三甲復審總結

唐山市人民醫(yī)院三甲復審工作總結

201*年10月22日，薄霧彌漫，上午九時，省衛(wèi)生廳派出的一行三人的專家組蒞臨我院，對我院在三甲評審中存在問題的整改情況進行督導檢查。

我院于7月5日被正式確認為三級甲等醫(yī)院。喜訊傳來，全院職工歡心鼓舞。但同時，省衛(wèi)生廳也列出了我院在三甲評審中存在的問題，要求限期三個月進行整改。對此，我院積極應對，成立由院長胡萬寧為組長的“三甲”復審領導小組，并多次召開專題會議，部署整改工作。全院職工也勁頭十足，要為三甲復審再戰(zhàn)100天！

一、分解任務、落實責任

三甲復審工作仍由三甲辦牽頭負責。衛(wèi)生廳評審評價反饋的存在問題共132項，三甲辦將這些問題進行分類，逐項梳理，最終匯總為六大類：一是記錄方面涉及37項；二是應熟悉知曉的內容涉及到16項；三是操作不到位涉及5項；四是需要整改的文件18項；五是制度、措施、職責落實不到位23項；六是硬件不達標34項。

在分類匯總的基礎上，三甲辦又對整改工作進行了具體分工。每項大問題有一個或幾個科室總負責，每個小問題有一個科室具體負責。132項問題做到項項無遺漏。為了方便各科室更加明晰地了解本科室負責整改的問題，三甲辦又整理出三甲評審存在具體問題的各科室分工。

二、限期整改、督導檢查

7月21日，當整改通知正式下發(fā)到相關科室，三甲整改也隨即在各個科室展開。大家利用空余時間，在科室負責人的帶領下，認真研讀整改文件，積極思考整改方案，詳細制定整改計劃，指定專人負責落實。大家仿佛又回到了創(chuàng)三甲的時候，只要一有時間就坐下來準備三甲整改工作。

為方便臨床科室整改，三甲辦從132項具體問題中將涉及到臨床科室的問題一項一項列出來并附上正確答案，打印裝訂好以后下發(fā)到涉及整改的臨床各科室。這為本來就已非常忙碌的臨床科室進行三甲整改節(jié)省了不少時間。

到9月15日，三甲整改涉及到的各科室都準時將本部門整改情況以整改報告的形式匯總到了三甲辦。

9月中下旬，為了進一步檢查督導三甲整改的落實情況，三甲辦對整改情況進行了專項檢查。對仍沒有整改的問題進行了現場指導。

三、忘我工作、認真組卷

10月19日，我院接到三甲復審的通知。在接下來的兩天時間里，全院各科室積極行動起來，緊張有序地準備三甲復審的材料。各涉及整改的臨床、醫(yī)技科室，在完成本部門日常工作的基礎上，加班加點整理本科室的三甲整改材料。很多科室主任都連續(xù)幾天加班至深夜。三甲辦的成員，因為要負責收集匯總全院的三甲整改組卷，工作更加辛苦。陳淑媛作為三甲辦主任，為了三甲復審她廢寢忘食，事無巨細都親自把關處理，每天加班她總是最晚一個走；周清寶老師已經臨近退休，但為了三甲復審，每天仍堅持督導整改情況；李瑞國主任調到二院的手續(xù)已經辦好，但為了我院的三甲復審，仍堅持站好最后一班崗；韓素桂科長正在北京開會，本來已經計劃好會后去中日友好醫(yī)院參觀學習，但接到醫(yī)院三甲復審的通知她立即改變原計劃馬不停蹄地返回醫(yī)院；在石家莊讀博士的宋月霞主任也在接到通知后的第一時間從外地趕了回來；孫桂玲科長剛剛手術不久，但也隨大家天天加班到很晚；王敬是大外科的主任，汪洪江、戴玉良、董桂蘭、李金豐、周會云、耿麗萍幾位也都是主任或科長，他們不僅要負責本科室的日常工作還要督促科室的三甲整改情況，但他們仍抽出時間到三甲辦進行督導工作；王小革護士長母親身體不好正在輸液，她沒時間陪在身邊，每天中午回家給母親扎上液體就又返回醫(yī)院繼續(xù)整理三甲整改材料；張翔10月初剛剛結婚，三甲復審時他的婚假還沒呆完，他不僅提前結束婚假而且天天加班到晚上八九點，把新婚妻子獨自一人留在家里；閆立君是主任的得力助手，三甲辦很多具體事務都需要她上傳下達，她連續(xù)幾天超負荷工作直至虛脫，但她沒有一句怨言，第二天仍然早早來到醫(yī)院繼續(xù)工作；張冰妻子今年剛到北京讀博，而他卻因為工作無法陪在兒子身邊，有時加班晚了，他怕吵醒熟睡的兒子就在辦公室呆上一夜；馬躍原的孩子不到兩歲還沒有斷奶，有時她回家時孩子已經哭著在小童車里睡著了。

