ICU疾病診療總結(jié)

ICU疾病診療總結(jié)

腦血管意外及重度顱腦損傷

一．常規(guī)處理

1．保持呼吸道通暢，昏迷有舌后綴或呼吸道道痰多者，盡早常規(guī)氣管切開(kāi)，往往一切開(kāi)血

氧就上去，可以較快脫機(jī)。保證足夠的氧供，在血氧低于90，氧合指數(shù)低于150就要行機(jī)械通氣維持PaCO234~38mmHg,可使用短暫的過(guò)度通氣（15mmHg，適當(dāng)給予20%甘露醇125mlivgttq6h。四．早期給予充分的鎮(zhèn)靜

給予丙泊酚（得普利麻）30~80mg/h或咪唑安定（力月西）3~5mg/h。

五．為控制腦水腫，給予控制性降壓，減少內(nèi)源行二茶酚胺釋放

1．β1受體拮抗劑美托洛爾（倍它樂(lè)克）0.03~0.05mg/kgivq6~8h，25~100mgpobid+中樞性的α2激動(dòng)劑可樂(lè)定0.3~0.8ug/kgivq4~6h。控制目標(biāo)：成年人維持CPP在60~70mmHg。

2．小劑量的前列環(huán)素（凱時(shí)0.4~0.8ng/kg/min）可改善局部的微循環(huán)，并有修復(fù)損傷的血腦屏障的作用。

六．預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生（常規(guī)）

1．早期質(zhì)子泵抑制劑（洛賽克）40mgivqd

2．恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，即更換為H2受體阻斷劑（雷尼替丁）0.15bid

七．預(yù)防繼發(fā)性癲癇

早期給與魯米鈉0.1imq12h，開(kāi)放飲食后替換為丙戊酸鈉片0.2tid，并注意監(jiān)測(cè)血藥

濃度。

八．營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞及促醒藥物

1．早期給予腦復(fù)康8.0qd，慎用尼可林。

2．腦水腫高峰期過(guò)后，可給予適當(dāng)促醒藥物：醒腦靜30mlqd。

九．老年或較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣者，可適當(dāng)給予化痰藥：沐舒坦/伊諾舒90~150mgqd.。十．全麻術(shù)后2h，神智仍達(dá)不到術(shù)前，應(yīng)請(qǐng)手術(shù)醫(yī)生會(huì)診。

外科大手術(shù)后處理常規(guī)常規(guī)處理

1．維持呼吸穩(wěn)定，保證足夠的氧供。2．監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)

3．早期禁食，觀察胃腸道恢復(fù)情況。

4．注意各種引流管道的位置和引流情況。5．保證水電介質(zhì)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

上腹部手術(shù)

一．抗生素使用：

1．常規(guī)上腹部手術(shù)（膽囊，胃，脾切除等）：給予二代或三代頭孢，如達(dá)力欣3.0bid2．消化道穿孔手術(shù)：針對(duì)G-及厭氧菌，選擇酶抑制劑，舒普深2.0q12~8h或特治星4.5q8h

聯(lián)合滅滴靈0.5bid

3．合并彌漫性腹膜炎或感染性休克：選擇泰能/美平0.5~1.0q8h

4．常規(guī)進(jìn)行腹腔引流液培養(yǎng)，長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣者加做痰培養(yǎng)，明確感染菌，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。二．止血藥物使用

1．預(yù)防使用：止血敏3.0＋PAMBA0.6qd1~3天。

2．伴有活動(dòng)性出血：加用立止血1kuiv/imq12h必要時(shí)給予凝血酶原復(fù)合物400u

q12~6h，輸注新鮮冰凍血漿，補(bǔ)充凝血物質(zhì)。3．保守治療無(wú)效，隨時(shí)與�？坡�(lián)系，必要時(shí)外科干預(yù)。三．預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生

1．早期質(zhì)子泵抑制劑（洛賽克）40mgivqd~bid

2．恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，即更換為H2受體阻斷劑（雷尼替丁）0.15bid

四．老年或較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣者，可適當(dāng)給予化痰藥：沐舒坦/伊諾舒90~150mgqd.。五．營(yíng)養(yǎng)支持

1．早期應(yīng)激過(guò)后，可進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，初始以腸外營(yíng)養(yǎng)為主，可加用谷氨酰胺（力肽）。2．待胃腸功能恢復(fù)后，盡早開(kāi)通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

肝硬化門脈高壓斷流手術(shù)

