□□衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理總結(匯報材料)

□□衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理匯報材料

醫(yī)療質量是衛(wèi)生院的立足之本，質量管理是衛(wèi)生院的核心工作，加強質量管理、提高醫(yī)療質量是衛(wèi)生院生存和發(fā)展的前提。本年來，我院結合“醫(yī)療安全百日行動”、上級主管部門業(yè)務考核、“醫(yī)療質量與安全拉網(wǎng)式排查整治活動”、“等級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審”等工作，在醫(yī)療質量管理上狠下功夫，收到了良好的效果，醫(yī)療質量有了進一步的提高。現(xiàn)就我院在醫(yī)療質量管理上的具體做法做如下匯報：

一、健全管理組織

成立院科兩級質量管理組織。衛(wèi)生院設立醫(yī)療質量管理小組，負責完善醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑質量管理目標及考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，制定醫(yī)療事故防范與處理預案，對差錯事故與醫(yī)療糾紛進行調查、處理，制定質量管理獎懲制度，落實質量管理獎懲辦法。成立科室質量管理小組，由各科主任任組長時時抓。負責貫徹落實質量管理目標，嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生工作制度，定期進行科室質量自查與小結，充分發(fā)揮科室主任在質控中的作用，從而做到醫(yī)療質量處處有人管，時時有人問。

二、完善管理制度

進一步完善質量管理制度，制定了□□衛(wèi)生院《醫(yī)療質量考核細則》、《醫(yī)療質量責任追究制度》、《醫(yī)療質量考評獎懲制度》、《分級護理制度》、《危重病員搶救制度》、《會診制度》等52項管理制度，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進我院醫(yī)療質量穩(wěn)步提高。

三、實行院內考核評價

成立院內質量考評小組，采用多種形式檢查、評價和考核，不斷改進和完善質量評估，加強日常質控考評工作。由副院長負責組織各科主任對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、院內感染管理等進行監(jiān)督檢查、考核，每周一次。以及科室交叉檢查、考核，加強節(jié)假日前檢查，突擊性檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，責任到人。實行質量管理效果評價，考評小組每月對本院醫(yī)療質量進行效果評價，確定整改內容，制定整改措施，明確整改責任人，并向各科室反饋、督促整改落實。建立質量分析制度，及時發(fā)現(xiàn)質量管理中存在的問題，實行質量信息的反饋、通報制度，及時消除影響醫(yī)療質量的各種因素。

四、嚴格執(zhí)行責任追究

嚴格執(zhí)行《責任追究制度》、《質量考評獎懲制度》和《□□縣衛(wèi)生局醫(yī)療質量管理處罰辦法》，并人人簽定《責任追究協(xié)議書》，每月對工作成績突出者進行表彰獎勵，對違規(guī)操作、出現(xiàn)差錯事故、不能保質保量完成工作任務的，追究當事人責任，進行現(xiàn)金處罰。

五、加強業(yè)務學習，強化技能訓練

1、加強質量管理教育，增強法律意識、質量意識。一是結合每周一次的集中業(yè)務學習，開展質量管理教育，增強質量意識，并納入個人考核項目。二是各科室定期組織本科人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及衛(wèi)生院有關規(guī)定。要在醫(yī)療質量管理中，及時總結和推廣質量管理的好經驗、好做法。

2、每季度組織全體醫(yī)務人員進行無菌技術操作、急救知識、急救技能培訓，并反復操作和練習，做到人人掌握。把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。

六、加強重點領域質量管理

加強重點科室和重點環(huán)節(jié)的質量控制，嚴格執(zhí)行質量管理與技術規(guī)范。重點抓以下幾方面的工作：

1、加強院內感染管理。定期或不定期開展治療室、住院部等重點科室的檢查，及時查找本院感染管理工作中存在的問題，消除安全隱患，把院內感染降到最低程度。

2、加強急診管理。加強人員、設施設備標準化配置，定期檢查急救藥品、急救設備，使其處于完好備用狀態(tài)，完善急診服務流程，增強應對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫(yī)務人員診療技術水平。

