201*年院感辦工作總結(jié)

201*年院感辦工作總結(jié)

201*年，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，我科認真貫徹落實衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等有關(guān)醫(yī)院管理的法律法規(guī)，以規(guī)范化、流程化管理為目標，強化環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和全院醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，嚴格質(zhì)量監(jiān)測及考核，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染控制意識，降低了醫(yī)院感染率，保證了醫(yī)療安全。全年無醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生，保障了醫(yī)療活動的安全，在上級機關(guān)檢查和監(jiān)測中全面達標，具體工作總結(jié)如下：一、健全織織完善管理

為進一步加強醫(yī)院感染管理工作，明確職責，落實任務(wù)，臨床科室建立了科室感染管理小組，完善了醫(yī)院感染二級管理體系。院感辦將任務(wù)細化，落實到人，定期召開科室質(zhì)控小組會議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中出現(xiàn)的問題，使院感工作得到持續(xù)改進。二、加強質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全

(一)質(zhì)量控制：根據(jù)質(zhì)量管理績效考核標準，每月大檢查，每周抽項和隨機檢查，常規(guī)進行督察，系統(tǒng)地調(diào)查、收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染情況，對存在問題及時反饋、整改，每月進行質(zhì)量考評，并與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考評掛鉤，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，每月向全院醫(yī)務(wù)人員及時通報醫(yī)院感染動態(tài)變化。(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：

1、加強重點部門的醫(yī)院感染管理，手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、新生兒病房、母嬰同室，口腔科兒科病房等均是醫(yī)院感染管理的重點科室，我們在平時工作中，不僅日有安排，周有重點，而且專項專管，對手術(shù)室的工作區(qū)域，每天清潔或消毒，每臺手術(shù)后進行終末消毒，包括儀器設(shè)備、設(shè)施、物體表面、手術(shù)臺面、無影燈、地面等符合手術(shù)器械清洗、符合規(guī)范要求，確保清潔、光亮、無銹跡。對供應(yīng)室的督查重點是手術(shù)后各類器械的清洗、消毒及室內(nèi)消毒滅菌監(jiān)測，對口腔科、嚴格按照規(guī)范要求每月進行檢查等，使各重點部門的醫(yī)院感染管理制度落到實處。

2、加強病區(qū)終末消毒管理，針對病區(qū)終末消毒不規(guī)范現(xiàn)象，制定并下發(fā)病區(qū)終末消毒措施，按照要求每周檢查，對不規(guī)范的行為與考核掛鉤。

3、每月對醫(yī)院感染管理工作逐項進行檢查，對存在問題，進行整改，使本院的院感工作逐步規(guī)范化。

4、根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，制定并落實手衛(wèi)生管理制度，配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施；定期開展手衛(wèi)生的全員培訓(xùn)，加強醫(yī)務(wù)人員掌握手衛(wèi)生知識和正確的手衛(wèi)生方法，以提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。

三、實行規(guī)范化、流程化管理：對院感工作內(nèi)容進行了梳理，制定出“醫(yī)院感染質(zhì)量管理流程”、“監(jiān)測流程”、“一次性醫(yī)療用品管理流程”、“發(fā)生職業(yè)暴露流程”“醫(yī)療廢物管理流程”流程，使醫(yī)院感染管理工作更加規(guī)范，更便于臨床醫(yī)務(wù)人員操作。四、進行醫(yī)院感染的全面監(jiān)測：為患者提供安全的醫(yī)療環(huán)境，每月進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒液、生物監(jiān)測，監(jiān)測的主要對象以重點科室為主，醫(yī)院感染管理科每月對重點部門的空氣、物表、工作人員手、消毒液等進行監(jiān)測，并將監(jiān)測結(jié)果進行匯總分析，及時將信息反饋到科室，以便及時改進工作。進行紫外線強度監(jiān)測，對新購進紫外線燈管每批次進行抽檢，對全院各臨床科室、醫(yī)技科室、門診使用中的紫外線燈管強度每半年進行了監(jiān)測，共監(jiān)測各種類型的紫外線燈管90根，合格70根，更換20根，更換后的燈管合格率為100%。醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護，制定防護制度和相關(guān)措施（包括手部衛(wèi)生、標準預(yù)防、著裝防護等），在日常醫(yī)療活動中，根據(jù)各科室工作特點提供相應(yīng)的防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡隔離衣、防護服等，以保證醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