這樣的事情在我院有很多很多，大家這樣忘我的工作目的只有一個，就是希望三甲復審順利通過。在這樣一個信念的支撐下，三甲復審組卷工作非常順利地完成了。到10月21日晚，包括醫(yī)院總體整改情況、院辦室、醫(yī)務科等在內的37套組卷整理完畢，等待專家的審閱。

四、積極應對、順利通過復審

10月22日，三甲復審開始。針對復審，三甲辦按照院領導的指示進行了細致安排。每位專家有兩人全程陪同，每組安排專人負責溝通內外信息，其余人員均在會議室外隨時聽從安排。

上午，三位專家主要對組卷進行了查看。面對我院精心準備的有計劃、有措施、有效果、有證據的整改材料，專家們感到非常滿意。

下午，專家分三組對我院具體科室進行了督導檢查。在手術室，馮忠軍專家對手術室的整改情況給予了充分肯定；在營養(yǎng)科，杜長江專家在檢查整改材料的同時也指出了營養(yǎng)科未來的發(fā)展方向；在功能科，年輕醫(yī)師的對答如流讓專家感到非常滿意；在病案室，信息科的工作人員向專家演示了如何在電腦上查找失蹤病歷

經過一天的督導檢查，三位專家對我院的整改情況給予了高度評價，認為我院整改態(tài)度積極、準備充分、材料具體、措施到位。

擴展閱讀：三甲復審成功心得總結

同志們：

今天，我們滿懷勝利的喜悅在這里召開哈爾濱市第一醫(yī)院通過“三甲”復審總結表彰大會，13天前就在此地，“三甲”反饋大會的情景歷歷在目，激動的心情到現在也難以平靜，今天召開大會的主要目的是表彰在“三甲”復審工作中涌現出來的先進集體和先進個人，樹立典型，弘揚正氣；二是總結“三甲”復審工作情況和經驗做法、部署下一步三甲復審驗收的準備工作。首先，我代表院領導班子，向在“三甲”復審工作中，發(fā)揚拼搏精神，付出辛勤汗水，各項考核達標，取得突出成績、做出重大貢獻的先進集體和先進個人，表示熱烈的祝賀！同時對全院職工表示真誠的謝意、忠心的道一聲辛苦！經過前一階段的堅苦努力，我們順利的通過了三甲復審。這項成果的取得，來之不易，為了更好的弘揚我院在此次復審過程中積累下來的踏實肯干、任勞任怨、不計得失、全力以赴的精神和正氣，同時總結對照標準、認真整改、查找不足、規(guī)范管理的工作經驗，以利于在今后的工作中繼續(xù)發(fā)揚，推動各項工作開展。下面，我講三個方面的內容。

一、爭創(chuàng)過程中的工作回顧

（一）醫(yī)院等級評審是醫(yī)院最大的事，也可以說是天大的事，因為這與醫(yī)院的生存和發(fā)展息息相關。十八年前，全院職工一起經歷了衛(wèi)生部首輪曠日持久的醫(yī)院等級評審工作。評審過程的艱辛和夜以繼日工作的場面，讓許多老同志歷歷在目，至今不能忘懷。十八年后，我們面對新的醫(yī)院等級評審標準，無論從標準制定、項目設計、內涵質量、專業(yè)要求，與以前相比，不但更加嚴格，而且更加科學和實際，更為嚴竣的是，部頒標準即將出臺，無論用哪個標準來衡量我們目前的工作水平，都是一條無法逾越的鴻溝。即使是鴻溝我們也要逾越，如果不致于死地而后生，不站到我省醫(yī)療機構的“第一方陣中”，我們的醫(yī)院就沒有前途，全院職工剛剛凝聚起來的自信心也將喪失殆盡，因此院領導班子，慎重考慮，果斷決策，從大局出發(fā)，抓住先機，準備讓醫(yī)院提前接受“三甲”復審的嚴峻挑戰(zhàn)。

