知3日內(nèi)將病歷根據(jù)規(guī)范修改并評價等級，及時送交病案室，杜絕有嚴(yán)重缺陷的病歷歸檔，確�！癆級病案率”在90%以上。病案室按月統(tǒng)計病案審核及返修情況報質(zhì)控辦兌現(xiàn)獎懲。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦應(yīng)不定期檢查住院病歷及出院病歷書寫質(zhì)量并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行獎懲。

7、病案管理人員要嚴(yán)格履行病案室工作制度，做到病案不丟失、不涂改、不損壞、不泄露，特別是確認(rèn)有糾紛或差錯事故的“特殊病歷”，更應(yīng)專人專柜保管，并嚴(yán)格執(zhí)行“特殊病歷”登記制度。

（1）特殊病歷是指因公傷、車禍、打架斗毆、醫(yī)患糾紛等引發(fā)當(dāng)事人與第二人或單位形成了經(jīng)濟(jì)責(zé)任關(guān)系的病歷。

（2）凡是特殊病歷，在病人出院時，主管醫(yī)師必須在其封面的右上角注明“特殊”字樣，并由科主任簽字。科室出入院病歷登記本也需標(biāo)注“特殊”二字。

（3）歸檔特殊病歷，也要在病歷袋上標(biāo)注“特殊”二字并由專人、專柜保管。

（4）住院醫(yī)師在收治懷疑有糾紛的患者時，應(yīng)請科主任同時進(jìn)行病情檢查，并在首次病程記錄中雙簽字。住院治療期間必須全面而詳實地書寫病歷�；颊叱鲈簳r，住院醫(yī)師需填寫與住院病歷診療情況相一致的門診病歷交付患者，以便復(fù)診時查閱。

8、病案實行個人唯一編碼制，每個住院患者每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續(xù)時出現(xiàn)兩個編碼，病案歸檔時應(yīng)合并為一個編碼。病案室按照國際疾病分類對每份病案進(jìn)行及時編碼及電腦錄入，并將病案裝訂成冊后集中保管。

9、出院病歷原則上永久保存，至少不低于30年。10、病歷屬于醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案。需借閱、復(fù)印病案者嚴(yán)格按照《病案借閱制度》（附一）和《病歷復(fù)印管理制度》（附二）執(zhí)行。

二、病案管理流程圖

接待病案復(fù)印病案入庫病案核對首頁錄入和ICD編碼病案整理排序裝訂獲取病人名稱接病案質(zhì)控待病案借閱病案交回病案室附一

病案借閱制度

1、病歷屬于醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案。除醫(yī)院病案管理委員會、質(zhì)控、醫(yī)保合療部門及涉及患者醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員外，其他組織單位或個人均不得外借。

2、因科研教學(xué)、晉升確需借調(diào)病歷時，必須由信息科簽注意見，但跨科或?qū)�業(yè)查閱者，首先要征得所屬科室主任的同意，并經(jīng)信息科批準(zhǔn)，閱后即時歸檔。

3、本院正式醫(yī)務(wù)人員一次借閱不得超過50份；進(jìn)修生經(jīng)科主任同意后，報請醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長時限不得超過20天，限期不還，催收無效者，按丟失病歷論處。

4、借調(diào)病歷必須履行登記手續(xù)，要求逐份填寫患者姓名、病歷號、簽字并注明借調(diào)時間和借閱目的。

5、所借閱病歷不得私自復(fù)印，不得超越借閱的目的，不得進(jìn)行與醫(yī)療無關(guān)的商業(yè)行為，并且應(yīng)按時歸還。病案室管理人員應(yīng)核清歸還病案的完整性。

6、所借閱或查閱的病歷應(yīng)保存整潔完好。借閱的病歷如有缺頁、污損或涂改等，視其程度給予10-100元的處罰。造成病歷丟失者，每份罰責(zé)任人500元，特殊病歷丟失者，每份罰責(zé)任人1000元。由此引發(fā)的糾紛造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失者，按醫(yī)療事故處理辦法執(zhí)行。附二

病歷復(fù)印管理制度

一、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請：

1．患者本人或其代理人；2．死亡患者近親屬或其代理人；3．保險機(jī)構(gòu)；4．公檢法人員。

二、受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料并按審批程序?qū)徟�后�?fù)�。�

1、申請人為患者本人的，應(yīng)提供其有效身份證明；2、申請人為患者代理人的，應(yīng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

3、申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

5、申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料，由醫(yī)務(wù)科核定簽字蓋章后，到病案室復(fù)印。合同或者法律另有規(guī)定的除外。6、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明并經(jīng)醫(yī)務(wù)科核定簽字蓋章后，由病案室協(xié)助予以辦理。

三、復(fù)印內(nèi)容：

1、可以復(fù)印的病歷資料包括：門急診病歷、住院志(入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。

2、病歷主觀資料，原則上不予復(fù)印，因公安、司法機(jī)關(guān)偵破案件等特殊需要，須經(jīng)主管業(yè)務(wù)副院長簽字同意后，方可復(fù)印。

四、復(fù)印或復(fù)制病區(qū)住院病歷者，由科主任或護(hù)士長指定專人負(fù)責(zé)攜帶病歷給予復(fù)印或復(fù)制，并按照上述程序辦理有關(guān)手續(xù)。否則，視為無效病歷。由此引發(fā)的糾紛后果直接責(zé)任人承擔(dān)。

五、病案復(fù)印或者復(fù)制必須在申請人在場的情況下，由病案室工作人員進(jìn)行，復(fù)印的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，由病案室加蓋復(fù)印章，病案室按照規(guī)定收取工本費(fèi)。

六、當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時，死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄等應(yīng)在醫(yī)患雙方代表共同在場時進(jìn)行封存，封存的病案資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。

七、復(fù)印流程：

申請人提供住院費(fèi)用結(jié)算收據(jù)（病人姓名、住院號）工作人員經(jīng)電腦查詢確認(rèn)病人信息檢查所需證件提取病歷為病人復(fù)印客觀病歷復(fù)印后加蓋病案室復(fù)印章收取復(fù)印工本費(fèi)交申請人。

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