3、加強護理安全管理。認真貫徹落實《護士條例》，保障病人安全。貫穿“以病人為中心”的整體護理理念，重視基礎護理質量，加強病情觀察，強化護患溝通，提供用藥、治療、健康指導等規(guī)范服務，達到促進護理質量穩(wěn)步提高的目的。

通過上述措施，我院逐步推行全面質量管理，建立了任務明確、職責權限相互制約、協(xié)調與促進的質量保證體系，努力使衛(wèi)生院的醫(yī)療質量管理達到制度化、標準化，堅持檢查與考核、獎懲相結合，嚴把環(huán)節(jié)質量關，確保終末質量關，從而保證我院的醫(yī)療質量與安全。

□□衛(wèi)生院

擴展閱讀：201*年“醫(yī)療質量萬里行”活動匯報材料

鄰水縣柑子中心衛(wèi)生院

201*年“醫(yī)療質量萬里行”活動匯報材料

鄰水縣衛(wèi)生局：

為深入貫徹落實《衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)（201*年“醫(yī)療質量萬里行”活動方案）的通知》（衛(wèi)醫(yī)政【201*】44號）及廣安市衛(wèi)生局《關于印發(fā)廣安市201*年“醫(yī)療質量萬里行”活動方案》的通知（廣安市衛(wèi)辦發(fā)【201*】310號）的精神。結合本院實際，開展了醫(yī)療質量萬里行活動，現(xiàn)將此項工作的開展總結匯報如下：

一、明確了該次活動的指導思想、活動范圍、活動原則此次活動指導思想圍繞深入貫徹落實黨的十七大、十七屆四中全會和《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》有關精神，堅持以科學發(fā)展觀為指導，以病人為中心，以保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全、保障患者合法權益，改善醫(yī)療服務、優(yōu)化服務流程、構建和諧醫(yī)患關系為主要內容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。明確了活動范圍：全院各臨床醫(yī)療、醫(yī)技、醫(yī)藥、護理、院感、設備、后勤及醫(yī)療服務（醫(yī)療行政管理）�；顒又黝}：“持續(xù)改進醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全”�；顒釉瓌t（一）內涵建設與社會宣傳相結合。各科室按照活動方案有關要求，在201*年“醫(yī)療質量萬里行”活動的基礎上，進一步強化醫(yī)療質量管理，突出內涵建設。加強醫(yī)務人員醫(yī)療安全教育和質控管理人員培訓。同時切實履行社會職責，充分動員媒體力量，廣泛開展健康教育和科普宣傳，向人民群眾普及科學防病治病和正確擇醫(yī)、就醫(yī)等方面知識。（二）全面梳理和

重點整治相結合。堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查全院臨床科室、輔助科室、實驗室和后勤安保等部門的質量和安全隱患，查找醫(yī)療質量管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)。（三）科室自查與行政督導相結合。各科室按照本方案，對本科室醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞進行自查，制定整改措施并認真落實。各科室在自查、整改的基礎上，對臨床科室進行督導檢查。（四）當前任務與長遠建設相結合。在201*年“醫(yī)療質量萬里行”活動的基礎上，結合本院實際，不斷總結經驗，逐步探索適合本院實際的方法，完善醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全的制度，建立醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理的長效機制。

二、成立了活動領導小組，指導臨床醫(yī)療、醫(yī)技等各項工作為了推動“醫(yī)療質量萬里行”活動的開展。確�；顒哟_實為實效，我院成立了“醫(yī)療質量萬里行”活動領導小組和辦公室，負責制定全院“醫(yī)療質量萬里行”活動方案并組織實施，負責對各科室活動開展情況進行指導、評價和督促檢查；負責總結經驗，表彰先進典型等工作。

