護(hù)理質(zhì)控小組職責(zé)

病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理小組工作職責(zé)：1、病房管理質(zhì)量檢查小組

1)參照醫(yī)院病房管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。2)檢查項目包括：病房環(huán)境、服務(wù)質(zhì)量。

3)每月對病房管理質(zhì)量進(jìn)行全面的檢查，并針對上月檢查的結(jié)果突出重點。4)對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋。2、護(hù)理文書質(zhì)量檢查小組

1)參照醫(yī)院護(hù)理文書質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。

2)檢查項目包括：護(hù)士交班報告、體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單的書寫質(zhì)量。3)每月對護(hù)理文書書寫質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并對上月檢查的結(jié)果突出重點。

4)對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析、總結(jié)，提出改進(jìn)措施，記錄時間、內(nèi)容，上報護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋。

3、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查小組1)參照基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。

2)檢查項目包括：新入院患者的護(hù)理，按級別護(hù)理是否達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，病床單位的質(zhì)量，晨晚間護(hù)理的質(zhì)量，患者體位是否舒適、有無發(fā)生褥瘡，各種引流管及輸液患者的護(hù)理、觀察、記錄是否及時、準(zhǔn)確，生活護(hù)理情況。

3)每月對基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果突出重點。4）對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時間，上報科室護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋。4、健康教育管理標(biāo)準(zhǔn)小組

1）參照醫(yī)院健康教育考核質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

2）每兩周檢查健康教育落實效果，進(jìn)行分析，評價及反饋。

3）對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析、總結(jié)，提出改進(jìn)措施，記錄時間、內(nèi)容，上報護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋。5、急救物品和藥品管理

1)參照醫(yī)院急救藥品器械質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。

2)檢查項目包括：氧氣裝置、吸痰器、搶救制度、程序是否健全，工作人員對搶救制度、程序的熟練程度。

3）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)每月對急救藥品、器械質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點。

4)對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時間，上報科室護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋。6、消毒隔離質(zhì)量小組

1）護(hù)理質(zhì)量管理小組根據(jù)消毒隔離制度制定消毒隔離質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。2)病房的檢查項目包括：無菌技術(shù)操作、治療室、病房單位，根據(jù)科室的特點制定相應(yīng)的檢查內(nèi)容。

3)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)每周對消毒隔離質(zhì)量進(jìn)行一次全面檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點。

4)對檢查、監(jiān)測中存在的感染因素、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時間，上報科室護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋。7、護(hù)士素質(zhì)管理小組

1）參照醫(yī)院護(hù)士素質(zhì)考核標(biāo)準(zhǔn)。

2）檢查項目包括：心理素質(zhì)、專業(yè)技術(shù)方面的素質(zhì)、職業(yè)道德方面的素質(zhì)、身體素質(zhì)、文化儀表方面的素質(zhì)。

3）每月檢查至少5名護(hù)士，發(fā)現(xiàn)問題及時記錄，提出整改措施。

4）對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時間，上報科室護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋。8、患者滿意度調(diào)查小組1）每月發(fā)放滿意度調(diào)查表。

2）每周下病房了解患者及家屬的評價。

3）通過每月召開公休座談會形式，了解患者及家屬對醫(yī)療、護(hù)理是否滿意，及時記錄。4）患者滿意度調(diào)查中的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時間，上報科室護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋。9、分級護(hù)理質(zhì)量管理小組

1）參照醫(yī)院分級護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

2）檢查項目包括：特級護(hù)理是否做到專人護(hù)理并有護(hù)理計劃，對病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床單位的質(zhì)量及患者的頭發(fā)、口腔及皮膚護(hù)理質(zhì)量，是否發(fā)生褥瘡，患者的臥位是否舒適、安全，各種導(dǎo)管、引流管、輸液的觀察、記錄、護(hù)理、生活護(hù)理情況。

3）每月對患者護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果突出重點。4)檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時間，上報科室護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋。

�？谱o(hù)理質(zhì)量管理小組成員職責(zé)一、肢體障礙護(hù)理考核小組職責(zé)

每周訪談患者，檢查護(hù)理措施是否落實到位，及評價是否有效，發(fā)現(xiàn)問題及時記錄。

2）每周檢查1-2名護(hù)士對健康指導(dǎo)內(nèi)容的掌握及落實情況。3）每月查5名護(hù)士對患者情況的掌握。

5）檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋。

二、吞咽障礙護(hù)理考核小組職責(zé)1）每周檢查評估單書寫情況。

2）每周訪談患者，檢查護(hù)理措施是否落實到位，及評價是否有效，發(fā)現(xiàn)問題及時記錄。

3）患者吞咽康復(fù)過程中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋。三、言語障礙護(hù)理考核小組職責(zé)

