彬縣縣醫(yī)2創(chuàng)建學習醫(yī)院工作總結(jié)匯報

彬縣縣醫(yī)院

關(guān)于創(chuàng)建學習型醫(yī)院推進“陜西十強縣”

建設(shè)工作的階段總結(jié)報告

各位領(lǐng)導：

為全面提高我院廣大干部職工素質(zhì)，適應和建設(shè)“陜西十強縣”的要求，按照縣委《關(guān)于創(chuàng)建學習型彬縣推進陜西十強縣建設(shè)工作的意見》及《彬縣衛(wèi)生局關(guān)于創(chuàng)建學習型醫(yī)療衛(wèi)生單位推進“陜西十強縣”建設(shè)工作實施方案》文件精神，結(jié)合我院實際，分階段、扎實地開展創(chuàng)建活動，健全了醫(yī)院的學習網(wǎng)絡(luò)、逐步形成完善的學習機制，使我院干部職工樹立了先進的學習理念，取得了階段性的成效�，F(xiàn)就我院創(chuàng)建活動開展情況匯報如下：

一、醫(yī)院基本情況：彬縣縣醫(yī)院始建于1943年，是全縣醫(yī)療綜合服務(wù)中心，又是中國健康扶貧工程定點醫(yī)院，西安交大第一醫(yī)院協(xié)作醫(yī)院，萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程受援醫(yī)院，二級甲等綜合醫(yī)院，承擔著彬縣33萬人口的醫(yī)療服務(wù)任務(wù)。醫(yī)院占地面積31632平方米，建筑面積12600平方米。近年來，醫(yī)院堅持以“辦政府需要的醫(yī)院，當百姓放心的醫(yī)生”為辦院宗旨，以人為本，全面推行質(zhì)量管理，現(xiàn)有職工345人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員267人，高級職稱25人。設(shè)置床位200張，擁有西門子螺旋CT、GE彩色B超、西門子彩色B超、意大利全自動生化分析儀、體外碎石機、鼻竇內(nèi)窺鏡、中央監(jiān)護系統(tǒng)、嬰幼兒暖箱等大中型先進設(shè)備300余臺（件），固定資產(chǎn)2725余萬元。年共接待門診病人11萬余人次，住院病人8000余人次。

二、成立組織，夯實責任。為了確保創(chuàng)建活動扎實、深入地開展，醫(yī)院決定成立了創(chuàng)建學習型醫(yī)院活動領(lǐng)導小組：

組長：焦庭文

副組長：李皓帆、牛奉海、鄒占民

成員：尹曉軍、曹繼寬、楊彩娥、霍崇前、張乖祥、張鵬烈、彌雪梅、寧建忠、王滿學、劉忠平、樊學敏、曹雪玲、田桂芳

領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室，鄒占民兼任辦公室主任，尹曉軍

兼任辦公室副主任，具體負責創(chuàng)建活動的開展與評估工作。

三、制定方案，分步實施。

（一）廣泛宣傳，營造氛圍。醫(yī)院創(chuàng)建學習型醫(yī)院領(lǐng)導小組辦公室制定了實施方案，認真召開院務(wù)會、院長辦公會、科主任護士長會及職工大會，學習縣委《關(guān)于創(chuàng)建學習型彬縣推進陜西十強縣建設(shè)工作的意見》及彬縣衛(wèi)生局關(guān)于創(chuàng)建學習型醫(yī)療衛(wèi)生單位推進“陜西十強縣”建設(shè)工作實施方案的文件精神，統(tǒng)一思想，提高認識，力求把全院干部職工思想統(tǒng)一到該項活動中來。同時利用標語、橫幅、高音喇叭等形式廣泛宣傳開展該項活動的重要性及必要性，營造創(chuàng)學活動氛圍。

(二)擬定內(nèi)容，明確目標。要求各科室按照總體安排，將“學習型”創(chuàng)建活動與黨的建設(shè)、作風建設(shè)、精神文明建設(shè)和業(yè)務(wù)工作結(jié)合起來，加強學習科學發(fā)展觀基本理論、踐行社會主義核心價值體系及醫(yī)療、護理、醫(yī)技“三基”知識，做到實事求是、穩(wěn)步推進。

（三）配置設(shè)施，鞏固陣地。一是今年投資購置了多媒體教學設(shè)備一套。二是繼續(xù)為醫(yī)院圖書館更新添置了醫(yī)療科技書籍及雜志500余冊，鞏固了學習陣地。三是創(chuàng)刊了《彬醫(yī)簡訊》，欄目主要為衛(wèi)生工作方針政策摘錄、醫(yī)院大事、重要活動、院務(wù)公開、職工作品賞析、各科業(yè)務(wù)信息通報。該刊物能及時報道院務(wù)重要活動及醫(yī)院職工愛崗敬業(yè)、技術(shù)創(chuàng)新、樂于奉獻的典型事例，使其成為促進職工學習及交流學習心得體會的有效載體

（四）多措并舉，提高素質(zhì)。一是采取“請進來，送出去”的方式培養(yǎng)業(yè)務(wù)人員，提高整體素質(zhì)。先后聘請咸陽市二院、一院十多名專家來我院講課及教學查房工作，做好“傳幫帶”。提高業(yè)務(wù)人員臨床技能。選派47名醫(yī)護人員赴上