一．抗生素使用：常規(guī)二代或三代頭孢，如達(dá)力欣3.0bid二．降低門靜脈壓力：生產(chǎn)抑素施他寧3mgq12h5~7天三．止血藥物使用

1．預(yù)防使用：止血敏3.0＋PAMBA0.6qd1~3天。

2．伴有活動(dòng)性出血：加用立止血1kuiv/imq12h必要時(shí)給予凝血酶原復(fù)合物400u

q12~6h，輸注新鮮冰凍血漿，補(bǔ)充凝血物質(zhì)。3．保守治療無(wú)效，隨時(shí)與�？坡�(lián)系，必要時(shí)外科干預(yù)。四．預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生

1．早期質(zhì)子泵抑制劑（洛賽克）40mgivqd~bid

2．恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，即更換為H2受體阻斷劑（雷尼替�。�0.15bid五．減輕肝臟負(fù)擔(dān)，改善肝功能

1．使用肝用氨基酸（肝安），慎用脂肪乳，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。2．合并肝酶或膽紅素升高，可使用護(hù)肝藥物：古拉定/阿拓莫蘭2.4qd或易善復(fù)465mgbid3．預(yù)防肝昏迷：加用谷氨酸鈉及谷氨酸鉀2~4支qd

重癥胰腺炎

一．抗生素使用：

1．早期以預(yù)防為主，選擇膽道濃度高及血胰屏障通過(guò)性好的藥物：舒普深2.0q12~8h或特治星4.5q8h必要時(shí)加用滅滴靈0.5bid

2．并發(fā)嚴(yán)重腹腔感染，針對(duì)G-桿菌，選擇泰能/美平0.5~1.0q8h3．注意深部霉菌感染的高危因素二．抑制胰酶分泌

1．生產(chǎn)抑素施他寧3mgq12h5~7天

2．烏司他丁10~20uq6h

三．減少胃酸分泌，預(yù)防消化道出血：洛賽克40mgivbid四．改善胰腺微循環(huán)：PGE（凱時(shí)）10~20ugq12h五．營(yíng)養(yǎng)支持

1．早期應(yīng)激過(guò)后，可進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，初始以腸外營(yíng)養(yǎng)為主，可加用谷氨酰胺（力肽）。2．促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，盡早開(kāi)通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

常見(jiàn)內(nèi)科系統(tǒng)疾病

合并肺部感染

一．抗生素的選擇

1．患者來(lái)自于社區(qū)，胸片沒(méi)有提示大片（超過(guò)2個(gè)肺野）的感染改變：?jiǎn)斡枚��?三代頭孢或奎諾酮類如達(dá)力欣3.0bidor羅氏芬2.0qdor可樂(lè)比妥0.5qd/拜復(fù)樂(lè)0.4qd2．患者來(lái)自于院內(nèi)，短期使用抗生素或胸片無(wú)大片實(shí)變：聯(lián)合二代/三代頭孢＋奎諾酮類。3．患者來(lái)自于院內(nèi)，長(zhǎng)期使用抗生素或胸片提示有較嚴(yán)重的感染病變：?jiǎn)斡妹敢种苿┗蚵?lián)

合奎諾酮舒普深2.0q12~8hor特治星4.5q8h4．患者長(zhǎng)期住院，反復(fù)使用抗生素，已有耐酶病原學(xué)結(jié)果，或胸片提示兩肺廣泛嚴(yán)重病變：選擇四代頭孢馬斯平2.0q8h或泰能/美平0.5~1.0q8h

5．入科后盡早完善各系統(tǒng)的病原學(xué)檢查，必要時(shí)使用纖支鏡防污染毛刷取得真正病原學(xué)診斷，力爭(zhēng)迅速轉(zhuǎn)為目標(biāo)學(xué)治療，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素。

二．老年或較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣者，可適當(dāng)給予化痰藥：沐舒坦/伊諾舒90~150mgqd。三．預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生

1．早期質(zhì)子泵抑制劑（洛賽克）40mgivqd

2．恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，即更換為H2受體阻斷劑（雷尼替丁）0.15bid

合并心功能不全

一．以左心功能不全為主

1．改善氧和，減少肺間質(zhì)滲出。

2．多巴胺40mg＋多巴酚丁胺80mg及米立農(nóng)10~15qn兩者交替使用。

3．根據(jù)CVP，液體出入情況，適當(dāng)使用利尿劑，必要時(shí)可行有創(chuàng)/無(wú)創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè)。二．以右心功能不全為主

