201*年12月科室醫(yī)院質(zhì)量檢查總結(jié)

201*年12月科室醫(yī)院質(zhì)量檢查報告

院領(lǐng)導(dǎo)：

醫(yī)務(wù)科于201*年12月18日至28日，按照例行工作安排，對住院部內(nèi)一、內(nèi)三、外一、外二、耳鼻咽喉、眼科、兒科、婦產(chǎn)科進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查。檢查主要是以查看在架病歷及科室管理記錄為主。結(jié)合日常掌握的工作情況，現(xiàn)作簡要小結(jié)。以加強(qiáng)科室業(yè)務(wù)管理、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善服務(wù)水平，杜絕醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生。檢查情況如下：

第一、在架病歷總的看來能及時書寫，但有個別科室，個別醫(yī)務(wù)人員未能及時完成。

1）其中兒科尤其突出，經(jīng)查12月26日下午，兒科在床病兒76人，實(shí)際能查到書寫病歷計10份，其他病歷均為空白，住院時間有一天、兩天、三天的，同時大多數(shù)醫(yī)囑均為見習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師下達(dá)，無上級醫(yī)師簽字。護(hù)士執(zhí)行的是輸液卡。

2）內(nèi)一科重危病人多，均未見病危通知單，在床病人49，大部分完成較好，但個別醫(yī)生仍不能及時完成入院記錄及病程記錄，階段小結(jié)。

3）內(nèi)三科12月18日在床34人，有少部分的病程記錄未及時書寫，有病危病人2人，告知病情作得不好。

4）外二科12月19日在院23人書寫較及時，有個別未完成病程記錄，無手術(shù)核準(zhǔn)書。

5）外一科12月19日在床28人，有一例入院4天記錄，有六例長時間無病程記錄，有三例手術(shù)后無核準(zhǔn)書。

6）婦產(chǎn)科12月26日在床病人22人，部分檢查僅病歷書寫有兩份，24日入院的產(chǎn)婦已作剖宮產(chǎn)無病歷記錄。

7）耳、鼻、喉、眼科病區(qū)，201*年12月26日在院病人8人，兒科病兒17人，病歷書寫較及時。通過這些我們至少發(fā)現(xiàn)以下幾個問題：

1、病歷書寫的及時性不夠，雖然有的科室病人多，工作量大、是辛苦，但這都不是理由，一旦糾紛發(fā)生，沒有過錯亦應(yīng)負(fù)責(zé)。隱患是太大了。

2、醫(yī)患溝通太少，著重表現(xiàn)在重危病人的病情告知上，應(yīng)及時告知病情，內(nèi)一科在檢查發(fā)現(xiàn)7個病危的病人均無病危通知書，在12月30日就出現(xiàn)因無病危通知書死亡后家屬要說法的。醫(yī)務(wù)人員在病情告知、治療方案的選擇、輔助檢查的確定使用、藥物的選擇、是否請會診、是否轉(zhuǎn)院均應(yīng)詳實(shí)告知。

3、三級醫(yī)師查房，手術(shù)分級管理有嚴(yán)重不足，通過查看病歷可以看到上級醫(yī)師查房是流于形式。病人入院后48小時上級醫(yī)師或科主任應(yīng)查看病人，檢查是否明確診斷，檢查項(xiàng)目是否合理、治療原則、方案是否正確等。同時手術(shù)科室主任嚴(yán)把分級手術(shù)關(guān)，杜絕越級或越科目手術(shù)。

第二、科室管理記錄本記錄較差，有的是沒有記錄。有的是記錄不全，還有的記錄不規(guī)范。

1、內(nèi)一科：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)用圓周珠筆記錄。交接班記錄有缺。2、內(nèi)三科：危重病人記錄不全，交接班記錄有缺，查房記錄成流水帳，沒有一次查房作一次規(guī)范記錄，而是記一段了事。3、外一科：死亡討論記錄未記錄完。4、外二科：查房記錄每月一次，太簡單了。5、婦產(chǎn)科：愛嬰醫(yī)院的有關(guān)資料較完善。