級醫(yī)院進修或短期學習，積極學習新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。二是各科每周三、周五下午組織講課討論等形式來提高全院醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平，每月組織一次“三基”培訓和考核，醫(yī)院統(tǒng)一考核兩次，隨機抽查考核10余次，將考核成績以動態(tài)形式進行全院通報并進行處罰兌現(xiàn)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平。三是對新調(diào)入院人員進行嚴格的崗前培訓，經(jīng)考核合格方能上崗。四是積極組織并參加知識競賽及技能比武活動，提高業(yè)務(wù)人員的技術(shù)素質(zhì)。我院組織了護理技能比武大賽和護理知識競賽。參加彬縣衛(wèi)生局舉辦的衛(wèi)生系統(tǒng)護理知識競賽、護理技術(shù)操作比武活動，我院選手取得了優(yōu)異成績。五是組織動員33名職工報名參加了成人高考，不斷提高醫(yī)護人員的學歷水平。六是結(jié)合縣科技表彰大會的精神及要求，扎實抓好科研創(chuàng)新工作，極大地調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員的研創(chuàng)新的積極性。目前已申報縣級科技項目三項，向市衛(wèi)生局、省衛(wèi)生廳申報201*年基金項目4項。七是繼續(xù)實行職工發(fā)表論文予以獎勵工作，充分推進我院業(yè)務(wù)人員科研能力及學術(shù)水平。八是出版發(fā)行了《醫(yī)魂山區(qū)人民的好醫(yī)生孫江濤》，向我院職工發(fā)放，人手一冊，通過大家的學習，力求使孫江濤敬業(yè)愛崗、全心全意為人民服務(wù)的精神帶動每位職工熱心熱情為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

（五）獎懲兌現(xiàn)，確保成效。醫(yī)院創(chuàng)學辦公室在通過舉辦科主任、護士長座談會、現(xiàn)場觀摩會等形式，宣傳典型經(jīng)驗，推廣先進做法，做到相互學習、相互推動。同時加大監(jiān)督檢查力度，嚴格按照計劃、安排進行監(jiān)督檢查，定期通報計劃執(zhí)行情況，檢查結(jié)果與科室績效工資發(fā)放掛鉤，獎罰兌現(xiàn)，確保學習活動達到預期目的和要求。我院創(chuàng)學活動雖然取得了一定成效，但與上級及人民群眾要求存在一定差距，今后我院將繼續(xù)嚴密組織、扎實開展學習創(chuàng)建活動，不斷提高醫(yī)院干部職工政策理論水平和業(yè)務(wù)技能，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為我縣爭創(chuàng)“陜西十強縣”做好醫(yī)療保障工作。

二0一0年十一月二十日

擴展閱讀：二甲醫(yī)院工作總結(jié)匯報

XXXXXX醫(yī)院

二級甲等綜合性醫(yī)院創(chuàng)建工作總結(jié)匯報

1996年10月XXXXXX醫(yī)院被定為二級乙等綜合性醫(yī)院；201*年10月XXXXXXXX醫(yī)院接受評審，省衛(wèi)生廳評定我院為二級甲等綜合性醫(yī)院。五年多來，在浙江省衛(wèi)生廳、嘉興市衛(wèi)生局和嘉善縣委縣政府的關(guān)心指導下，在嘉善縣衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導下，在全院干部職工的共同努力下，醫(yī)院堅持以“三個代表”重要思想和科學發(fā)展觀為指導，始終遵循公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，進一步提高醫(yī)療、護理質(zhì)量和服務(wù)水平，強化醫(yī)院管理，保障醫(yī)療安全。切實以病人為中心，以質(zhì)量求生存，向管理要效益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、經(jīng)濟的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)院整體實力不斷邁上新臺階，現(xiàn)匯報如下。

一、醫(yī)院基本情況介紹

XXXXXX醫(yī)院始建于1912年，是嘉善縣規(guī)模最大、設(shè)施最齊全的集醫(yī)療、預防、保健、教學、科研為一體的國家二級甲等綜合性醫(yī)院。是全縣68萬人（其中新嘉善人30萬）的醫(yī)療衛(wèi)生中心、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點醫(yī)院、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療定點醫(yī)院、各類傳染病收治的定點醫(yī)院。嘉善縣“120”急救站，縣醫(yī)學會，縣急救、病歷、護理、院感、麻醉、口腔、防盲、藥劑、臨檢、放射、病理、設(shè)備等質(zhì)控中心均掛靠在我院，是全縣的業(yè)務(wù)指導和技術(shù)培訓中心。醫(yī)院在本評審周期內(nèi)獲得省級“平安醫(yī)院”、省級“綠色醫(yī)院”、浙江省抗癌愛心單位，“嘉興市十佳醫(yī)院”、嘉興市醫(yī)院管理年和雙優(yōu)一滿意優(yōu)秀單位、嘉興市醫(yī)院管理年暨醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進活動先進集體，縣文明單位、嘉善縣首批“學習實踐科學發(fā)展觀”示范點、縣先進基層黨組織等稱號。

核定床位410張，開放床位460張。設(shè)有14個病區(qū)，23個臨床科室，11個醫(yī)技科室，開放37個專家專科門診。多年來在科研教學方面做了大量工作，多項科研成果獲得市、縣各級科技進步獎。是嘉興學院醫(yī)學院、浙醫(yī)高專等多所院校的教學醫(yī)院、教學基地。目前院區(qū)總占地面積32畝，建筑面積近4.5萬m2。列入嘉善縣委縣府十一五實事工程的我院遷建工程，占地面積99.9畝，建筑面積82300平方米，總投資4.32億元，設(shè)計床位660張，擬于201*年建成。

1．工作量指標。

201*年門急診人次77萬人，比201*年44萬人增長75%；出院人數(shù)201*7人，比201*年12290人增長64%；201*年醫(yī)院業(yè)務(wù)收入2.4億元，比201*年1.28億元增長87.5%。手術(shù)量由201*年6121例上升為201*年10219例，增長67％。藥品比例由201*年的56.48%下降到目前的48.75？%。出院者平均住院天數(shù)由9.92天下降到8.09天。

