普洱市人民醫(yī)院臨床路徑階段總結

普洱市人民醫(yī)院臨床路徑開展工作階段小結

根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的積極開展《臨床路徑試點工作方案》和《臨床路徑管理試點工作評估方案》的要求，我院于201*年4月開展心血管內科的急性ST段抬高心肌梗死和神經(jīng)內科的短暫性腦缺血發(fā)作的臨床路徑試點工作�，F(xiàn)將我院開展的情況做如下工作總結:

一、我院開展臨床路徑試點工作的現(xiàn)狀

我院作為普洱市臨床路徑實施試點單位，成立了以趙家榮副院長為組長的普洱市人民醫(yī)院臨床路徑工作領導小組，多次組織召開院內臨床路徑工作會議，討論了以“急性ST段抬高心肌梗死”及“短暫性腦缺血發(fā)作”等17個病種的臨床路徑。根據(jù)我院實際情況，向市衛(wèi)生行政部門申報了“急性ST段抬高心肌梗死”及“短暫性腦缺血發(fā)作”兩個病種并獲得批準成為我院第一批臨床試點病種。經(jīng)過一年的實施，取得良好成績和經(jīng)驗，這兩個科室對臨床路徑知曉度、認同度大大提高，及時填寫效果評價單，對實施過程中遇到的各種問題如部分路徑欠規(guī)范、操作過程繁瑣等及時進行討論，修改，使臨床路徑實施進一步完善。

臨床路徑是指針對某一單病種的診斷、治療、康復和護理所制定的一個診療標準化模式，它要求醫(yī)院按病種設計最佳的醫(yī)療和護理方案，減少不必要、不合理的診療行為，規(guī)范診療行為應完成的時間等，增強診療活動的計劃性，使得醫(yī)院的醫(yī)療服務質量得到不斷提高。臨床路徑也是一種可以合理調配醫(yī)療資源、控制醫(yī)療費用及提升醫(yī)療服務品質的有效管理辦法，它的好處顯而易見

改善醫(yī)療質量、提高醫(yī)療效率、增進醫(yī)療效益、有效改善醫(yī)患關系，為醫(yī)院帶來良好的社會效

二、存在的問題

1、管理理念方面：管理者的管理理念和觀念不夠新，認為此項工作需要各學科人員共同研究制定，可能會加重工作負擔，而且它的實施需要相當長時間的磨合與一定的經(jīng)費投入，反而會影響醫(yī)學臨床和科研工作以及醫(yī)院整體經(jīng)濟效益的增長。

2、臨床路徑人員配合方面

①人員的配備：臨床路徑的制定需要多學科協(xié)作共同完成，如醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、治療師、藥劑師及費用結算人員等。但在目前多數(shù)醫(yī)院在臨床路徑的開展中，僅局限于幾個護士和醫(yī)生來完成此項工作，這種缺乏各專業(yè)人員共同意見的方案顯然不夠完善。一個臨床路徑能否很好地實施，很重要一點應是各學科人員是否能配合得好，如果只單憑幾個人的力量則將達不到預期的效果。

②知識結構與團結協(xié)作：醫(yī)、護人員的知識結構還存在著一定差異，尤其是在臨床路徑中護士的勝任條件上，沒有明確的規(guī)定，而是隨意抽取，也不進行一定的考評，這不僅影響了該項路徑的順利進行，而且還會影響服務質量的好壞。醫(yī)務人員對臨床路徑的應用持消極態(tài)度。

3、效果評估盡管臨床路徑提供了標準程序，但不能取代護士的臨床判斷，因此變異的分析是對臨床路徑內容科學性和合理性的有效檢驗方法之一。

三、對策

1、更新觀念、統(tǒng)一認識。派出醫(yī)務人員到上級醫(yī)院學習有關臨床路徑經(jīng)驗，進行全院臨床路徑相關知識培訓，對如何選擇臨床路徑的項目、怎樣符合病人

