XX醫(yī)院關于開展“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動的總結

XX醫(yī)院

關于開展“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動的總結

為進一步強化全院醫(yī)務人員的質(zhì)量意識和安全意識，促進醫(yī)院管理和服務水平持續(xù)改進與提高，我院自201*年5月20日至201*年6月26日，開展了“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動�，F(xiàn)將活動開展情況總結如下：

一、領導重視，方案可行，保證了活動的順利開展院領導高度重視此項活動，為保證活動的順利進行，制定了《XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全月活動實施方案》，舉行了醫(yī)療質(zhì)量安全月活動啟動儀式，分管院長、各分院院長、各臨床醫(yī)技科室主任和相關行政科室負責人參加了啟動儀式，有效確保了活動的順利開展。

二、多措并舉，推動醫(yī)療質(zhì)量安全工作再上新水平1、開展了全員安全教育活動�；顒娱_展以來，各科室高度重視，認真排查醫(yī)療工作方面存在的突出問題、薄弱環(huán)

節(jié)以及安全隱患。針對存在的問題，制定了整改方案和措施。在工作中，注重認真剖析近年來醫(yī)療糾紛案例發(fā)生的原因，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范常規(guī)，營造了“人人參加學習，人人重視質(zhì)量與安全”的良好氛圍，為防范醫(yī)療隱患、確保醫(yī)療安全提供了堅強的思想保證。

2、開展病歷質(zhì)量評比工作，并將其作為常規(guī)工作，每一季度進行一次評比，目前已完成兩次病歷評比工作，共有近500份病歷參加了評比，并對優(yōu)秀病歷進行了展覽。評比依據(jù)三級醫(yī)院病歷質(zhì)量評審評價標準，采取從全院臨床科室隨機抽取終末期病歷的辦法，對發(fā)現(xiàn)的問題進行了匯總、分析、評價，并將評價結果反饋到科室、反饋到本人，要求其整改完善，杜絕類似問題再次發(fā)生。

3、開展了全院中青年醫(yī)技師規(guī)范化培訓及考核。此次培訓授課人均為我院學科帶頭人和中青年學科骨干，參加培訓人員共計160余人。通過培訓考核，使全院青年醫(yī)（技）師能夠了解當今醫(yī)療前沿的各項新技術新成就，熟悉醫(yī)院各科室間的相關業(yè)務合作，不斷提高醫(yī)療技術能力和水平，進一步提高了我院醫(yī)療工作的科學化、規(guī)范化。

4、開展了“三基三嚴”全員培訓。組織全院所有醫(yī)(技)師于5月23日至6月5日進行了基本操作及基本技能集中培訓，培訓通過觀看視頻教學、講課和現(xiàn)場操作等形式。培訓結束后進行了考核，隨后組織各科室進行了基本操作及基本技能比武。

5、舉行了急救技能技術比武活動。6月6日至7日在教學樓技能訓練室舉行了“XX醫(yī)院急救技能技術比武”活動。本次急救技能技術比武活動共分單人心肺復蘇、氣管插管、穿刺（骨穿、胸穿、腰穿）等三個項目，各病區(qū)、各科室積極報名，踴躍參加，共有90余人參加了本次技術比武活動。比武過程中，通過開展急救技能技術比武活動，使全院醫(yī)務人員能夠熟練掌握各項急救技術，正確使用和管理常用急救設備，不斷提高緊急醫(yī)療救援能力和水平，進一步推動了我院醫(yī)療急救工作的科學化、規(guī)范化進程，提升了為人民群眾生命健康保駕護航的能力。

6、舉辦了全院衛(wèi)生應急理論知識培訓班。6月8日下午，在職工俱樂部舉辦了全院衛(wèi)生應急理論知識培訓班。培訓內(nèi)容有：衛(wèi)生應急相關法律法規(guī)；突發(fā)化學中毒事件的緊急救援；突發(fā)傳染病的防控與防護和創(chuàng)傷急救與心肺復蘇等，全院各級各類醫(yī)護人員近500人參加了培訓班。通過此次培訓，使廣大醫(yī)護人員對突發(fā)事件的衛(wèi)生應急處置有了深刻的認識，對提高我院醫(yī)護人員突發(fā)事件衛(wèi)生應急處置能力起到了積極的促進作用。