連續(xù)多年均次住院費用、均次門診費用等主要指標均在嘉興地區(qū)同類醫(yī)院中處于較低水平，為緩解群眾“看病難、看病貴”問題作出了不懈努力，

2.醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)和人員狀況。

截止201*年7月有職工789人，其中衛(wèi)技人員649人。正高職稱11人，副高職稱63人，中級職稱172人。全院護士324人�，F(xiàn)有中共黨員243人，共青團員215人，各民主黨派和無黨派聯(lián)誼會人士共47人。

3.資產(chǎn)狀況和主要設(shè)備。

五年來醫(yī)院不斷加大投入，到201*年底，凈資產(chǎn)合計2.59億元，（201*年的1.91億元，凈資產(chǎn)增值達35.6%），固定資產(chǎn)1.97億元。擁有全縣最為先進和齊全醫(yī)療設(shè)備：GE1.5T核磁共振、16排螺旋CT、數(shù)字胃腸機、彩超、腹腔鏡、

膝關(guān)節(jié)鏡、激光碎石、直接數(shù)字化放射攝影系統(tǒng)（DR）、重癥醫(yī)學科多功能監(jiān)護系統(tǒng)、大型全自動生化分析儀、高壓氧艙等先進設(shè)施設(shè)備，各工作區(qū)全部實現(xiàn)電腦網(wǎng)絡(luò)化管理。

二、對照評審標準，自查評估情況

根據(jù)《浙江省綜合醫(yī)院等級評審標準（201*版）》，我院分組對照各類指標，進行逐項自查評分，基本如下：

（一）一類指標：6項指標均達標。

一類指標6個方面共15個子項。在評審期內(nèi)我院堅持依法執(zhí)業(yè)，嚴格遵守國家的法律、法規(guī)。重視安全醫(yī)療，注重行風建設(shè)，強調(diào)誠信執(zhí)業(yè)。作為我縣規(guī)模最大的公立性醫(yī)院，承擔了大量省、市、縣各級部門下達的各項指令性任務(wù)和公益性任務(wù)，特別是在傳染病的防治上發(fā)揮了主要作用。醫(yī)院重視保障患者安全，不斷提高醫(yī)療和服務(wù)質(zhì)量，5年來沒有發(fā)生定性為完全或主要責任的醫(yī)療事故，醫(yī)療服務(wù)滿意度在市縣衛(wèi)生局組織的每季度行風暗訪中平均在93？%以上。醫(yī)院管理規(guī)范，沒有發(fā)生因為管理原因造成的重大事件，也沒有發(fā)生嚴重職務(wù)犯罪或嚴重違紀事件。

（二）二類指標：綜合管理59項指標達標55項；質(zhì)量管理26項全部達標；技術(shù)水平10個�？迫�部符合評審要求。

醫(yī)院臨床一、二級�？圃O(shè)置齊全，職能科職責明確。醫(yī)院年門診人次始終位居全縣第一，年門診77萬人次。二級臨床、醫(yī)技衛(wèi)技人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)的配備、碩士的人員數(shù)均達到或超過標準。

作為縣級公共衛(wèi)生事件救治中心，在抗擊手足口病、甲型H1N1流感等突發(fā)嚴重傳染病疫情的搶救與日常管理中發(fā)揮了主力軍作用。積極貫徹公立醫(yī)院改革的各項要求，連續(xù)多年均次住院費用、均次門診費用等主要指標均在嘉興地區(qū)同類醫(yī)院中處于較低水平，藥占比、平均住院日達到二甲指標。重視行政管理、人力資源管理、財務(wù)管理等工作，堅持實施院務(wù)公開制度，確�！叭�重一大”決策的民主參與和科學可行。不斷開展警示教育，行風廉政建設(shè)措施到位。

專科技術(shù)綜合實力較強，我院神經(jīng)外科成為浙江省第二批縣級龍頭學科。兒科、骨科、心內(nèi)科確定為嘉興市市縣共建醫(yī)學扶植重點建設(shè)學科。在我縣首批(201*年度)“名醫(yī)名科”評選中，消化內(nèi)科、神經(jīng)外科、兒科、婦產(chǎn)科等6個學科入選縣衛(wèi)生系統(tǒng)首屆十大重點學科，6位醫(yī)生被評為縣衛(wèi)生系統(tǒng)首屆十大名醫(yī)。201*年5月新組織申報嘉善縣名醫(yī)名科材料，醫(yī)院推薦1個名中醫(yī)，11個名醫(yī)，8個學科，正在評選中。經(jīng)過各科室參照標準自查有10個專科技術(shù)指標達到二甲標準。

三類指標：272項指標中自評得分率95.3%。（其中自然缺項：第169~172項介入診療；第186~193項放射治療；第237項介入診療護理）

三、加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)

（一）不斷強化科學管理為基礎(chǔ)，推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

1．堅持民主管理，提升管理水平。醫(yī)院認真落實集體討論下的院長負責制，黨政班子分工明確，深入基層；職能部門做好監(jiān)督與服務(wù)工作，起到橋梁紐帶作用。醫(yī)院的五年規(guī)劃、年度計劃、財務(wù)決算與預算報告、績效考核與績效工資分配等重大事項，都經(jīng)職代會審議通過，進一步推進民主決策科學管理進程。