五、加強宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感意識：對重點部門醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，參加人員90余人，學(xué)時3小時;對全院所有科室發(fā)放職業(yè)暴露處理方法流程圖、標準防護、預(yù)防銳器傷、洗手方法等圖譜。對臨床醫(yī)生、護士，全院控感員進行“手足口病”預(yù)防與控制培訓(xùn)，共有25余人參加，學(xué)時3小時;對新上崗醫(yī)生、護士進行了醫(yī)院感染概論、醫(yī)療廢物管理知識培訓(xùn)與考核，考核合格率為100%，對全院醫(yī)務(wù)人員進行了衛(wèi)生洗手考核，無菌技術(shù)操作等知識培訓(xùn)及考核。六、加強了醫(yī)療廢物管理：

我院醫(yī)療廢物管理工作經(jīng)過幾年的摸索、前進，已經(jīng)走上了規(guī)范化管理的軌道。醫(yī)院感染管理科不斷完善各項規(guī)章制度，加強監(jiān)督管理，明確各類人員職責，落實各類人員責任，進行各類人員培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規(guī)范管理。七、201*年醫(yī)院感染工作設(shè)想：

1、配合醫(yī)院管理的總目標，完善醫(yī)院感染管理的各項流程。

2、繼續(xù)加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，大力推廣手衛(wèi)生在感染控制中重要地位的宣教與考核，提高手衛(wèi)生依存性。

3、增強醫(yī)務(wù)人員的工作責任心，在日常診療工作中樹立主動預(yù)防醫(yī)院感染的意識，保證醫(yī)院醫(yī)療用品的消毒滅菌質(zhì)量，確保各項預(yù)防和控制醫(yī)院感染制度的落實。

4、加強對全院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，逐步提高職工控制醫(yī)院感染的工作理念，全方位控制醫(yī)院感染的危險因素。

感染辦

201*年12月30日

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-------醫(yī)院

201*年醫(yī)院感染辦公室工作總結(jié)

今年，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和各科室大力支持下，我科認真貫徹落實衛(wèi)生部新頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等有關(guān)醫(yī)院管理的法律法規(guī)，以規(guī)范化、流程化管理為目標，強化環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和全員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，嚴格質(zhì)量監(jiān)測及考核，降低了醫(yī)院感染率。201*年共出院人數(shù)9927人，醫(yī)院感染發(fā)生率2.51%，例次感染率為2.60%；漏報率21.4%，器械消毒合格率100%,Ⅰ類無菌手術(shù)切口感染率0.75%，有效的控制了院內(nèi)感染，全年無醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生，確保了醫(yī)療安全。

一、健全織織完善管理

為進一步加強醫(yī)院感染管理工作，明確職責，落實任務(wù)，今年重新調(diào)整充實了醫(yī)院感染管理委員會---臨床科室感染監(jiān)控小組---監(jiān)測醫(yī)生、護士，完善了三級網(wǎng)絡(luò)管理體系。院感科將任務(wù)細化，落實到人。共召開院感委員會會議4次和科室控感員會議2次，參會率＞90%，研究解決醫(yī)院感染管理工作中出現(xiàn)的問題，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會討論，最后一致通過了《職業(yè)暴露管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理辦法》等，按照河南省衛(wèi)生廳最新要求重新調(diào)整了醫(yī)院感染管理委員會成員，并按照省廳的要求下發(fā)紅頭文件，使院感工作得到持續(xù)改進，在上級機關(guān)檢查和監(jiān)測中全面達標。二、加強質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全

(一)質(zhì)量控制：每月抽項檢查院感質(zhì)量，尤其是下半年在我院全面推進的優(yōu)質(zhì)服務(wù)活動中，感染辦在院領(lǐng)導(dǎo)的要求下在制定了各科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細則，每周到各科室督導(dǎo)院感質(zhì)量，對存在問題及時反饋、整改，