7、組織了《三級綜合醫(yī)院評審標準與評審細則》學習考試。在俱樂部組織了《三級綜合醫(yī)院評審標準與評審細則》學習考試，全院共有500多名醫(yī)技師參加了考試。通過考試，使全院醫(yī)技師學習標準、應用標準的積極性、主動性有了很大提高。

8、舉行了“加強醫(yī)院標準化建設，持續(xù)改進質(zhì)量與安全”知識競賽。6月21日，舉辦了“加強醫(yī)院標準化建設，持續(xù)改進質(zhì)量與安全”知識競賽活動。本次競賽共分必答題、共答題、搶答題、風險題等四個環(huán)節(jié)，各類題型涉及三級綜合醫(yī)院評審標準、安全防護、合理用藥、法律法規(guī)等方面的內(nèi)容，覆蓋面廣，貼近工作，實用性強�；顒拥拈_展，有利于推進三級綜合醫(yī)院評審工作，全面提升我院醫(yī)療服務質(zhì)量，提高醫(yī)師整體素質(zhì)和水平。

9、開展了臨床路徑及單病種質(zhì)量控制和抗菌藥物臨床應用專項檢查。檢查中既看到了各科室在臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制和抗菌藥物臨床合理應用方面的取得一些成績，也看到了在這三方面工作中存在的一些不足，并提出了相應的整改意見，確保我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

10、狠抓了各項核心制度的落實。定期到各科室參加了科室交班、查房等工作，檢查了核心制度特別是《首診醫(yī)師負責制度》、《三級醫(yī)師查房制度》、《疑難病例討論制度》、《會診制度》、《危重患者搶救制度》、《術前討論制度》、《死亡病例討論制度》、《查對制度》、《病歷書寫基本規(guī)范及病歷管理制度》、《交接班制度》、《處方管理辦法》、《手術申報審批制度》、《醫(yī)療事故處理條例》等制度的學習落實情況。

11、加強醫(yī)患溝通，防范醫(yī)患糾紛。通過舉辦專題講座、科務會等多種形式，加強醫(yī)務人員教育，使他們真正樹立起“以病人為中心”的思想，進一步增強服務意識，轉變服務作風，要加強醫(yī)患溝通，完善溝通內(nèi)容，改進溝通方式，注重溝通效果，努力構建和諧的醫(yī)患關系，有效防范醫(yī)患糾紛�；颊呷朐�、術前、術后、病情發(fā)生變化、使用麻醉藥品及貴重藥品、出院時都要與病人進行溝通，要詳細記錄溝通內(nèi)容，并附醫(yī)患雙方簽名。溝通要避免走過場，流于形式。同時要充分尊重病人的知情權和選擇權。

三、“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動取得明顯成效

自開展“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動以來，通過加強全員安全教育，開展各項技能比武，進一步完善了各項制度，加強了醫(yī)療質(zhì)量管理，提高了全院醫(yī)務人員的質(zhì)量意識和安全意識，實現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量管理的科學化、規(guī)范化、優(yōu)質(zhì)化，達到了“規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，強化安全意識，構建和諧醫(yī)患關系”的目的。

二一二年六月二十七日

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青島開發(fā)區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全月活動總結

已連續(xù)開展三年每年一度的醫(yī)療質(zhì)量安全月日前已圓滿結束。為繼續(xù)深入貫徹落實“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和衛(wèi)生部“三好一滿意”活動，加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，我院于今年3月份開展了以“提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提高滿意度”為主題的醫(yī)療質(zhì)量安全月活動。在院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的精心組織和各科室的密切配合下，經(jīng)過一個月的努力，收到了顯著的成效，現(xiàn)將活動總結如下:

一、領導重視，全院動員，各科室認真落實活動精神

院領導把醫(yī)療服務作為醫(yī)院存在的根本，把保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的重中之重，高度重視本次“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動，成立了以主要領導為組長的“醫(yī)療質(zhì)量安全月”領導小組和分管領導為組長的督查小組，并組織召開院、科兩級會議層層發(fā)動，充分傳達貫徹醫(yī)療安全月活動精神。本次活動月分為宣傳發(fā)動、自查自糾、整改落實、總結提高四個階段。各分管院長親自帶隊深入各臨床、醫(yī)技科室進行醫(yī)療質(zhì)量督導檢查，使得活動精神得到深入貫徹落實。