2.規(guī)范人事管理，做到依法執(zhí)業(yè)。

醫(yī)院依法進行醫(yī)療機構(gòu)和有關(guān)科室的校驗準入工作，不斷完善聘任制和合同

管理的配套措施，嚴把人員資質(zhì)準入關(guān)，規(guī)范行為、依法執(zhí)業(yè)，確保醫(yī)療服務(wù)的安全性和合法性。

3.深化機制改革，提高兩個效益。以醫(yī)改為動力，強化院科兩級目標管理，提升醫(yī)院管理的執(zhí)行力和有效性。采用競聘上崗的方式任用中層干部。每年年底中層干部在院周會上作述職報告，由全院中層以上干部進行評議。每周一次所有院長和職能科室負責人到一個科室大查房使問題能在現(xiàn)場解決。

4.抓中層干部培訓，更新管理觀念。五年邀請了10多位管理培訓專家講課，使全體干部職工能領(lǐng)略到國際國內(nèi)先進的醫(yī)院管理知識和管理模式。先后邀請了名將公司《醫(yī)院客戶服務(wù)技巧與專業(yè)服務(wù)禮儀規(guī)范》培訓；應爭先院長《節(jié)約醫(yī)院成本，保持醫(yī)院繼續(xù)發(fā)展》的講座；王華教授主講《學習做一個智慧型科主任》；任真年教授主講《現(xiàn)代醫(yī)院績效考評薪酬設(shè)計與管理》；周生來教授兩次來院作《現(xiàn)代醫(yī)院職業(yè)化管理與服務(wù)》《如何把嘉善一院做精做強》的專題講座。北京李惠娟律師解讀《醫(yī)療糾紛處置及侵權(quán)責任法》等。

（二）加強制度建設(shè)。

醫(yī)院職能管理科室和臨床科室、醫(yī)技科室設(shè)置均符合“二甲”醫(yī)院評審標準要求；內(nèi)部各類管理組織機構(gòu)健全，制度完善，職責明確；新編《醫(yī)院規(guī)章制度匯編》，醫(yī)院管理體現(xiàn)了科學化、規(guī)范化、制度化。在鞏固落實臨床醫(yī)療核心制度基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院實際，不斷補充修訂或完善重要的臨床醫(yī)療制度和人員崗位職責。

（三）以持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量為核心，全力保障醫(yī)療安全。1.強化管理措施，提高醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全。

①強化院科二級管理。醫(yī)院建立健全院科兩級質(zhì)量管理和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組織，運用PDCA等質(zhì)量管理辦法，對全院質(zhì)量改進工作進行培訓、指導，持續(xù)改進醫(yī)療過程中的薄弱環(huán)節(jié)。臨床科室建立了質(zhì)量控制指標，定期開展自查與質(zhì)量分析。每年修訂科室年度考核目標，以質(zhì)量、服務(wù)、安全、科教等為重點，與獎懲及各類評先評優(yōu)掛鉤。定期出版質(zhì)控簡報，學習相關(guān)核心制度和各類規(guī)范，對不合理處方進行公示點評。

②完善核心制度，推行臨床路徑。積極推進臨床路徑及單病種質(zhì)量管理在全院范圍內(nèi)試點工作，目前醫(yī)院有3個病種實行了單病種管理。通過各種形式培訓學習《患者安全目標》，尤其在醫(yī)療不良事件報告制度和危急值報告制度的落實和持續(xù)改進上取得了明顯的成效。

③以質(zhì)量安全為核心，提高醫(yī)療水平。醫(yī)院始終把醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全工作當作頭等大事來抓。近五年來，根據(jù)衛(wèi)生部要求持續(xù)開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進”工作。積極開展醫(yī)療安全百日專項檢查活動，對本院發(fā)生的典型案例進行分析整改。各科室和院長簽訂醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全責任書，。每月定期組織召開科主任會議和科室質(zhì)量管理會議。每月定期開展醫(yī)療核心制度落實情況的檢查。

④每月定期開展病歷檢查、處方點評。以病歷時效性、運行病歷內(nèi)涵質(zhì)量、歸檔病歷質(zhì)量為主的專項檢查按照處方點評制度。特別是抓好合理用藥（尤其是抗生素的合理使用）等工作。

⑤對住院醫(yī)師進行培訓、考試。進行呼吸機、除顫操作培訓和考試。醫(yī)院通過疑難病歷討論和業(yè)務(wù)學習、遠程教育、三級醫(yī)師查房、實時病歷質(zhì)控及常用護理技能和急救技能培訓等方式強化業(yè)務(wù)技能培訓，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī)療服務(wù)

水平。

2.抓好護理管理，持續(xù)改進質(zhì)量。

①強化護理質(zhì)量管理，持續(xù)改進護理質(zhì)量。有健全的護理管理組織體系，制定了切實可行的目標管理方案并組織實施。全面修訂了各項護理制度、操作規(guī)程、流程及應急預案等，編寫《護士手冊》，細化部分護理質(zhì)量評價標準，實行了全院護士長晚間總值班制。通過院科兩級質(zhì)控對護理工作進行全面質(zhì)量控制，對經(jīng)常發(fā)現(xiàn)的問題，采用PDCA的方法進行持續(xù)改進，將護理質(zhì)量控制與護理質(zhì)量改進有機結(jié)合起來，促進護理質(zhì)量的提升。201*年開展19項CQI、201*年27項；201*年外三、急診和ICU率先開展了QCC項目。

②抓好標準操作規(guī)程，落實患者安全目標。完善高危跌倒/墜床、壓瘡、意外拔管等防范和管理制度，成立壓瘡管理和輸液治療專業(yè)護理小組；修訂患者身份識別制度、腕帶標識制度，高危藥品管理制度等。規(guī)范產(chǎn)科和新生兒轉(zhuǎn)科交接記錄；開展危重病人床邊三級查房，規(guī)范病房搶救車的管理，強化五定原則，實行封條管理等。開展了《CPR配合呼吸囊操作在基層醫(yī)院的應用》適宜技術(shù)的推廣活動，進行理論培訓和現(xiàn)場操作演示，并把該項內(nèi)容作為護理科研申報。

