20揚(yáng)州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷(xiāo)流程

揚(yáng)州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷(xiāo)流程

審核復(fù)核受理申請(qǐng)?zhí)峤?1、住院：出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)明細(xì)清單、《轉(zhuǎn)外就診申請(qǐng)表》個(gè)人留存聯(lián)或《長(zhǎng)居異地申請(qǐng)表》個(gè)人留存聯(lián)；2、門(mén)特：門(mén)診特殊病種病歷、雙聯(lián)處方底聯(lián)、檢查化驗(yàn)報(bào)告單時(shí)限:每月1-10日收，15個(gè)工作日內(nèi)完成并發(fā)放辦理核準(zhǔn)發(fā)放辦理時(shí)限:每月1-10日收，15個(gè)工作日內(nèi)完成并發(fā)放辦理地點(diǎn):揚(yáng)州市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心聯(lián)系電話(huà):87329960投訴電話(huà):873125

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南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷(xiāo)管理辦法

（試行）

各區(qū)（縣）勞動(dòng)保障局、各有關(guān)單位：

為了進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷(xiāo)管理，提高經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和效率，現(xiàn)將《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷(xiāo)管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

二OO六年七月二十五日

南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷(xiāo)管理辦法（試行）

為進(jìn)一步加強(qiáng)零星報(bào)銷(xiāo)管理服務(wù)工作，規(guī)范工作流程，提高工作效率，根據(jù)《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（寧政發(fā)［201*］259號(hào)）等文件精神，結(jié)合工作實(shí)際，制定本辦法。

第一條參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“參保人員”），符合下列情況之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，可辦理零星報(bào)銷(xiāo)：

（一）長(zhǎng)期駐外人員在異地本人定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門(mén)診特定項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特”）、門(mén)診慢性�。ㄒ韵潞�(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)慢”）醫(yī)療費(fèi)；

（二）辦理相關(guān)手續(xù)后轉(zhuǎn)外地指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)；

（三）外出期間因急癥在門(mén)診搶救后即轉(zhuǎn)住院（或死亡），且按規(guī)定辦理外地就診登記手續(xù)發(fā)生的住院（含門(mén)診搶救）醫(yī)療費(fèi)(本文所稱(chēng)“搶救”均按《江蘇省急危重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行)；

（四）本地因急癥在門(mén)診搶救后即轉(zhuǎn)住院（或死亡）的，在門(mén)診發(fā)生的搶救醫(yī)療費(fèi)（已享受“門(mén)慢”、“門(mén)特”待遇的除外）；

（五）用人單位和職工自中斷或未足額繳費(fèi)之月起三個(gè)月內(nèi)補(bǔ)足欠款及滯納金的，欠款期間發(fā)生的住院、“門(mén)特”、“門(mén)慢”，及因急癥在門(mén)診搶救后即轉(zhuǎn)住院（或死亡）的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)(不含靈活就業(yè)人員)；

（六）因未辦理退休(職)確認(rèn)、退休人員領(lǐng)取養(yǎng)老金資格認(rèn)證等原因中止醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，經(jīng)確認(rèn)或資格認(rèn)證符合條件的，待遇中止期間所發(fā)生的住院、“門(mén)特”、“門(mén)慢”，及因急癥在門(mén)診搶救后即轉(zhuǎn)住院（或死亡）的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)；

（七）住院期間確診病種為“門(mén)特”范圍的，個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)，或通過(guò)門(mén)診檢查確診所患病種為“門(mén)特”范圍的，個(gè)人負(fù)擔(dān)的門(mén)診檢查確診費(fèi)；

（八）經(jīng)相關(guān)職能部門(mén)鑒定或核實(shí)，不屬于工傷保險(xiǎn)或生育保險(xiǎn)基金支付范圍，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的搶救、住院醫(yī)療費(fèi)。

（九）其它符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付管理規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)。第二條參保人員凡有下列情況之一的，原則上不予零星報(bào)銷(xiāo)：（一）未按規(guī)定辦理長(zhǎng)期駐外登記手續(xù)，在異地發(fā)生的就診和購(gòu)藥費(fèi)；（二）未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外地就診備案手續(xù)，在異地發(fā)生的就診和購(gòu)藥費(fèi)；

（三）未按規(guī)定辦理“門(mén)慢”、“門(mén)特”準(zhǔn)入登記手續(xù)，發(fā)生的屬于“門(mén)慢”、“門(mén)特”待遇支付范圍的醫(yī)療費(fèi)；

