關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付專項(xiàng)稽核的

關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付專項(xiàng)稽核的

自查報(bào)告

陽城縣醫(yī)保中心：

我單位陽醫(yī)保函[201*]7號通知，于201*年5月20日至25日嚴(yán)格對照晉市醫(yī)保字[201*]8號文件要求進(jìn)行認(rèn)真自查，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：

一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系

接到通知要求后，我院立即成立以主要領(lǐng)導(dǎo)為組長，以分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，對照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會(huì)保障體系的一個(gè)重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，及時(shí)召開專題會(huì)議進(jìn)行研究部署，定期對醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn)。醫(yī)保工作年初有計(jì)劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參保患者的醫(yī)療及費(fèi)用情況。

二、規(guī)范管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化

幾年來，在陽城縣醫(yī)保中心的正確指導(dǎo)下，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度、收費(fèi)票據(jù)管理制度、門診管理制度。設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”和“投訴箱”；發(fā)放基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳資料；公布咨詢與投訴電話4222379；熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參�；颊叩耐对V。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參�；颊呔歪t(yī)購藥；設(shè)立醫(yī)�；颊邟焯�、結(jié)算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保職工就診住院時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴(yán)格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對診療過程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督、審核并及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，無自立項(xiàng)目收費(fèi)或

抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

三、強(qiáng)化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證

一是嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療核心制度。二是在強(qiáng)化核心制度落實(shí)的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進(jìn)。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實(shí)際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。積極學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)學(xué)知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)。四是把醫(yī)療文書當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要環(huán)節(jié)來抓。對住院病歷進(jìn)行評分，科主任審核初評，醫(yī)院質(zhì)控再次審核。同時(shí)積極開展病歷質(zhì)量檢查和評比活動(dòng)，病歷質(zhì)量和運(yùn)行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。五是強(qiáng)化安全意識，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責(zé)任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強(qiáng)與病人的交流，耐心細(xì)致地向病人交待或解釋病情。通過一系列的用心服務(wù)，病人滿意度一直在98%以上。

四、加強(qiáng)住院管理，規(guī)范了住院程序及收費(fèi)結(jié)算

為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定得到全面落實(shí)，根據(jù)醫(yī)保部門的要求，病房采用了醫(yī)療保險(xiǎn)參保病人專用床頭卡。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價(jià)格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費(fèi)藥品等有關(guān)自費(fèi)項(xiàng)目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用占總費(fèi)用的比例控制在10%以下。

五、嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價(jià)部門的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療費(fèi)用是參保病人另一關(guān)注的焦點(diǎn)。我院堅(jiān)持費(fèi)用清單制度，每日費(fèi)用發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費(fèi)處，讓參保人明明白白消費(fèi)。

201*年實(shí)現(xiàn)門診結(jié)算1091人次，統(tǒng)籌支付60742.88元，次均門診費(fèi)用55.67元；收治住院16人次，總費(fèi)用55423.83元，次均住院費(fèi)3463.99元，次均統(tǒng)籌比例73%，自付比例27%.

六、系統(tǒng)的維護(hù)及管理

我院重視保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的維護(hù)與管理，及時(shí)排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運(yùn)行，根據(jù)醫(yī)保中心的要求醫(yī)保專用計(jì)算機(jī)嚴(yán)格按規(guī)定專機(jī)專用，遇有問題及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)中心聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問題而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不能結(jié)算問題的發(fā)生，保證參保人及時(shí)、快速的結(jié)算。確保500天醫(yī)保電腦安全運(yùn)行。

經(jīng)嚴(yán)格對照晉市醫(yī)保字[201*]8號文件要求自查，結(jié)果表明，我院基本能夠嚴(yán)格遵守定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，認(rèn)真履行職責(zé)，切實(shí)保障參保職工利益，確�；�金正常運(yùn)行。