每月進行質(zhì)量考評，并與醫(yī)院績效考核掛鉤，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，共下發(fā)醫(yī)院感染簡報五期，向全院醫(yī)務(wù)人員及時通報醫(yī)院感染動態(tài)變化。(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：

1、加強重點部門的醫(yī)院感染管理，ICU、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、產(chǎn)房、兒科、NICU、血液凈化室，口腔科、內(nèi)鏡室等均是醫(yī)院感染管理的重點科室，在平時工作中有側(cè)重點的指導(dǎo)，如對ICU的控制重點就是如何降低醫(yī)院感染發(fā)生率，對消毒供應(yīng)中心的督查重點是是對各類器械的清洗、消毒及室內(nèi)消毒滅菌監(jiān)測，對口腔科、內(nèi)鏡室嚴格按照規(guī)范要求每月進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測等，使各重點部門的醫(yī)院感染管理制度落到實處;

2、加強手術(shù)科室換藥室的管理，針對病區(qū)換藥室管理混亂現(xiàn)象，和科主任護士長共同探討整改措施，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，定人定崗位，實行專人負責，對不規(guī)范的行為與考核掛鉤。

3、每周對醫(yī)院感染管理工作逐項進行檢查，對存在問題，進行整改，使分院的院感工作逐步規(guī)范化。

4、強化衛(wèi)生洗手，手部清潔與人的健康緊密相關(guān)，手上攜帶的致病菌不僅潛在威脅著醫(yī)務(wù)人員及家人的健康，而且通過各種操作極易傳遞給病人，造成病人醫(yī)務(wù)人員病人之間的交叉感染。為此，為各科室下發(fā)了可張貼衛(wèi)生洗手流程圖，要求護士長每月按需領(lǐng)取手消毒劑，洗手液。醫(yī)生、護士在查體和執(zhí)行各項操作前后自覺進行衛(wèi)生洗手或者快速手消毒�？浦魅�、護士長定期監(jiān)督檢查。感染辦公室每周下科室進行檢查。

5.針對我省新安縣出現(xiàn)的血液透析病人感染丙肝事件嚴重醫(yī)院感染事件后，我院迅速采取了一系列應(yīng)對措施，及時召開了會議，及時下發(fā)學(xué)習(xí)了《進一步加強血液凈化室醫(yī)院感染管理工作的通知》，對我院血液凈化室開展自查

自糾，對照標準認真檢查，并對現(xiàn)在的問題提出整改措施，為了使我院血液凈化室更加規(guī)范，邀請了河南省醫(yī)院感染管理委員會副主任委員張亞琴對我院血液凈化室進行了現(xiàn)場指導(dǎo)，并對我們的建筑布局進行了整改，目前已經(jīng)竣工。

6.制訂并下發(fā)了“重點部位預(yù)防感染標準操作規(guī)程(SOP)”如手術(shù)部位感染的SOP、醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防與控制SOP、導(dǎo)管相關(guān)血流感染SOP等等并監(jiān)督實施。

三、開展了現(xiàn)患率調(diào)查。

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求，8月17日我科開展了住院病人現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查前對14名參加院內(nèi)感染現(xiàn)患率調(diào)查人員進行了調(diào)查方法、醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查個案登記表項目填寫、醫(yī)院感染診斷標準等知識培訓(xùn)。調(diào)查結(jié)果顯示，201*年現(xiàn)患率為3.54%較201*年現(xiàn)患率3.35%有所上升。抗生素使用率為56.06%，細菌培養(yǎng)檢率為17.1%。

四、進行醫(yī)院感染的全面監(jiān)測，為患者提供安全的醫(yī)療環(huán)境

1、通過前瞻性和回顧性監(jiān)測發(fā)現(xiàn)感染病例或有漏報現(xiàn)象，及時反饋回科室。統(tǒng)計每季度醫(yī)院感染發(fā)生率、感染部位及構(gòu)成比、病原菌檢測情況，提出預(yù)防控制措施，并于每季度的感染簡報想全院進行公示。