（四）長(zhǎng)期駐外的精神病人員在異地發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)(按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算)；（五）急癥搶救過(guò)程中已享受“門(mén)慢”、“門(mén)特”待遇的醫(yī)療費(fèi)；（六）在本市因未出示《南京勞動(dòng)和社會(huì)保障卡》發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；（七）其它不符合醫(yī)保基金支付管理規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)。

第三條參保人員發(fā)生的符合零星報(bào)銷(xiāo)條件的醫(yī)療費(fèi)，按下列流程辦理申報(bào)手續(xù)：（一）單位參保人員將申報(bào)材料送本單位，由單位經(jīng)辦人填寫(xiě)《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷(xiāo)分類(lèi)匯總表》后，于每月1日至10日期間到市醫(yī)保中心辦理費(fèi)用申報(bào)手續(xù)。符合受理?xiàng)l件的，填寫(xiě)《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用交接單》，辦理費(fèi)用申報(bào)交接手續(xù)。

（二）靈活就業(yè)參保人員將申報(bào)材料，于每月1日至10日期間送戶(hù)口或居住地所在區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。符合受理?xiàng)l件的，填寫(xiě)《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用交接單》，辦理費(fèi)用申報(bào)交接手續(xù)。

第四條參保人員申報(bào)零星報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，需提供醫(yī)療費(fèi)的醫(yī)保票據(jù)(異地提供醫(yī)療費(fèi)票據(jù))原件，并按申報(bào)費(fèi)用類(lèi)別分別提供以下材料(請(qǐng)自留復(fù)印件)：（一）住院：出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)明細(xì)清單；

（二）“門(mén)特”、“門(mén)慢”：門(mén)診病歷、雙處方底聯(lián)、檢查化驗(yàn)單；（三）搶救：門(mén)診病歷、醫(yī)療費(fèi)明細(xì)清單、出院小結(jié)（或死亡證明）。第五條下列情況零星報(bào)銷(xiāo)不予受理：

（一）無(wú)法按規(guī)定要求提供醫(yī)療費(fèi)明細(xì)(具體到藥品、材料、診療項(xiàng)目名稱(chēng)以及單價(jià)、數(shù)量等)的；

（二）無(wú)法按規(guī)定要求提供出院小結(jié)、門(mén)診病歷等相關(guān)醫(yī)療文書(shū)的；（三）不能提供醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件的；

（四）其它不能按規(guī)定要求提供申報(bào)材料的。

第六條單位參保人員申報(bào)的材料由市醫(yī)保中心零星報(bào)銷(xiāo)管理科負(fù)責(zé)審核；靈活就業(yè)參保人員申報(bào)的材料由各區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核。審核部門(mén)根據(jù)零星報(bào)銷(xiāo)對(duì)象與范圍的規(guī)定，對(duì)申報(bào)材料的真實(shí)性、完整性進(jìn)行審核。

申報(bào)材料符合條件的，根據(jù)費(fèi)用類(lèi)別將費(fèi)用信息分別錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)；在費(fèi)用明細(xì)錄入過(guò)程中，凡是涉及費(fèi)用扣減的，均應(yīng)在交接單上作相應(yīng)記錄，詳細(xì)記載扣減的項(xiàng)目、金額及原因；費(fèi)用審核結(jié)束之后，打印費(fèi)用審核憑證，并將所有申報(bào)材料移交費(fèi)用復(fù)核部門(mén)。申報(bào)材料不符合條件或不完整的，退回申報(bào)部門(mén)；申報(bào)材料有作假嫌疑的，納入查證程序。第七條零星報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的復(fù)核部門(mén)為市醫(yī)保中心復(fù)核科。復(fù)核部門(mén)根據(jù)零星報(bào)銷(xiāo)對(duì)象與范圍的規(guī)定，對(duì)審核部門(mén)移交的申報(bào)材料的真實(shí)性、完整性進(jìn)行復(fù)核，并根據(jù)申報(bào)材料，對(duì)費(fèi)用審核部門(mén)錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)。

在費(fèi)用復(fù)核過(guò)程中，凡涉及調(diào)整審核數(shù)據(jù)的，均應(yīng)在交接單上作相應(yīng)記錄，詳細(xì)記載調(diào)整的項(xiàng)目、金額及原因，并及時(shí)將有關(guān)信息反饋費(fèi)用審核部門(mén)；費(fèi)用復(fù)核結(jié)束之后，打印費(fèi)用復(fù)核憑證，并將申報(bào)費(fèi)用票據(jù)原件移交財(cái)務(wù)支付部門(mén)。