③強化基礎(chǔ)護理，優(yōu)化護理服務(wù)。圍繞“為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務(wù)”理念，201*年啟動“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”，外一科作為試點病房。以院長為組長的領(lǐng)導小組，給予試點病房大力的人力和物力支持，配備了洗頭車等設(shè)備，護士人力配置達到1：0.45，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，改變排班模式，健全臨床各項護理工作規(guī)章制度，明確崗位職責，在護理服務(wù)上更注重細節(jié)和關(guān)懷服務(wù)，夯實基礎(chǔ)護理，落實生活護理，滿足病人的需要，不斷提高滿意度。

3.加強院感管理，有效控制院感發(fā)生。①健全組織、強化全院培訓。醫(yī)院感染管理組織職責明確，培訓計劃系統(tǒng)全面。醫(yī)院感染負責人參加醫(yī)院感染控制年會及其他省級或國家級醫(yī)院感染學習班；多次邀請上級專家來院進行醫(yī)院感染知識的全院培訓。

②突出重點、抓好制度落實。對重癥監(jiān)護室、手術(shù)室、感染性疾病科、血液透析中心、供應室、口腔科、內(nèi)鏡室等院內(nèi)感染重點科室緊抓各項制度的落實、定期指導與檢查并完善改進；制定了針對手衛(wèi)生、醫(yī)院感染爆發(fā)事件報告與處置、多重耐藥菌、導管相關(guān)感染、手術(shù)部位感染、醫(yī)院感染隔離技術(shù)等一系列管理制度和操作規(guī)程，落實持續(xù)質(zhì)量改進；根據(jù)供應室三個規(guī)范的要求，規(guī)范了管理、清洗消毒滅菌和監(jiān)測。

③加強管理、落實目標監(jiān)測。根據(jù)省市院感質(zhì)控中心的要求，全院開展規(guī)范手衛(wèi)生活動。全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓率達90％以上。對每位醫(yī)務(wù)人員進行七步洗手法考試。治療區(qū)域安裝非手觸摸式水龍頭、每個病房門口還安裝配置快速手消毒劑。開展醫(yī)院感染控制工作推進月活動。

④對醫(yī)生各種報卡的督導。不斷降低了傳染病漏報率和遲報率。未發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件及院內(nèi)感染的暴發(fā)事件。

4.醫(yī)技科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進。

檢驗科通過《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》并取得合格證，積極參加衛(wèi)生部、省臨檢中心的室間質(zhì)評成績優(yōu)秀，開展項目能滿足臨床需要。先后添置了全自動生化儀、自動酶免系統(tǒng)等設(shè)備，先后在腫瘤免疫檢測、激素免疫檢測、血液流變功能檢測等方面填補了我縣在這方面檢測的空白�！凹紊瓶h醫(yī)學臨床檢驗中

心”掛靠在我院檢驗科。定期對鄉(xiāng)村醫(yī)生、縣內(nèi)部分檢驗人員從業(yè)人員進行專業(yè)技能培訓。定期派檢驗醫(yī)師征詢臨床意見，改進服務(wù)。加強實驗室安全管理，醫(yī)療廢棄物和菌株規(guī)范管理，在奧運、世博安保的多次檢查中得到上級領(lǐng)導肯定。

輸血科定期為臨床醫(yī)護人員進行輸血知識的培訓和考核，根據(jù)臨床用血制定合理的用血計劃，確保搶救用血。對輸血質(zhì)量進行全程監(jiān)控。多年來一直開展稀釋式和回收式自身輸血技術(shù)。

放射科設(shè)備齊全，各大型設(shè)備實行持證上崗�？剖覍嵭凶x片制、疑難片討論制，專人對所發(fā)報告與手術(shù)、病理或出院診斷進行分析討論。在16排螺旋CT上開展CT血管成像、尿路成像、骨骼系統(tǒng)三維成像，協(xié)助疼痛科開展椎間盤射頻消融。在1.5T磁共振儀上開展水成像、彌散成像、磁敏感成像及磁共振血管成像等特殊新技術(shù)。一直以來堅持報告雙簽名制度，保障醫(yī)療質(zhì)量。

病理科開展項目齊全，積極開展省市質(zhì)控工作及室間質(zhì)控，已連續(xù)多年被省臨床病理質(zhì)控中心評為室間質(zhì)控優(yōu)秀。接受本縣各醫(yī)院疑難病理、冰凍切片會診。醫(yī)院有合理的藥品遴選制度，藥品采購符合規(guī)定。定期開展合理用藥評價，201*年抗菌藥物占藥品消耗比小于？%。醫(yī)院規(guī)范特殊藥物的使用與管理，建立了醫(yī)院藥品不良反應報告網(wǎng)絡(luò)，提高用藥安全。每月按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》的要求組織點評，并進行公示通報、持續(xù)改進，處方合格率大于95%？。

麻醉科曾被省麻醉質(zhì)控中心評為先進麻醉科，嚴格實行麻醉醫(yī)師資格審查與分級管理制度。手術(shù)室外麻醉設(shè)備、人員、搶救藥品和器械均符合省質(zhì)控要求。疼痛門診在我院周邊地區(qū)開展較早，已有一定的規(guī)模。，一項科研項目《經(jīng)皮穿刺靶點雙極射頻消融治療腰椎間盤突出癥的臨床研究》被省衛(wèi)生廳立為一般計劃。

