醫(yī)療機構綜合督查工作小結

民勤縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所

201*年第四季度醫(yī)療機構綜合督查工作小結

武威市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所：

醫(yī)療監(jiān)管工作關系到廣大人民群眾的健康權益與就醫(yī)安全，關系到社會穩(wěn)定與和諧，為進一步規(guī)范醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)行為，強化依法執(zhí)業(yè)，保障醫(yī)療安全，根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門有關安排，我所組織對縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院和縣婦幼保健院開展了第四季度醫(yī)療機構綜合督查工作，現(xiàn)將有關情況小結如下：一、綜合督查情況對縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院和縣婦幼保健院采取查閱資料、聽取匯報和現(xiàn)場抽查等方式進行了綜合督查，督查的具體結果是：

（一）依法執(zhí)業(yè)。3家醫(yī)療機構均持有有效的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、《放射診療許可證》和《母嬰保健技術服務許可證》，縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院配置的大型醫(yī)用設備均有《大型醫(yī)用設備配置許可證》。所抽查的54名醫(yī)護人員均持有相應的有效資質證書和執(zhí)業(yè)證書上崗執(zhí)業(yè)。所查醫(yī)院均未超范圍開展診療活動，未發(fā)現(xiàn)將科室和房屋承包、出租的情況。臨床用血規(guī)范，開展臨床用血業(yè)務的醫(yī)療機構血液全部來自武威市中心血站。

（二）院務公開和投訴舉報。3家醫(yī)療機構均嚴格落實了甘肅省衛(wèi)生廳《關于進一步做好醫(yī)院院務公開的通知》文件精神，按要求對醫(yī)療機構概況、醫(yī)務人員基本信息、醫(yī)療服務基本情況、醫(yī)療服務時間、藥品價格及收費等在醫(yī)院醒目處進行了公開，為廣大患者就醫(yī)提供了便捷服務。所查醫(yī)院均有接受投訴舉報的具體執(zhí)行、監(jiān)督和管理機構，在醫(yī)院顯著位置公布了投訴舉報的地點、時間和方式，除縣人民醫(yī)院設有專用的投訴舉報場所外，其他醫(yī)療機構均無專用場所和專職負責接待人員。

（三）治理過度醫(yī)療和醫(yī)療服務質量管理。3家醫(yī)療機構均開展了醫(yī)生“四排隊”和分析工作，落實了醫(yī)療機構“八排隊”制度，定期對患者進行了滿意度調查，建立了醫(yī)療事故重大差錯報告制度，落實了院長行政查房、三級查房和藥劑師查房制度，建立了處方權相關制度，開展了處方權管理工作。在本季度3家醫(yī)療機構患者平均住院日為8天，平均住院費用為1697.78元，平均門診費用為61.14元，單病種平均費用為1447.67元，大型醫(yī)用設備（CT）檢查陽性率平均為53.47%，彩超檢查陽性率平均為53.85%。

（四）公共衛(wèi)生及健康咨詢開展情況。所查3家醫(yī)療機構均按照省衛(wèi)生廳《關于進一步強化醫(yī)療機構公共衛(wèi)生職能的實施方案（試行）》要求，設立了公共衛(wèi)生科，開展了疾病統(tǒng)計與分析工作，設有專職的傳染病疫情報告人員，能夠對傳染病信息進行審核和疫情自查。預防接種單位具備資質證書，預防接種人員均持有有效的執(zhí)業(yè)資質證書上崗，疫苗接受、購進記錄真實、完整。醫(yī)院感染預防控制措施到位，能夠定期開展醫(yī)療器械、用品消毒與滅菌效果監(jiān)測，醫(yī)療廢物處置符合要求。二、存在的問題

1.除縣人民醫(yī)院外，其余2家醫(yī)院雖然成立了投訴舉報相關部門，但未配備專職工作人員，未提供專用的場所和設施，未建立投訴舉報管理檔案。

2.各醫(yī)院雖然對疾病進行了統(tǒng)計和疾病譜排序，但由于無統(tǒng)一的統(tǒng)計、分析標準，疾病譜排序和分析對臨床指導無實際意義。

3.目前為止，我縣二級以上醫(yī)療機構均未獲得職業(yè)健康檢查資質和職業(yè)病診斷資質，職業(yè)病依法上報工作空缺。三、今后打算

在今后的綜合督查工作中新問題、新挑戰(zhàn)將會不斷產生，我們將在工作實踐中不斷總結經(jīng)驗，不斷探索新思路、不斷完善監(jiān)督方式方法，以學補拙，努力完成綜合督查工作任務，提高醫(yī)療機構監(jiān)督管理水平。