申報(bào)材料不符合條件或不完整的，以及審核錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)與申報(bào)材料數(shù)據(jù)不符的，退回審核部門(mén)；審核部門(mén)審核工作涉嫌違規(guī)的，將違規(guī)情況形成書(shū)面材料，提交市醫(yī)保中心業(yè)務(wù)會(huì)議或中心領(lǐng)導(dǎo)按相關(guān)規(guī)定處理；申報(bào)材料有作假嫌疑的，納入查證程序。第八條每月20日起3個(gè)工作日內(nèi)，市醫(yī)保中心主任召集審核、稽查、復(fù)核、信息、財(cái)務(wù)等部門(mén)對(duì)結(jié)算期內(nèi)的費(fèi)用情況及審核、稽查、專(zhuān)家評(píng)審、復(fù)核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行會(huì)審。第九條為確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的安全性，強(qiáng)化基金管理，市醫(yī)保中心將按一定比例對(duì)單筆1萬(wàn)元以上大額申報(bào)費(fèi)用和所有申報(bào)材料涉嫌作假的情況進(jìn)行查證。查證可采取實(shí)地查證與公函協(xié)助查證兩種形式。納入查證范圍的費(fèi)用，查證時(shí)限為15個(gè)工作日。經(jīng)查證，符合支付規(guī)定的申報(bào)費(fèi)用，按零星報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用審核辦法處理；不符合支付規(guī)定的申報(bào)費(fèi)用，將申報(bào)材料退回。申報(bào)費(fèi)用的單位或個(gè)人涉嫌騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，按相關(guān)法規(guī)予以處理。

第十條零星報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的支付部門(mén)為市醫(yī)保中心計(jì)劃財(cái)務(wù)科。支付部門(mén)需認(rèn)真核對(duì)票據(jù)原件、費(fèi)用復(fù)核憑證，以及醫(yī)保信息系統(tǒng)費(fèi)用支付信息，確保財(cái)務(wù)支付工作規(guī)范、完整、嚴(yán)謹(jǐn)、按時(shí)。

第十一條市醫(yī)保中心根據(jù)南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算管理相關(guān)規(guī)定，按下列方式支付參保人員零星報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用：

（一）單位參保人員，由市醫(yī)保中心轉(zhuǎn)賬支付至單位賬戶(hù)，并由單位將費(fèi)用支付給參保人員。

（二）靈活就業(yè)參保人員，由市醫(yī)保中心直接匯至其個(gè)人繳費(fèi)卡內(nèi)。

單位收到轉(zhuǎn)賬款后，至市醫(yī)保中心財(cái)務(wù)支付部門(mén)，憑《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用交接單》領(lǐng)取《南京市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理中心醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷(xiāo)支付單》；靈活就業(yè)參保人員由區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一領(lǐng)取并發(fā)放《南京市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理中心醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷(xiāo)支付單》。

第十二條申報(bào)材料完備的，市醫(yī)保中心將在30個(gè)工作日內(nèi)完成醫(yī)療費(fèi)審核、復(fù)核、會(huì)審及支付工作。

第十三條工作中遇到特殊情況，由市醫(yī)保中心業(yè)務(wù)會(huì)議或中心領(lǐng)導(dǎo)研究決定處理意見(jiàn)，并形成書(shū)面材料作為費(fèi)用支付的依據(jù)。

第十四條用人單位或參保人員有下列行為之一，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由市醫(yī)保中心如數(shù)追回違反規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，并予以通報(bào)批評(píng)；構(gòu)成犯罪的，由相關(guān)部門(mén)依法追究刑事責(zé)任：

（一）將《南京勞動(dòng)和社會(huì)保障卡》轉(zhuǎn)借他人或冒名就診住院的；（二）偽造、涂改處方或費(fèi)用單據(jù)等憑證的；

（三）提供虛假醫(yī)療票據(jù)、病歷、用藥劑量等資料的；（四）虛報(bào)、冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)的；

（五）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的其他行為。

第十五條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由有關(guān)部門(mén)視情節(jié)輕重追究其行政責(zé)任或刑事責(zé)任：

（一）違反醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理規(guī)定，造成基金損失的；（二）貪污、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（三）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的其他行為。

第十六條單獨(dú)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的區(qū)縣可結(jié)合實(shí)際，制定具體辦法。第十七條本辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋?zhuān)�自發(fā)布之日起執(zhí)行。二○○六年七月二十五日

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