超聲科開展了全身各部位、各臟器的各種超聲檢查�？剖抑匾暟踩�醫(yī)療管理，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，定期報告與手術(shù)、病理進行回顧分析。

5.眾志成城，妥善處理公共衛(wèi)生事件。

近幾年我國突發(fā)性公共衛(wèi)生事件時有發(fā)生。201*年感染科和兒科共收治手足口病170多例。201*年奶粉事件發(fā)生，B超室超負荷運行檢查6000多人次，查出32例結(jié)石患兒。201*年大地震，我院職工獻愛心損款83050元，特殊黨費84390元。駕駛員劉正平、婦產(chǎn)科李春紅醫(yī)生、感染科主任嚴福建受命赴青川縣前進鄉(xiāng)支援災區(qū)。201*年感染科收治了1例確診甲型H1N1流感38歲女性重癥病人，呼吸機輔助通氣10天后病人終于建立了自主呼吸�？祻统鲈呵胺謩e向多學科作戰(zhàn)的醫(yī)生護士和院領(lǐng)導贈送了錦旗、并執(zhí)意合影，留下了一幅充滿濃濃醫(yī)患深情的畫面。

醫(yī)院多次成功搶救危重病人及突發(fā)事件傷員。如320國道一輛中巴車發(fā)生車禍，在半小時內(nèi)25名傷員被送至我院。醫(yī)院生命綠色通道和應急系統(tǒng)立即起動，全院各科室抽集60余名職工云集急診室分組處置傷員。201*年嘉善高鐵南站連接線發(fā)生架橋機傾覆事故，全部7名病人送入我院，特別是1名重傷員得到了及時的搶救和治療，受到上級領(lǐng)導和社會好評。

醫(yī)院完成而各類指令性任務(wù)，高校招生、征兵體檢、拆遷、大型會議活動等。本著“全院動員、認真組織、克服困難、完善措施、狠抓落實、整合資源、堅定信心、沉著應對、科學防治、有序?qū)嵤�”的十大工作方針，取得了公共衛(wèi)生防治、正常醫(yī)療工作的“雙豐收”。

（四）改革績效分配方案，提高員工積極性。

按照“按勞分配，多勞多得，績效優(yōu)先，兼顧公平”原則，向臨床科室、工作

量大的科室、質(zhì)量優(yōu)、服務(wù)好，風險程度、技術(shù)含量、管理水平高的科室傾斜。醫(yī)院實行總量控制宏觀調(diào)控，全年收入總額在業(yè)務(wù)總收入的23%±3%，月績效獎（含非在編合同制職工）控制在業(yè)務(wù)總收入的7%左右。以目標責任指標、控制指標為主要依據(jù)，綜合考核，醫(yī)院考核科室、科室考核個人。藥品收入不參與分配。

四、重視學科建設(shè)和人才培養(yǎng)。

1.科技興院，提高�？茖＜宜�平。確定了科教興院、人才立院、質(zhì)量強院、安全建院、品牌辦院、文化塑院的發(fā)展戰(zhàn)略。（1）修訂新版《醫(yī)院科研管理條例》,重新制定《科技獎勵辦法》，大幅度提高獲獎項目的獎勵額度。（2）近幾年，醫(yī)院科研工作成績斐然。201*年~201*年醫(yī)院通過縣科技局的正式立項的科研項目25項。我院疼痛科的《經(jīng)皮穿刺雙極靶點射頻治療腰椎間盤突出癥的臨床研究》成功申報為201*年省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計劃，皮膚科的《藥疹規(guī)范化診療技術(shù)研究及推廣應用》申報為201*年省衛(wèi)生適宜技術(shù)成果轉(zhuǎn)化計劃。（3）科技成果：獲市、縣科技進步獎8項。201*年3月申報嘉興市科技進步獎2項。

2.注重學科建設(shè)，加強人才的培養(yǎng)。醫(yī)院積極開展新技術(shù)和新項目，內(nèi)科、外科、兒科、中醫(yī)、五官、婦產(chǎn)科等專科為眾多患者解除病痛。（1）重點學科：神經(jīng)外科為浙江省第二批縣級龍頭學科。兒科、骨科、心內(nèi)科確定為嘉興市市縣共建醫(yī)學扶植重點建設(shè)學科。201*年5月新組織申報嘉善縣名醫(yī)名科材料，醫(yī)院推薦1個名中醫(yī)，11個名醫(yī)，8個學科，正在評選中。（2）繼續(xù)教育：每年投入20余萬元，選送10~15名科室骨干到上海、杭州等大醫(yī)院進修學習。邀請上海、杭州、嘉興專家教授來醫(yī)院講學、義診、手術(shù)，指導臨床工作。扎實有效的促學機制，營造了良好的學習氛圍，科學完善的激勵政策，促進了員工人人學習、終身學習。201*年6月，我院首次成功舉辦省級繼教項目《慢性疼痛治療新進展及規(guī)范化管理》。加強對住院醫(yī)生的規(guī)范化管理，今年申報住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地：我院申報15個學科，等待評選結(jié)果。（3）適宜技術(shù)：開展慢性病適宜技術(shù)示范基地的建設(shè)，做好大手牽小手工作，加強與鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院的聯(lián)系，在浙江省衛(wèi)生廳組織的首批適宜技術(shù)示范基地中期評比中，獲得全省第二的優(yōu)異成績，也是唯一評價為優(yōu)秀的慢性病基地。（4）醫(yī)療合作：201*年4月我院與復旦大學附屬中山醫(yī)院建立醫(yī)療合作中心。重點扶持XXXXXX醫(yī)院的專科：肝腫瘤科、呼吸科、胃腸腫瘤外科（微創(chuàng)）、內(nèi)窺鏡治療等�？茦I(yè)務(wù)建設(shè)。每月一次中山醫(yī)院定期安排相關(guān)專家、教授前往我院專家門診、實施教學查房、疑難病例討論、手術(shù)、學術(shù)講座等技術(shù)指導服務(wù)。并與浙醫(yī)二院建立名醫(yī)遠程會診中心。3.醫(yī)院加強學科人才的培養(yǎng)。醫(yī)院通過外引內(nèi)培方法積極培育人才，引進碩士研究生12名。組織在職研究生申報。通過多種形式，加快人才培養(yǎng)步伐，形成了外出進修與專項學習、會議交流相補充，高層次人員帶動低年資人員的科學培養(yǎng)模式。

