藥品庫存周轉率檢查總結及改進措施

鎮(zhèn)康縣醫(yī)院藥品庫存周轉率

檢查總結及改進措施

一總結：

根據(jù)等級醫(yī)院評審有關要求，于201*年3月對我院庫存藥品周轉率進行檢查，結果為：

庫存藥品為260萬元，月銷售約98萬元，年銷售約為1200萬元，經(jīng)計算總周轉率為0.38/月及4.62/年，平均周轉期約為79天。遠大于要求的1015天，究其原因主要有：

1、由于地處邊遠，采購藥品運輸路程較遠，小批量采購不方便，

有些用量較大的品種一次性采購較多，延長采購周期，加大庫存量；

2、由于藥房托管，藥品采購沒有經(jīng)過醫(yī)院藥事管理與治療學委員會審核通過，致使有些不適宜的藥品品種進入醫(yī)院，加大庫存量；

3、由于托管方商業(yè)化運營，大量鋪貨（可退），造成庫存擠壓，加大庫存；

4、同樣是由于托管方商業(yè)化運營，同一藥名，多個生產(chǎn)廠家，不同規(guī)格劑型一起采購，使得庫存增加；

在醫(yī)院病床及就診患者人數(shù)相對固定的情況下，以上4點直接導致總的藥品庫存周轉周期延長，周轉率低下！

二、改進措施：針對以上造成藥品庫存周轉率低下，周轉期限延長的原因，建議制定如下改進措施：

1、根據(jù)實際需要嚴格控制單品種一次采購量，縮短采購周期，壓縮庫存量，縮短周轉周期；

2、嚴格控制藥品品種數(shù)量，制定藥品品種及商業(yè)公司準入制度，任何公司及其藥品進入本院都必須經(jīng)過院藥事管理與治療學委員會審核，該委員會成員2/3以上人員同意，報請院長批準后方可進入本院使用；

3、托管方必須遵守本院藥品采購制度，不得隨意鋪貨；4、嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構藥房管理制度，同一通用名藥品不同規(guī)格劑型不得超過2個，處方組成類同的復方制劑即使品名不同也不得超過2個品規(guī)。

5、在可能的情況下，在原有基礎上增加一至二家供貨單位，拓寬進藥渠道，以減少一家獨大可能出現(xiàn)的缺斷貨情況，保證藥品供應。

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十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進