正因為預見到“三甲”復審對我院事業(yè)發(fā)展會起到巨大的推動作用和深遠的歷史影響。所以從開始部署這項工作起，我們就抱定了必勝的信心。在迎檢之前，院領導與上級有關部門進行充分的溝通協(xié)調，讓各級衛(wèi)生主管部門充分認識到，我院是有發(fā)展前途的，醫(yī)院在未來的發(fā)展中，是會達到三甲醫(yī)院的標準的。因此從省衛(wèi)生廳、市政府到市衛(wèi)生局給予市一院這支隊伍以充分的信任和破例的支持。

（二）周密部署，對標定位為了迎接三甲復審，醫(yī)院專門成立了三甲辦周密統(tǒng)籌安排此項工作。三甲辦多次召開各級各類人員會議，研究部署三甲達標準備工作。醫(yī)院及時召開了全院“三甲”誓師大會。全院上下，對照標準，尋找差距，制定方案，積極解決，沒有一絲一毫的動搖與松懈。可以說為達到標準，我們已是舉全院之力，全力以赴。

（三）沖刺階段，全力以赴

第一次預審通過后，全院進入了“三甲”迎檢倒計時。專家嚴謹的工作態(tài)度，系統(tǒng)思考問題的深度，給我們提出的有針對性的指導意見，讓全院職工感到了壓力。我們以“5+2”、“白+黑”的精神，爭取苦干20天，奪取“三甲”復審最后勝利。因此針對預審時專家給我們提出的每一個問題，我們都是舉一反三，進行梳理消化，拿出解決辦法，落實責任人，限定完成時限，盡最大努力把工作做得完美，在這次檢查中，使專家感受到我們市一院人，是特別能戰(zhàn)斗的集體。

在那段繁忙而充實的日子里，每個人在自已的工作崗位上都創(chuàng)造著奇跡，釋放著潛力。醫(yī)院內無論白天和黑夜，都好象奏響了進行曲樂章，每一個跳動的音符都發(fā)出了和諧的音響。無論科主任護士長還是普通人員都在忙碌，工作雖然沸騰，但依然有序而緊張。我們的職工以醫(yī)院的大局為重，以醫(yī)院的集體利益為重的責任意識讓人感動不已：醫(yī)院抽調高壓氧科主任李英同志臨時負責全院的病歷質量檢查工作，在關鍵的沖刺階段崔恩濟、史秀瑟、張兆文等多位老專家進行把關。他們不辭辛勞逐本審閱，逐科指導，逐項核對，每個人都累得兩眼發(fā)花，可是沒有一個主任推托、請假。醫(yī)療、護理工作由于承擔的分值較大，在兩位主任的帶領下，不僅要完成本部門的材料整理，而且要完成對全院各臨床科室的檢查及技術指導，承擔的壓力和付出的努力超乎想象。病案室全體工作人員，兩個月的時間里，共計抽調病歷一萬三千余份，繁重的勞動量可想而知。許多職能科室的主任經常把材料拿回家去寫，一干就是通宵也已經是平常事。手麻科創(chuàng)造條件，較短時間建立并啟用了麻醉恢復室。急診科、腦外科ICU的主任和護士長帶領大家，完善相關制度、進行實際操作演練，終于贏得了專家組的好評。

這些同志只是典型事例的代表，更多的同志仍就在崗位上默默奉獻。這段時間里，有許多同志發(fā)燒、感冒、血壓高了、腰病犯了仍帶病堅持工作，透析科護士長馬艷榮發(fā)著高燒迎接檢查。心內一科醫(yī)生郝剛因過度勞累引發(fā)了室早三聯(lián)律。監(jiān)察科李悅玲同志的媽媽車禍住院、產科醫(yī)生王志欣的爺爺腦出血住院，心內一科喬俊峰的姥姥病危，神經內科齊楠、骨二于思驕婚期臨近，誰都沒有因為個人情況特殊而請一天假。許多職工孩子考入大學，她們都不能親自去送，還有許多輪科的同志，白天在輪科的病房工作，晚上回到自己科室加班。人事科在杜晶科長帶領下一面準備三甲迎檢，一面做好了全院的職稱申報工作。對初審沒有進行三類指標指導的財務科來說，承擔著很大的壓力，科長周期經常向兄弟單位學習請教，并帶領大家一起補充完善了大量的基礎迎檢材料。在臨床一線也經常能看到感染科檢查指導的身影。無論是臨床科室的醫(yī)護人員還是職能科室的同志們，為了絕勝三甲的目標，毫不含糊，每個人都卯足了勁，力爭在“三甲”評審中為醫(yī)院多爭取哪怕是0.1分。

