十堰市異地安置申請(qǐng)表

十堰市城區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置（駐外）人員申報(bào)審批表

單位名稱(蓋章）：年月日申請(qǐng)人姓名身份證號(hào)性別年齡類別醫(yī)療保險(xiǎn)卡號(hào)□在職□退休申請(qǐng)事由：本人因（□長(zhǎng)期在異地居�。ò仓茫�、□常駐異地工作）的需要，現(xiàn)申請(qǐng)異地就醫(yī)。異地地址：省市區(qū)（縣）街（鎮(zhèn)）。郵編：手機(jī)號(hào)碼：家庭電話：?jiǎn)挝浑娫挘横t(yī)院名稱：醫(yī)院名稱：醫(yī)院名稱：

等級(jí)（或相當(dāng)?shù)燃?jí)）：等級(jí)（或相當(dāng)?shù)燃?jí)）：等級(jí)（或相當(dāng)?shù)燃?jí)）：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：地址：地址：地址：

醫(yī)院蓋章：醫(yī)院蓋章：醫(yī)院蓋章：選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見（蓋章）年月日（蓋章）年月日十堰市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局意見說明:此表一式三份由本人申請(qǐng)，所在單位統(tǒng)一申報(bào)備案后，十堰市醫(yī)保局特醫(yī)科、申請(qǐng)人及其所在單位分別留存1份，報(bào)銷時(shí)需攜帶此表復(fù)印件。

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蕪湖市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置人員申請(qǐng)審批表

單位名稱：年月日姓名身份證號(hào)

人員類別聯(lián)系地址性別安置地單位編號(hào)醫(yī)保IC卡號(hào)省（直轄市）市（地區(qū)）縣聯(lián)系電話安置地公立的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇2-3家不同等級(jí)的醫(yī)院公立基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院公立基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院公立基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院（一級(jí)）醫(yī)院蓋章聯(lián)系電話：年月日安置地醫(yī)保中心意見:以上所醫(yī)院為本統(tǒng)籌（二級(jí)）（三級(jí)）醫(yī)院蓋章聯(lián)系電話：年月日單位意見:醫(yī)院蓋章聯(lián)系電話：年月日蕪湖市醫(yī)保中心意見:地區(qū)公立基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。(蓋章)聯(lián)系電話：年月日(蓋章)聯(lián)系電話：年月日異地安置起始時(shí)間為：年月1日(蓋章)年月日經(jīng)辦：復(fù)核：備注:1.參保人員戶籍遷移外地，需附安置地戶籍的《身份證》復(fù)印件；參保人員戶籍未遷移

安置地，需附安置地派出所出具的居住證明或《暫�。ň幼。┳C》復(fù)印件等;個(gè)體參保人員需另附本人《身份證》復(fù)印件。變更信息還須將原《異地安置人員就診證》退回。

2.本表一式二份：一份由單位保管（個(gè)體參保人員由個(gè)人保管），一份交醫(yī)保中心存檔。

異地安置條件、辦理程序、就醫(yī)管理等見本表背面《參保異地安置人員須知》。

參保異地安置人員須知

一、申請(qǐng)異地安置就醫(yī)的條件

參保退休人員因生活需要，戶口遷移外地或在外地居住一年以上。二、異地安置的辦理程序

單位退休職工辦理異地安置手續(xù)，由個(gè)人向單位申請(qǐng)異地安置，單位組織填寫《蕪湖市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置人員申請(qǐng)審批表》（以下簡(jiǎn)稱《申請(qǐng)表》），集中向市醫(yī)保中心申報(bào)辦理；個(gè)體參保退休人員辦理異地安置手續(xù)，由本人或代理人到蕪湖市醫(yī)保中心申請(qǐng)辦理。參保人員填寫《申請(qǐng)表》時(shí)，可選擇2-3家安置地鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上不同等級(jí)的的公立屬地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。被選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加蓋印章，并經(jīng)安置地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)。申報(bào)辦理異地安置手續(xù)時(shí)，應(yīng)將已填寫的《申請(qǐng)表》、安置地派出所出具的已居住一年以上證明（如：戶口薄、居住證、暫住證等）、本人身份證原件及復(fù)印件、醫(yī)保證歷、醫(yī)保IC卡等材料報(bào)市醫(yī)保中心審核，經(jīng)核準(zhǔn)后，由市醫(yī)保中心發(fā)放《異地安置人員就診證》。