陽城縣東冶中心衛(wèi)生院

201*年5月25日

擴(kuò)展閱讀：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)稽核工作探索1

聯(lián)系電話：13201*725880997-2136072

通訊地址：新疆阿克蘇農(nóng)一師社會(huì)保險(xiǎn)管理中心稽核部郵政編碼：843000

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)稽核工作探索

李輝琴

隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入,為了把有限的社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療統(tǒng)籌基金科學(xué)、合理地用到參保人員無限的醫(yī)療服務(wù)需求之中，更好的體現(xiàn)“公平與效率相結(jié)合，權(quán)利與義務(wù)相對等”的原則，解決好“看病難、看病貴、看不起病”的問題，防止出現(xiàn)各種騙保行為和費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁現(xiàn)象，近幾年來，我們開展了積極的醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)稽核工作，并且在工作中不斷探索，確保了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行與合理使用。

201*年4月，我?guī)煂?shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)師級統(tǒng)籌，將全師參保職工納入統(tǒng)籌，由兼職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作。201*年成立了稽核部，設(shè)置了專職稽核人員，采用以事后稽核為主的工作方式，由于稽核部門無處罰權(quán)，對于稽核中發(fā)現(xiàn)的問題，只能令其改正，難以起到作用。201*年，我?guī)煾鶕?jù)以往的工作經(jīng)驗(yàn)，制定出了一套科學(xué)且符合實(shí)際的審核、稽核醫(yī)療費(fèi)的工作流程，定期或不定期的，采取事前、事中、事后相結(jié)合的方式對本地與異地參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行專項(xiàng)稽核，取得了一定的效果。

一、針對本地參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)的專項(xiàng)稽核方法：當(dāng)前我?guī)熒绫Ｖ行囊雅c21家醫(yī)院簽訂了定點(diǎn)協(xié)議并實(shí)行了計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，居住在本地的參保病人出院時(shí)只需支付自費(fèi)部分的醫(yī)療費(fèi)，其余由統(tǒng)籌金支付的醫(yī)療費(fèi)先由定點(diǎn)醫(yī)院墊付，在師社保中心對醫(yī)院進(jìn)行了稽核后，再定期與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。

201*年201*年之間，我?guī)煵扇〉幕�核方式為事后稽核�；�核人員往往在醫(yī)保部門與醫(yī)院結(jié)算后，才定期與不定期地對醫(yī)院進(jìn)行稽核，因此在查出問題后不利于醫(yī)院的及時(shí)改正。另外，由于師社保中心按期與各定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，根據(jù)與定點(diǎn)醫(yī)院簽定的協(xié)議，要先預(yù)留一定比例的抵押金，在統(tǒng)籌年度結(jié)束后才根據(jù)稽核的結(jié)果與對醫(yī)院的考評結(jié)果來決定是否支付預(yù)留的抵押金，也加聚了與醫(yī)院的矛盾，對合理控制醫(yī)療費(fèi)方面收效也不大。

201*年，為了完善醫(yī)療費(fèi)的支付管理工作、加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)控力度，規(guī)范本地參保住院病人的醫(yī)療費(fèi)結(jié)算程序，我?guī)熁�核人員與醫(yī)保部有關(guān)人員經(jīng)過討論、研究，針對本地病人住院醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算，制定了如下經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程：

醫(yī)院結(jié)算員醫(yī)院結(jié)算員將住師社保與病人進(jìn)行院、醫(yī)療費(fèi)用、出中心結(jié)算院信息上傳醫(yī)院結(jié)算員按月打印《住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷匯總表》