1）每周訪談患者，檢查護(hù)理措施是否落實到位，及評價是否有效，發(fā)現(xiàn)問題及時記錄。

2）每周檢查1-2名護(hù)士對健康指導(dǎo)內(nèi)容的掌握及落實情況。3）每月查5名護(hù)士對患者情況的掌握。

5）檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋。

護(hù)理安全管理小組成員職責(zé)

1)每兩周檢查病人識別及查對情況，對出現(xiàn)的問題給予記錄并提出整改措施。2)加強(qiáng)對護(hù)士執(zhí)業(yè)資格和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，為患者安全護(hù)理服務(wù)提供保障。

3)對開展的新項目及新技術(shù)應(yīng)及時制定護(hù)理常規(guī)，以使護(hù)理人員能夠遵照執(zhí)行。4）對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出整改措施，記錄內(nèi)容及時間，上報科室護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋給大家。

病區(qū)藥品管理小組成員職責(zé)

1)每天根據(jù)急救藥品、常規(guī)藥品管理標(biāo)準(zhǔn)及評價細(xì)則的要求對治療室藥品及急救藥品進(jìn)行檢查，將問題記錄并提出改進(jìn)措施。

2)每月對藥品質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并根據(jù)上個月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點。

3)對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出整改措施，記錄內(nèi)容及時間，上報科室護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋給大家。

病區(qū)物品管理小組成員職責(zé)

1)檢查項目包括常用儀器、設(shè)備管理及搶救器材、設(shè)備管理。2）每兩周對器械質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點。

3）對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出整改措施，記錄內(nèi)容及時間，上報科室護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋給大家。

培訓(xùn)、考核小組成員職責(zé)

1)每年度末商討、制定下一年度的培訓(xùn)、考核計劃，并按計劃實施。2)根據(jù)醫(yī)院或科室的實際情況對各級人員組織針對性培訓(xùn)。

3)每月在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)中組織護(hù)士學(xué)習(xí)崗位職責(zé)，規(guī)章制度，工作流程及應(yīng)急預(yù)案，每月不定期抽查3-5名護(hù)士對核心制度的知曉情況，記錄結(jié)果。

4)隨時查看護(hù)士技術(shù)操作，每季度對護(hù)士進(jìn)行技能考核，并將查看及考核記錄及時記錄。

5）考核小組應(yīng)對考核中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行指正，并進(jìn)行分析、總結(jié)，記錄內(nèi)容及時間，上報科室護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋給大家。

醫(yī)囑執(zhí)行、用藥安全、輸血安全質(zhì)量管理小組成員職責(zé)1）協(xié)助護(hù)士長做好安全質(zhì)量管理。

2）監(jiān)督護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，保障病人的治療護(hù)理安全。3）督查護(hù)士能否嚴(yán)格正確執(zhí)行醫(yī)囑及密切觀察藥物不良反應(yīng)，保證用藥安全發(fā)現(xiàn)問題及時記錄。

4）查看護(hù)士能否嚴(yán)格執(zhí)行安全輸血制度，發(fā)現(xiàn)問題及時記錄。5）每周查看各類藥品放置是否有序。

6）對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出整改措施，記錄內(nèi)容及時間，上報科室護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋給大家。

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護(hù)理質(zhì)控小組職責(zé)

1、消毒隔離質(zhì)量小組

1)護(hù)理質(zhì)量管理小組制定消毒隔離質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。

2)病房的檢查項目包括：無菌技術(shù)操作、治療室、病房單位，根據(jù)科室的特點制定相應(yīng)的檢查內(nèi)容。

3)質(zhì)控小組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)每周對消毒隔離質(zhì)量進(jìn)行一次全面檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點。

4)對檢查、監(jiān)測中存在的感染因素、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時間，上報科室護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋。

2、急救藥品器械檢查小組、

1)由護(hù)理質(zhì)量管理小組制定急救藥品器械質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。

2)檢查項目包括：氧氣裝置、吸痰器、搶救制度、程序是否健全，工作人員對搶救制度、程序的熟練程度。

3)急救物品檢查小組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)每月對急救藥品、器械質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點。4)急救物品檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時間，上報科室護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋。