評審標準評價要點自評結果支撐材料情況說明及工作計劃4.14.1醫(yī)院藥劑科設置以及人員配備符合衛(wèi)生部“二級綜合醫(yī)院藥劑科基本標準”的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織�！綜】1.按照《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》的要求，設立藥事與藥物治療管理組織，職責明確，有相應工作制度，日常工作由藥劑科門負責。達到C2.藥劑科門負責藥品管理、藥學專業(yè)技術服務和藥事管理以及臨床藥學工作。3.醫(yī)務科門指定專人負責藥物治療相關的行政事務管理工作�！綛】符合“C”，并1.定期召開專題會議，研究藥事管理工作，每年不少于4次，達到B有完整的相關資料。2.醫(yī)務科門與藥劑科門職責明確，有協(xié)調機制�！続】符合“B”，并1.有藥事管理工作計劃和年度工作總結。達到A2.能夠體現(xiàn)藥事與藥物治療管理的持續(xù)改進�！綜】1.藥劑科的分區(qū)應當以病人為中心，堅持統(tǒng)一管理及整體性原則，確保其功能與任務的落實。2.藥劑科的面積、布局和流程達到C合理，應當能夠保障其正常工作開展的需要；符合衛(wèi)生部《二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）》中“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標準”中相關條款的要求�！綛】符合“C”，并麻醉與第一類精神藥品儲存符達到B合要求等�！続】符合“B”，并開展醫(yī)院制劑工作應配備與相達到A適應的設備與設施，并獲得藥品監(jiān)督管理部門的批準文件。設立藥事與藥物治療管理組織，有相應工作制度4.14.1.1醫(yī)院設立藥事管理與藥物治療學管理組織。有完整的相關資料1.有藥事管理工作計劃和年度工作總結。2.能夠體現(xiàn)藥事與藥物治療管理的持續(xù)改進。4.14.1.2醫(yī)院藥劑科設置符合衛(wèi)生部《二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）》中“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標準”的要求�？剖以O置符合規(guī)范儲存符合要求等。制劑工作應配備與相適應的設備與設施，并獲得藥品監(jiān)督管理部門的批準文件。4.14.1.3根據(jù)醫(yī)院功能任務及規(guī)模，配備藥學專業(yè)技術人員，崗位職責明確�！綜】1.藥劑科人員崗位設置和藥學人員配備，應當符合衛(wèi)生部《二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）》中“二級達到C綜合醫(yī)院藥劑科門基本標準”中相關條款的要求。2.藥學專業(yè)技術人員數(shù)量不得少于醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術人員總數(shù)的8%。【B】符合“C”，并1.藥劑科藥學人員中具有本科藥學專業(yè)學歷的，應當不低于藥學專業(yè)技術人員總數(shù)的10%。2.藥學專業(yè)技術人員參加畢業(yè)未達到B后規(guī)范化培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育，符合相關規(guī)定。3.藥劑科門負責人具有本科及藥學中級及以上技術職務任職資格�！続】符合“B”，并醫(yī)院配備臨床藥師應符合衛(wèi)生部《二、三級綜合醫(yī)院藥學部未達到A門基本標準（試行）》中“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標準”中相關條款的要求。人員崗位設置和藥學人員配備符合相關要求臨床藥師未經(jīng)省指定醫(yī)院1年以上培訓4.14.2加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調劑，有效控制藥品質量，保障藥品供應。采購抗菌藥物品種原則上不超過35種�！綜】1.有藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”。2.有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法。4.14.2.13.有藥品采購供應管理制度與經(jīng)醫(yī)院合理遴選流程，有固定的供藥渠道，由達到C的藥品有適宜的藥劑科門統(tǒng)一采購供應。貯備。4.列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，每年增減調整藥品率≤5%。5.醫(yī)院配制、銷售、使用的制劑經(jīng)過批準。6.采購抗菌藥物品種原則上控制在35種±15%。有處方集、基本藥物目錄、分析報告4.14.2.2建立藥品質量監(jiān)控體系，有效控制藥品質量。4.14.2.3有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設施與設備符合有關規(guī)定�！綛】符合“C”，并1.定期檢查總結藥品采購供應制度的執(zhí)行情況，每年至少兩次，無違規(guī)采購。2.定期評估藥品儲備情況，85%達到B以上藥品庫存周轉率少于10～15日，定期評估，有分析報告和提出改進措施。3.采購抗菌藥物品種控制在35種±15%。【A】符合“B”，并1.藥品采購規(guī)范、儲備適宜，達到A無違規(guī)采購。2.采購抗菌藥物品種≤35種。【C】1.由主管藥師及以上人員負責藥品質量監(jiān)督管理，職責明確。2.有藥品質量管理相關制度和達到C藥品質量報告途徑與流程。3.有藥品驗收相關制度與程序，保證每個環(huán)節(jié)藥品的質量�！綛】符合“C”，并1.有制度保證藥品質量監(jiān)控人員工作的獨立性。2.定期對藥庫、調劑室藥品質量進行抽檢，合格率達99.8%。達到B3.每月對各臨床科室備用藥品的管理與使用進行一次檢查。4.對藥品質量抽查結果及科室備用藥品管理檢查情況進行分析、總結，落實整改措施�！続】符合“B”，并1.醫(yī)院有藥品質量監(jiān)測網(wǎng)絡（平臺）。未達到A2.庫房發(fā)出藥品質量合格率100%�！綜】1.有藥品貯存相關制度，定期對庫存藥品進行養(yǎng)護和質量檢查。2.