尤其是專家組在對我院進行現場考核時，我們醫(yī)護人員的表現更是精彩紛呈。三級查房，規(guī)范而有內涵。技術操作考核，無論醫(yī)生還是護士，操作規(guī)范準確，答題流利順暢。這些成績的后面不知凝聚了同志們多少辛勞的汗水。后勤同志為復審做了大量的保障工作，服務大隊隨叫誰到，保衛(wèi)大隊晝夜為醫(yī)院做安全保障院刊室連續(xù)出了四期“三甲”特刊讓全員職工及時了解工作情況。

更加難能可貴的是許多臨床科室，在緊鑼密鼓地備戰(zhàn)“三甲”復審的同時，仍能保質保量地完成工作任務，雖然需要做的事情很多，但我們沒有把病人，拒之于院門之外。8月31日，門診接診了左側上下肢及左側胸肋多處受傷，合并全身多處壓瘡感染的高齡獨居患者，當家人四五天后送到醫(yī)院時，該患因摔倒在二便中長時間浸泡，已經臭氣熏天。收到了骨二科。兩個科室的同志顧全大局，承擔了收治患者的責任。在骨二科董艷茹護士長的帶領下，大家反復給患者清洗身上的污穢。在醫(yī)護人員的精心醫(yī)治下患者好轉出院。評審期間我們絕大多數科室，不但沒有中斷手術，而且把病房內、急、危、重癥患者處理得井井有條，經濟收入仍然穩(wěn)中有升。這難道不是對醫(yī)院熱愛的最好注釋嗎？

真水無香卻潤物無聲，真情至純讓人銘記不忘，我院正是因為有了這些忘我工作的同志，才有了事業(yè)長盛不衰的根基；正因為有了這種團結一心，一鼓作氣的精神，才有了醫(yī)院長治久安的士氣。這是醫(yī)院在經過“三甲”鍛造后，積累下來的最寶貴的財富和強大的精神力量。

二、主要經驗和做法

“三甲”復審，讓全院上下，呈現出人心思進、奮發(fā)有為、干事創(chuàng)業(yè)的大好局面。這是全院廣大干部職工團結一致，銳意創(chuàng)新，真抓實干的結果，是我們全體干部職工心血和智慧的結晶。這是我院主要的財務，總結回顧近來取得的成績，我們主要有以下五個方面的經驗和做法：

（一）統(tǒng)一思想，全員動員通過“三甲”復審，對于我院來說是發(fā)展史上具有里程碑意義的大事，因此為了做成一件這樣的大事，我們一是要解放思想，步調一致，形成凝聚力。我們在“三甲”復審過程中，立足于以“三甲”復審來推動醫(yī)院的各項工作，使醫(yī)院發(fā)展上臺階，服務于我市醫(yī)療衛(wèi)生改革的大局，創(chuàng)造醫(yī)院站列在全省醫(yī)療機構“第一方隊”的契機，因此叫響了“眾志成城、同心同德，為榮譽而戰(zhàn)，誓奪三甲勝利”的口號，使精誠團結、真抓實干的工作精神深入人心，營造了“人人做準備、科科爭三甲”的濃厚氛圍，形成了心往一處想、勁往一處使的強大合力。

（二）明確目標，強化責任

我們將三甲復審的分值進行量化分配，通過崗位目標管理制度做為確保此次三甲復審通過的有效手段，形成了部門有分值，人人有任務的目標責任機制。按照責權利相結合的原則，出臺了考核獎懲辦法，對照《評審標準》，制定了科學合理、便于操作的《哈爾濱市第一醫(yī)院三甲復審工作方案》。院領導與各科室分別簽訂了三甲復審責任狀，極大地強化了全院干部職工的三甲復審的責任意識。各級領導俯下身子真抓實干，咬住目標不放松，確保了任務目標的全面實現�？朔�時間緊、任務重等諸多困難和不利因素，為我院此次迎檢工作達到標準，做了制度上的充分準備。（三）周密部署，一氣呵成

我院在三甲復審中，舉全院之力，調動一切可以調動的積極因素，充分發(fā)揮每一個集體成員的作用，著力進行迎檢的準備工作，提高了全員的迎檢意識，增強全員按照管理規(guī)范的對照達標的能力。一是院級領導及各職能科室按分管部門及職責加強了監(jiān)督檢查力度。強化了核心制度落實的檢查、各項操作技能的考核，院感流程的改造及各項記錄的檢查及醫(yī)療質量的管理。二是科室對照標準進行了自檢自查。以科主任、護士長作為科室質量控制的第一責任人，負責對醫(yī)護人員進行達標指導和工作自查，在通過學習其它兄弟醫(yī)院工作經驗的基礎上，按照醫(yī)院的管理要求，結合自身的實際情況，想方設法彌補不足，聽取大家的意見和建議，充分調動科室每個成員的工作積極性，保證了整改工作得以落實到位。三是迎檢過程流暢完美，各部門分工合作，組織安排有序，服務接待熱情周到，給專家組留下了深刻的印像。體現了市一院人特有的精神風貌。（四）準備充分，領導支持