二○一○年十二月十六日

擴展閱讀：民勤縣201*年上半年醫(yī)療綜合督查工作總結

民勤縣201*年上半年醫(yī)療

機構綜合督查和醫(yī)療機構及醫(yī)務

人員執(zhí)業(yè)行為記錄備案監(jiān)督檢查工作總結

武威市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所：

為進一步規(guī)范我縣醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)行為，加強對醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)管理，保障醫(yī)療質量安全，維護廣大人民群眾的健康權益，根據(jù)甘肅省衛(wèi)生廳《關于進一步加強醫(yī)療機構綜合監(jiān)督檢查工作的通知》（甘衛(wèi)醫(yī)管函〔201*〕92號）精神，我所于5月28日6月6日組織執(zhí)法人員對民勤縣人民醫(yī)院、民勤縣中醫(yī)院和民勤縣婦幼保健院進行了綜合監(jiān)督檢查，現(xiàn)將有關情況總結如下：

一、督查依據(jù)和內容依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《母嬰保健法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《消毒管理辦法》、《放射診療管理規(guī)定》等法律法規(guī)和《甘肅省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為積分管理暫行辦法》等相關文件，重點對依法執(zhí)業(yè)、臨床用血、治理過度醫(yī)療及醫(yī)療服務質量管理、中醫(yī)藥服務、院務公開、投訴舉報、公共衛(wèi)生及健康咨詢開展情況、醫(yī)療機構和醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)行為記錄備案等方面進行了綜合監(jiān)督檢查。二、監(jiān)督檢查情況

對縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院和縣婦幼保健院采取查閱資料、聽取匯報、現(xiàn)場檢查和現(xiàn)場抽查等方式進行了綜合督查，檢查具體情況為：（一）依法執(zhí)業(yè)情況

3家醫(yī)療機構均取得了《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，在有效期內并按期校驗，持證率達100%，并按規(guī)定懸掛在醒目位置；開展放射診療活動的3家醫(yī)療機構均持有有效的《放射診療許可證》并按期校驗；開展母嬰保健技術服務的3家醫(yī)療機構均持有有效的《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》；縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院2家醫(yī)療機構配置使用大型醫(yī)用設備且持有《大型醫(yī)用設備配置許可證》；無院內制劑醫(yī)療機構；經(jīng)檢查3家醫(yī)療機構均無診療項目超范圍和對外承包、出租科室的行為，無醫(yī)療美容和發(fā)布醫(yī)療廣告的行為。

共抽查醫(yī)護人員54人，其中：醫(yī)師24人，均持有醫(yī)師資格證和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證，并能夠按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，未發(fā)現(xiàn)助理醫(yī)師單獨執(zhí)業(yè)的行為；護士30名，均持有護士資格證并按期注冊，能夠按照注冊的執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)。（二）臨床用血情況除縣婦幼保健院外，其余2家醫(yī)院均成立了輸血管理委員會，制定了臨床用血相關制度并嚴格落實；從事交叉配血的6名醫(yī)務人員均持有全國采供血機構人員《崗位培訓合格證》；能夠嚴格落實交叉配血實驗相互核對和復核制度；共有專用儲血冰箱、冰柜3臺，對儲血設施能夠做到每周消毒一次；共抽查臨床用血病歷6份，用血前五項檢測項目齊全，輸血同意書上均有患者或家屬以及醫(yī)師簽字；臨床用血規(guī)范，血液全部來自武威市中心血站。（三）院務公開和投訴舉報情況