三、全員動員，扎實開展多范圍、多種形式的醫(yī)療質量活動內容我們將“醫(yī)療質量萬里行”活動重在制度建設和宣傳教育，以查促該，以查促建，糾建并舉，重在建設，與醫(yī)院管理年活動，醫(yī)院等級評審（復查）和“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作相結合，以提高醫(yī)療質量，促進了醫(yī)療安全，改善了醫(yī)療服務，優(yōu)化了醫(yī)療環(huán)境，和諧了醫(yī)患關系，達到了“醫(yī)療質量持續(xù)改進”核心目的。具體做法如下;

（一）廣泛開展了多層次形式教育，強化了醫(yī)療質量、醫(yī)療服務和醫(yī)療安全意識。

1、各科室加強了對醫(yī)務人員醫(yī)療質量、醫(yī)療安全教育和相關培訓，進一步提高了醫(yī)務人員醫(yī)療風險、醫(yī)療安全責任意識；加大了對科室主要負責人、醫(yī)療安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質量安全觀念，提高了質量管理水平。

2、加大了公眾就醫(yī)知識宣傳教育力度。各科室充分利用了相關科普讀物和宣傳材料，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用以及第三類和部分第二類醫(yī)療技術為重點，引導群眾準確認識醫(yī)學科學和醫(yī)療風險，準確擇醫(yī)，就醫(yī)，提高了群眾醫(yī)療風險意識和甄別假醫(yī)假藥、虛假宣傳的能力，保障了患者合法權益。

3、圍繞“醫(yī)療質量萬里行”活動主題，展開了形式多樣的宣傳，突出管理、突出質量、突出服務、突出安全，大力宣傳了醫(yī)療質量、醫(yī)療服務和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、宣傳開展了本次活動的意義。

（二）進一步加強了醫(yī)療質量管理，強化服務意識，改善了醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，不斷提高了醫(yī)療服務能力和服務水平。

1、各科室要認真貫徹落實了《衛(wèi)生部關于開展“志愿服務在醫(yī)院”活動的通知》和《衛(wèi)生部辦公廳關于開展“志愿護理服務”暨紀念5.12國際護士節(jié)活動的通知》精神，積極探索適合實際的志愿者服務模式，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展了志愿者醫(yī)院服務和醫(yī)務人員志愿服務相關工作，促進醫(yī)患關系和諧。

2、貫徹落實了衛(wèi)生部《關于進一步改善醫(yī)療機構醫(yī)療服務管理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政【201*】12號）和省衛(wèi)生廳《關于進一步做好醫(yī)療機構服務管理有關工作的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)【201*】52號）精神，我院將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務工作的創(chuàng)新點和突破點，通過簡化門急診和入、出院服務流程、推行了“先診療，后結算”模式，提供便捷的檢查結果查詢服務等。積極探索創(chuàng)新，有計劃、有重點地推進了各項改善醫(yī)療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程暢通，不斷促進了醫(yī)療水平的提高。

（三）貫徹落實《醫(yī)療質量控制中心管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【201*】51號），加強醫(yī)療質量管理與控制。

我院通過認真學習了《醫(yī)療質量控制中心管理辦法（試行）》，結合了本院實際組建了醫(yī)療質量安全控制小組，規(guī)范了醫(yī)療質量控制小組的建設和管理，逐步建立了質控層序，開展了各專業(yè)醫(yī)療質量安全管理與控制工作。例如：開展臨床路徑、單病種質控工作。

（四）嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范科室建設，實施院務公開。

1、嚴格執(zhí)行了首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度的落實情況，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

2、貫徹落實了201*年衛(wèi)生部出臺的《病歷書寫基本規(guī)范》，規(guī)范病歷書寫要求。加強病歷內涵建設，提高病歷質量。規(guī)范電子病歷系統(tǒng)建設和電子病歷的臨床應用。