藥品貯存基本設施與設備符合符合衛(wèi)生部《二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）》中“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標準”中相關條款的達到C要求。3.有藥品效期管理相關制度與處理流程。效期藥品先進先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄。4.有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設置有統(tǒng)一警示1.定期檢查總結藥品采購供應制度的執(zhí)行情況，每年兩次，無違規(guī)采購。2.定期評估藥品儲備情況，85%以上藥品庫存周轉率少于10～15日，。3.采購抗菌藥物品種控制在35種±15%。符合1.2.3.1.有制度。2.定期抽檢，合格率達100%。3.每月對各臨床科室備用藥品的管理與使用進行一次檢查。4.對藥品質量抽查結果及科室備用藥品管理檢查情況進行分析、總結，落實整改措施。未達到A1無質量監(jiān)測網(wǎng)絡（平臺）1、有相關制度2、各項符合要求標志。5.防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內服藥、注射劑分區(qū)儲存。6.藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。7.實行藥品采購、貯存、供應計算機管理，藥品庫存量及進出量、調劑室?guī)齑媪考笆褂昧慷ㄆ诒P點、賬物相符�！綛】符合“C”，并藥庫管理由藥學專業(yè)人員負達到B責，科室或病區(qū)備用藥品應指定專人管理�！続】符合“B”，并藥品管理資料完整、詳實，有未達到A可追溯措施，如實行條形碼管理。藥庫管理有藥學專業(yè)人員負責，科室或病區(qū)備用藥品應有專人管理。4.14.2加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調劑，有效控制藥品質量，保障藥品供應。采購抗菌藥物品種原則上不超過35種�！綜】1.麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應的管理制度。2.有“麻、精”藥品實行三級管理和“五�！惫芾淼闹贫扰c達到C程序。3.有“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。4.有“特殊管理藥品”的應急預案。【B】符合“C”，并1.藥劑科定期對“特殊管理藥品”檢查，至少每月1次。達到B2.各相關科室有相應的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴格實行�！続】符合“B”，并“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)達到A措施得當，有持續(xù)改進措施，原始記錄完整。【C】1.有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理達到C和使用的制度與領用、補充流程。2.藥劑科和各相關科室有急救4.14.2.4執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關規(guī)定。1.“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應的制度管理。2.有三級管理和“五�！惫芾淼闹贫扰c程序。3.有實行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。4.有應急預案。1.定期檢查，每月1次。2.各相關科室有相應的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴格實行。措施得當，有持續(xù)改進措施，原始記錄完整。1.有備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程。2.有急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負責管理急救藥品，并在使用后及時補充，損壞或近效期藥品及時報損或更換。4.14.2.5對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質量與安全。等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負責管理急救藥品，并在使用后及時補充，損壞或近效期藥品及時報損或更換。【B】符合“C”，并藥劑科對急救等備用藥品管理達到B情況定期檢查，對存在問題及時整改�！続】符合“B”，并各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、達到A統(tǒng)一清單格式，保障搶救時及時獲取。【C】1.按《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》等有關規(guī)定制定藥品調劑制度和操作規(guī)程。2.藥品調劑時，認真審核處方或用藥醫(yī)囑后調劑配發(fā)藥品。達到C3.有病房（區(qū)）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關規(guī)定，對退藥進行有效管理，確保質量并有記錄。4.為急診科及病房應急用藥，提供24小時×7天的藥學調劑服務。【B】符合“C”，并1.有措施避免藥品分裝，如需藥品分裝，應有操作規(guī)程、適當?shù)娜萜鳎�外包裝有藥品名稱、劑量及原包裝的批號、效期和達到B分裝日期。2.對病房（區(qū)）口服制劑藥品實行單劑量配發(fā)，注射劑按日劑量發(fā)藥�！続】符合“B”，并職能部門對調劑工作督導檢未達到A查、追蹤評價，持續(xù)改進調劑工作�！綜】1.若醫(yī)院配制制劑，應持有《醫(yī)院制劑許可證》，取得制劑批準文號，有制劑質量標準。2.有保證制劑質量的設施、設達到C備和管理制度，按規(guī)定配備藥學專業(yè)技術人員。3.經(jīng)省級藥品監(jiān)督管理部門批準后，制劑方可在醫(yī)院之間調劑使用。對備用藥品管理情況定期檢查，對存在問題及時整改。符合要求4.14.2.6落實藥品調劑制度，遵守藥品調劑操作規(guī)程，保障藥品調劑的準確性。1.按有關規(guī)定制定藥品調劑制度和操作規(guī)程。