五、服務(wù)和文化建設(shè)

（一）開展“服務(wù)滿意提升年”活動，千方百計解決百姓看病難。

1.優(yōu)化服務(wù)環(huán)節(jié)，改進服務(wù)流程。推廣使用病人電子就診卡，取消了劃價環(huán)節(jié)。門診大廳設(shè)置了“檢驗報告自動取單機”2臺。醫(yī)院增加�？茖＜议T診，緩解病人看專家門診難。

2.努力緩解患者看病難、住院難問題。醫(yī)院將就診人數(shù)較多的兒科門診從門

診大樓轉(zhuǎn)移到急診大樓底層，同時將原來專家門診搬到閑置急診二樓。新成立內(nèi)三心內(nèi)科、外六腫瘤科及體檢中心；內(nèi)二、內(nèi)三及血透室搬到林蔭路綜合樓；增加床位63張，一定程度上緩和了住院難的矛盾。

3.開展便民利民服務(wù)。職工50個汽車位讓給患者及家屬使用，職工汽車全部停到10分鐘外原職工醫(yī)院內(nèi)，此項舉措受到社會好評。黨總支和團總支開展了志愿者服務(wù)活動，利用休息時間在門診大廳開展導診和咨詢服務(wù)。幫助老年人就診、取藥、協(xié)助打印檢驗單等，受到了老百姓的歡迎。

4.醫(yī)技科室實行限時承諾服務(wù)。藥劑、收費、化驗都適當調(diào)整力量，提前30分鐘上班，在高峰時增開窗口，在下班時延長服務(wù)時間�；�驗、拍片、B超等限時出報告，縮短病人等候時間。

5.節(jié)假日照常服務(wù)。我院推行365天“無假日醫(yī)院”、“全天候無假日門診”服務(wù)。在元旦、國慶和五一節(jié)節(jié)日期間門診全部正常服務(wù)，方便新嘉善人就診。

6.開展特殊檢查的預約工作。醫(yī)院�？茖＜议T診不限號。6月1日起對泌尿外科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、甲狀腺�？啤�內(nèi)分泌�？啤⑻弁纯频�7個科室開展了�？茖＜议T診或普通門診預約診療服務(wù)。

7．綜合服務(wù)部進行滿意度調(diào)查。了解病人的服務(wù)需求及對醫(yī)院的建議，進行持續(xù)質(zhì)量改進。每月進行滿意度調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通、整改，更好地服務(wù)病人。

8.各病區(qū)結(jié)合自身特點，創(chuàng)造條件為病人提供方便。外四科、內(nèi)一科、內(nèi)二科等科室給出院患者發(fā)放聯(lián)系卡；內(nèi)三科為老年患者提供老花鏡、放大鏡；兒科備一次性杯子、熱水；外一科開展“微笑天使”評選活動、放置服務(wù)指南；外三科每間病房放置一本健康宣教冊；外六科為腫瘤化療患者提供蘆薈等。

醫(yī)院努力改善服務(wù)、塑造良好的醫(yī)療技術(shù)，得到了患者的肯定，201*年表揚信35封，錦旗118面。

（二）加強廉政建設(shè)，強化監(jiān)督廉潔行醫(yī)。五年多來，院黨總支認真貫徹黨的十七大精神及中紀委關(guān)于加強黨風廉政建設(shè)的規(guī)定，廉政建設(shè)不斷加強。

1.加強行風建設(shè)，開展醫(yī)德醫(yī)風教育。醫(yī)院執(zhí)行國家和省、市有關(guān)衛(wèi)生工作法律法規(guī)、方針政策及有關(guān)制度。強化藥品、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材集中招標采購和使用管理，成立了在醫(yī)院遷建工程建設(shè)中預防職務(wù)違法違紀工作監(jiān)督小組。

2.清風伴醫(yī)行，廉政文化進醫(yī)院。201*年根據(jù)省衛(wèi)生廳關(guān)于在全省開展“醫(yī)藥回扣專項治理年”活動的工作部署，我院分四個階段開展了治理醫(yī)藥回扣自查自糾工作。醫(yī)院開設(shè)了廉政文化角和宣傳櫥窗；每位中層干部、職工簽訂了廉政責任書。醫(yī)院被縣紀委、縣監(jiān)察局授予“嘉善縣廉政文化建設(shè)示范點”的稱號。

3.調(diào)整醫(yī)藥結(jié)構(gòu)，降低病人的醫(yī)藥費。醫(yī)院加強對醫(yī)生用藥數(shù)量進行控制，并與經(jīng)濟處罰掛鉤。我院的藥比逐漸下降，降至全年業(yè)務(wù)總量的49%以下。

4.加強院務(wù)公開，自覺接受社會監(jiān)督。廣泛聽取人大代表、政協(xié)委員、行風監(jiān)督員等社會各界的意見和建議，虛心接受群眾意見。各種投訴得到及時處理，破解群眾“看病難”問題和群眾反映強烈的熱點問題。