二、召開臨床醫(yī)技科主任座談會，有效加強科室間協(xié)調(diào)與合作安全月期間，為扎實推進安全月活動的有效開展，進一步促進各職能科室與臨床、醫(yī)技科室間的協(xié)調(diào)與合作，我院組織召開了旨在加強協(xié)調(diào)合作、持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量安全的臨床、醫(yī)技科主任座談會。與會主任積極踴躍發(fā)言，查找工作中存在的問題與不足，針對存在的問題提出整改意見，并就如何加強醫(yī)療質(zhì)量與安全、進一步促進醫(yī)患溝通、如何提高社會滿意度等問題提出了具有建設性的意見。座談會的召開不但加強了各科室之間的了解與溝通，還促進了工作的有效開展，取得了良好的成效。

三、嚴格落實各項規(guī)章制度，醫(yī)療質(zhì)量安全管理得到強化1.為充分保障手術病人安全，建立健全手術風險評估制度，能夠

最大限度減少手術風險的發(fā)生。醫(yī)務科向臨床科室下發(fā)了CHA手術風險評估表，由手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護士共同對包括手術切口清潔程度、麻醉分級及手術持續(xù)時間等內(nèi)容進行評估，使得術前風險評估內(nèi)容更加具體、詳細，最大限度保障手術過程的安全。

2.制定院領導、職能部門主任三級醫(yī)師查房督導制度，使三級醫(yī)師查房制度得到有效落實，三級醫(yī)師查房質(zhì)量進一步提高。各臨床科室主任加強了對三級醫(yī)師查房的重視，呼吸科三級醫(yī)師查房規(guī)范、細致、認真，受到病人及家屬廣泛好評；保健科堅持每周兩次以上主任查房，為下級醫(yī)師講解、分析病情，做好下級醫(yī)師的病歷修改以及醫(yī)囑檢查，解決臨床疑難病例。

3.處方點評制度得到有效落實，處方合格率穩(wěn)定上升。為進一步提高處方管理質(zhì)量，我院建立健全了處方質(zhì)量考核的工作程序，分管院長、醫(yī)務科、藥劑科、門診部及臨床科室主任聯(lián)合定期開展處方點評，使得處方合格率與門診用藥合理性大大提升。

4.抗生素使用更加合理規(guī)范。醫(yī)務科聯(lián)合院感科定期不定期對抗生素使用進行督導檢查，每月對抗菌藥物臨床合理應用進行事后評價與考核，尤其加強對預防性使用抗菌藥物的管理，使得臨床醫(yī)生對抗菌藥物臨床合理應用的認識得到不斷提高，用藥更加規(guī)范合理；

5.臨床用血管理更加規(guī)范。我院積極采取有效措施，規(guī)范臨床用血，加強對臨床用血安全的監(jiān)督檢查，使輸血后病程記錄進一步落實，內(nèi)容更加詳細、全面，合理用血水平顯著提高，有效防范了血液安全事件的發(fā)生，在3月召開的201*年度青島市安全用血年會上，我院被評選為青島市安全用血先進單位。

6.臨床路徑實施扎實有效，醫(yī)療行為更加規(guī)范。截止至201*年3月份我院共完成臨床路徑病例350余例，在青島市同級醫(yī)院中處領先地位，受到省衛(wèi)生廳醫(yī)療質(zhì)量萬里行檢查組專家的充分肯定和表揚。在前期做好臨床路徑各項工作的同時，在已制定臨床路徑工作制

度、臨床路徑管理指導原則（試行）的基礎上，進一步完善了臨床路徑進行表，從而更科學、更有效地促進臨床路徑的實施。

7.病歷質(zhì)量有了進一步提高，病歷書寫內(nèi)容更加規(guī)范。為進一步提高病歷質(zhì)量，由醫(yī)院病歷質(zhì)量控制委員會定期對運行病歷及出科病歷進行集中評審，獎優(yōu)罰劣，通過不斷努力，使我院病歷質(zhì)量不斷持續(xù)提高，病程記錄更加詳實，對出院病例、特殊病例的回顧分析更加全面，受到區(qū)市有關衛(wèi)生行政部門的肯定及好評。如神經(jīng)內(nèi)科、骨二科定期召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，查找病歷中存在的不足，科主任定期組織科室學習優(yōu)秀病歷，對于存在問題的病歷及時整改，病案室嚴把終末病歷質(zhì)量關，發(fā)現(xiàn)問題病歷及時反饋整改，從而杜絕了不合格病歷的上架。