3、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查小組、

1)護(hù)理質(zhì)量管理小組制定基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。

2)檢查項目包括：新入院患者的護(hù)理，按級別護(hù)理是否達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，病床單位的質(zhì)量，晨晚間護(hù)理的質(zhì)量，患者體位是否舒適、有無發(fā)生褥瘡，各種引流管及輸液患者的護(hù)理、觀察、記錄是否及時、準(zhǔn)確，生活護(hù)理情況。3)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查小組每月對基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果突出重點。

4)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時間，上報科室護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋。4、技術(shù)考核小組、

1)技術(shù)考核的標(biāo)準(zhǔn)為《護(hù)理基本技能操作流程及評分細(xì)則》。

2)技術(shù)考核小組每月對工作人員進(jìn)行護(hù)理技術(shù)的抽查考試，技術(shù)考核小組應(yīng)對考核中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行指正，并進(jìn)行分析、總結(jié)，記錄內(nèi)容及時間，上報科室護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋。

5、危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查小組、

1)由護(hù)理質(zhì)量管理小組制定危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。

2)檢查項目包括：特級護(hù)理是否做到專人護(hù)理并有護(hù)理計劃，對病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床單位的質(zhì)量及患者的頭發(fā)、口腔及皮膚護(hù)理質(zhì)量，是否發(fā)生褥瘡，患者的臥位是否舒適、安全，各種導(dǎo)管、引流管、輸液的觀察、記錄、護(hù)理、生活護(hù)理情況。3)危重患者質(zhì)量檢查小組每月對危重患者護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果突出重點。

4)危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時間，上報科室護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋。6、護(hù)理文書質(zhì)量檢查小組、

1)由護(hù)理質(zhì)量管理小組制定護(hù)理文書質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。

2)檢查項目包括：護(hù)士交班報告、體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單的書寫質(zhì)量。3)護(hù)理文書質(zhì)量檢查小組每月對護(hù)理文書書寫質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并對上月檢查的結(jié)果突出重點。

4)護(hù)理文書質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析、總結(jié)，提出改進(jìn)措施，記錄時間、內(nèi)容。7、病房管理質(zhì)量檢查小組、

1)由護(hù)理質(zhì)量管理小組制定病房管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。2)檢查項目包括：病房環(huán)境、服務(wù)質(zhì)量。

3)病房管理質(zhì)量檢查小組每月對病房管理質(zhì)量進(jìn)行全面的檢查，并針對上月檢查的結(jié)果突出重點。

4)病房管理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)錯，記錄內(nèi)容及時間，上報護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋。

8、健康教育管理標(biāo)準(zhǔn)小組、1)有健康教育管理組織。

2）護(hù)理人員應(yīng)人人參與健康教育，運用溝通技巧。3）科室有常見病標(biāo)準(zhǔn)健康教育資料。

4）有完善的健康教育檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查健康教育落實效果，進(jìn)行分析，評價及反饋。

5)健康教育質(zhì)量達(dá)標(biāo)率90%。9、護(hù)理安全管理小組、

1)加強(qiáng)對護(hù)士執(zhí)業(yè)資格和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，為患者安全護(hù)理服務(wù)提供保障。

2)工作時間嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位，不隨意脫崗。

3)認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，保障病人的治療護(hù)理安全。4)遵醫(yī)囑執(zhí)行各項護(hù)理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程序。5)觀察患者病情變化，按要求及時書寫護(hù)理記錄。

6)對開展的新項目及新技術(shù)應(yīng)及時制定護(hù)理常規(guī)，以使護(hù)理人員能夠遵照執(zhí)行。

7)進(jìn)行無菌技術(shù)操作時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

8)各類藥品放置有序，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)、確�；颊哂盟幇踩�。

9)如出現(xiàn)護(hù)理差錯或護(hù)理投訴按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，不得隱瞞，并保存好病歷。

10)護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護(hù)理人員要熟悉放置位置，熟練各種儀器的使用方法。11)按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。

12)病歷管理：病歷齊全，每班進(jìn)行交接班并有清點記錄及簽名。

各質(zhì)控小組人員名單

1、護(hù)理安全管理小組：閆華，劉佑萍，孫秋、

2、病房管理質(zhì)量檢查小組：閆華，孫中英，李慶會、3、急救藥品器械檢查小組：渠靜，賀茂芬、

4、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查小組：閆華，左珊，黃艷青、

5、危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查小組：孫中英，孫秋，李慶會、

6、護(hù)理文書質(zhì)量檢查小組：劉佑萍，孫中英，周文婷，滕玉萍、7、技術(shù)考核小組：孫秋，左珊，滕玉萍、：8、健康教育管理標(biāo)準(zhǔn)小組：李慶會，黃艷青、