要求、病例的數(shù)量、醫(yī)生的興趣、醫(yī)院本身特長和質量的保證等影響因素上達成共識，從而曾取醫(yī)務人員的積極配合。

2、營造多學科多部門合作的環(huán)境臨床路徑側重于醫(yī)療護理的標準化，因此僅僅由臨床科室開發(fā)應用，其作用會減半。臨床路徑的重要目的之一，就是進行有效的對醫(yī)療活動過程的管理。因此，醫(yī)生的治療計劃、營養(yǎng)計劃等都是不可缺少的，必須由醫(yī)院領導組織全院各專業(yè)各部門統(tǒng)一制定，營造全院協(xié)作的氛圍和環(huán)境。

3、正確分析臨床路徑中出現(xiàn)的變異實施臨床路徑后，需注意的是差異變化情況。如果出現(xiàn)沒有按照或影響路徑進展的情況和原因，應由主管醫(yī)生或主管護上馬進行記錄。病人出院后或規(guī)定期限內，科室要對每一位有差異的病人展開討論，認真分析，加以修正。對一定量的病人有同樣的差異情況，則需考慮臨床路徑的修改，以謀求臨床路徑的改進，避免今后犯同類的錯誤。對臨床路徑的變異分析可采用優(yōu)化系統(tǒng)流程和加強對住院醫(yī)師的管理來加強對變異的有效管理，認為對變異情況的記錄和分析，是對臨床路徑內容科學性及合理性的有效檢驗途徑之一，并采用對住院病例信息綜合分析的方法，確定臨床路徑適用對象和主題選擇。

4、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，直接關系到人民群眾的身體健康和生命安全，是社會進步和人的全面發(fā)展的重要標志，也是落實科學發(fā)展觀、構建社會主義和諧社會的具體體現(xiàn)。然而，這一全新的醫(yī)療護理模式的推廣應用，目前還有很多實際困難。臨床路徑不只是醫(yī)、技、護，還有行政管理、后勤服務，哪一項工作不到位，都會影響服務程序的順利進行。因此在臨床路徑的開發(fā)中，要

不斷發(fā)揮醫(yī)療、護理的優(yōu)勢互補，增強多專業(yè)的合作意識，培養(yǎng)團隊精神和提高凝聚力，以標準化的醫(yī)療與護理文書及信息管理提高醫(yī)療質量，為醫(yī)院管理和科研、教學提供詳實可靠的依據(jù)，達到社會效益與經(jīng)濟效益雙豐收。同時，通過臨床路徑的運用，積極引導病人及其家屬參與整個醫(yī)療過程，可加強醫(yī)務人員與病人的溝通，充分體現(xiàn)以病人為中心的服務理念，從而更好地適應人民群眾日益增長的健康需求。

普洱市人民醫(yī)院二0一0年七月十九日

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臨床路徑階段總結

臨床路徑（Clinicalpathway）是指針對某一疾病建立一套標準化的治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終目的是使醫(yī)生減少不必要的醫(yī)療處置，避免醫(yī)療資源的浪費，減少病患住院時因醫(yī)護人員處理程序不同而產生的各種變異情況，降低病人的醫(yī)療費用，縮短其住院天數(shù)，幫助患者加強對健康教育、所患疾病的了解，增強其自我保護意識和能力，使患者及其家屬主動參與治療，并促使患者滿意率上升。相對于指南來說，其內容更簡潔，易讀、適用于多學科多部門具體操作，是針對特定疾病的診療流程、注重治療過程中各�？崎g的協(xié)調性、注重治療的結果、注重時間性。臨床路徑是相對于傳統(tǒng)路徑而實施的，傳統(tǒng)路徑也即是每位醫(yī)師的個人路徑，不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個人針對某一疾病可能采用的不同治療方案。采用臨床路徑后，可以避免傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個人間出現(xiàn)不同的治療治療方案，避免了其隨意性，提高了費用、預后等等的可評估性。

臨床路徑通過設立并制訂針對某個可預測治療結果病人群體或某項臨床癥狀的特殊的文件、教育方案、患者調查、焦點問題探討、獨立觀察、標準化規(guī)范等，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療執(zhí)行效率，降低成本，提高質量。臨床路徑的目的可以總結為使患者獲得最合理的醫(yī)療和護理，最大限度地減少醫(yī)療資源的浪費。

臨床路徑在我院正式執(zhí)行半年來，對其流程作了認真、仔細的閱讀分析，臨床試點各科室的醫(yī)師在診療思維上已經(jīng)按照臨床路徑的要求在執(zhí)行，住院天數(shù)較短，藥品所占醫(yī)療費用較低，患者滿意度較高，達到實施臨床路徑的初衷。半年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計如下表，在這半年以來的試點工作中遇到的問題和難點做以下工作總結：