2、進行目標性監(jiān)測：因ICU感染率較高，因此于10月份開展ICU目標性監(jiān)測，通過查看護理記錄、各種監(jiān)測報告、X線檢測結(jié)果等，向醫(yī)生、護士了解病人情況、床頭查看病人等方式選定目標，重點關(guān)注有留置導(dǎo)尿管、動靜脈插管、使用呼吸機等侵入性治療、操作的病人，以及長期或多聯(lián)使用抗生素的病人，對監(jiān)測過程中出現(xiàn)的問題，及時提出預(yù)防醫(yī)院感染方面的指導(dǎo)意見，達到減少各種危險因素，降低醫(yī)院感染發(fā)病率的目的。

3、督導(dǎo)各臨床科室及重點部門每月進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，感染辦公室每季度對全院科室空氣、物表、工作人員手等進行抽查監(jiān)測，并將監(jiān)測結(jié)果進行匯總分析，通過感染簡報及時反饋各科室。全年共監(jiān)測取樣403份，其中物體表面監(jiān)測206份，合格187份，合格率91%;醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測65份，合格61份，合格率94%;使用中消毒液24份，合格24份，合格率100%;醫(yī)療用品54份，合格54份，合格率100%;透析液11份，合格11份，合格率100%;透析液用水19份，合格19份，合格率100%;內(nèi)鏡及附件22份，合格22份，合格率100%。

4、201*年分別于上半年與下半年對全院各臨床科室、醫(yī)技科室、門診使用中的紫外線燈管強度進行了監(jiān)測，全年共監(jiān)測紫外線燈管137根，合格87根，合格率63.5%。

5.迎接濮陽市疾控中心來我院抽檢2次，及時把監(jiān)測不合格項目反饋至科室，督促其進行原因分析，采取整改措施，力求符合規(guī)范。五、加強醫(yī)院感染培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感意識

1、5月份對我院臨床科室、各重點科室進行了《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》學(xué)習(xí)，參加人數(shù)約200余人。通過了培訓(xùn)使得我院醫(yī)務(wù)人員的院感意識有了很大的提高。

2.為保證現(xiàn)患率調(diào)查的順利進行，8月份對參加現(xiàn)患率調(diào)查的14名監(jiān)測醫(yī)生和護士進行了調(diào)查方法、醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查個案登記表項目填寫、醫(yī)院感染診斷標準等知識培訓(xùn)。

3、12月份對后勤保潔人員進行了醫(yī)院感染的培訓(xùn)，主要內(nèi)容為醫(yī)院環(huán)境清潔與醫(yī)療廢物管理，使之掌握醫(yī)療廢物的處置的相關(guān)知識和技能，包括分類、包裝、轉(zhuǎn)運交接以及暫存處的管理，為強化醫(yī)院環(huán)境清潔在醫(yī)院感染中

的重要性，還對全院保潔進行了醫(yī)院環(huán)境清潔培訓(xùn)，總務(wù)科吳秀昌主任帶頭參加了培訓(xùn)，共參加35人，參加率100%，通過培訓(xùn)使得后勤保潔人員的院感意識有了很大的提高。

六、及時召集全院重點科室負責人召開關(guān)于迎接省衛(wèi)生廳醫(yī)院感染管理專項檢查活動的會議，部署迎檢工作。在濮陽市衛(wèi)生局院感檢查組的抽檢中，得到了專家的好評。

七、加強了醫(yī)療廢物管理

我院醫(yī)療廢物管理工作經(jīng)過幾年的摸索、前進，已經(jīng)走上了規(guī)范化管理的軌道。感染辦公室重新修訂了我院的醫(yī)療廢物管理制度，，加強監(jiān)督管理，明確各類人員職責，落實各類人員責任，進行各類人員培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規(guī)范管理。

雖然取得了以上成績，但在日常工作中仍難免存在著不足之處，在新的一年內(nèi)尤其是我院要面臨著創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的挑戰(zhàn)，感染辦公室要揚長避短、防微杜漸，在---院長的帶領(lǐng)下和各科室的大力支持下繼續(xù)深入開展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)”，為各臨床一線科室提供全方位、人性化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，加強對全院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染培訓(xùn)，逐步營造醫(yī)院感染“零寬容”的理念，控制醫(yī)院感染的危險因素來提高醫(yī)療質(zhì)量，從而提高患者的滿意度。

醫(yī)院感染辦公室201*年元月10日

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