醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查自查工作匯報(bào)

醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查自查工作匯報(bào)

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療質(zhì)量安全和患者安全，根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函201*871號(hào)）、《201*年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案》以及全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動(dòng)要求，10月10日-10月21日期間我院就醫(yī)院感染工作進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的自查工作，現(xiàn)自查結(jié)果匯報(bào)如下：

一、醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)

1、院領(lǐng)導(dǎo)分工專門有一位副院長負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，領(lǐng)導(dǎo)掛帥，全院也形成了醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)-醫(yī)院感染管理科-各科室醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)人(醫(yī)師)和環(huán)境消毒監(jiān)測護(hù)士，制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度如：醫(yī)院感染控制制度、醫(yī)院感染管理科工作制度、消毒藥械的管理制度、消毒隔離制度、醫(yī)院感染病例登記報(bào)告制度等。領(lǐng)導(dǎo)重視、機(jī)構(gòu)建全、職責(zé)明確、分工負(fù)責(zé)，定期召開會(huì)議，定期和不定期下科室進(jìn)行檢查督促醫(yī)院感染工作，由于領(lǐng)導(dǎo)重視，各級(jí)職責(zé)明確，運(yùn)轉(zhuǎn)良好。2、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室的管理，手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)中心、血透室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒、內(nèi)鏡室等都嚴(yán)格按照衛(wèi)生部相應(yīng)的法律法規(guī)及我院的規(guī)章制度區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，并有相應(yīng)的配套設(shè)施，并按照管理要求進(jìn)

行管理如：層流科室定期監(jiān)測空氣質(zhì)量、透析機(jī)器不重復(fù)利用、供應(yīng)室清洗、消毒、滅菌實(shí)行高科技自動(dòng)化處理等。同時(shí)醫(yī)院感染管理科通過定期監(jiān)測與不定期抽查相結(jié)合方式對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室進(jìn)行檢查監(jiān)督。目前，我院的重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室的管理已經(jīng)正規(guī)化、標(biāo)準(zhǔn)化。

3、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理方面根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測的要求在新生兒科、重癥監(jiān)護(hù)室開展了醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測，在呼吸科、神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、留置尿管所致尿路感染、外科手術(shù)部位感染監(jiān)測。

4、醫(yī)院感染方面每季、每半年有資料報(bào)表及小分析上半年醫(yī)院感染率為0.5％，傳染病漏報(bào)率為“O”。同時(shí)我科經(jīng)常性到科室和病案室查看患者和病歷，檢查督促醫(yī)院感染病例的填報(bào)工作。

5、抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，今年我科已對(duì)新上崗醫(yī)護(hù)人員、全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了院內(nèi)感染、手衛(wèi)生、傳染病知識(shí)培訓(xùn)及考核，成績達(dá)優(yōu)秀以上。

6、醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實(shí)：我院有完善的監(jiān)測制度，各科室每月自我監(jiān)測空氣、物體表面一次，使用中的消毒劑、工作人員手每三月一次，我科室每月對(duì)空氣、物體表

面、消毒劑、工作人員手等實(shí)行重點(diǎn)部門重點(diǎn)科室必檢查普通科室隨機(jī)抽查的方式，保障醫(yī)院環(huán)境質(zhì)量。

7、醫(yī)療廢物管理方面：醫(yī)療垃圾包裝有標(biāo)簽、交接簽字用后統(tǒng)一回收有專門的醫(yī)療垃圾回收機(jī)構(gòu)進(jìn)行無害化處理。

五、存在問題：

1、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依存性差。2、消毒、滅菌觀念有待加強(qiáng)。

3、對(duì)傳染病卡的填報(bào)工作欠缺認(rèn)真(有漏項(xiàng)現(xiàn)象)。

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ICU關(guān)于醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查的自查報(bào)告

一、檢查目的

為加強(qiáng)和促進(jìn)并進(jìn)行一步規(guī)范我科醫(yī)院感染管理工作，能有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者安全，對(duì)這次衛(wèi)生部開展的醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查進(jìn)行自我糾察。二、檢查依據(jù)

參照《醫(yī)院感染管理辦法》、《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》等法律、法規(guī)、規(guī)范和規(guī)程。三、檢查方法

此次專項(xiàng)檢查由我科許航主任、程青虹副主任、李曉峰副主任醫(yī)師、李軍文護(hù)士長分成兩個(gè)小組不定期，不定時(shí)的進(jìn)行為期1個(gè)星期的檢查。四、檢查內(nèi)容