（五）進一步加強了護理工作，落實了基礎護理，提倡優(yōu)質服務，改善護理服務，提高護理質量。

進一步貫徹落實了國務院《護士條例》。建立健全了護理工作規(guī)章制度，疾病護理常規(guī)和護理服務規(guī)范、標準，建立了護士崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為；維護了護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬。

（六）加強了臨床用藥管理，推進臨床合理用藥

1、認真落實了處方點評制度，對處方實施了動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。具體包括：制定處方點評制度，建立點評流程。按《處方管理辦法》要求，落實了相關人員，定期抽查處方，對處方中的各類用藥信息進行匯總，及時掌握了醫(yī)生、藥師的醫(yī)療藥學服務質量，掌握大處方信息。匯總登記不合格處方，對不合格處方予以通報、干預和跟蹤整改，促進了醫(yī)師臨床合理用藥。

2、合理使用抗菌藥物。各科室要建立了抗菌藥物臨床應用管理小組，明確了其工作職責。對衛(wèi)生部，省衛(wèi)生廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關規(guī)定在本院的落實和實施等問題進行部署和監(jiān)管。制定抗菌藥物管理各項制度，包括抗菌藥物臨床應用分級管理制度、圍手術期抗菌藥物預防應用管理制度及抗菌藥物應用監(jiān)測管理制度。

3、加強了醫(yī)療用毒性藥品管理。根據(jù)《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》等規(guī)定，建立醫(yī)療用毒性藥品管理有關制度和本院使用的醫(yī)療用毒性藥品目錄（包括毒性中藥飲片和毒性西藥）。醫(yī)療用毒性藥品必須專人保管、專柜加鎖、專冊登記。毒性中藥飲片的容器上注有毒藥標志，

并嚴格按照《處方管理辦法》的規(guī)定進行處方。

（七）進一步加強了醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。

1、推進與落實衛(wèi)生部制定的十項“病人安全目標”。一是嚴格執(zhí)行了查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。二是嚴格執(zhí)行了在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。三是嚴格執(zhí)行了手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。四是嚴格執(zhí)行手術了手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。五是提高用藥安全。六是建立了臨床實驗室“危急值”報告制度。七是防范與杜絕了患者跌倒事件發(fā)生。八是防范避免了患者褥瘡發(fā)生。九是主動報告了醫(yī)療安全（不良）事件。十是鼓勵患者參與了醫(yī)療安全管理。

2、貫徹落實了《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》和《醫(yī)院手術室管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，落實查對制度，認真做好了輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務環(huán)節(jié)的安全核查工作。

（八）貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范，加強重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染工作。

1、建立和完善了醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染管理部門職責明確，合理配備兼職人員，制定并落實了符合本院實際的相關規(guī)章制度。

2、建立了醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地減降低了醫(yī)院感染對患者造成的危害。

3、貫徹落實了《醫(yī)院手術室管理規(guī)范（試行）》等相關規(guī)范性文件，加強重點部門的醫(yī)院感染防控。醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控符合規(guī)范。

4、開展了醫(yī)院感染管理管理專職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控知識培訓，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。

（九）切實加強醫(yī)療機構臨床實驗室安全管理，提高臨床檢驗工作質量，防止實驗室安全事故發(fā)生。

我院實驗室采取了集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享的原則，建立健全并嚴格執(zhí)行了各項規(guī)章制度，嚴格遵守相關技術規(guī)范和標準，保證了臨床檢驗質量，有專職人員負責臨床檢驗質量和臨床實驗室的安全管理，并建立了臨床報告發(fā)放制度，保證臨床檢驗報告的準確、及時和信息完整，保護患者隱私。執(zhí)行了檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準、維護規(guī)程

（十）加強了血液安全管理，推進臨床科學合理用血。1、根據(jù)《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》和指南，建立健全了臨床輸血相關的規(guī)章制度、崗位職責和工作流程，加強了臨床用血的檢查評價，控制輸血風險，促進了科學合理用血，減少不合理用血。