2.藥品調劑時，認真審核處方或用藥醫(yī)囑后調劑配發(fā)藥品。3.有病房（區(qū)）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關規(guī)定，對退藥進行有效管理，確保質量并有記錄。4.為急診科及病房應急用藥，提供24小時×7天的藥學調劑服務。1.有措施避免藥品分裝，如需藥品分裝，應有操作規(guī)程、適當?shù)娜萜鳎�外包裝有藥品名稱、劑量及原包裝的批號、效期和分裝日期。2.對病房（區(qū)）口服制劑藥品實行單劑量配發(fā)，注射劑按日劑量發(fā)藥。。4.14.2.7制劑的配制與使用符合有關規(guī)定。（可選）【B】符合“C”，并藥學專業(yè)人員負責制劑原料、達到B制劑成品質量檢驗，原始記錄及復核記錄齊全�！続】符合“B”，并有制劑質量改進措施和召回制達到A度，有原始記錄。4.14.2加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調劑，有效控制藥品質量，保障藥品供應。采購抗菌藥物品種原則上不超過35種。【C】根據(jù)臨床需要開展的腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調配的應參照《靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調配操作規(guī)程》進行改善，有管理制度、有措施�！綛】符合“C”，并1.有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準予集中調配的許可證或批復件。2.由主管藥師及以上人員審核處方和參與靜脈藥物臨床應用，對不適宜用藥者定期分析、總結，能有效干預。3.處方合格率＞99%；二級庫賬物相符率＞99.9%�！続】符合“B”，并1.有輸液質量問題和輸液嚴重不良反應報告相關規(guī)定。2.藥劑科對臨床出現(xiàn)的輸液質量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應有分析報告、改進措施�！綜】1.有藥品召回管理制度與處置流程。2.發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時，按規(guī)定及時報告有關部門并迅速召回，妥善保存，收集保留所有達到C原始記錄。3.及時追回調劑錯誤的藥品。4.有患者服用假、劣藥品或調劑錯誤藥品導致人身損害的相關的處置預案與流程�！綛】符合“C”，并1.對假、劣藥品及時查明原因，追究相關責任。達到B2.對調劑錯誤及時分析原因，有整改措施。4.14.2.8根據(jù)臨床需要開展的腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥調配應符合規(guī)定。（可選）4.14.2.9有藥品召回管理制度。1.有藥品召回管理制度與處置流程。2.發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時，按規(guī)定及時報告有關部門并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始記錄。3.及時追回調劑錯誤的藥品。4.有患者服用假、劣藥品或調劑錯誤藥品導致人身損害的相關的處置預案與流程。1.對假、劣藥品及時查明原因，追究相關責任。2.對調劑錯誤及時分析原因，有整改措施。4.14.2.10應建立藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。（可選，縣醫(yī)院必選）【A】符合“B”，并有根據(jù)假、劣藥品和調劑錯誤的原因分析，及時修訂相關制達到A度，加強環(huán)節(jié)管理，保障用藥安全。【C】1.有藥品管理計算機軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。2.有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術支持軟件。有完善藥品查詢系統(tǒng)，方便有關人員查詢、達到C適時獲取正確的藥品信息。3.藥庫和調劑室有藥品進、銷、存、使用等實時管理系統(tǒng)，實行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計、處方點評分析統(tǒng)計等�！綛】符合“C”，并有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系未達到B統(tǒng)，能為處方審核提供技術支持，并定期更新�！続】符合“B”，并1.通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對抗菌藥物等實行計算機處方權限與未達到A用藥時限管理。2.對改進措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進的成效。有根據(jù)假、劣藥品和調劑錯誤的原因分析，及時修訂相關制度，加強環(huán)節(jié)管理，保障用藥安全。符合相關要求無合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，不能為處方審核提供技術支持。未做到A1、A24.14.3執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。有相關規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為�！綜】1.有按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。2.每月至少抽查100張門急診處方（其中自費處方≥20張）4.14.3.1和30份出院病歷進行點評。開展處方點評，3.有特定藥物或特定疾病的藥達到C建立藥物使用評物使用情況專項點評，每個月價體系。組織對25%的具有抗菌藥物處方權的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。4.重點抽查感染科、外科、呼吸科、心內科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。1.有按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。2.抽查門急診處方和出院病歷點評不達標。