報(bào)送本單位社保所單位經(jīng)辦人員將《住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷匯總表》交醫(yī)保部進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)初步審核發(fā)現(xiàn)問題無問題交稽核部稽核無問題發(fā)現(xiàn)問題稽核部填寫通知單（稽核部、醫(yī)保部、單位社保所各存一份），并在修改臺(tái)帳上登記基金部撥款醫(yī)保部做好差錯(cuò)登記（醫(yī)保部、稽核部、單位社保所各留存一份）醫(yī)保部打印匯總表、報(bào)銷單據(jù)稽核部審核無誤后，在報(bào)銷單據(jù)上蓋審核章根據(jù)以上業(yè)務(wù)流程，我們在進(jìn)行稽核時(shí)，一種方法是采用事前稽核，即通過醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，對系統(tǒng)中醫(yī)院上傳的參保住院病人的全部住院信息按病種及金額進(jìn)行分析匯總后，有針對性的確定抽查病歷，特別是重點(diǎn)抽查高額費(fèi)用或高頻住院的病歷;對正在住院的病人進(jìn)行實(shí)地調(diào)查，主要對就醫(yī)參保人員的身份（有無冒名住院、掛名住院）、住院病種、出入院標(biāo)準(zhǔn)、因病施治、合理用藥、出院帶藥、串換藥品等方面進(jìn)行稽核。

另一種方法是事中稽核，即師社保中心支付醫(yī)院墊付的醫(yī)療費(fèi)時(shí)，單位經(jīng)辦人員先將《住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷匯總表》交醫(yī)保部進(jìn)行初步審核，再由稽核人員進(jìn)行稽核后，然后才將符合報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定予以支付。通過醫(yī)保部與稽核部的雙重把關(guān)，控制了不合理醫(yī)療費(fèi)用的支付。

第三種方法是事后稽核，即按照50％的抽查率對各家醫(yī)院進(jìn)行定期或不定期的病歷抽查，對超出協(xié)議中規(guī)定的人均住院費(fèi)用的醫(yī)院進(jìn)行重點(diǎn)抽查，并幫助醫(yī)院找出醫(yī)療費(fèi)居高的原因。被舉報(bào)的住院病人的病歷也做為重點(diǎn)稽核的對象。對有違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策行為的醫(yī)院，下發(fā)《整改意見書》限期整改，

二、對易地參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)的稽核方法：由于易地參保人員居住地分散，情況復(fù)雜，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有聯(lián)網(wǎng)，無法進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，增加了稽核工作的難度。201*年以前，對這部分人員的醫(yī)療費(fèi)我們采取的是二級審核與事后稽核的辦法。即易地人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)后，將醫(yī)療費(fèi)先寄回單位進(jìn)行初審，再由單位送師社保中心醫(yī)保部進(jìn)行復(fù)審，然后由基金部支付，稽核人員只是通過抽查支付憑證，查明經(jīng)辦人員是否執(zhí)行按醫(yī)保政策進(jìn)行審核、支付。201*年以后，異地參保人員住院醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算制定了如下業(yè)務(wù)流程：

基層社保所錄入住院登記、費(fèi)用明細(xì)信息

無問題師稽核部審核師醫(yī)保部進(jìn)行初步審核師醫(yī)保部修改錯(cuò)誤數(shù)據(jù)師醫(yī)保部在錯(cuò)誤修改數(shù)據(jù)臺(tái)帳上登記師醫(yī)保部打印結(jié)算、報(bào)銷據(jù)稽核部審核無誤后，在報(bào)銷基金部撥款單據(jù)上蓋審核章有問題師稽核部發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后，下發(fā)更改通知單至醫(yī)保部師醫(yī)保部接到通知單后修改數(shù)據(jù)201*年前我們稽核人員并不直接參與醫(yī)療的支付工作，稽核工作具有滯后性，201*年以后，按照業(yè)務(wù)流程，稽核工作變被動(dòng)為主動(dòng)，在稽核中，還可通過異地參保人員寄回的《定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議書》中的地址與電話與異地定點(diǎn)醫(yī)院取得聯(lián)系，對易地參保人員的住院信息進(jìn)行核實(shí)、求證，以減少冒名頂替、造假套取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)等現(xiàn)象的發(fā)生。

三、隨著醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)稽核工作的開展，醫(yī)療保險(xiǎn)稽核辦法在不斷完善，稽核工作取得了顯著的效果。