1、醫(yī)院感染管理：規(guī)章制度、布局流程、醫(yī)院感染監(jiān)測與控制、消毒隔離、推行有效的干預(yù)方式預(yù)防醫(yī)院感染、手衛(wèi)生依從性、醫(yī)療廢物管理等。2、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：對(duì)物體表面和醫(yī)務(wù)人員手消毒后采樣進(jìn)行細(xì)菌總數(shù)檢測及致病菌檢測。五、檢查結(jié)果

1、規(guī)章制度：絕大部分醫(yī)院規(guī)章制度較健全，學(xué)習(xí)記錄有，培訓(xùn)計(jì)劃無，培訓(xùn)考核記錄無

2、布局和流程：因現(xiàn)有條件所限，分區(qū)不明確，輔助用房不足，沒有單間隔離病室，且隔離面積太小不能滿足需求。

3、醫(yī)院感染監(jiān)測與控制：能積極配合醫(yī)院感染管理辦進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測與控制工作，但對(duì)于多重耐藥菌的監(jiān)測流程不規(guī)范；

4、消毒隔離：消毒隔離制度較完善，但未對(duì)多重耐藥菌感染患者的隔離病室（隔離區(qū)）設(shè)立隔離標(biāo)志，隔離衣的使用不規(guī)范；使用中的消毒劑濃度標(biāo)識(shí)不規(guī)范。5、手衛(wèi)生：工作人員手衛(wèi)生意識(shí)不夠，未能嚴(yán)格按照要求進(jìn)行手消毒。6、醫(yī)療廢物管理：清潔員未能嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物處置原則處置醫(yī)療垃圾。7、推行有效干預(yù)方式預(yù)防醫(yī)院感染：

（1）未每日評(píng)估撤呼吸機(jī)、留置導(dǎo)管、導(dǎo)尿管的必要性；（2）對(duì)患者口腔護(hù)理頻率不夠；

（3）對(duì)纖維支氣管鏡的消毒流程與規(guī)范不規(guī)范六、整改措施

針對(duì)此次衛(wèi)生部開展的醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查活動(dòng)及我科特殊耐藥菌感染的頻發(fā)進(jìn)行自我檢查、自我批評(píng)；經(jīng)我科科務(wù)會(huì)成員多次討論結(jié)果，提出以下整改措施：

1、重視醫(yī)院感染培訓(xùn)在醫(yī)院感染控制與預(yù)防工作中的重要性，由護(hù)士長針對(duì)我科工作的特殊性，組織ICU全體工作人員（包括清潔員）進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染內(nèi)容的培訓(xùn)及考核，要求ICU全體工作人員考核必須通過，如有不合格、無故不參加培訓(xùn)或無故缺考者，勒令其待崗，直至培訓(xùn)考核通過為止。新工作人員參加完科室的培訓(xùn)，再去手術(shù)室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)其無菌觀念；經(jīng)科室考察合格方能上崗。

2、對(duì)特殊耐藥菌感染患者的隔離病室（隔離區(qū)域）設(shè)立隔離標(biāo)志，加強(qiáng)床旁隔離措施。強(qiáng)化工作人員手衛(wèi)生意識(shí)，強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生對(duì)于醫(yī)院感染的控制與預(yù)防及自身防護(hù)中的重要性要求工作人員嚴(yán)格按照消毒隔離措施進(jìn)行手消毒。要求清潔員嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物處置原則，處置醫(yī)療垃圾。違者視情節(jié)嚴(yán)重性按照科室管理辦法進(jìn)行處罰。

3、經(jīng)科務(wù)會(huì)成員討論，為保證病室內(nèi)的空氣質(zhì)量，使特殊耐藥菌感染能得到有效控制。從現(xiàn)在開始嚴(yán)格控制出入ICU病室的人員，減少進(jìn)入病室的人數(shù)，嚴(yán)禁見習(xí)學(xué)生進(jìn)入病室。今后除醫(yī)院內(nèi)人員輪轉(zhuǎn)、研究生以外的醫(yī)療、護(hù)理實(shí)習(xí)生我科概不接收，以保證醫(yī)院感染得到有效控制。

4、定期進(jìn)行空氣監(jiān)測，不定時(shí)開窗通風(fēng)、定期進(jìn)行空氣消毒；定期用酸化水消毒病區(qū)；除常規(guī)床單位消毒外，定期進(jìn)行全病區(qū)的床單位徹底消毒。5、經(jīng)科務(wù)會(huì)成員商議，為確保特殊耐藥菌感染的隔離措施能正確有效實(shí)施，我科決定今后的隔離衣將換成一次性的，要求護(hù)理大組長管理限制進(jìn)入特殊耐藥菌感染隔離區(qū)域的人員，并限制醫(yī)生對(duì)于隔離區(qū)域患者的查房的次數(shù)，以保障隔離措施的有效實(shí)行。

201*年11月4日

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