（三）服務(wù)社會，播灑文明。

重視醫(yī)院的文化工作，征集嘉善一院院徽。制作嘉善一院畫冊、嘉善一院宣傳片。醫(yī)院網(wǎng)站快速更新工作動態(tài)、�？茖＜姨厣�、宣傳我院新技術(shù)、新項目，日點擊率1000余人次。嘉善一院報季度出刊，介紹名醫(yī)風采，報道新興技術(shù)，展示職工文化藝術(shù)，每期印刷7500份，受到嘉善廣大讀者的好評和歡迎。黨總

支結(jié)對幫扶貧困戶、與縣消防隊軍民共建、關(guān)愛困難家庭尿毒癥患者血透救助、和四川省青川縣前進鄉(xiāng)衛(wèi)生院簽訂結(jié)對幫扶協(xié)議、收治各種無主病人及流浪者。獲嘉善縣201*年度“慈善先進集體”稱號。工會、女工委、共青團各司其職做好工人先鋒號、巾幗示范崗、青年文明號、愛心助學等工作。

六、整合打造區(qū)域醫(yī)療中心。

1.整合嘉善縣120急救中心。根據(jù)縣衛(wèi)生局整合嘉善縣120急救站的要求，我院將120急救中心從急診科獨立出來，組建了由縣一院、縣二院和縣中醫(yī)院為主體的嘉善縣120急救網(wǎng)絡(luò)。具有車載GPS和急救指揮中心車輛動態(tài)圖。現(xiàn)有5名隨車醫(yī)生及5輛救護車，保證每日有2輛車及2名隨車醫(yī)生隨時在醫(yī)院待命，使嘉善縣的急救質(zhì)量和急救水平有了提高。嘉善縣120急救站機構(gòu)已經(jīng)獨立。

2.成立嘉善縣臨檢中心。201*年12月“嘉善縣醫(yī)學臨床檢驗中心成立大會”在我院召開。王金龍院長兼任嘉善縣臨床檢驗中心主任。我縣臨檢中心是醫(yī)改的一個重要部分，依托我院檢驗科，作為全縣的檢驗中心相對獨立運行，便于主管部門對臨床醫(yī)學實驗室的統(tǒng)一質(zhì)量控制和管理。此舉除了能使衛(wèi)生資源配置趨于合理外，還能減少患者重復檢驗，提高檢驗質(zhì)量，最終使患者受益。全縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院共享資源，結(jié)果通過“區(qū)域檢驗信息管理系統(tǒng)平臺”傳輸?shù)礁鬣l(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院檢驗科進行查閱和打印。

3.推進信息化建設(shè)，打造數(shù)字醫(yī)院。醫(yī)院信息化建設(shè)以HIS為中心，全院病區(qū)實行了電子病歷；三個科室開展了電子臨床路徑試點工作；放射科建立了影像數(shù)字化管理系統(tǒng)（PACS）；B超、內(nèi)鏡、病理等科室采用了電子圖文報告；檢驗科LIS實現(xiàn)了與HIS無縫鏈接，檢驗科與其它醫(yī)技科室“危急值報告”分別可通過網(wǎng)絡(luò)手段報送和自動提醒；實現(xiàn)了醫(yī)保異地結(jié)報。完成門診預約掛號系統(tǒng)的建立。新增“文明服務(wù)缺陷管理”意見征詢服務(wù)系統(tǒng)，新增綜合服務(wù)中心服務(wù)管理平臺系統(tǒng)。完成電子醫(yī)囑上線。采取措施保障網(wǎng)絡(luò)安全。4.按三乙標準設(shè)計新醫(yī)院遷建工程。

201*年12月XXXXXX醫(yī)院遷建工程奠基開工典禮舉行。新醫(yī)院占地面積99.9畝，建筑面積82300平方米，總投資4.32億元，開放床位600張，另有傳染病床位60張。新醫(yī)院遷建工程進度計劃：201*年全面完成土建施工，201*年完成裝修工程，201*年完成醫(yī)療設(shè)備安裝，201*年6月投入使用。新醫(yī)院早日建成，我院的硬件建設(shè)可就前進了一大步，將極大地改善病人就診、住院的硬件設(shè)施與診療環(huán)境，醫(yī)院就可上升到一個新的層次，達到一個新的規(guī)模。六、存在不足及努力方向

五年多來，在醫(yī)院全體干部職工的共同努力下，各項工作有了長足的進步與發(fā)展。但是，對照201*版浙江省等級醫(yī)院評審標準，我們也清醒的認識到存在的不足與問題，如：目前衛(wèi)技人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)配備結(jié)構(gòu)不夠合理，科研與教學相對薄弱，醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進需進一步落實，醫(yī)院的綜合管理需要進一步加強和提高等，這些都需要我們高度重視并加于不斷改進。

我們將以第三周期二級甲等綜合醫(yī)院評審為契機，狠抓內(nèi)涵建設(shè)，注重醫(yī)療和服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)提高和不斷改進，全面加強醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)、學科建設(shè)、信息化建設(shè)、文化建設(shè)和人才培養(yǎng)，要把著眼點切實放在注重科學管理，制度的落實，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平上面；以公立醫(yī)院改革為動力，積極優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造性，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、價廉的醫(yī)療服務(wù)。積極開展“服務(wù)滿意提升年”活動，將我院的整體管理和發(fā)展推向一個更高的臺階。到201*年搬遷新醫(yī)院后，向環(huán)境優(yōu)美舒適、設(shè)施優(yōu)良實用、

學科齊全均衡、�？铺厣�明顯、綜合實力較強的三級乙等醫(yī)院目標邁進。

XXXXXX醫(yī)院

201*.8

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