4.14.3.2臨床藥物治療執(zhí)行有關法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關技術規(guī)范。4.14.3.3醫(yī)師開具處方、應按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。【B】符合“C”，并1.對不合理處方進行干預，并有記錄可查。2.定期發(fā)布處方評價指標與評未達到B價結果，定期進行通報和超常預警。納入醫(yī)院質量考核目標，實行獎懲管理。【A】符合“B”，并有案例證實，根據(jù)點評結果，未達到A落實整改措施，提高合理用藥�！綜】1.有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關規(guī)定與程序。達到C2.有藥師按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核和調配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進行用藥交代的制度與程序。【B】符合“C”，并1.有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序明示，相關醫(yī)師、藥師、護士均知曉。達到B2.臨床用藥監(jiān)控和超常預警體系，對臨床超常用藥趨勢及時干預，有干預和改進措施�！続】符合“B”，并改進措施落實情況有追蹤評未達到A價，有持續(xù)改進的成效。【C】1.有根據(jù)《處方管理辦法》，制定本院處方管理實施細則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權、醫(yī)師開具處方、藥師調劑處方有明確規(guī)定。2.醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥劑科門留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。3.按“醫(yī)院基本用藥供應目達到C錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應目錄”一致。4.處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。5.處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規(guī)定。未進行干預，無處罰措施無案例1.有相關規(guī)定與程序。2.有對患者進行用藥交代的制度與程序。1.有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序明示（醫(yī)院規(guī)章制度）。2.臨床用藥監(jiān)控和超常預警體系，對臨床超常用藥趨勢及時干預，有干預和改進措施。符合相關規(guī)定4.14.3.4護士抄（轉）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準確無誤。4.14.3.5已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應記入病歷。【B】符合“C”，并1.不合理處方≤1%。達到B2.處方藥品通用名使用率達≥95%�！続】符合“B”，并職能部門定期對處方書寫、調未達到A劑、發(fā)藥的服務質量進行檢查，有改進措施成效的評價記錄�！綜】1.經(jīng)過資格認定及相關培訓的護士方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。2.用藥醫(yī)囑抄（轉）錄須經(jīng)核對，確保準確無誤，并有轉抄者簽名。3.有防范給藥差錯的措施，護士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時須對藥品名稱、用法用量、給藥途達到C徑、藥品效期、外觀質量等進行核對與檢查，并簽字確認。4.護士在給藥前后應當觀察患者用藥過程中的反應并記錄。5.有特殊情況使用患者自帶藥品的相關規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥劑科門供應，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應符合規(guī)定�！綛】符合“C”，并1.給藥前要尊重患者對藥物使用的知情權。達到B2.護士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法�！続】符合“B”，并有給藥差錯分析、整改和持續(xù)達到A改進�！綜】1.患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應在病歷中記錄。達到C2.護士對患者的每次給藥均應記錄。3.所有的用藥信息在出院或轉院時歸入其病歷留存�！綛】符合“C”，并住院患者病程記錄中有用藥依達到B據(jù)及分析�！続】符合“B”，并藥師為“實施臨床路徑與單病未達到A種質控病例、重點腫瘤住院患者”建立藥歷。處方藥品通用名使用率達≥95%。有特殊情況使用患者自帶藥品的相關規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥劑科供應，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應符合規(guī)定。1.給藥前要尊重患者對藥物使用的知情權。2.護士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法。符合相關要求部分病歷記錄有用藥依據(jù)及分析。未建立藥歷4.14.3.6藥師應按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核、調配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進行有效干預。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施�！綜】1.藥師及以上人員承擔審核處方工作，依據(jù)《處方管理辦法》的相關要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。2.對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進行有效干預，及時與醫(yī)生溝通。