從這些情況可以看到部分臨床主任重視病人的收容、治療，輕視管理，忽視醫(yī)療質(zhì)量核心制度的落實(shí)，留下醫(yī)療安全隱患。存在這些問題的原因可能很多很復(fù)雜，但可簡化為：

1、領(lǐng)導(dǎo)重視不夠或者是口頭上提，落實(shí)下去，沉下去的工作少，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正少，或追蹤反饋的不夠。

2、職能科室的工作力度不夠，有客觀因素，更有主觀因素。缺少長效的、短效的制約機(jī)制，定期與不定期的監(jiān)督不夠，管理蒼白無力。

3、臨床科室在落實(shí)和管理上是脫節(jié)的，按照醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度的要求，在三級醫(yī)生查房、手術(shù)分級管理上是該，也是可以把關(guān)的。我們現(xiàn)行的管理是各自為戰(zhàn)，分配制約，缺少和諧的協(xié)作，有的中層干部工作量大，風(fēng)險大，但管理力度卻削弱了。

4、一線醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險意識差，醫(yī)療安全這根弦沒有崩緊，在三級醫(yī)師查房，請會診，請示制度的落實(shí)上不主動。出現(xiàn)具體的困難時不知道如何能真正解決問題和歸避風(fēng)險。個別醫(yī)生有長期的豐富的臨床救治能力，但在關(guān)鍵時缺少隨機(jī)應(yīng)變，有的做法太失水準(zhǔn)，不能自

圓其說，再就是“三基”訓(xùn)練“三嚴(yán)”教育不夠。改進(jìn)措施可以考慮如下幾個方面：

1、繼續(xù)扎實(shí)推進(jìn)“醫(yī)院管理年”的各項(xiàng)工作，依法執(zhí)業(yè)，健全各項(xiàng)制度，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全制度，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員“三基”、“三嚴(yán)”訓(xùn)練，提高服務(wù)質(zhì)量水平。

2、改進(jìn)管理模式，包括對病歷質(zhì)量的管理模式，在床病歷的管理和歸檔病歷的質(zhì)控，以我院規(guī)行的方式，看起來好，聽起來好，不易落實(shí)，不能兌現(xiàn)�？梢钥紤]反聘退休專家對歸檔的病歷進(jìn)行質(zhì)控的方法�？紤]改進(jìn)分配方式，不能以收治病人，業(yè)務(wù)收入等為分配的硬指標(biāo)。而應(yīng)將加強(qiáng)質(zhì)控，以重點(diǎn)崗位、關(guān)鍵部門，高風(fēng)險、高技術(shù)為分配側(cè)重點(diǎn)，將中層干部，高年資專家從繁雜的病歷書寫中解脫出來，抓查房、抓手術(shù)、抓傳、幫、帶，科內(nèi)也好協(xié)作。

3、以現(xiàn)實(shí)的教訓(xùn)教育醫(yī)務(wù)人員，加大處罰力度，引起高度的警覺，增強(qiáng)醫(yī)療安全的意識，嚴(yán)謹(jǐn)工作作風(fēng)，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。4、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室的工作作風(fēng)應(yīng)積極改觀，足踏實(shí)地，不能指手劃腳，不能相互推諉，深入臨床和一線醫(yī)務(wù)人員一道，認(rèn)真解決實(shí)際存在的問題，為一線創(chuàng)造好的工作環(huán)境和氛圍。以上建議妥當(dāng)否，請批評指正。

醫(yī)務(wù)科

二OO七年十二月三十一日

擴(kuò)展閱讀：201*年12月份藥劑科質(zhì)量檢查小結(jié)

201*年12月份

藥劑科質(zhì)量檢查情況

檢查依據(jù)：藥劑科根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)制定的質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)制度、各項(xiàng)操作規(guī)程。