為了周密部署此次評審專家組的迎檢工作，醫(yī)院投入了大量的精力進行評審前的先期調研，先后多次組織相關部門到兄弟醫(yī)院學習管理經驗，借鑒完善管理制度。組織全院的迎檢人員向專家進行學習請教。同時加強外聯(lián)，充分獲得了省衛(wèi)生廳、市政府及市衛(wèi)生局領導對我院三甲工作的支持，從而進一步堅定了我院通過“三甲”復審的信心。（五）挖掘文化價值，適度鞭策激勵

在三甲復審過程中，醫(yī)院還注重結合醫(yī)院文化建設，充分發(fā)揮醫(yī)院文化對組織目標的促進作用，激發(fā)廣大職工的工作熱情，深入挖掘醫(yī)院文化對職工在迎檢中的價值肯定與積極的促進作用，通過院報正面宣傳和反面點評兩種途徑，弘揚無私奉獻，院興我榮的價值觀念，形成了人人投身三甲，忘我工作的局面。

三、對下一步整改工作的要求

雖然我們成功地通過了三甲復審，但大家仍不要讓勝利沖昏頭腦，仍要保持清醒的認識，客觀評價自己，要充分認識到，本次檢查。一是由于我院相應的做了充分的準備。二是由于時間較短專家所查閱的資料有限，許多問題沒有充分暴露出來。客觀上講，我們距離優(yōu)秀的三甲醫(yī)院還有很多路要走。所以今后的工作必須做到以下幾方面工作。

一、認真整理專家在會上和檢查中提出的問題，認真自查科室有無同類問題存在，拿出整改意見，落實責任人盡快整改，確保用三至五個月的時間整改完畢。二、建立科學的長效機制

三甲復審是一過性的，但它是提高醫(yī)院管理水平、技術水平、服務水平的有效機制和評價標準。復審過后不能出現刀槍入庫，馬放南山的現象。也不允許一些已經改正的老毛病又犯。我們一定要在今后的工作中運用三甲的標準，嚴格要求各項工作，堅持好各項規(guī)章制度的落實，并形成檢查、審核、反饋、整改和獎懲的長效機制，并將扎實地貫徹始終，因為這是成功生存的基礎，是成功醫(yī)院發(fā)展和進步的必經之路。

三、加強干部隊伍建設，尤其是中層干部建設。這次評審成功，中層干部帶領職工做出了巨大的努力，取得了良好的成績。但也反映出成功在技術上和管理水平上存在一些相關問題。所以真正成為三甲醫(yī)院，就必須有一流的中層干部隊伍。大家要有良好的專業(yè)水平，成為科室內權威的帶頭人。而且要加強管理水平。這就要求大家，勤學習專業(yè)知識和管理知識，加強個人修養(yǎng)。醫(yī)院也會在這方面為中層干部培養(yǎng)提供條件，盡快幫助大家進步和提高。只有中層干部隊伍優(yōu)秀了，才能帶領出一支有修養(yǎng)和戰(zhàn)斗力的隊伍。

四、加快對技術水平的關注和支持力度，下一步要，制定計劃，提高技術水平指標，落實責任。醫(yī)院也加大這方面的支持和投入，實現技術水平的提高，因為這是整造品牌醫(yī)院必備的條件之一。

五、前八個月受基建和評審的影響，收入平均5%未達到10%的增長要求，今后三個月在準備三甲復審驗收的同時，凝神聚力，做好創(chuàng)收，完成全年的計劃任務。

同志們，還沒有拂去戰(zhàn)衣上的征塵，我們又要投入新的工作和戰(zhàn)斗，這是醫(yī)院發(fā)展的要求。趙忠厚廳長和張顯友市長在三甲反饋大會上，對我院的工作提出了明確的要求，對我院的未來發(fā)展寄予了殷切的希望。我們一定不要辜負各級領導和社會各界成功的期望，以爭創(chuàng)三甲復審的精神面貌，變榮譽為動力，投到下一階段工作之中，為市一院美好的未來再創(chuàng)輝煌！

最后，我代表院領導班子向廣大職工及支持我們完成三甲復審偉業(yè)的家屬和社會各屆朋友致以衷心的謝謝！并在中秋佳節(jié)到來之際，祝大家節(jié)日快樂,全家幸福！

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