9、消毒隔離質(zhì)量小組：渠靜，賀茂芬、消毒隔離質(zhì)量小組

黃島區(qū)中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理文書）項目基本要求眉欄項目填寫完整、正確體溫、脈搏繪制正確體溫單正確記錄呼吸、大便次數(shù)正確記錄出入量、血壓、體重數(shù)值正確記錄出入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩和死亡正確記錄手術(shù)和住院天數(shù)無涂改字跡清晰可辯，簽全名醫(yī)囑單注明具體執(zhí)行時間并簽字一律用藍(lán)黑墨水皮試結(jié)果記錄準(zhǔn)確皮試、輸血雙簽字100分扣分標(biāo)準(zhǔn)-0.2/處-0.2/處-0.2/處-0.2/處-0.2/處-0.2/處-0.2/處-0.5/處-0.5/處-0.1/處-1/處-1/處扣分原因（2分）缺項或填寫錯誤（4分）漏繪制或繪制錯誤（3分）漏記或記錄錯誤（3分）漏記或記錄錯誤（3分）漏記或記錄錯誤（3分）漏記或記錄錯誤（2分）漏記或記錄錯誤（2分）簽字不規(guī)范或代簽（2分）未注明時間；未簽字（1分）用筆不符合要求（3分）標(biāo)記不正確（2分）雙簽字入院評估楣欄項目填寫齊全、正確一律用藍(lán)黑墨水筆記錄格式規(guī)范一般患者護(hù)理記錄單客觀記錄病情變化及觀察情況（1分）缺項（1分）用筆不符合要求（2分）記錄格式欠規(guī)范（2分）未觀察描述未觀察到重癥陽性體征（2分）措施、效果不連貫（2分）記錄不及時或遺漏-0.2/處-0.2/處-0.5/處-1/處-1/處-1/處-1/處-1/處-1/處-0.5/處-0.5/處-1/處-0.2/處-0.2/處-1/處-0.5/處準(zhǔn)確記錄護(hù)理及效果記錄頻繁根據(jù)患者病情或護(hù)理級別記錄手術(shù)前一天每班要有術(shù)前準(zhǔn)備及病情變化記錄，術(shù)后當(dāng)天和不符合要求術(shù)后前三天每班要有術(shù)后護(hù)理情況記錄（2分）新入院、轉(zhuǎn)科、分娩當(dāng)日記錄每班要求護(hù)理記錄應(yīng)突出�？铺攸c護(hù)理記錄使用醫(yī)學(xué)術(shù)語護(hù)士記錄后簽全名（2分）不符合要求（2分）重點不突出（2分）未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（2分）無簽字或字跡不清或代簽（1分）缺項（1分）用筆不符合要求記錄不準(zhǔn)確或遺漏格式錯誤危重患者護(hù)理記錄楣欄項目填寫完整、正確一律用藍(lán)黑墨水筆詳細(xì)準(zhǔn)確記錄出入量、出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量，除記錄毫升外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)（3分）詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，至少每4小時一次（2分）遺漏或錯誤-2/處單客觀記錄患病情變化和觀察情況（3分）未能客觀描述未觀察到重癥陽性體征準(zhǔn)確記錄護(hù)理措施及效果護(hù)理記錄應(yīng)突出�？铺攸c護(hù)理記錄使用醫(yī)學(xué)術(shù)語各班小結(jié)、小時總結(jié)的出入量劃雙黃線24每次記錄后護(hù)士及時簽字（2分）措施、效果不連貫（2分）重點不突出（2分）未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（2分）不符合要求（2分）無簽字或字跡不清或代簽-1/處-2/處-2/處-0.5/處-0.5/處-0.5/處-1/處辨證施護(hù)單健康教育單楣欄填寫完整、正確護(hù)理內(nèi)容記錄及時、準(zhǔn)確、連續(xù)書寫符合要求手術(shù)護(hù)理記錄單（1分）有缺項或錯誤（2分）有缺項不準(zhǔn)確（2分）不清晰有涂改涂改處看不清字跡未用醫(yī)學(xué)術(shù)語（5分）未進(jìn)行三次清點校對（5分）無合格標(biāo)記無消毒時間未在有效期內(nèi)（5分）未簽名不清晰未簽全名-0.1/處-1/處-1/處-1/處-1/處-1/處-1/處-2/項-2/項-2/項-2/項-2/處-2/處-2/處手術(shù)物品校對正確無菌物品的內(nèi)外消毒有效標(biāo)志物檢驗、留存合格責(zé)任人簽名清晰、規(guī)范出院指導(dǎo)交班報告書寫符合要求（5分）遺漏用筆錯誤-2/處-1/處

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