病案委員會總結(jié)

病案管理委員會年度總結(jié)

本年度我院病案管理委員會開展了以下工作：

1、規(guī)范病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程、預(yù)案等，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。

2、加強門急診患者就診記錄的監(jiān)管，制訂急診留觀病歷；3、逐步采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ-10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ9-ＣＭ-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼，督促建立與衛(wèi)計委的數(shù)據(jù)對接；

4、對病歷書寫的內(nèi)容、格式進(jìn)行了規(guī)范；

5、完成對電子病歷系統(tǒng)的入院記錄、患者知情同意書、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險評估表等項目的修訂；

6、進(jìn)行了優(yōu)秀病歷選評活動，進(jìn)一步加強了全院醫(yī)護(hù)人員的病歷書寫規(guī)范性和嚴(yán)謹(jǐn)性；

7、對典型問題病歷進(jìn)行定期通報，進(jìn)一步提高了全體人員自律性，提高病歷書寫的質(zhì)量；

8、加強對科室一級質(zhì)控的督查力度，及時反饋各臨床科室存在的問題，督促科室一級質(zhì)控得到有效落實；

9、每月由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行的二級質(zhì)控定期督查運行病歷存在的問題，并及時反饋給相關(guān)科室人員，督促其定期整改；

10、將病歷上交及時性納入科室考核項目，全院的歸檔病歷達(dá)到三甲要求。

在各項檢查中發(fā)現(xiàn)存在的問題匯總?cè)缦拢阂�、病歷內(nèi)涵質(zhì)量方面存在的問題：1、運行病歷書寫不及時；2、初步診斷不全；3、前后內(nèi)容不一致/矛盾；4、上級醫(yī)師查房內(nèi)容簡單；

5、未對重要的檢查、檢驗結(jié)果進(jìn)行記錄、分析；6、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄缺患者生命體征描述；7、溝通記錄次數(shù)少、溝通內(nèi)容簡單；

8、溝通記錄、手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險評估、醫(yī)師簽字不及時；9、手術(shù)風(fēng)險評估內(nèi)容書寫不全；10、缺必要的常規(guī)檢查；

11、缺授權(quán)委托書或內(nèi)容填寫不完整；12、麻醉相關(guān)記錄不規(guī)范；13、病危通知書內(nèi)容過于簡單。二、科室一級質(zhì)控存在的問題：

1、病歷一級質(zhì)控數(shù)量較少、內(nèi)涵質(zhì)量較差；

2、無總結(jié)或總結(jié)簡單，分析不到位，改進(jìn)措施不具體；3、住院超30天患者管理未記錄或分析不深入，缺少改進(jìn)措施；4、手術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)分析簡單或未及時記錄；改進(jìn)措施：

1、繼續(xù)對加強對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)學(xué)習(xí)，及時反饋檢查中發(fā)現(xiàn)的問題給相關(guān)科室定期整改；

2、進(jìn)一步加強一級質(zhì)控管理，提高終末病例審校質(zhì)量，嚴(yán)把第一關(guān)，降低歸檔病歷返修率，杜絕丙級病歷；

3、修訂電子病歷系統(tǒng)中不完善的各種表格。

201*.1.

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201*年……醫(yī)院病案管理委員會工作總結(jié)

201*年在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，各臨床科室的配合下，病案管理委員會的實際工作取得了一定的成效，現(xiàn)對這一年的工作作以下總結(jié)：

1、今年我院在組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)了廣東省衛(wèi)生廳下發(fā)的《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》的基礎(chǔ)上，于5月份制定了《住院病歷書寫?yīng)剳图?xì)則》，針對臨床醫(yī)務(wù)人員病歷書寫中難于糾正的問題作出了明確的要求并制定的獎懲辦法，主要以獎勵為主，激勵了醫(yī)務(wù)人員的積極性，使病案質(zhì)量再上一個臺階，乙級病歷較上一年度大大減少。

2、針對普遍存在病歷延期歸檔現(xiàn)象，今年仍然加強了病歷回收環(huán)節(jié)監(jiān)控，責(zé)任到個人，對病歷歸檔實行每月核查，根據(jù)本院《醫(yī)院管理細(xì)則》，對延期責(zé)任人實施嚴(yán)格處罰制度，使出院病歷按時回收時間明顯縮短。

4、今年加大了對門診急救病歷的質(zhì)控管理，病案管理委員會明確提出了急救病歷的書寫規(guī)范和病情告知原則，要求出車醫(yī)生、護(hù)士共同配合完成《院前急救病歷》的規(guī)范書寫和知情同意書的簽署工作，并對每一例院前急救患者的病歷進(jìn)行定期整理歸檔，從首診環(huán)節(jié)開始杜絕醫(yī)療安全隱患，。

5、加強了知情同意、知情告知和知情選擇制度的落實，重點檢查手術(shù)安全核查制度的落實，有效提高患者滿意度和病歷質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險，保障醫(yī)療安全。

6、加強門診病歷的質(zhì)量管理，質(zhì)控科每季度一次進(jìn)行門診病歷抽查，針對存在問題采取點名通報的形式督促整改，有效提高門診病歷書寫質(zhì)量。

7.加強對各科質(zhì)控工作落實的監(jiān)管力度，科室按要求每月召開一次、醫(yī)院每季度召開一次病案管理質(zhì)控員工作會議，使科級、院級質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的病歷書寫存在問題得到及時的反饋和整改；同時，實行病案質(zhì)量管理責(zé)任追究制度，對乙級、丙級病歷的主管醫(yī)生、質(zhì)控醫(yī)生和科室負(fù)責(zé)人，按本院《醫(yī)院管理細(xì)則》進(jìn)行處罰，有效提高了病歷書寫質(zhì)量。

……醫(yī)院醫(yī)務(wù)科……醫(yī)院病案管理委員會201*年10月29日

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