3.調劑處方流程合理，按有關規(guī)定做到“四查十對”。調劑過程有第二人核對，獨立值班時雙簽字核對。4.發(fā)出的藥品標有用法用量和特殊注意事項。5.發(fā)藥時對患者進行用藥交代達到C和用藥指導，關注特殊群體的用藥指導。必要時為患者提供書面用藥指導材料。6.設有用藥咨詢窗口（臺），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務。7.住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調劑的依據(jù)，確保用藥適當性及正確性。8.有發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序，并執(zhí)行。9.對藥師進行定期的、有針對性的藥學技能培訓。【B】符合“C”，并1.有差錯分析制度和改進措施。定期進行差錯防范培訓。2.調劑室年出門差錯率≤0.01%。3.由專職藥學人員為患者提供達到B用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作。4.藥師應在處方藥品調劑之前對處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核�！続】符合“B”，并有促進臨床合理用藥持續(xù)改進的措施，有專人負責對防范差錯工作進行系統(tǒng)檢驗，對臨床未達到A不合理用藥進行干預效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進效果。符合相關要求符合相關要求未對不合理用藥進行干預效果分析4.14.4醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有監(jiān)督機制。4.14.4.1醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制�！綜】1.按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》有關要求，有優(yōu)先使用達到C國家基本藥物的相關規(guī)定。2.《國家基本藥物目錄》中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”�！綛】符合“C”，并有促進《國家基本藥物目錄》達到B優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評機制�！続】符合“B”，并統(tǒng)計醫(yī)院用藥，《國家基本藥達到A物目錄》品種使用率符合國家相關規(guī)定。有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定。《國家基本藥物目錄》中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”。有具體措施，并有監(jiān)督考評機制。統(tǒng)計數(shù)據(jù)4.14.5醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制�！綜】1.院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)達到C特點，設定抗菌藥物應用控制指標。2.臨床科室負責人是本科抗菌藥物臨床應用管理第一責任4.14.5.1人：抗菌藥物臨床應（1）將抗菌藥物臨床應用管理用管理責任制。作為本科質量管理的重要內（★）容，并納入醫(yī)師能力評價。（2）設定本科抗菌藥物應用控制執(zhí)行指標，落實到人�！綛】符合“C”，并1.建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機達到B制。2.與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀�！続】符合“B”，并1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應達到A用和細菌耐藥監(jiān)測的信息。2.上報信息準確與可追蹤溯源。符合各款要求有制度；有責任狀1.按規(guī)定報送信息。2.上報信息準確與可追蹤溯源。4.14.5.2建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。4.14.5.3嚴格落實抗菌藥物分級管理制度�！綜】1.配備資質的感染專業(yè)醫(yī)師。2.設置臨床微生物室，配備資質的微生物檢驗專業(yè)技術人員。達到C3.對醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師的培訓和繼續(xù)教育，提高相關人員專業(yè)技術水平。【B】符合“C”，并臨床藥師在抗菌藥物臨床應用中發(fā)揮作用：（1）為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應用相關專業(yè)培訓。未達到B（2）對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導。（3）參與抗菌藥物臨床應用管理工作。【A】符合“B”，并用事實與案例表達抗菌藥物臨床應用技術支撐體系的業(yè)績：（1）醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師在抗菌藥物臨床應用管理領域中所履行的技術支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護士好評。（2）微生物檢驗專業(yè)技術人員未達到A在抗菌藥物臨床應用管理領域中所履行的技術支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護士好評。（3）臨床藥師在抗菌藥物臨床應用管理領域中所履行的技術支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護士好評。【C】1.明確抗菌藥物分級管理目錄。2.對不同管理級別的抗菌藥物達到C處方權進行嚴格限定。3.制定特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，并嚴格執(zhí)行�！綛】符合“C”，并1.明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限。