一是控制了不合理的醫(yī)療費(fèi)用的支出。

當(dāng)前，社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療基金稽核已成為醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要手段，它既能控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的支出，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和水平，又能遏制違規(guī)行為的發(fā)生，防范社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療基金的支付風(fēng)險(xiǎn)。

201*年11月，我們通過網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控到某醫(yī)院住院人次251人次，醫(yī)療費(fèi)總額766064.17元，其中74人次使用環(huán)孢素，金額為126166.5元，部分人的病種并不屬此藥的治療范圍。帶著疑問，我們到醫(yī)院抽查了這74人的病歷，與醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行比對，發(fā)現(xiàn)結(jié)算員將肌氨泰苷（自費(fèi)藥）輸入為環(huán)孢素（甲類藥）。我們按照《稽核辦法》的有關(guān)規(guī)定，拒付了不合理費(fèi)用126166.5元，下發(fā)了《稽核整改意見書》，并向全師醫(yī)院進(jìn)行通報(bào)。

201*年12月，我們到某醫(yī)院進(jìn)行病歷抽查，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中此醫(yī)院一名醫(yī)生的住院費(fèi)用總額為4149.29元，和病歷核對后，發(fā)現(xiàn)多錄入的藥費(fèi)與治療費(fèi)金額為2323.69元。在查看病歷時(shí)，我們還發(fā)現(xiàn)，幾乎一半的人在出院時(shí)都帶丹參顆粒，有的甚至帶的丹參顆粒在出院后可服用130多天，按照我?guī)熱t(yī)療保險(xiǎn)政策的有關(guān)規(guī)定，出院帶藥時(shí)間為3-7天，我們按規(guī)定拒付了21218.87元，并下發(fā)了整改意見書，特別是那名套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的醫(yī)生，醫(yī)院先進(jìn)行了處理，并將處理結(jié)果報(bào)送給了師社保中心。

201*年5月我們在稽核單位異地居住的退休人員醫(yī)療費(fèi)時(shí)，發(fā)現(xiàn)其中一人在老年病醫(yī)院住院，多次出現(xiàn)出院的當(dāng)日又因同病種入院的情況，經(jīng)查此人因年老家中無人照顧從201*年12月住院至今一直在老年病醫(yī)院療養(yǎng)，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)100537.30元，給予了拒付處理。

二是提高了基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金的支付能力。

在醫(yī)療保險(xiǎn)的專項(xiàng)稽核工作中，我們采取了各種有利的監(jiān)管手段，控制了不合理醫(yī)療費(fèi)的支出。根據(jù)201*年醫(yī)療保險(xiǎn)基金的節(jié)余額情況，按照“以收定支，收支平衡”的原則，對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付進(jìn)行了調(diào)整。將乙類用藥的個(gè)人自負(fù)比例由15%下調(diào)為10%，統(tǒng)籌基金的支付比例也有所提高（見下表）。從而緩解了廣大參保人員因“看病貴、看不起病”而引發(fā)的種種社會(huì)矛盾，減少了“因病到貧、因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生。

調(diào)整前后醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金的支付比例一覽表

調(diào)整前進(jìn)入報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用（元）醫(yī)院級別參保職工年齡35歲以下三級35-49歲50歲以上35歲以下地區(qū)二級35-49歲50歲以上35歲以下縣級二甲以下35-49歲50歲以上7000＞7000且＞14000且≤＞21000且≤2100028000以下≤1400073%76%79%76%79%82%79%82%85%76%79%82%79%82%85%82%85%88%79%82%85%82%85%88%85%88%91%82%85%88%85%88%91%88%91%94%調(diào)整后醫(yī)院級別參保職工年齡49歲以下三級50歲以上49歲以下二級縣級二甲以下50歲以上49歲以下50歲以上進(jìn)入報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用（元）15000以下80%858590%90%95%＞15000且≤4000085%90%90%95%95%100%

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