201*年10月-201*年3月臨床路徑入徑情況

時間201*年1月201*年2月201*年3月入徑數(shù)退出9787118151516變異231316完成595986總數(shù)125104194入徑率入徑后完成率77.60%84.50%83.70%82.70%60.80%86.40%201*年1~3月302201*年10~12月2254635221204201*2354071.40%84.70%41.70%98.70%1.臨床路徑是一項系統(tǒng)工程，也是一種多種專業(yè)人員合作的工作模式。因此，在實施臨床路徑之前應舉辦學習會，對各專業(yè)人員進行說明，使醫(yī)生、護士和其他科室人員明確各自的角色和職責，通過溝通協(xié)調以達成共識。護士單獨搞臨床路徑或醫(yī)師單獨搞臨床路徑都不行，必須由醫(yī)護及輔助人員共同來完成。

2.加強培訓臨床醫(yī)師，包括施行臨床路徑有關或無關的醫(yī)師。3.要有領導加入，予監(jiān)管、督查、獎懲，以利臨床路徑的推動。4.科室建立臨床路徑的實踐小組，人員包括：科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長、主管護師和護理小組長或個案管理者。人員應具體分工，制定出每個人的具體任務。如：主治醫(yī)師負責收集和統(tǒng)計病人住院期間治療情況、住院天數(shù)等；護士運用護理程序收集和統(tǒng)計通過護理手段促進或延緩病人康復的因素等。實踐小組及時討論臨床路徑實施過程中碰到的問題和解決措施。

5.不能依靠單個的個案管理員。單個的個案管理員力量單薄，因平時有大量的醫(yī)療文書工作需要完成，任務繁重，時間不夠用。

一、開展臨床路徑給臨床工作帶來的益處：

1.提高了臨床工作效率，降低了患者費用，同時又能保證患者享受到高質量的醫(yī)療服務。

2.由于臨床路徑一大特點就是講究時效性，這就督促我們在臨床工作中不斷加強與患者的溝通、交流工作，需要提前告訴患者每天的檢查化驗項目，每天的醫(yī)療安排，術前、術后注意事項，用藥注意事項，出院后注意事項，復查項目及其時間等。通過以上交流，患者能夠清楚了解自己的病情及醫(yī)療安排，能夠積極配合治療工作。

二、存在的問題及不足之處：

1.護理人員對臨床路徑認識不足：臨床路徑的工作方法和“護理程度”類似，其內容和“護理計劃”也很相似，護理人員認為增加了額外的工作秩序，工作存在重復，更加繁瑣，沒有足夠的時間完成相關表格的填寫，因而會出現(xiàn)落實過程中的泛化、敷衍，有的不在項目前打鉤，有的講解不詳細具體，有的讓患者被動簽字。建議固定專業(yè)的�？谱o理師來監(jiān)督工作完成。�？谱o理師是推動及施行臨床路徑最好的幫手。�？谱o理師負責照顧住院病人，病人每天的治療流程都可由�？谱o理師來評估，很快的可以發(fā)現(xiàn)治療的差異而馬上可以與主治醫(yī)師討論，修正不必要的差異。如果差異可以實時改過，就不會影響整個臨床路徑的流程，也就不會造成醫(yī)療上不必要的浪費。

2.患者對臨床路徑的認識極度匱乏

⑴認識缺乏，可導致患者合作性下降。因此，必須在患者入院時就向其講解臨床路徑的意義、方法，鼓勵患者參與到這項新項目中。

⑵部分專業(yè)術語，患者不能很好理解，可以改進臨床路徑表中文字，變醫(yī)學術語為通俗易懂的文字，讓患者易于接受，提高其參與信心。

⑶患者多為老年患者，部分病人不識字，部分病人視力欠佳，無法配合，另外由于無陪護，患者不能及時完成或監(jiān)督臨床路徑的實施。

⑷醫(yī)患溝通有待加強。存在變異時，當醫(yī)護人員解釋時，部分患者不能理解。臨床路徑的實施，也是加強醫(yī)患溝通的過程，我們部分醫(yī)護人員對于這一點缺乏深刻認識，不重視同患者交流，不能很好向患者解釋介紹臨床路徑的基本知識和實施目的，患者對診療基本方案和每日治療流程不清楚，嚴重影響了臨床路徑實施效果的評價和改進工作。