2、認真做好了受血者輸血前九項實驗室指標的檢測工作。嚴格按要求做好相關檢測并保存記錄。

3、輸血科配備了合理的技術人員、設備設施，建立質量管理體系，

制定血液儲備計劃，做好臨床用血儲存、檢測和發(fā)放。

（十一）加強病歷質量管理，持續(xù)改進病案管理質量。1、建立健全了病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度，重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理，提高病歷質量，不斷提高甲級病歷率。

2、建立了病案管理制度并組織落實，確保醫(yī)療文書書寫真實、客觀、及時、準確、完整、規(guī)范。

3、嚴格執(zhí)行了借閱、復印病歷資料制度，按規(guī)定為患者或其代理人及有關部門復印病歷資料，并按規(guī)定保護患者隱私。

（十二）切實加強了安全管理，杜絕了重大安全事故發(fā)生。1、建立完善了安全生產組織領導、管理機構、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實。

2、建立了定期排查安全生產基礎設施、技術裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點加強安全生產制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現(xiàn)場管理、事故查處等方面薄弱環(huán)節(jié)的整改工作。

3、加強了對安全生產只要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養(yǎng)兵保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配置和使用。

4、確保了消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統(tǒng)。

四、規(guī)定了活動步驟、時間安排、工作要求（一）動員部署（201*年7月）

我院結合201*年“醫(yī)療質量萬里行”活動開展情況，制定了實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，落實各項活動內容，對201*年“醫(yī)療質量萬里行”活動召開動員大會，進行安排部署。

（二）組織實施（201*年8月201*年9月）

1、自查自糾。各科室要緊緊圍繞“醫(yī)療質量萬里行”活動的內容和要求，全面、客觀地分析醫(yī)院質量與安全管理現(xiàn)狀、摸清底子，查準問題，找出差距，明確不足，認真開展自查自糾。

2、整改落實。各科室要對自查中發(fā)現(xiàn)的突出問題，制定切實可行的整改方案，拿出整改措施，落實整改責任，立即進行整改。對嚴重違反有關規(guī)定，或造成醫(yī)療質量、安全事件的人員嚴肅處理。

3、建章立制。各科室對醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，對現(xiàn)行的有關規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作規(guī)程、工作流程等及時修訂和完善。

4、檢查督導。醫(yī)院組織人員對各科室開展201*“醫(yī)療質量萬里行”活動情況進行指導、檢查和督導，及時總結工作中存在的問題和不足，推廣活動中的好經驗、好做法，有序推進，確保成效。

5、督導抽查�；顒悠陂g，醫(yī)院對各科室活動開展情況進行抽查，檢查結果將進行全員通報。

（三）總結交流（201*年10月201*年11月）。各科室對活動情況進行全面總結，寫出總結匯報材料，于201*年9月15日前上報縣衛(wèi)生局。醫(yī)院將實施組織召開活動經驗交流會、宣傳、推廣好的做法和先進經驗。同時進一步建立健全醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理的長

效機制。

(四)、工作要求

1、切實加強領導。2、突出活動中點。3、明確活動目標。4、加強輿論宣傳。5、加強督導檢查。

總之，我們在此次活動過程中通過學習標準、各科室、各職能科自查也發(fā)現(xiàn)一些缺陷或問題，我們將會對照《標準》，認真落實、逐一整改，進一步推進醫(yī)療質量持續(xù)改進。

鄰水縣柑子中心衛(wèi)生院201*年9月10日

附：

鄰水縣柑子中心衛(wèi)生院

201*年“醫(yī)療質量萬里行”活動領導小組名單

組長：鄭裕明

副組長：李紅泉、朱月萬、李述剛

成員：李文英、梅玉珍、林尚春、熊新濤、李寧、劉華全活動下設辦公室醫(yī)務科，具體負責協(xié)調活動的安排部署、督導檢查、收集上報活動信息、總結經驗等日常工作。

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