3家醫(yī)療機構均成立了院務公開組織機構并落實相關制度，能夠按照要求對醫(yī)療機構概況、醫(yī)務人員基本信息、醫(yī)療服務基本情況、醫(yī)療服務時間、藥品價格及收費等利用公示欄、電子滾動屏幕等多種載體形式在醫(yī)院醒目處進行了公開，為廣大患者就醫(yī)提供了便捷服務。所查醫(yī)院均有接受投訴舉報的具體執(zhí)行、監(jiān)督和管理部門，但尚未在醫(yī)院顯著位置公布投訴管理部門、投訴地點、時間方式，未設置投訴專用場所，設施也不齊全，除縣中醫(yī)院外其他醫(yī)療機構尚未建立投訴管理檔案。

（四）治理過度醫(yī)療和醫(yī)療服務質量管理情況。

3家醫(yī)療機構均開展了醫(yī)生“四排隊”和分析工作，落實了醫(yī)療機構“八排隊”制度。能夠定期對患者進行滿意度調查，建立了醫(yī)療事故重大差錯報告制度，落實了院長行政查房、三級查房和藥劑師查房制度，建立了處方權相關制度，開展了處方權管理工作。上半年3家醫(yī)療機構患者平均住院日為8天，抗生素平均使用比例為8.78%，抗生素中青霉素平均使用比例為11.04%，患者自費藥品平均使用比例為10.8%，平均住院費用為1906.41元，平均住院自費比例為9.07%，平均門診費用為53.50元，輸液患者占門診總人次比例平均為6.59%，輸液兒童占門診兒童總人次比例平均為13.74%，單病種平均費用為2412.50元，大型醫(yī)用設備（CT）檢查陽性率平均為85.30%，彩超檢查陽性率平均為86.28%。上半年縣人民醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛1起。

（五）公共衛(wèi)生及健康咨詢開展情況

所查3家醫(yī)療機構均按要求設立了公共衛(wèi)生科，正常開展疾病統(tǒng)計與分析工作，建立了傳染病專病管理機構，設有專職的傳染病疫情報告人員，能夠對傳染病信息進行審核和疫情自查。承擔地段預防接種的醫(yī)療機構設立有預防接種門診，預防接種機構具備資質證書，預防接種人員均持有有效的執(zhí)業(yè)資質證書上崗，疫苗接受、購進記錄真實、完整；醫(yī)院感染預防控制措施到位，定期開展了醫(yī)療器械、用品消毒與滅菌效果監(jiān)測，醫(yī)療廢物處置符合要求，上半年3家醫(yī)療機構均未發(fā)生醫(yī)院感染事件。

（六）醫(yī)療機構及醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)行為記錄備案情況

3家醫(yī)療機構均認真及時開展了醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)行為記錄備案工作，備案有據(jù)可查，備案率為100%，無不良記錄。

上半年3家醫(yī)療機構醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)行為記錄備案共5人，其中良好執(zhí)業(yè)行為記錄備案4人，不良執(zhí)業(yè)行為記錄備案1人，不良記錄1分。三、存在的問題

1.因受業(yè)務萎縮等客觀因素限制，縣婦幼保健院無臨床用血相關組織、輸血科及從事交叉配血人員和設施等，近年來未開展過臨床用血業(yè)務。

2.3家醫(yī)療機構均未利用各種載體形式對職工關注事項進行公示或公示不全面。

3.3家醫(yī)院雖然成立了投訴舉報相關部門，但尚未配備專職工作人員和專用場所，未在醫(yī)院顯著位置公布投訴管理部門、投訴地點、時間方式，除縣中醫(yī)院外其余2家醫(yī)療機構均未建立投訴管理檔案。

4.縣婦幼保健院未建立中醫(yī)醫(yī)師會診制度，中藥飲片數(shù)量未達到標準要求（400種），未設置中藥煎藥房，未開展“西學中”活動。四、今后打算

在今后的醫(yī)療機構綜合督查工作中我所將進一步提高思想認識，加強領導，明確責任，嚴格按照上級衛(wèi)生行政部門有關醫(yī)療機構綜合督查工作文件精神要求，通過采取加大對醫(yī)療機構的監(jiān)督檢查頻次和力度等有效措施，認真督促和指導醫(yī)療機構積極整改督查中發(fā)現(xiàn)的問題，確保我縣醫(yī)療機構綜合督查工作取得實效，并通過強化制度建設，形成長效監(jiān)管工作機制。

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