3.病人的情況千變萬化，同一種病，每個人情況都不一樣，很多病人入院時合并有其他疾病，術前必須予以處理，可能還需要相關科室的會診、協(xié)助治療。

4.手術情況復雜多變，如手術時間的長短以及術后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，都會影響臨床路徑的實施，致使住院時間延長。

5.臨床醫(yī)生的經(jīng)驗用藥，以及傳統(tǒng)的用藥習慣，導致抗生素使用與路徑規(guī)定有差別。

6.忽視患者要求臨床上存在照本宣科的情況，而忽視病人的想法，因此有了臨床路徑，并不意味著不要護理問題；有了臨床路徑，也并不表示不要個性護理。忽視患者的心理感受和真實需求，直接會影響治療效果。因此，要尊重患者的自我愿意，要滿意患者個體化的需要，通過溝通技巧為患者提供更高品質的服務。

7.臨床路徑準入把關不嚴。主要原因是科室醫(yī)療人員對臨床路徑相關政策、知識還不熟悉，對路徑準入標準不清楚，在判斷患者是否符合準入標準時，常常忽視合并癥的治療和疾病的轉歸變化。

8.能成功實施臨床路徑的病例較少，分析原因主要是臨床上純粹的單病種患者較少，多數(shù)病人都合并有其他疾病或有并發(fā)癥，無法按照路徑要求實施診治。

三、經(jīng)驗及體會

1.常見病、多發(fā)病更適宜推廣應用臨床路徑。一是治療方案及治療技術相對成熟，同時有衛(wèi)生部公布的規(guī)范文本及治療程序為參考，可控性強。二是診斷及病情變化預見更為準確，進入路徑后實施成功率較高。三是患者人數(shù)相對較多，能在較短時間里更快的積累數(shù)據(jù)和經(jīng)驗，完善臨床路徑流程及文本，更好的進行效果分析及評價。

2.加強醫(yī)療質控是成功推行臨床路徑的基礎。臨床路徑的實施本身就是以提高醫(yī)療質量，規(guī)范醫(yī)療流程為目的，在實施過程中一是要嚴把路徑準入關，接診醫(yī)師要及時和�？平�(jīng)治醫(yī)師溝通，詳細詢問病史，準確分析病情，判斷是否符合進入臨床路徑的要求。二是要密切觀察病情變化，隨時發(fā)現(xiàn)、處置、干預出現(xiàn)的異常情況，及時組織病例討論，不能只是生搬硬套路徑文本的治療規(guī)程和醫(yī)囑內容。三是要搞好數(shù)據(jù)收集、分析及效果評價，及時總結經(jīng)驗，完善臨床路徑流程及文本。四是要重視和患者的溝通解釋工作。

總的來看，在臨床上實施臨床路徑也是臨床發(fā)展的必然和趨勢，目前關于臨床路徑的評價體系尚未完善，應盡快制定一套完整的質控標準，及時對實施情況進行評價修正與改良，不斷的追蹤與評價，不拘泥于“填填表格,打打勾”等形式，而是將臨床路徑的思維和理念貫穿于全體醫(yī)護人員的臨床工作中，并定期進行總結、交流，一定能使臨床路徑在試點科室，乃至更廣的范圍有更好的發(fā)展。

下一步工作：

1.深入宣傳和推廣臨床路徑工作。醫(yī)院要繼續(xù)加強臨床路徑工作的宣傳教育工作，使我科醫(yī)務人員掌握更多的臨床路徑管理知識，使更多患者知道、了解臨床路徑工作，及時搞好分析、總結，為今后深入執(zhí)行臨床路徑工作打下堅實基礎。

2.繼續(xù)加強我院臨床路徑實施過程中的質量控制。對開展臨床路徑工作的病種從路徑準入、病例文書、警告值報告、醫(yī)患溝通、合理用藥等方面加強質量監(jiān)控，確保不出現(xiàn)相關醫(yī)療糾紛及事故，確保試點工作順利開展實施。

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