201*醫(yī)院病案管理委員會(huì)工作總結(jié)

201*年中醫(yī)醫(yī)院病案管理委員會(huì)工作總結(jié)

201*年在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，各臨床科室的配合下，病案管理委員會(huì)的實(shí)際工作取得了一定的成效，現(xiàn)對(duì)這一年的工作作以下總結(jié)：

1、院病案管理委員會(huì)嚴(yán)格落實(shí)上級(jí)有關(guān)病案管理的各項(xiàng)要求，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)攬，狠抓病案質(zhì)量管理和各項(xiàng)制度的落實(shí)，病案管理工作有了新的成績(jī)。

2、要求各個(gè)病案書寫環(huán)節(jié)嚴(yán)格遵守《病案管理流程》，不僅要認(rèn)真做好本環(huán)節(jié)應(yīng)該完成的工作，形成了分工明確、逐級(jí)檢查、相互監(jiān)督、環(huán)環(huán)相扣的檢查管理體制。

3、努力做好基礎(chǔ)質(zhì)控、環(huán)節(jié)質(zhì)控、終末質(zhì)控的三級(jí)質(zhì)控工作，并定期將信息返饋各相關(guān)部門，制定獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，督促全體醫(yī)務(wù)人員提高寫好病案的自覺性。

4、針對(duì)普遍存在病歷延期歸檔現(xiàn)象，今年仍然加強(qiáng)了病歷回收環(huán)節(jié)監(jiān)控，責(zé)任到個(gè)人，對(duì)病歷歸檔實(shí)行每月核查，對(duì)延期責(zé)任人實(shí)施嚴(yán)格處罰制度，使出院病歷按時(shí)回收時(shí)間明顯縮短。

5、加強(qiáng)了知情同意、知情告知和知情選擇制度的落實(shí)，重點(diǎn)檢查手術(shù)安全核查制度的落實(shí)，有效提高患者滿意度和病歷質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全。

6、加強(qiáng)門診就診患者信息的等級(jí)管理，質(zhì)控科每季度一次進(jìn)行抽查，針對(duì)存在問題采取點(diǎn)名通報(bào)的形式督促整改，有效提高門診病人信息等級(jí)和門診病歷書寫質(zhì)量。

7、狠抓病案質(zhì)量不放松，利用各種會(huì)議進(jìn)行病案質(zhì)量教育，結(jié)合法律法規(guī)的學(xué)習(xí)強(qiáng)調(diào)病案質(zhì)量在醫(yī)院質(zhì)量管理中的重要地位和作用。

附件：201*年病歷質(zhì)控年度分析表

中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

中醫(yī)醫(yī)院病案管理委員會(huì)

201*年1月9日

病歷質(zhì)控年度分析統(tǒng)計(jì)表

時(shí)間：201*年度出院病歷數(shù)丙級(jí)病歷數(shù)28120甲級(jí)病歷數(shù)純中醫(yī)治療率%治愈搶救次數(shù)3075乙級(jí)病歷數(shù)31.8中醫(yī)參與率%532309好轉(zhuǎn)成功次數(shù)167922198304入院診斷正確率%100病死三日確診率%床位使用率存在問題：592抗菌藥物使用率%35.9平均住院天數(shù)11.59758.4出院平均費(fèi)用（元）3096三日歸檔率%1、病歷存在歸檔不及時(shí)；2、醫(yī)囑單上醫(yī)師及執(zhí)行者漏簽名、藥物劑量書寫錯(cuò)誤，醫(yī)囑單上仍然應(yīng)用藥物商品名等問題；3、上級(jí)醫(yī)師查房錄上級(jí)醫(yī)師簽名不及時(shí)；4、病歷存在大量涂改現(xiàn)象；5、病歷中存在丟失化驗(yàn)單及檢查單情況；6、手術(shù)麻醉單醫(yī)師忘簽名的情況；7、72小時(shí)病情告知書，未能及時(shí)完成，且填寫內(nèi)容過于簡(jiǎn)單；8、抗菌藥物使用存在不合理現(xiàn)象；9、三、七日上級(jí)醫(yī)師查房書寫內(nèi)容過于簡(jiǎn)單，未能充分體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師水平，中醫(yī)藥方面指導(dǎo)欠缺；10、病歷記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，出現(xiàn)錯(cuò)字、別字、漏字、筆誤、語句不通及字跡潦草以致無法辨認(rèn)等；

整改措施：1、醫(yī)務(wù)部也將繼續(xù)堅(jiān)持運(yùn)行病歷、歸檔病歷的定期檢查，對(duì)本季度檢查中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)問題進(jìn)行重點(diǎn)督察，以不斷提高病歷質(zhì)量；2、加大病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格控制病歷質(zhì)量；3、要求科主任認(rèn)真負(fù)責(zé)，及時(shí)檢查科室醫(yī)師病歷書寫情況。4、加強(qiáng)院科兩級(jí)管理制度，要求科主任認(rèn)真負(fù)責(zé)，及時(shí)檢查科室醫(yī)師病歷書寫情況，按時(shí)質(zhì)控病歷，及時(shí)把出院病歷歸檔，提高三日病歷歸檔率；5、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行中醫(yī)病例書寫規(guī)范，病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。6、認(rèn)真開展全員內(nèi)部醫(yī)師學(xué)習(xí)良好風(fēng)氣，打好中醫(yī)藥基礎(chǔ)知識(shí)，提高病歷書寫內(nèi)涵；7、提高病歷質(zhì)量與提高醫(yī)療質(zhì)量相結(jié)合，充分認(rèn)識(shí)病歷質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的密切關(guān)系，對(duì)病歷質(zhì)量同臨床醫(yī)療一樣實(shí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤和不足及時(shí)修改，從及時(shí)性、真實(shí)性、完整性三個(gè)方面對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行考查評(píng)估；并每季度舉行病歷書寫缺陷人員學(xué)習(xí)班

中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

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