8．不拘一格，采取多種形式行政查房、醫(yī)療安全檢查，包括定期不定期、關鍵時間段及各臨床科主任互查等形式，從而進一步從組織上加強了對醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全的重視與管理，科主任之間可以相互學習、相互監(jiān)督，杜絕了節(jié)假日、夜間等關鍵時間段醫(yī)療管理的真空，有效防范了醫(yī)療隱患的發(fā)生。

四、服務理念改進，服務水平提升，患者滿意度提高

安全月期間，我院服務意識得到增強，“三二七”服務理念進一步提高，具體體現(xiàn)在第一：血液腎內(nèi)科的實施的無陪護病房管理，得到病人及病人家屬的廣泛贊揚與好評，在醫(yī)療質(zhì)量萬里行檢查中受到專家一致肯定；第二：在每月例行的病人滿意度調(diào)查中，滿意度呈現(xiàn)逐月提高；第三：與病人的溝通意識進一步增強，做到在做檢查之前向病人詳細告知病情、初步診斷結果、還需要做哪些檢查及檢查的目的、大致費用等，使病人滿意度較前明顯提高。如口腔科與患者的溝通工作貫穿始終，并將主管醫(yī)師及科主任電話告知患者，在門診接診、進

病房時簡單的一聲問候，一個微笑，自然地一個握手或拍肩的動作，逐漸拉近與患者的距離；影像科轉變服務意識和服務態(tài)度，對特殊群體患者（兒童、老弱、殘疾）一小時出具檢查結果，注重與臨床和患者的溝通，大大降低了醫(yī)療風險；神經(jīng)外科針對病人特點，加強病房及重點病人管理，把有限的科室資源分配給危重病人和有精神癥狀的病人，把有自殺、自殘傾向的病人安排到有窗欄的病房，加強與陪護人員的溝通，加強護理人員的巡視和宣教，從而最大限度避免此類事故的發(fā)生。

五、健康宣教到社區(qū)、增進溝通促和諧

我院根據(jù)婦幼保健主題印制了《女性健康標準》宣傳海報1000份，在醫(yī)院內(nèi)及各大社區(qū)、居委會進行張貼和分發(fā)，起到了普及女性健康常識的作用。建立準媽媽QQ群，為開發(fā)區(qū)的準媽媽和新寶寶媽媽們創(chuàng)建了交流的平臺。定期發(fā)送孕期保健常識、育嬰常識、常見病的預防和治療處常識等，受到了廣大準媽媽和新媽媽們的歡迎。得到了廣泛認可和一致好評。

醫(yī)院根據(jù)活動主題特點采用“請進來、走出去”的方式，先后在會議中心、松下電器、醫(yī)院本部舉行了兒童保健、女性健康、孕期保健主題講座，培訓人數(shù)達340余人，起到了普及婦幼衛(wèi)生科普知識水平的目的，起到了很好的宣傳效果，切實提高了廣大群眾的健康意識和常見病預防能力。

六、醫(yī)護人員的安全質(zhì)量意識與依法執(zhí)業(yè)意識有了明顯提高，我院通過開展工作作風教育整頓活動，狠抓了工作人員的行風建設，使

得質(zhì)量安全意識、依法執(zhí)業(yè)規(guī)范行醫(yī)的理念深入人心。對于與醫(yī)療安全密切相關的司法建議書高度重視，發(fā)現(xiàn)問題立即整改

1、對昏迷的老人和患兒病床加防護欄，要求所有病床萬向定輪要固定好，以防患者出現(xiàn)意外。

2、要求物業(yè)始終保持門診、病房、衛(wèi)生間及檢查室地面干燥，以免滑倒事件發(fā)生，清潔后潮濕的地方設有防護警示。3、要求對高血壓病人改變體位時提前給予指導。