1．降低肺動(dòng)脈壓，改善右心后負(fù)荷：前列腺素PGE凱時(shí)10~20ugq12h2．減輕肝臟淤血，改善肝功能：古拉定/阿拓莫蘭2.4qd三．急性心肌梗死：改善心功能的同時(shí)，加用抗凝藥物1．低分子肝素：速碧林/克賽0.4mlq12h

2．阿司匹林0.1qd＋波力維75mgqd

四．營(yíng)養(yǎng)心肌治療：有明確心肌酶譜的異�；蛴绊憣W(xué)流動(dòng)力學(xué)的心律失�？蛇x用1．極化液：10%GS+10%KCL+25%MgSO4+RI2．FDP或果糖液5.0~10qd

合并腎功能不全

1．避免使用腎毒性的藥物，保證腎臟灌注，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。

2．改善腎臟微循環(huán)：凱時(shí)10~20ugq12h或小劑量的多巴胺（Swan-Ganz導(dǎo)管進(jìn)行危重病人的監(jiān)測(cè)在歐美已近三十年，但在ICU使用的指征，導(dǎo)管的安全性，對(duì)導(dǎo)管獲得的大量數(shù)據(jù)的正確解讀和如何指導(dǎo)臨床搶救，能否降低危重病人的死亡率，一直爭(zhēng)論不休，臨床上還需大量的工作對(duì)判定Swan-Ganz導(dǎo)管帶給病人的益處。

擴(kuò)展閱讀：ICU匯報(bào)總結(jié)

重癥醫(yī)學(xué)科匯報(bào)總結(jié)

涇縣醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科始建于201*年12月1日，是以臨床為中心，集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的綜合性科室，在宣城市重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展史中最早獨(dú)立成立科室。目前共有監(jiān)護(hù)床位7張，為綜合性ICU,收治全院危重癥患者。在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持及全體同仁的共同努力下，科室得到較快發(fā)展，201*年我科獲得宣城市“臨床醫(yī)學(xué)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)重點(diǎn)學(xué)科”光榮稱號(hào)。

全科醫(yī)、護(hù)共19名,其中副主任醫(yī)師1名、醫(yī)師4人、護(hù)師14人。�？圃趪�(yán)重創(chuàng)傷（多發(fā)傷）、各類休克、嚴(yán)重感染（膿毒血癥）的臨床診治技術(shù)及復(fù)雜外科大手術(shù)（如：食道CA三野清掃術(shù)，全膀胱切除術(shù)加可控腸代膀胱手術(shù)，胰腺十二指腸切除術(shù)）的圍術(shù)期監(jiān)測(cè)與治療技術(shù)已達(dá)省市先進(jìn)水平。

我科先后有四名醫(yī)生及八名護(hù)士在南京一院重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)修學(xué)習(xí)。他們學(xué)習(xí)結(jié)束返回本科后，�？漆t(yī)生已能獨(dú)立處理各種危重癥疾病診治，并充分發(fā)揮本科特色。科室先后與南京一院重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科緊密聯(lián)系，開(kāi)展醫(yī)療幫扶工作，使我科醫(yī)生危重癥疾病搶救診治得到進(jìn)一步提高，增強(qiáng)了我科對(duì)于疑難病的鑒別診斷能力，降低病人死亡率。同時(shí)遵循嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，危重癥病人搶救及會(huì)診制度，使醫(yī)師護(hù)士不斷從繁重的臨床工作中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并提高自己的業(yè)務(wù)水平。規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)，強(qiáng)化醫(yī)患溝通，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全，無(wú)重大醫(yī)療糾紛發(fā)生。加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及對(duì)特殊感染患者的隔離。嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防、控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染的各項(xiàng)措施，加強(qiáng)耐藥菌感染管理，對(duì)感染及其高危因素實(shí)行監(jiān)控。積極配合院感處工作，參考其他醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我院實(shí)際情況，制定了我院ICU感染監(jiān)控表，導(dǎo)尿管、深靜脈置管、氣管插管感染監(jiān)測(cè)與評(píng)估表，并應(yīng)用臨床工作，較好地控制了院內(nèi)感染的發(fā)生。目前重癥醫(yī)學(xué)科共收治重癥患者近1000余例，成功搶救了ARDS（急性呼吸窘迫綜合癥）、AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性加重期）、急重癥胰腺炎，急性有機(jī)磷中毒、顱腦外傷，心肺復(fù)蘇后，多發(fā)傷等危重癥患者。

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