藥劑科質(zhì)量檢查小組于12月12日對門診西藥房、12月13日對門診部和急診藥房進(jìn)行質(zhì)量檢查，具體情況如下：

門診西藥房

1.門診藥房實(shí)行柜臺式發(fā)藥，有利于和患者進(jìn)行面對面交流及交待用藥注意事項(xiàng)等；處方調(diào)配流程合理，秩序井然。

2.藥房內(nèi)部干凈、整潔，各排藥架上藥品標(biāo)識清楚、藥品擺放整齊，各品規(guī)周轉(zhuǎn)數(shù)量合理。

3.溫度、濕度每日兩次記錄完整，各冷藏柜運(yùn)轉(zhuǎn)正常，內(nèi)部儲存藥品無受潮、浸漬現(xiàn)象。

4．當(dāng)日麻醉藥品和一類精神藥品處方符合相關(guān)要求，專冊登記本記錄完整；麻醉藥品和一類精神藥品賬物相符。

5.各效期藥品管理記錄本上，有張紅霞對各效期藥品的處理、與其它部門溝通、調(diào)濟(jì)使用的記錄。

6.李**管理的藥品區(qū)域李*檢查發(fā)現(xiàn)32瓶地塞米松片中有2瓶到效期。決定扣李**績效獎50元，獎勵李*100元。

7.拆零藥品腎上腺色腙近效期（有效期：201*年12月），在效期藥品登記本（責(zé)任人許**）上有10月份檢查提示記錄，無11月份的檢查記錄，也無該藥品的近效期警示標(biāo)志。8.考核內(nèi)聘人員李**、李*、石*的處方調(diào)配（包括處方審核、劃價、配方、復(fù)核、發(fā)藥）情況和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》等法律法規(guī)的知曉情況。存在的問題：⑴三人進(jìn)入醫(yī)院計算機(jī)藥品管理系統(tǒng)均未使用自己的工號（使用許*的工號），從患者手中接到處方未對處方進(jìn)行規(guī)范性、用藥適宜性審核直接劃價。⑵李**（配方）所配藥品與處方不符，李*（復(fù)核、發(fā)藥）發(fā)現(xiàn)告知糾正。⑶在發(fā)藥過程中三人對患者的用藥交待不夠。⑷三人均應(yīng)加強(qiáng)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等的學(xué)習(xí)，如李*不清楚藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核的審核內(nèi)容，李**不清楚如何判定超常處方，石*、李**不清楚抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則等問題。

門診部

檢查特殊管理藥品（麻醉藥品和一類精神藥品）的管理制度，門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品患者的專用病歷管理。

1.根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)制定的管理制度齊全，患者用藥流程合理，患者用藥情況登記完整。

2.門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的建立有相應(yīng)的病歷，簽署有《知情同意書》。病歷中留存有二級以上醫(yī)院開具的診斷證明、患者身份證復(fù)印件、為患者代辦人員身份證復(fù)印件。有患者用藥審核登記表，從表中可看出患者用藥情況。建議增加代辦人與患者的關(guān)系證明，如子女關(guān)系可提供戶籍簿復(fù)印件，其他親屬人員可由社區(qū)或派出所出據(jù)證明。

3.長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月要求復(fù)診或者隨診一次，審核人員根據(jù)患者用藥情況提醒醫(yī)師復(fù)診或者隨診。

4.急診患者臨時止痛使用麻醉藥品，門診部審核人員應(yīng)該詳細(xì)登記患者情況。

5.將現(xiàn)有患者目錄提供給門診藥房，以便藥房進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管。急診藥房

1.藥房內(nèi)部環(huán)境衛(wèi)生大有好轉(zhuǎn)，但還需加強(qiáng)；特別要注意藥架上的清潔衛(wèi)生，各班應(yīng)保持干凈、整潔。

2.藥房溫濕度記錄完整；儲存冷藏藥品的一個冰箱溫度偏低（冰

箱內(nèi)溫度計顯示為1℃），要注意及時調(diào)整，要求高黔海每天上午上班時和下午下班時觀察溫度變化。

3.效期藥品有登記，有處理記錄；拆零藥品未見過期、受潮、發(fā)霉現(xiàn)象。

藥劑科質(zhì)量檢查小組王雪孔維娜鄭明貴陳妮

201*年12月13日

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