4、進一步加強醫(yī)患溝通，要求在對病人手術、有創(chuàng)檢查及應用貴重藥品或特殊藥品前都要進行溝通，做到使患者知情同意。

七、科室管理更加規(guī)范。通過安全月活動的實施，我院對科室實行規(guī)范化管理，并對門診布局進行了調(diào)整，使我院整體形象發(fā)生了較大變化，科室及門診環(huán)境煥然一新，科室人員之間的團結協(xié)作精神得到進一步加強，形成了獨特的服務品牌。我院科室規(guī)范化管理已取得初步成效，進一步提升了科室服務質(zhì)量和服務水平，贏得了社會各界的廣泛好評。如保健科嚴格工作紀律，樹立員工的責任心和榮譽感，整齊著裝，使得科室形象得到提高；兒科建立學習型科室，主任、護士長帶頭學習，教育醫(yī)護人員自覺利用業(yè)余時間學習核心制度、三基訓練，并督促落實，定時提問，大大提高了科室的學習氛圍。

八、加強學習培訓與考核力度，全面提高醫(yī)護人員素質(zhì)一是加強學習，各科室通過自學與集中學習相結合的方式，認真學習相關法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量安全月實施方案。二是強化培訓與考核。在本次“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動中，我院組織醫(yī)護及后勤人員參加培訓、講座6場次，共1千余人次參加，參學率達98％；進行三基理論、技能操作、院感知識考試共6場次，612人參加，合格率達100%。三是組織開展優(yōu)秀病歷評選活動。通過培訓與考核，我院醫(yī)護人員的

理論知識與操作技能得到較大提高。

“安全月”期間，省衛(wèi)生廳對我院醫(yī)療質(zhì)量萬里活動進行復查，專家組對我院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作的開展情況給予高度評價，并對我院工作取得的成績和亮點給予充分肯定。我院在安全月期間共收到感謝信5封、錦旗11面、拒收紅包14次，拾金不昧一次。

在肯定成績的同時，我們也清醒地認識到自身仍有不足。在本次活動月中，通過查找，發(fā)現(xiàn)我院主要存在以下幾個方面的問題：一是部分科室規(guī)章制度落實不嚴，交接班記錄不詳細；二是醫(yī)技人才匱乏，醫(yī)床比例偏低；三是個別科室疏于管理，少數(shù)醫(yī)務人員責任心不強、安全意識淡薄，精細化服務不完善；四是個別科室醫(yī)患溝通、醫(yī)醫(yī)溝通不到位；五是大處方、不合理應用抗生素現(xiàn)象仍時有發(fā)生，自費比例偏高，嚴重影響了病人滿意度的提高。

針對存在的問題，我院將加強以下幾個方面的工作：一是進一步加強核心制度督導及落實，定期對核心制度進行書面及口頭上的檢查，對于不合格的醫(yī)生進行處罰；嚴格落實交接班制度，注意交班質(zhì)量；二是加強職業(yè)道德和行業(yè)作風建設，嚴格工作紀律，杜絕脫崗現(xiàn)象；三是強化院科兩級管理，強調(diào)科主任要以身作則，時刻注意培養(yǎng)團隊精神，增強科室的凝聚力；四是充分發(fā)揮質(zhì)控小組監(jiān)管職責，嚴格督查環(huán)節(jié)質(zhì)量，嚴抓各項指標的落實；五是加強與病人溝通，對從接收病人入院到出院、從問診到治療、從護理著衣、言行舉止到服務態(tài)度等各個環(huán)節(jié)制訂明細的細則，做到精細化服務；六是進一步加強大處方、合理使用抗生素工作的管理力度；七是加強對年輕醫(yī)護人員的規(guī)范化培訓，做好通科知識與專業(yè)知識培訓、輪轉與定科制度相結合，以促進新進醫(yī)師醫(yī)療水平的提高。

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理是一個長抓不懈的重要工作，需要全院醫(yī)護人員共同努力，通過“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動，我院強化制度落實，改善工作作風，提高了全院醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識、責任意

識和質(zhì)量意識，使得全心全意為患者服務的理念得到深化。我院將以“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動為契機，常抓醫(yī)療質(zhì)量不松懈，建立長效機制，把活動貫穿全年，堅持以病人為中心，努力解決在醫(yī)療服務中存在的問題，為患者提供最優(yōu)質(zhì)最安全的服務，為患者打造更加良好的就醫(yī)環(huán)境，為創(chuàng)建平安和諧醫(yī)院而努力。

青島開發(fā)區(qū)第一醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

201*.04.11

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