達到B2.有措施保證分級管理制度的落實�！続】符合“B”，并1.隨機抽查醫(yī)師處方及醫(yī)囑無違規(guī)越級處方的現(xiàn)象。達到A2.隨機抽查門診處方無特殊使用級抗菌藥物的處方。設置臨床微生物室，配備資質的微生物檢驗專業(yè)技術人員及感染醫(yī)師符合相關材料1.有各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限。2.有保證分級管理制度落實的措施。門診處方無特殊使用級抗菌藥物的處方。4.14.5.4建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。4.14.5.5抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度�！綜】1.有落實衛(wèi)生部有關抗菌藥物管理相關規(guī)定的具體實施方案和可執(zhí)行工作流程。2.有制度與程序嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量。3..抗菌藥物品種原則上不超達到C過35種。4..同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。5.明確抗菌藥物品種啟動臨時采購的程序�！綛】符合“C”，并抗菌藥物購用品種、品規(guī)結構基本合理（達標4/5項）：（1）頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)。（2）三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不達到B超過8個品規(guī)。（3）碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)。（4）氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)。（5）深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種�！続】符合“B”，并1.抗菌藥物購用品種、品規(guī)結構合理（達標5/5項）。達到A2.隨機抽查，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次�！綜】1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標2項）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。（3）急診患者抗菌藥物處方比達到C例不超過40%。（4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。2.明文規(guī)定住院患者手術預防使用抗菌藥物品種選擇和使用時間控制。3.I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過50%：有符合相關材料有符合相關材料1.抗菌藥物購用品種、品規(guī)結構合理（達標5/5項）。2.隨機抽查，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序每年不得超過5例次。有規(guī)定住院患者手術預防使用抗菌藥物品種選擇和使用時間控制4.14.5.6加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。4.14.5.7嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。（★）（1）住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術除外）。（2）I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。【B】符合“C”，并1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標3達到B項）。2.I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%�！続】符合“B”，并1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制合理（4項達標4項）。達到A2.隨機抽查處方與醫(yī)囑結果，抗菌藥物臨床實際應用力度與控制相關指標能保持一致�！綜】1.開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息。2.建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。3.接受限制使用級抗菌藥物治未達到C療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于40%。4.接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于60%�！綛】符合“C”，并1.接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于未達到B50%。2.接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%�！続】符合“B”，并隨機抽查住院病歷與實驗室記錄結果，證實是根據(jù)臨床微生未達到A物標本檢測結果合理選用抗菌藥物�！綜】1.醫(yī)師抗菌藥物處方權限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調劑資格管理達到C制度與程序。3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。有制度及統(tǒng)計病歷記錄3.限制使用級抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率低于40%。4.特殊使用級抗菌藥物使用前微生物送檢率低于60%。兩個指標均達不到不能臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物。相關要求均能達到【B】符合“C”，并1.醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作有記錄。