《需要緊急救治的急危重傷病標準及診療規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(201*年版)》培訓工作總結(jié)

《需要緊急救治的急危重傷病標準及診療規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（201*年版）》培訓工作總結(jié)

為使我院醫(yī)務(wù)人員進一步明確疾病應急救助制度中需要緊急救治的急危重傷病標準及病歷管理規(guī)定，更好地指導我院開展急危重傷病患者的規(guī)范化診療及病歷管理工作，提高我院醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)水平�，F(xiàn)將我院《需要緊急救治的急危重傷病標準及診療規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（201*年版）》培訓工作總結(jié)如下：一、領(lǐng)導重視

在接到衛(wèi)生局關(guān)于開展《需要緊急救治的急危重傷病標準及診療規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（201*年版）》培訓工作的通知后，院領(lǐng)導立即召集科教科、醫(yī)務(wù)科、各科室主任、護士長召開會議，及時從國家衛(wèi)計委網(wǎng)站下載《需要緊急救治的急危重傷病標準及診療規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（201*年版）》，制定培訓計劃，對各臨床科室開展業(yè)務(wù)培訓。二、培訓內(nèi)容

本次培訓采取集中培訓和科室學習相結(jié)合的方式，從急救的范圍和流程、常見急危重傷病的判別標準、急救診療規(guī)范中的臨床操作和用藥指導，到醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（201*年版），結(jié)合臨床工作實際及各科室特點，分系統(tǒng)進行培訓。三、具體措施

以科室為單位，分系統(tǒng)、注重實效的原則組織學習、培訓1、科教科從國家衛(wèi)計委網(wǎng)站下載《需要緊急救治的急危重傷病

標準及診療規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（201*年版）》打印后下發(fā)至各臨床科室，做好培訓準備。

2、領(lǐng)導小組立即召開會議制定培訓方案、計劃和措施，各科室認真組織培訓、學習。

3、臨床科室醫(yī)務(wù)人員培訓參加率達到了100%，基本上都掌握了培訓內(nèi)容。

通過這次系統(tǒng)培訓，使全院醫(yī)務(wù)人員掌握了急救的范圍和流程、常見急危重傷病的判別標準、急救診療規(guī)范中的臨床操作和用藥指導以及醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（201*年版），為今后的臨床應用打下了堅實的基礎(chǔ)。

科教科二零一四年一月十五日

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醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定

（201*年版）

第一章總則

第一條為加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。

第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

第三條本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)對病歷的管理。

第四條按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。

第五條醫(yī)療機構(gòu)應當建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或者配備專(兼)職人員，負責病歷和病案管理工作。

醫(yī)療機構(gòu)應當建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負責病歷的質(zhì)量管理。

第六條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。

第二章病歷的建立

第七條醫(yī)療機構(gòu)應當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。

第八條醫(yī)務(wù)人員應當按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。

第九條住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。

病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄。

第三章病歷的保管

第十條門(急)診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。

第十一條門(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機構(gòu)應當將檢查檢驗結(jié)果及時交由患者保管。

第十二條門(急)診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，醫(yī)療機構(gòu)應當在收到檢查檢

驗結(jié)果后24小時內(nèi)，將檢查檢驗結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔。

第十三條患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時,應當由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管。

醫(yī)療機構(gòu)應當在收到住院患者檢查檢驗結(jié)果和相關(guān)資料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。

患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。第十四條醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

第四章病歷的借閱與復制

第十五條除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。

第十六條其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應當向患者就診醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)同意并辦理相應手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)。

第十七條醫(yī)療機構(gòu)應當受理下列人員和機構(gòu)復制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務(wù)：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。

第十八條醫(yī)療機構(gòu)應當指定部門或者專（兼）職人員負責受理復制病歷

資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進行審核。

（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;

（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；

（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。第十九條醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。

第二十條公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

（一）該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者

負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。

保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

第二十一條按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。

第二十二條醫(yī)療機構(gòu)受理復制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或?qū)＃�兼）職人員，在規(guī)定時間內(nèi)將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)雙方確認無誤后，加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記。

第二十三條醫(yī)療機構(gòu)復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。

第五章病歷的封存與啟封

第二十四條依法需要封存病歷時，應當在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。醫(yī)療機構(gòu)申請封存病歷時，醫(yī)療機構(gòu)應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)療機構(gòu)可以在公證機構(gòu)公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構(gòu)簽封病歷復制件。第二十五條醫(yī)療機構(gòu)負責封存病歷復制件的保管。第二十六條封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。

按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病

歷后，再對新完成部分進行封存。

第二十七條開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。

第六章病歷的保存

第二十八條醫(yī)療機構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對紙質(zhì)病歷進行處理后保存。

第二十九條門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

第三十條醫(yī)療機構(gòu)變更名稱時，所保管的病歷應當由變更后醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)保管。

醫(yī)療機構(gòu)撤銷后，所保管的病歷可以由省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。

第七章附則

第三十一條本規(guī)定由國家衛(wèi)生計生委負責解釋。

第三十二條本規(guī)定自201*年1月1日起施行。原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于201*年公布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔201*〕193號）同時廢止。

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