病歷書寫質(zhì)量評比活動總結(jié)
清源中心衛(wèi)生院病歷書寫質(zhì)量評比活動總結(jié)
為加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部新頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》，我院積極開展“病歷質(zhì)量評比活動”。病歷質(zhì)量管理是保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的基礎(chǔ)工作之一。我院對此項(xiàng)工作高度重視，成立了由院質(zhì)控科為主導(dǎo)的專項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)小組及各科主任組成的專家組，隨機(jī)抽查全院每位醫(yī)師的兩份病歷進(jìn)行評比。參加評比病歷要求：手術(shù)科室選擇術(shù)后3天以上病歷，非手術(shù)科室選擇住院7天以上病歷。參評醫(yī)生須具備執(zhí)業(yè)資格。先由科主任們初審，再由院質(zhì)控科進(jìn)行二次評審，對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行考評，并將全院病歷質(zhì)量評比結(jié)果進(jìn)行通報(bào)。醫(yī)院對病歷書寫質(zhì)量優(yōu)秀的科室及個(gè)人予以表彰，對排序落后的科室及個(gè)人予以批評。
此次評出的優(yōu)秀病歷共同特點(diǎn)是格式規(guī)范，字體規(guī)整，語言通順，病程記錄準(zhǔn)確及時(shí)，合理檢查，合理用藥，診斷明確，充分體現(xiàn)了他們的醫(yī)療水平和高度的責(zé)任感。各科室通過本次病歷質(zhì)量評比活動，能夠?qū)Ρ┞冻鰜淼膯栴}進(jìn)行認(rèn)真梳理和深入分析，針對存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)改進(jìn)，逐步完善病歷質(zhì)量管理制度，建立病歷質(zhì)量管理長效機(jī)制。
通過此次活動的開展，以評促建，進(jìn)一步規(guī)范了臨床病歷書寫行為，將病歷書寫質(zhì)量評比活動與日常醫(yī)療工作密切結(jié)合起來，充分調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，不斷提高自身基本理論、基本知識和基本技能水平，提高病歷書寫質(zhì)量，堅(jiān)持以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心，規(guī)范醫(yī)療行為，為廣大群眾提供安全、有效、方便的醫(yī)療服務(wù)。
經(jīng)過評比，我院2名同志（馬成林、王伯龍）獲得獎項(xiàng)，評選出的優(yōu)秀病歷為住院號201*0678、201*0671的兩份病歷。
擴(kuò)展閱讀：關(guān)于 201*年病歷書寫質(zhì)量評比活動結(jié)果的通報(bào)
Xx市衛(wèi)生局
關(guān)于201*年病歷書寫質(zhì)量評比活動結(jié)果的
通報(bào)
各縣市區(qū)衛(wèi)生局、市直及駐市醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為進(jìn)一步規(guī)范我市醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，根據(jù)我局《201*年xx市病歷書寫質(zhì)量評比活動實(shí)施方案》，201*年12月組織對全市二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)(不含中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu))病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行評比�，F(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下：
一、評比情況
本次病歷質(zhì)量評比從市直及駐市醫(yī)院中抽調(diào)xx名專家，分組對全市xx家二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽取的xxx份病歷進(jìn)行認(rèn)真審閱，依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《xx省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》，嚴(yán)格逐項(xiàng)進(jìn)行打分記分，并實(shí)行了本院專家回避制度，確保了病歷質(zhì)量評比的公平、公正。