2.醫(yī)師經(jīng)培訓并考核合格后，達到B授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名醫(yī)師。3.藥師經(jīng)培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格落實到每名藥師�！続】符合“B”，并隨機抽查處方與醫(yī)囑結果簽發(fā)達到A醫(yī)師與授權管理名單保持一致≥95%。相關要求均能達到處方與醫(yī)囑結果：簽發(fā)醫(yī)師與授權管理名單基本保持一致。4.14.6有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中�！綜】1.有藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。2.醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)護人員相互配合對患者用藥情況進行監(jiān)測，重點監(jiān)測非預期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴重的藥物不良反應，并有原始記錄。3.發(fā)生嚴重藥品不良反應或藥達到C害事件，積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。4.將患者發(fā)生的藥品不良反應如實記入病歷中�！綛】符合“C”，并1.有鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施。達到B2.對嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施�！続】符合“B”，并建立藥品不良事件報告信息平達到A臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理�！綜】1.有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事達到C件善后工作及還原應急能力有明確規(guī)定。2.有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。相關要求均能達到4.14.6.1實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序。有要求的措施建立藥品不良事件報告信息平臺4.14.6.2有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執(zhí)行。1.有應急預案，對突發(fā)事件善后工作及還原應急能力有明確規(guī)定。2.有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄�！綛】符合“C”，并1.有突發(fā)事件藥事管理應急預案執(zhí)行培訓，相關人員熟悉預案流程和崗位職責，可迅速配達到B合臨床搶救。2.應急藥品具有可及性和質量保證。【A】符合“B”，并有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模未達到A調集應急藥品的保障方案。1.有突發(fā)事件藥事管理應急預案執(zhí)行培訓，相關人員熟悉預案流程和崗位職責，。2.應急藥品具有可及性和質量保證。4.14.7藥劑科配設臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥�！綜】1.有根據(jù)《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》，至少配設1名臨床專職藥師，有工作制度和崗位職責。達到C2.以適當?shù)男问綖槿�院醫(yī)務人員提供適時的藥物相關信息和咨詢服務，將藥品信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考�！綛】符合“C”，并開展處方點評、藥物臨床應用評價，定期向藥事管理組織報未達到B告監(jiān)測結果與用藥分析；并參與臨床路徑與單病種質控工作�！続】符合“B”，并臨床藥師按有關規(guī)定參與臨床未達到A藥物治療相關工作的時間≥85%。能達到要求4.14.7.1開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學工作。（可選，縣醫(yī)院必選）無藥物臨床應用評價；未參與臨床路徑與單病種質控工作。臨床藥師未參與臨床藥物治療相關工作。4.14.8科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結果�！綜】1.由科主任和具備資質的人員組成的質量與安全管理小組負責藥劑科的質量和安全管理。2.定期召開質量與安全管理會達到C議，對本部門的質量與安全管理進行檢討，對全院的藥學質量與安全進行總結分析，每季度至少一次�！綛】符合“C”，并1.對從事質量和安全管理的員工有質量管理基本知識和基本技能培訓教育。達到B2.定期向臨床科室通報醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測結果，提出整改建議�！続】符合“B”，并未達到A運用質量管理工具開展藥事質符合要求并有記錄4.14.8.1由科主任和具備資質的人員組成的質量與安全管理小組負責質量與安全管理工作。符合要求并有記錄量管理改進工作�！綜】1.對藥劑科門有明確的質量與安全控制指標。達到C2.科室開展定期評價活動。3.相關人員知曉本科/室/組的質量與安全控制指標要求�！綛】符合“C”，并科室每季度對落實質量及安全控制指標進行分析、評價，結達到B合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測的結果，提出整改措施。【A】符合“B”，并1.主動征求臨床科室對藥學工作的意見和建議，開展外部評達到A價。2.臨床科室和患者滿意度高。符合要求4.14.8.2對藥劑科有明確的質量與安全控制指標，科室能開展定期評價活動，解讀評價結果，持續(xù)改進藥事管理工作。每季度對落實質量及安全控制指標進行分析、評價，結合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測的結果，提出整改措施達到要求

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