三、異地安置手續(xù)辦理時(shí)間：戶籍已遷往安置地的退休人員，每月5日-20日辦理異地安置手續(xù)；戶籍未遷移安置地的，每年12月5日-31日辦理次年異地安置手續(xù)；新參保單位退休人員于參保當(dāng)月或次月5日-20日辦理異地安置手續(xù)。異地安置手續(xù)辦理后當(dāng)年內(nèi)不得變更。安置地或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需作變更的，應(yīng)當(dāng)于每年的12月5日-20日，按申報(bào)異地安置手續(xù)辦理變更手續(xù)，并更換《異地安置人員就診證》。

四、異地安置人員就醫(yī)管理

（一）異地安置人員就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理制度。異地安置人員必須在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。（二）需返回我市暫住就診的，應(yīng)在就診前，持《異地安置人員就診卡》、醫(yī)保證和本人身份證等到醫(yī)保中心辦理回蕪醫(yī)療登記手續(xù)，方可在我市持卡就醫(yī)，同時(shí)終止異地安置就醫(yī)待遇。未辦理登記手續(xù)將的，不能在本市持卡就醫(yī)。未持卡就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按《蕪湖市職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)、急診住院及意外傷害住院管理有關(guān)規(guī)定》處理。辦理回蕪就醫(yī)登記手續(xù)后，回安置地居住時(shí)，須辦理回蕪就醫(yī)登記注銷手續(xù)，方可再享受異地安置就醫(yī)待遇待。一個(gè)自然年度內(nèi)，連續(xù)3個(gè)月在蕪居住或累計(jì)2次以上辦理回蕪醫(yī)療登記手續(xù)的，自動(dòng)終止異地安置待遇。如仍需至安置地居住就醫(yī)，應(yīng)按規(guī)定重新辦理異地安置手續(xù)。

五、異地安置人員醫(yī)療待遇

（一）在安置地選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用，享受我市同等待遇。

（二）因病情需要及定點(diǎn)醫(yī)院條件限制，確需轉(zhuǎn)院治療的，必須由所選安置地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最高等級(jí)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證明，轉(zhuǎn)往的醫(yī)院必須為三級(jí)以上公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)往安置地的定點(diǎn)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先自付15%。轉(zhuǎn)往安置地以外地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先自付25%。

未辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)的住院醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《蕪湖市職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)、急診住院及意外傷害住院管理有關(guān)規(guī)定》，經(jīng)審核后視同轉(zhuǎn)外就醫(yī)的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先自付30%。

急診住院或無責(zé)任人意外傷害的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)審核確定符合急診或無責(zé)任人意外傷害的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先自付20%。

未按相關(guān)條款辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)的、經(jīng)審核不能認(rèn)定為視同轉(zhuǎn)外治療的、不符合急診住院條件的、有責(zé)任人的意外傷害的、所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

（三）安置地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店的購(gòu)藥費(fèi)用，可由個(gè)人帳戶支付，個(gè)人帳戶不足支付時(shí)，由個(gè)人自理，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

（四）異地安置人員門診慢性病醫(yī)療按照《蕪湖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用管理暫行辦法》等相關(guān)文件規(guī)定辦理，就醫(yī)管理參照上述住院醫(yī)療管理辦法執(zhí)行。

六、異地安置人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷

異地安置人員就醫(yī)費(fèi)用，先由個(gè)人墊付。醫(yī)療終結(jié)后，由本人或委托代理人到市醫(yī)保中心辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)，報(bào)銷時(shí)需提供以下材料：

（一）住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。《異地安置人員就診證》、醫(yī)保證歷、醫(yī)保IC卡、身份證、經(jīng)治醫(yī)院電腦打印加蓋出入院管理科印章的費(fèi)用明細(xì)清單（費(fèi)用清單的醫(yī)療費(fèi)用金額要與發(fā)票金額相符）、沒有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院需提供住院醫(yī)囑及住院病歷復(fù)印件、出院小結(jié)、醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票。

（二）門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。《異地安置人員就診證》、醫(yī)保證歷、醫(yī)保IC卡、身份證、就診病歷、疾病診斷證明書，相關(guān)的檢查及化驗(yàn)報(bào)告單、處方、醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票。辦理門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)還需提供《蕪湖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病就診卡》。

委托他人辦理報(bào)銷，除提供上述證件資料外，代理人必需攜帶本人身份證。上述證件資料不全的，不能辦理報(bào)銷。

七，本通知自201*年1月1日起執(zhí)行

報(bào)銷時(shí)間及地址：市醫(yī)保中心于每周一至周四全天、周五上午為參保人員辦理醫(yī)療費(fèi)用審核報(bào)銷手續(xù)，當(dāng)年的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷最遲不得超過次年的1月31日，逾期不再予以報(bào)銷。地址：蕪湖市渡春路13號(hào)，市勞動(dòng)保障大樓一樓醫(yī)保服務(wù)大廳。咨詢聯(lián)系電話：0553-12333。

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