從評估結(jié)果來看，大部分醫(yī)院加強(qiáng)了醫(yī)療管理，狠抓內(nèi)在質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量較好，較之去年有較大提高。評比結(jié)果：份病歷平均得分為分，平均得分超過分的醫(yī)院共家；甲級病歷份，占全部病歷的%；甲級病案率超過%的醫(yī)院共家；家醫(yī)院沒有甲級病歷。各醫(yī)院平均得分及甲級病歷情況見附件。
二、存在的主要問題
1、首頁。有的醫(yī)院執(zhí)行三級醫(yī)師簽字不到位，有的無副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師簽字，有的醫(yī)院無質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士簽字，有的病歷出院情況沒有填寫完整。
2、出院記錄。部分醫(yī)院診療過程過于簡單、出院醫(yī)囑不詳細(xì)。個(gè)別醫(yī)院出院記錄是由實(shí)習(xí)醫(yī)生或無執(zhí)業(yè)資格的人書寫。
3、入院記錄。有的主訴描述不準(zhǔn)確，現(xiàn)病史描述不完整，缺專科檢查記錄；有的兒科病歷未記錄生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史。住院醫(yī)師書寫的入院記錄無上級醫(yī)師審核簽字。
4、首次病程。有的首次病程診斷依據(jù)太籠統(tǒng)或缺診療計(jì)劃、或缺鑒別診斷、或診療計(jì)劃不詳細(xì)。
5、上級醫(yī)師查房記錄。有的上級醫(yī)師查房流于形式，沒有內(nèi)涵。有的醫(yī)院病歷中未體現(xiàn)三級醫(yī)師查房。
6、搶救記錄和討論記錄。有的醫(yī)院沒有危重病人搶救記錄或病例討論記錄；搶救記錄或討論記錄不完善，沒有記錄參加人員及職務(wù)、職稱。
7、死亡病例討論記錄。個(gè)別醫(yī)院無死亡病例討論記錄；有的醫(yī)院未使用專頁；有的病歷只有對死亡病例的分析及治療過
程，未記錄參加人員的發(fā)言；多數(shù)醫(yī)院在病人死亡后未簽署尸解同意書。
8、日常病程記錄。個(gè)別病歷病程記錄過于簡單，流于形式，不能體現(xiàn)上級醫(yī)師查房和病歷討論的內(nèi)容和效果，不能全面、完整地反映病情變化與診療進(jìn)展；有的醫(yī)院對新入院病人未能連續(xù)三天書寫病程記錄；有的醫(yī)院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)后沒有術(shù)后病程記錄；有的應(yīng)用一次性耗材或特殊檢查無病人或家屬簽字；有的對于輔助檢查結(jié)果記錄及分析不到位。
三、改進(jìn)意見
1、切實(shí)提高對病歷書寫質(zhì)量重要性的認(rèn)識。病歷是記錄診療活動的醫(yī)學(xué)文書，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全管理水平、醫(yī)療技術(shù)不平、規(guī)章制度落實(shí)情況的綜合反映。從這次病歷評比情況來看，總體上病歷書寫質(zhì)量較前有所提高，但病歷平均得分和甲級病案率不高，醫(yī)院之間得分差距較大，特別是一些醫(yī)院沒有甲級病歷。這些情況反映出有些醫(yī)院對病歷書寫的重要性認(rèn)識不足，重視不夠，管理措施不到位。各縣市區(qū)衛(wèi)生局、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步提高對病歷質(zhì)量管理重要性的認(rèn)識，將其作為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管抓手，強(qiáng)化措施，常抓不懈。
2、查找不足，認(rèn)真整改。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合本次評比情況，認(rèn)真總結(jié)本醫(yī)院病歷管理的經(jīng)驗(yàn)，要針對存在問題，查找不足，認(rèn)真整改。
3、強(qiáng)化管理，持續(xù)改進(jìn)。各縣市區(qū)衛(wèi)生局、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步完善病歷質(zhì)量管理的相關(guān)制度，加強(qiáng)日常監(jiān)管。要把病歷書寫質(zhì)量納入績效管理、醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，加強(qiáng)考核與獎懲，促進(jìn)病歷質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。組織對衛(wèi)生部新頒《病歷書寫基本規(guī)范》的培訓(xùn)，開展病歷書寫質(zhì)量評比活動，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫的質(zhì)量意識，不斷提高病歷書寫質(zhì)量和水平。
二0九年一月十三日
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