住院病史總結(jié)1

蒙城縣第一人民醫(yī)院

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住院病史總結(jié)

入院日期：201*年7月7日姓名：郁彩玲

出院日期：201*年8月11日

門診號(hào)數(shù)：/

住院號(hào)數(shù)：11050289

入院診斷：胸12壓縮性骨折

出院診斷：胸12壓縮性骨折

入院情況：患者,郁彩玲,女,42歲,已婚,教師。摔傷致胸背部疼痛活動(dòng)受限6小時(shí)入院。

來院時(shí)神情,氣平,精神欠佳,脊柱生理于下腰段處有明顯后凸畸形，無明顯側(cè)彎。下腰段處腫脹,局部壓痛明顯,深叩痛陽性。雙下肢主動(dòng)活動(dòng)可，肌力肌張力可。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查:攝X線示：胸12壓縮性骨折。

治療經(jīng)過（包括手術(shù)及其他）：來院后積極給予完善相關(guān)常規(guī)檢查,對(duì)癥支持，臥床

制動(dòng),加強(qiáng)護(hù)理,注意防止并發(fā)癥的發(fā)生。于7月9日入手術(shù)室在全身麻醉下行胸12椎體壓縮性骨折AF內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)畢安返。術(shù)后積極給予抗炎補(bǔ)液對(duì)癥支持，換藥保持創(chuàng)面的干燥清潔。患者病情穩(wěn)定，很快好轉(zhuǎn)。于8月11日要求出院，一般情況尚可，給予出院

出院情況：一般情況可，生命體征平穩(wěn)。無畏寒發(fā)熱，飲食夜休可。神清，氣平，心

肺無特殊，律齊無雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛。傷口處無紅腫和滲出。四肢感覺運(yùn)動(dòng),肌力肌張力可。生理反射存在，病理反射未引出。

出院時(shí)建議：1.囑加強(qiáng)護(hù)理營(yíng)養(yǎng)，注意休息和適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘?/p>

2.院外繼續(xù)給予治療；臥床休息1月

3.我科每月定期給予門診隨訪,不適時(shí)隨時(shí)就診。

簽名：黃志堅(jiān)

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蒙城縣第一人民醫(yī)院

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住院病史總結(jié)

入院日期：201*年4月8日姓名：朱佩

出院日期：201*年4月12日

門診號(hào)數(shù)：/

住院號(hào)數(shù)：11040570

入院診斷：右鎖骨骨折術(shù)后金屬異物

出院診斷：右鎖骨骨折術(shù)后金屬異物

入院情況：患者,朱佩,女,24歲,已婚，農(nóng)民右鎖骨骨折術(shù)后1年無畸形和疼痛入院

右肩部鎖骨處有一長(zhǎng)約5cm的手術(shù)疤痕愈合可,無紅腫滲出。右肩部部活動(dòng)自如,肌力肌張力運(yùn)動(dòng)感覺可。局部無骨擦感骨擦音及異常活動(dòng),無畸形和壓痛,軸向叩擊痛陰性。生理反射存在，病理反射未引出。X線片示:右鎖骨金屬異物,骨質(zhì)愈合良好

治療經(jīng)過（包括手術(shù)及其他）：來院后積極給予完善相關(guān)檢查，對(duì)癥支持，于4月

8日入手術(shù)室全身麻醉下行右鎖骨骨折術(shù)后金屬異物取出術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)畢安返。術(shù)后積極給予抗炎補(bǔ)液對(duì)癥支持，換藥保持創(chuàng)面的干燥清潔�；颊卟∏榉�(wěn)定，很快好轉(zhuǎn)。于4月12日要求出院，切口愈合佳。

出院情況：出院時(shí)一般情況可，生命體征平穩(wěn)。無畏寒無發(fā)熱，大小便能自解,飲食夜

休可。神清，氣平，心肺無特殊,律齊無雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，無明顯壓痛。傷口處無紅腫和滲出，四肢感覺運(yùn)動(dòng),肌力肌張力可。生理反射存在，病理反射未引出。

出院時(shí)建議：1.囑加強(qiáng)護(hù)理營(yíng)養(yǎng)，注意休息和適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘?/p>

2.院外繼續(xù)給予治療，積極換藥保持傷口的干燥清潔，擇日拆線；

3.我科每月定期給予門診隨訪,不適時(shí)隨時(shí)就診。

簽名：|楊波

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